[摘要]增生性瘢痕是病理性瘢痕的一種，其形成不僅導(dǎo)致外觀畸形及功能障礙，對患者的心理健康也造成一定程度的影響。近年來，點陣CO2激光被廣泛應(yīng)用于增生性瘢痕的治療當中并取得良好效果，同時多種治療手段聯(lián)合點陣CO2激光的治療方法也被廣泛應(yīng)用于臨床并有大量文獻報道。本文對近年來國內(nèi)外文獻中關(guān)于點陣CO2激光單一治療及聯(lián)合其他方法治療增生性瘢痕的文獻進行了歸納總結(jié)，以期為點陣CO2激光治療增生性瘢痕提供新的思路。

[關(guān)鍵詞]點陣CO2激光；增生性瘢痕；激光治療；聯(lián)合治療

[中圖分類號]R619+.6" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）06-0191-04

Clinical Advances in the Research of Fractional CO2 Laser Treatment of

Hypertrophic Scar

FU Qiuyue1， YANG Yi1， ZHANG Shan1， CHEN Hao1， XIONG Chuchu1， ZHANG Tianqi1， HU Guoqiang2， CHEN Gang1

[ 1.Department of Plastic Surgery， Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine （ Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine ）， Nanjing 210029， Jiangsu， China; 2.Department of Plastic Surgery， Air Force Hospital of Eastern Theater Command of Chinese PLA， Nanjing 210002， Jiangsu， China ]

Abstract： Hypertrophic scar is a type of pathological scar，which not only causes appearance deformities and functional disorders，but also has a certain degree of impact on the mental health of patients.In recent years，fractional CO2 laser has been widely used in the treatment of hypertrophic scar and has achieved good results. At the same time， various treatment methods combined with fractional CO2 laser have also been widely used in clinical practice and have been extensively reported in literature.In this paper，we summarized the literature about the treatment of hyperplastic scar by fractional CO2 laser alone or combined with other methods in recent years， so as to provide new insights into the fractional CO2 laser treatment of hypertrophic scar.

Key words： fractional CO2 laser; hypertrophic scar; laser therapy; combination therapy

瘢痕是皮膚損傷后機體無法完全達到組織學再生，進而啟動組織修復(fù)過程，以結(jié)締組織替代的必然產(chǎn)物。因此，皮膚瘢痕是形態(tài)外觀發(fā)生異常以及功能發(fā)生改變的纖維增生性疾病[1]。增生性瘢痕是病理性瘢痕的一種，是皮膚創(chuàng)傷后所形成的一種突出正常皮膚表面、外形不規(guī)則、潮紅充血、質(zhì)韌的疾患，常發(fā)生于損傷真皮層的創(chuàng)傷，如燒燙傷、痤瘡、手術(shù)切口、感染等，伴有不同程度的灼痛或瘙癢[2]，在創(chuàng)傷修復(fù)過程中，成纖維細胞過度活躍增殖導(dǎo)致正常的膠原合成與降解的穩(wěn)態(tài)被破壞，膠原大量合成并堆積，真皮層增厚，從而在早期表現(xiàn)為突出皮面并伴有較嚴重的癢痛感及局部充血的紅色皮損；減退期隨著瘢痕變軟，高度減低，癢痛感也相應(yīng)減輕；最后靜止期（也叫成熟期）的瘢痕仍高于皮面，呈褐色，癢痛感消失[3-4]。增生性瘢痕在形成過程中不僅破壞人體組織的正常生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致外觀畸形及功能障礙[5-6]，甚至還會引起關(guān)節(jié)活動障礙等困擾，降低患者的生活質(zhì)量，給其帶來了不同程度的心理障礙[7]。

傳統(tǒng)的增生性瘢痕的治療方法包括手術(shù)切除、瘢痕內(nèi)藥物注射、壓力治療、外用藥物、冷凍治療、放射治療等方式，但療效不理想且復(fù)發(fā)率較高[8]。1964年，CO2激光首次被發(fā)現(xiàn)[9]。1983年，Castro DJ[10]首次提出激光可以治療增生性瘢痕。2004年，Manstein D[11]首次提出“點陣光熱作用理論（Fractional photothermolysis，F(xiàn)P）”，發(fā)現(xiàn)皮膚組織水吸收激光能量后形成多個柱形結(jié)構(gòu)的微損傷區(qū)（Microscopictreatment zones，MTZs），會刺激皮膚重新均勻地啟動修復(fù)程序，促進組織快速修復(fù)、重建，由此發(fā)現(xiàn)并命名為點陣激光，自此，點陣CO2激光開始被用于治療增生性瘢痕。近年來，隨著光電技術(shù)領(lǐng)域研究的不斷深入，點陣CO2激光被廣泛應(yīng)用于瘢痕治療工作中。已有許多報道證實點陣CO2激光可以改善增生性瘢痕的泛紅、厚度、質(zhì)地、色澤和癥狀[12-14]。本文就點陣CO2激光治療增生性瘢痕的臨床研究進展作一綜述。

1" 點陣CO2激光單一治療增生性瘢痕

1.1 點陣CO2激光治療增生性瘢痕的機制：點陣CO2激光治療增生性瘢痕的原理主要基于MTZs所產(chǎn)生的熱損傷效應(yīng)，其原理主要分為三個部分。①消融瘢痕：點陣CO2激光被組織中的水高選擇性吸收使瘢痕組織瞬間凝固、氣化，形成剝脫區(qū)域，部分瘢痕組織被去除[15]；②重塑膠原，減少細胞外基質(zhì)：在瘢痕形成早期，Ⅰ型膠原逐漸增加而Ⅲ型膠原逐漸減少，但隨著瘢痕的逐漸成熟，Ⅲ型膠原逐漸被Ⅰ型膠原替代，使得瘢痕組織中的膠原基本處于Ⅰ型膠原的水平[16]；而在治療時所產(chǎn)生的熱損傷效應(yīng)使瘢痕內(nèi)膠原變性、再生和重塑，調(diào)節(jié)膠原的排列順序和細胞外基質(zhì)成分，使粗大紊亂的膠原由排列規(guī)則的平行膠原所代替，改善瘢痕的厚度和柔軟度[17]；③抑制纖維組織增生，促進細胞凋亡：熱損傷效應(yīng)刺激周圍組織快速啟動修復(fù)程序，限制治療區(qū)過度炎癥反應(yīng)，抑制成纖維細胞增殖并促進其凋亡，降低其復(fù)發(fā)率。多種因子在這期間得到調(diào)節(jié)，例如基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）、TGF-β、VEGF等，這些因子的改變使治療后的瘢痕在厚度、質(zhì)地、柔韌度等方面都呈現(xiàn)出不同程度的改善[15，18-21]。

1.2 有效性及安全性：根據(jù)國內(nèi)外文獻報道，點陣CO2激光對于增生性瘢痕的治療具有良好的療效。Dahm S等[22]對31例因燒傷造成增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的患者分別進行點陣CO2激光、IPL及點陣CO2激光聯(lián)合IPL治療，其中11例僅使用點陣CO2激光治療，3例僅使用IPL治療，17例使用點陣CO2激光聯(lián)合IPL治療。結(jié)果顯示，患者接受治療后POSAS平均評分由原來的6.38分降為4.46分，其中單獨使用點陣CO2激光患者的POSAS評分由6.61分降為4.16分，點陣CO2激光聯(lián)合IPL治療的患者POSAS評分由6.54分降為4.71分，且大多數(shù)患者（90.32%）并未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，僅有2例患者因輕度感染而需口服抗生素治療。Menashe S等[23]回顧性分析了31例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩采用點陣CO2激光與1 570 mm激光混合治療的效果。兩種瘢痕的VSS評分都得到顯著降低（增生性瘢痕：62%±8%；瘢痕疙瘩：58%±7%），反映增生性瘢痕嚴重程度的各個指征都得到了改善，且僅有1例不良反應(yīng)發(fā)生，為需抗生素治療的淺表燒傷。張瑜等[24]對2020年9月-2022年9月于南陽市中心醫(yī)院治療的增生性瘢痕患者進行研究，所有患者均采用點陣CO2激光治療（當瘢痕厚度≥2 mm時，選擇SCAAR FX模式；當瘢痕厚度＜2 mm時，選擇DEEP FX模式）。治療6個月后，總有效率為83.2%，其中痊愈34例（13.6%），顯效120例（48%），有效54例（21.6%），無效42例（16.8%）。治療前VSS評分（12.41±2.50）分，與治療6個月后的（6.33±2.48）分比較，VSS評分得到顯著降低（P＜0.001）。由此可見，采用點陣CO2激光治療燒傷后引起的增生性瘢痕，對瘢痕的改善是有效且安全的。

1.3 不良反應(yīng)與并發(fā)癥：使用點陣CO2激光治療增生性瘢痕后，可能會伴有疼痛、紅斑、滲出、結(jié)痂、色素沉著、色素減退、萎縮等不良反應(yīng)及并發(fā)癥。Won P等[25]對接受點陣CO2激光治療的所有增生性瘢痕患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，共納入170例因燒傷所導(dǎo)致在身體不同部位產(chǎn)生增生性瘢痕患者。在總計544次激光治療中共發(fā)生了13例（2.4%）不良反應(yīng)，有5例（0.9%）訴激光治療后疼痛增加；有1例（0.2%）訴激光治療區(qū)域感覺異常和麻木，但后期自行消退；有3例（0.6%）訴紅斑較前加重；4例（0.7%）訴激光治療后激光部位表皮脫落或起皰。Wang J等[26]檢索了PubMed、Embase和Cochrane數(shù)據(jù)庫中從建庫到2023年4月所包含的點陣CO2激光治療瘢痕疙瘩的臨床研究。根據(jù)層層篩選，最終納入了6項研究共計155例患者進行Meta分析，數(shù)據(jù)分析顯示：色素沉著、色素減退、疼痛、紅斑和萎縮的發(fā)生率分別為5%、0%、11%、2%和0%。劉艷華等[27]回顧性分析了48例于廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院進行點陣CO2激光治療的痤瘡瘢痕患者的隨訪結(jié)果，48例均出現(xiàn)紅斑、結(jié)痂及疼痛癥狀。60.4%的患者治療后出現(xiàn)面部腫脹，46.2%的患者治療后出現(xiàn)炎癥后色素沉著。有3例患者出現(xiàn)面部單純皰疹，5例患者出現(xiàn)較重的炎癥（面部散在綠色膿包），2例患者出現(xiàn)面部痤瘡樣皮疹。隨訪長達2個月，隨訪期間所發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥均屬于短期自限性疾病，經(jīng)治療均痊愈，并未發(fā)現(xiàn)后遺癥。根據(jù)以上研究可以發(fā)現(xiàn)，對增生性瘢痕進行治療后，患者大概率會出現(xiàn)紅斑、疼痛、色素沉著的不良反應(yīng)，也有患者出現(xiàn)腫脹、炎癥反應(yīng)等不良反應(yīng)，更有甚者還會出現(xiàn)皰疹、色素減退、痤瘡樣皮損、滲出、瘢痕及皮膚干燥的癥狀[28-29]。以上不良反應(yīng)及并發(fā)癥的產(chǎn)生是因為在點陣CO2激光治療增生性瘢痕時，水分子作為其靶分子，高選擇吸收激光中的能量，由此所產(chǎn)生的“熱損傷效應(yīng)”及其他相關(guān)的生物學效應(yīng)所造成。

2" 點陣CO2激光聯(lián)合治療增生性瘢痕

2.1 點陣CO2激光聯(lián)合藥物注射：瘢痕內(nèi)藥物注射治療是目前應(yīng)用最廣泛的治療方案，對于小面積且泛發(fā)瘢痕的治療也是最有效的單一療法，但瘢痕內(nèi)注射藥物的單一治療方法臨床復(fù)發(fā)率較高[30]。已有許多研究證明點陣CO2激光聯(lián)合藥物注射治療相較于單一治療方法有更好的療效，王超等[31]對112例增生性瘢痕患者隨機分組進行治療，對照組僅采用點陣CO2激光治療，實驗組在對照組基礎(chǔ)上加用曲安奈德（TA）與5-氟尿嘧啶（5-FU）注射治療，每月注射1次，治療6次。采用VAS評分表評估疼痛，VSS評分表評估瘢痕情況?？傆行试囼灲M（96.43%）明顯高于對照組（82.14%）（P＜0.05）。治療后與對照組比較，試驗組VAS評分低于對照組（P＜0.05）。從治療后的瘢痕情況來看，無論是血管分布、色素沉著、柔韌度，還是瘢痕厚度與高度，實驗組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義。目前，瘢痕內(nèi)藥物注射治療增生性瘢痕的藥物有糖皮質(zhì)激素類（曲安奈德、復(fù)方倍他米松）、Ａ型肉毒毒素、化療藥物（5-氟尿嘧啶、絲裂霉素C和博來霉素）、鈣離子通道阻滯劑（維拉帕米等）和γ干擾素等。相較于單獨使用藥物注射和單獨使用點陣C02激光治療增生性瘢痕，兩者聯(lián)合的治療效果更佳，復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)也更低。

2.2 點陣CO2激光聯(lián)合外用藥物：點陣CO2激光是剝脫性激光的一種，常作用于真皮層，治療區(qū)會形成與Ⅰ度或淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面相似的創(chuàng)面[32]?！皾裥詣?chuàng)面愈合更生理”這個觀點已經(jīng)被大家認可，細胞生長發(fā)育的環(huán)境需要適宜的溫度、濕度、pH、滲透壓和微生物環(huán)境[33]。濕潤的傷口愈合是一個關(guān)鍵因素，可以優(yōu)化組織修復(fù)，縮短愈合時間，防止異常瘢痕的形成，對激光治療增生性瘢痕后的創(chuàng)面護理具有重要意義。丁架月等[34]對21例因燒傷所致增生性瘢痕患者進行自身對照研究，在每例患者身上選定2處在瘢痕評分及臨床表現(xiàn)上基本一致的皮損，隨機分入A、B組，A組皮損采用點陣CO2激光聯(lián)合硅酮凝膠噴霧劑，激光治療后即刻將硅酮凝膠噴霧劑直接噴灑在創(chuàng)面上，需輕柔按摩，治療期間持續(xù)外用硅酮凝膠噴霧劑，每日2次，以濕潤創(chuàng)面、干燥后形成完整藥膜為度。B組則在點陣CO2激光治療后不采取其余后續(xù)措施。治療結(jié)束3個月后隨訪，A組有效率明顯高于B組（100.00% vs 85.71%，P＜0.05）；A組瘢痕評分明顯優(yōu)于B組，疼痛評分低于B組（P＜0.05），而瘙癢評分高于B組（P＜0.05），兩組患者滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。硅酮凝膠噴霧劑在創(chuàng)面所形成的硅凝膠膜能暫時替代瘢痕表面所缺失的角質(zhì)層角色，降低瘢痕的經(jīng)皮失水量，平衡成纖維細胞分泌膠原蛋白量，減少間質(zhì)內(nèi)水溶性蛋白質(zhì)及產(chǎn)物。其與點陣CO2激光協(xié)同作用，促進創(chuàng)面愈合的同時降低增生性瘢痕的復(fù)發(fā)率。

2.3 點陣CO2激光聯(lián)合其他激光：除了點陣CO2激光之外，還有多種激光應(yīng)用于增生性瘢痕的臨床治療當中，如脈沖染料激光（PDL）、強脈沖光（IPL）、窄譜強脈沖光（DPL）、摻鉺釔鋁石榴石激光（Er∶YAG激光）、摻釹釔鋁石榴石激光（Nd∶YAG激光）和摻鉺玻璃激光（Er∶Glass激光）等[35]。不同激光治療瘢痕的作用機制和靶點不盡相同，對于增生性瘢痕而言，點陣CO2激光因其穿透力強，能夠到達皮下4 mm的深度，造成瘢痕消融效果顯著，且熱損傷啟動膠原重塑，更符合其治療要求，因此，更適用于增生性瘢痕的治療[36]。因激光作用機制不同，聯(lián)合其余激光治療增生性瘢痕可彌補點陣CO2激光的不足，使治療效果更佳。楊帥等[37]等對86例增生性瘢痕患者隨機分組進行治療，對照組采用超脈沖點陣CO2激光治療（當瘢痕厚度＜2 mm時，采用DEEP FX模式；當瘢痕厚度≥2 mm時，采用SCAAR FX模式），觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合DPL治療。治療后隨訪1年，結(jié)果顯示治療后3個月，兩組患者VAS和VSS評分均明顯下降，其中觀察組均低于對照組，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，治療后1年觀察組SCAR評分顯著低于對照組。

2.4 點陣CO2激光聯(lián)合其他治療方法：除以上常見的聯(lián)合治療方法外，還有聯(lián)合自體脂肪移植、壓力治療、放射治療等方法都取得了不錯療效。韓穎干等[38]回顧性分析了2020年10月-2023年2月鄭州仁濟醫(yī)院整形外科收治的54例燒傷后增生性瘢痕患者的臨床資料。根據(jù)入院時間進行分組，前27例患者采用點陣CO2激光（當瘢痕厚度＜2 mm時，能量60～90 mJ；2 mm＜瘢痕厚度＜5 mm時，能量90～150 mJ；瘢痕厚度≥5 mm時，能量150 mJ；光斑3～10 mm，深度15～25 um，點間距1.2～1.6 mm，間隔時間1.5～3 ms，停留時間1.0 ms；1月/次，治療4次）治療，后27例患者在點陣CO2激光的基礎(chǔ)上增加自體脂肪移植術(shù)治療，隨訪發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組總有效率更高，VSS評分及瘢痕血流灌注量均更低。進行自體脂肪移植后，瘢痕區(qū)域內(nèi)的供脂肪來源干細胞得到增長，使用點陣CO2激光能夠促進脂肪來源干細胞增殖分化，分泌各種細胞生長因子及多種蛋白酶，從而達到修復(fù)瘢痕組織的作用[39]。周莉娜等[40]對86例面部深度燒傷愈合3個月內(nèi)產(chǎn)生增生性瘢痕的患者進行分組治療，A組在點陣CO2激光治療后創(chuàng)面涂抹藥膏預(yù)防感染，連續(xù)涂抹3 d后外用硅酮類產(chǎn)品加彈力面罩或下頜帶進行加壓治療；B組在點陣CO2激光治療結(jié)束后，裁剪合適的聚氨酯泡沫敷料直接貼于激光創(chuàng)面加彈力面罩或下頜帶加壓固定，敷料每2～3 d更換一次，創(chuàng)面完全愈合后改為7 d更換一次，直至下次激光治療。86例患者均自覺痛癢癥狀明顯減輕，瘢痕厚度變薄，瘢痕色澤減淡；B組在瘢痕色澤、血管分布和柔軟度療效優(yōu)于A組，而在厚度方面兩組無明顯差異。A組共出現(xiàn)9例不良反應(yīng)，包括水痘、破潰及濕疹，B組無不良反應(yīng)。近年來也有研究者提出新型的聯(lián)合治療方法，例如聯(lián)合脂肪干細胞凝膠、生長因子、中藥制劑等[41-43]，由于其臨床治療案例較少，并且有些方案還處于動物實驗階段，還需大量的臨床實驗證明其有效性及安全性。

3" 小結(jié)

目前，點陣CO2激光在瘢痕的治療中應(yīng)用廣泛，已經(jīng)成為治療增生性瘢痕的重要方法，其療效確切，復(fù)發(fā)率較低，不良反應(yīng)較少，患者耐受性好，國內(nèi)外已有大量文獻報道了其治療瘢痕的有效性與安全性，但對于不同的增生性瘢痕選擇相對應(yīng)的參數(shù)與頻率進行治療卻鮮有報道。相較于單一的點陣CO2激光治療，聯(lián)合治療能夠為患者帶來更好的體驗與療效，如何根據(jù)增生性瘢痕形成的機制尋找高效、低副作用的藥物及其他治療方法進行聯(lián)合搭配，會為增生性瘢痕的治療帶來新的可能。隨著科學技術(shù)的進步和理論的完善，相信未來會出現(xiàn)更多效果更好的治療手段，對于點陣CO2激光治療參數(shù)及頻率也會有更佳的選擇，激光治療增生性瘢痕的適應(yīng)證也將更加精準。

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[收稿日期]2024-07-09

本文引用格式：付秋悅，楊亦，張杉，等.點陣CO2激光治療增生性瘢痕的臨床研究進展[J].中國美容醫(yī)學，2025，34（6）：191-195.