關鍵詞：骨朗格漢斯組織細胞增生癥；診斷；治療；免疫組織化學

中圖分類號：R365；R738.1 文獻標識碼：B 文章編號：1000-503X（2025）02-0325-08

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.16077

Langerhans Cell Histiocytosis of Bone： Report of Eight Cases and Review of the Literature

BI Ya，WU Dandan，YU Fangying，F(xiàn)ANG Zhenhong，HUANG Bo

DepartmentofRespiratoryndCriticalCareMedicine，AflitedHospitalofZunyiMedicalUniversity，Zunyi，Guizhou5630，China

Corresponding author：HUANG Bo Tel：0851-28609032，E-mail：13985229382@139.com

ABSTRACT：Langerhans cell histiocytosis of bone is a rare tumor disease characterized by the large accumulation of CD1a+ and CD207 + dendritic cells in tissues of unknown cause. It mainly occurs in children aged 1-4 years old，with incidences of4-6 per million in children and1-2 per million inadults.Due to its low incidence， diverse clinical manifestations，and noobvious specificityof imaging manifestations，the definitive diagnosis and early treatment of this type of tumor are challenging. In this paper，we report8 cases ofLangerhans cellhistiocytosis of boneand review therelevantliterature published inthe past five years to summarizethe clinical characteristics，pathological features，diagnosis，treatment，and prognosis of this disease.

Key words：Langerhans cell histiocytosis of bone；diagnosis；treatment； immunohistochemistry

Acta Acad Med Sin，2025，47（2）：325-332

朗格漢斯組織細胞增生癥（Langerhanscellhistio-cytosis，LCH）是一種以朗格漢斯細胞增生為特征的一組病變實體，是一種介于良、惡性之間的組織細胞增殖性疾病[1]。近年在LCH病變中發(fā)現(xiàn)BRAF-V600E點突變的報道，將LCH歸類于腫瘤性疾病，2017年世界衛(wèi)生組織將其歸為一種抗原呈遞細胞發(fā)生的具有腫瘤屬性的罕見病變[2-3]。骨骼是LCH最常見的發(fā)病部位，即骨LCH（boneLCH，BLCH）。目前BLCH臨床表現(xiàn)非特異性，誤診率高，報道較少，以綜述、個案報道為主。本文報道8例BLCH，并結(jié)合文獻回顧總結(jié)其臨床特點，以便更加明確BLCH病例的臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療和結(jié)局，以避免誤診或延誤診斷。

1臨床資料

收集本院2018年1月1日至2022年7月1日住院并確診為BLCH的患者8例，其中男性5例、女性3例； ? 1 8 歲者3例（男性2例、女性1例）， lt; 1 8 歲者5例（男性3例、女性2例）；7例為單系統(tǒng)受累，其中4例發(fā)生于四肢骨，2例發(fā)生于顱骨，1例發(fā)生于胸椎；1例為多系統(tǒng)受累，發(fā)生于顱骨、頸椎、肽骨、肺部。臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)生于四肢骨的患者臨床表現(xiàn)為疼痛伴活動受限，跛行，多數(shù)患者在出現(xiàn)疼痛癥狀后1個月左右就診。8例患者均無外傷史，主訴為發(fā)現(xiàn)病變部位包塊或病變部位疼痛，其中病例2伴有發(fā)熱、咳喘等肺部受累表現(xiàn)；發(fā)生于顱骨的BLCH患者體格檢查僅病例2未觸及包塊，BLCH發(fā)生于四肢骨的體格檢查均有受累部位壓痛，僅1例（病例7）出現(xiàn)活動受限；發(fā)生于胸椎骨的BLCH出現(xiàn)胸背壓痛，縱向叩擊痛陽性（表1）。8例患者中4例影像學檢查即考慮BLCH，2例影像學檢查考慮嗜酸性肉芽腫，其余病例影像學考慮診斷骨母細胞瘤、漿細胞瘤、骨巨細胞瘤、骨囊腫等；8例患者免疫組織化學均有S-100、CD1a陽性，7例患者免疫組織化學檢出CD207（Langerin），HE染色顯示細胞核深染，細胞質(zhì)清亮（圖1），免疫組織化學染色顯示細胞漿和細胞膜呈黃褐色表達（圖2）；8例患者均采用手術治療（表2）。本組病例較為特殊的有以下4例：病例1因累及頂骨，術后丙戊酸鈉緩釋片抗癲癇治療6周；病例3因累及多系統(tǒng)，術后采用長春新堿 + 潑尼松6周誘導化療1年后停藥；累及四肢骨的病例5經(jīng)手術治療后1年再次發(fā)生顳頂骨、鎖骨、胸椎、肱骨復發(fā)，再次手術后采用聯(lián)合化療（一線及二線化療方案）并予以經(jīng)驗性BRAVF-600E靶向藥物化療；病例8累及胸椎，手術治療后預后良好，肺部CT考慮肺LCH，但未活檢明確，隨訪時未復查胸部CT，暫不確定是否有肺部受累。

2文獻檢索資料

以“骨朗格漢斯組織細胞增生癥”為關鍵詞在知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫進行檢索，篩選2018至2022年BLCH確診病例報道，共53例；以“boneLangerhanscellhistiocytosis”為關鍵詞在PubMed數(shù)據(jù)庫進行檢索，2018年1月1日至2022年12月31日共77例確診病例報道。在130例BLCH患者中，119例為單系統(tǒng)BLCH，可累及多個部位骨骼，最常見為顱骨，其次為顳骨、眼眶，主要臨床表現(xiàn)為病變部位疼痛或骨折，局部骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊形成，影像學表現(xiàn)為溶骨性改變；11例多系統(tǒng)BLCH累及部位有垂體、肺、肝臟，最常累及垂體（表3），肺部受累臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、盜汗等，影像學表現(xiàn)為雙肺多發(fā)大小不等、不規(guī)則囊樣病變及小結(jié)節(jié)影[4]；垂體受累表現(xiàn)為中樞性尿崩癥，影像學表現(xiàn)為垂體柄增粗伴或不伴神經(jīng)垂體信號消失；肝臟受累無特異性臨床表現(xiàn)，影像學表現(xiàn)為肝臟脂肪密度病變。130例患者明確診斷均行病理活檢，免疫組織化學檢出S-100、CD1a，單系統(tǒng)BLCH治療多數(shù)采用手術完整切除腫物，眼眶、聶骨受累的單系統(tǒng)BLCH及多系統(tǒng)BLCH多數(shù)采用手術加化療或放療，療效良好，隨訪1＼～5年，多數(shù)患者預后良好，1例患者病情緩慢進展，1例患者因多器官功能衰竭死亡[4-31]

3討論

LCH是一種原因未明的以CD1a+、 樹突狀細胞在組織中大量積累為特征的腫瘤屬性罕見疾病，發(fā)病高峰年齡為1＼～4歲，發(fā)病率為（4＼～6） ?/ 1 0 0 萬[32]；成人發(fā)病率為（1～2） ?/ 1 0 0 萬[32]。男性明顯多于女性，本組病例與文獻報道[10]相符。LCH可累及多個器官和系統(tǒng)，包括骨、皮膚、肝臟、肺、脾臟、垂體、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等[33]。臨床上有兩種分型方式：（1）根據(jù)LCH侵犯特點，將其分為3種類型：骨嗜酸性肉芽腫：是一種良性的骨組織內(nèi)局限性成熟的組織增生伴大量嗜酸性粒細胞浸潤性疾病，可轉(zhuǎn)變?yōu)轫n-薛-柯病。多發(fā)于2～7歲兒童和青少年，男女比為 3 . 3 ： 1 ，該類型占LCH的 7 5 % ，好發(fā)于扁平骨和脊柱、長骨的骨干或干區(qū)，手足部少見，可以單發(fā)或多發(fā)。單發(fā)骨病變可以自愈，較少造成功能障礙和病理性骨折。多發(fā)骨病變可同時出現(xiàn)或散發(fā)出現(xiàn)，與單發(fā)相比，多發(fā)嗜酸性肉芽腫易合并實質(zhì)器官和皮膚病變。韓-薛－柯?。赫糒CH的 1 5 % ，是一種慢性的彌散型的LCH，屬于多灶性骨損傷，患者多發(fā)生于1＼～5歲兒童，為慢性復發(fā)性疾?。焕眨┎。毙詪雰盒停赫糒CH的 10 % ，是一種暴發(fā)性的全身性疾病，多發(fā)生于3歲以下兒童，常因肝衰竭而死亡[8]。本組病例按以上分型方式均歸類于骨嗜酸性肉芽腫，可能與本組病例數(shù)量較少有關。（2）根據(jù)患者累及系統(tǒng)數(shù)量不同，將LCH分為單系統(tǒng)LCH（single-system LCH，SS-LCH）和多系統(tǒng)LCH（multi- systemLCH，MS-LCH），目前LCH以此分型方式為主。SS-LCH又包括單部位（單部位累及骨骼、皮膚、淋巴結(jié)、肺、垂體等）和多部位（累及多部位的骨骼或淋巴結(jié)）[34]，其臨床表現(xiàn)也因此而多樣，其中最常見的是骨和皮膚的損害，約 4 0 % 的患者存在皮膚損害[35]，皮損作為LCH的常見首要癥狀，可于頭皮、腹股溝、胸部、腹部、背部出現(xiàn) 2 ～ 3 m m 的紅色斑丘疹，可為出血性或伴表面水皰，脫痂后留有白斑，且皮膚受累通常伴隨多系統(tǒng)的損害，應注意排查全身情況。骨損害約存在于 8 0 % 的病例中[36]，又稱為 BLCH，通常表現(xiàn)為軟組織腫塊并伴有疼痛或腫脹[37]，影像學檢查?？梢娙芄切云茐?，其中顱骨被累及最常見[38]。本組病例中7例為SS-LCH，單發(fā)為主，其中2例（病例2、6）為單系統(tǒng)多部位受累，累及多個部位的骨骼，兒童多見，累及四肢骨偏多，均無皮膚受損表現(xiàn)，與文獻報道[5-0.1217，9-394]不符，考慮與本組病例數(shù)較少有關。MS-LCH指病變累及中樞、肝、脾、肺、腎、骨、血液等系統(tǒng)，分為高危組和低危組，低危組指多個非危險器官受累，高危組指伴有造血功能受累和或肝、脾等危險器官受累。MS-LCH臨床表現(xiàn)為受累部位疼痛伴功能障礙，如累及骨骼主要表現(xiàn)為疼痛及活動受限，累及肺部主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、氣喘、發(fā)熱[11，18]，累及造血系統(tǒng)表現(xiàn)為符合以下 ? 2 項：（1）貧血：血紅蛋白（hemoglobin，Hb） （嬰兒 H blt; 9 0 g / L ；（2） ；（3） P L Tlt; ；累及肝主要表現(xiàn)為黃疸、低蛋白血癥、肝大及肝內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)；累及垂體主要表現(xiàn)為垂體柄增粗、尿崩癥；累及甲狀腺主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大及功能異常等[32]。本組1例（病例3）為MS-LCH，為高危組，累及骨骼、肺及造血系統(tǒng)（血常規(guī)提示： ，WBC ，其胸部CT提示肺部組織細胞增生癥，雖未行穿刺病理活檢明確，顱骨手術后行化療，隨訪后肺部病變好轉(zhuǎn)，但該患者無呼吸道癥狀，與文獻報道[11，18]不符，因本組病例僅1例為MS-LCH，病例數(shù)少，故參考價值不高。

影像學文獻報道SS-LCH表現(xiàn)為局部骨質(zhì)破壞，大多呈溶骨性，周圍骨髓水腫，常無邊緣硬化或骨膜反應，可伴或不伴軟組織腫塊影，鄰近軟組織水腫，可有病理性骨折[34，42]，顱骨病變多呈類圓性、穿鑿樣破壞，顱骨LCH起自板障，外板破壞大于內(nèi)板，呈現(xiàn)出“梯形/斜面”的骨質(zhì)破壞外觀，腫瘤突破內(nèi)、外板繼續(xù)生長，軟組織腫塊可呈“葫蘆狀”[43]。椎體病變椎間隙可正常，椎體變扁，稱之為“扁平椎”“錢幣征”[34]。長骨多起于骨干髓腔內(nèi)，骨質(zhì)破壞邊緣可有骨質(zhì)硬化，可見層狀骨膜反應，軟組織腫塊包繞骨質(zhì)破壞區(qū)[11]。本組單系統(tǒng)受累病例CT表現(xiàn)大多呈骨質(zhì)破壞，溶骨性，伴軟組織腫塊，MRI表現(xiàn)為多發(fā)骨質(zhì)破壞并軟組織腫脹，8例中1例MRI提示伴有骨膜反應，與文獻報道[34，42]一致。多系統(tǒng)受累常見影像學表現(xiàn)有以下幾種：（1）肺部受累表現(xiàn)：肺部受累影像學CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)大小不等、不規(guī)則囊樣病變及小結(jié)[4]。（2）垂體受累表現(xiàn)：MRI提示T1加權成像（T1-weightedimaging，T1WI）垂體后葉高信號消失，垂體柄增粗、明顯強化[4]。（3）乳突受累表現(xiàn)：在CT圖像上，表現(xiàn)為乳突或鱗狀完全破壞，邊緣不規(guī)則，邊界清晰；在MRI圖像上，T1WI表現(xiàn)為低強度或等強度，T2加權成像（T2-weightedimaging，T2WI）表現(xiàn)為異質(zhì)性[12]。（4）肝臟受累：腹部CT提示肝臟脂肪密度病變增強[18.24]。本組病例僅1例（病例3）

為多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，累及骨骼及肺，胸部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)樣密度增高影，多數(shù)結(jié)節(jié)內(nèi)見小空洞，較大結(jié)節(jié)約 ，與文獻報道[4相符。

LCH需與下列骨疾病相鑒別：（1）骨母細胞瘤：MRI表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)的非鈣化或骨化部分在T1WI為低至中等信號，在T2WI呈高信號；鈣化或骨化部分在各掃描序列均呈低信號。病灶周圍的骨髓和軟組織內(nèi)可出現(xiàn)反應性充血水腫，表現(xiàn)為長T1、長T2信號，LCHMRI表現(xiàn)為T1WI為等信號－稍低－低信號；T2WI為稍高－高信號[44]。（2）骨囊腫CT：表現(xiàn)為囊腫內(nèi)密度升高、骨質(zhì)密度低、缺損、囊腫內(nèi)骨性間隔、局部皮質(zhì)囊性膨脹等。（3）骨結(jié)核：CT多有椎間隙變窄及椎體相對緣破壞，而LCH多表現(xiàn)為椎體呈楔形或特征性扁平椎，椎間隙正常。（4）多發(fā)性骨髓瘤：CT可提示為骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊，累及顱骨者可出現(xiàn)穿鑿樣改變，臨床表現(xiàn)可有疼痛伴活動受限，但其多好發(fā)于中老年患者，且可出現(xiàn)經(jīng)典的四聯(lián)癥（血鈣升高、腎功能不全、貧血、骨痛），可通過骨髓穿刺活檢與LCH鑒別。本組病例影像學診斷均考慮到占位或腫瘤，4例考慮診斷BLCH（MRI診斷3例、PET-CT診斷1例），診斷率為 5 0 % （4/8），MRI診斷率較CT診斷率高，單部位受累患者建議完善MRI，單系統(tǒng)多部位受累及多系統(tǒng)受累者建議同時行CT及MRI檢查。未考慮BLCH診斷病例數(shù)4例：3例考慮腫瘤，1例考慮骨囊腫、骨巨細胞瘤可能；2例考慮良性病變（其中1例考慮骨母細胞瘤或骨樣骨瘤，1例考慮非骨化性纖維瘤，骨瘤樣骨囊腫），1例考慮惡性病變（槳細胞瘤），1例考慮交界性腫瘤（骨巨細胞瘤）、骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫或感染。所有LCH患者均需通過病理活檢予以明確。

LCH的特征性病灶由病理性朗格漢斯細胞（鏡下標志是具有核凹槽和核假內(nèi)含物[23]）、巨噬細胞、淋巴細胞和嗜酸細胞等組成，且常因病情不同而有所差異，在病灶周圍聚集較多的淋巴細胞。病理性朗格漢斯細胞形態(tài)學上類似單核-巨噬細胞，胞質(zhì)中含有Birbeck顆粒，中央有紋狀體，末端偶見呈網(wǎng)球拍狀或囊狀擴張。然而，病理性朗格漢斯細胞不能判斷病灶多灶性病變及臨床預后。此外，LCH免疫組織化學病變是以CD1a陽性、S-100蛋白陽性為特征。目前發(fā)現(xiàn)Langerin（CD207）與Birbeck相關密切，集中在病理性朗格漢斯細胞中且敏感度和特異性均高，并可用于代替 Birbeck 顆粒，免疫組織化學可查出[45]

有報道LCH的治療手段多樣，包括單純觀察、非甾體類藥物、激素、化療、放療和手術治療等[7]。SS-LCH患者大多采用手術治療，治療后預后良好，長期生存率 9 0 . 0 % 以上 [ 1 ， 5 ， 7 ， 9 ， 1 1 - 2 3 ， 4 0 ， 4 3 ] ；MS-LCH患者因預后相對較差，多采用兩種以上方式結(jié)合的綜合治療方案，低危組10年生存率約為 7 0 % ，高危組10年生存率約為 ，因此，高危組患者更應積極給予強化治療[2]。本組8例均采用手術治療，多系統(tǒng)受累者采用手術治療及化療，失訪1例，隨訪后手術效果良好，與文獻報道 [ 1 ， 5 ， 7 ， 9 ， 1 1 - 2 3 ， 4 0 ， 4 3 ] 相符。病例1因病變累及頭顱頂部，接受丙戊酸鈉緩釋片抗癲癇治療6周，3個月后復查頭顱CT提示病情穩(wěn)定。LCH雖預后較好，但復發(fā)率較高，成人為 2 5 % ～ 3 8 % ，兒童為 ，因此，LCH的治療效果需要長期隨訪，至少隨訪3＼～12個月[7]。復發(fā)性LCH目前仍無明確有效治療方案，強調(diào)需綜合考慮各種危險因素，結(jié)合臨床分級及預后等，制訂個體化治療方案，有報道將大劑量甲氨蝶呤加入化療方案或用于二線化療方案（危險器官受累組：克拉屈濱聯(lián)合阿糖胞苷；非危險器官受累組：長春地辛、阿糖胞苷聯(lián)合潑尼松龍）對復發(fā)LCH 療效較好[41，46]。SS-LCH伴有可危及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害、多病灶骨骼損害、特別部位受累或存在受累部位骨折，可術后采用長春堿類 + 類固醇激素方案化療減輕患者癥狀，降低復發(fā)率[10.47]。MS-LCH患者可通過延長化療（如長春新堿聯(lián)合甲潑尼龍方案）時間降低復發(fā)風險[32.45]。有報道若存在BRAF-V600E突變陽性則具有更高的復發(fā)可能，需采用BRAF-V600E靶向藥物治療[5，48]。本組病例復發(fā)率為1/8，1例（病例5）經(jīng)手術治療后繼續(xù)予以克拉屈濱 + 阿糖胞苷化療，隨訪9個月后患兒復發(fā)，再次手術治療后雖未檢測到BRAF-V600E基因突變，仍經(jīng)驗性予以BRAF-V600E靶向藥物治療，但效果欠佳，遂改用克拉屈濱加阿糖胞苷化療至2022年11月16日，病情較前明顯好轉(zhuǎn)，與文獻報道[41]相符。

綜上，BLCH是一種發(fā)生于骨的罕見造血系統(tǒng)組織細胞類腫瘤[44]，也是LCH最常見的一種類型，臨床表現(xiàn)多種多樣，影像學表現(xiàn)為累及部位骨質(zhì)破壞伴軟組織腫脹，但無明顯特異性，診斷困難，MRI、PET-CT較CT更為敏感，需結(jié)合臨床資料及影像特征綜合細致分析，應考慮到BLCH這種少見病的可能，最終確診靠病理活檢診斷[2.43.47]。因此，應提高對BLCH的認識和診斷，推薦采用臨床-影像-病理等多學科聯(lián)合診療，以提高對BLCH的診斷率。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明畢婭：采集數(shù)據(jù)，起草文章；吳丹丹：查找文獻；余方穎：查找病理科資料；方圳鴻：做表格；黃波：對文章的內(nèi)容做批評性審閱

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（收稿日期：2024-03-14）