中圖分類號：R686 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1008-4657（2025）02-0022-06

0 引言

肩關(guān)節(jié)周圍疼痛是臨床上最為常見的癥狀，以往通常把不明原因的肩關(guān)節(jié)疼痛以及活動障礙籠統(tǒng)診斷為“肩周炎”。直到學(xué)者Codman和Neviaser通過組織活檢發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩以盂肱關(guān)節(jié)囊增厚、攣縮以及關(guān)節(jié)囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化為病理變化的特點(diǎn)，提出了“黏連性關(guān)節(jié)囊炎\"的臨床病理診斷而得出\"凍結(jié)肩\"（frozen shoulder，F(xiàn)S），這一診斷延續(xù)至今的診斷[1-2]。該病多見發(fā)于50歲年人群，女性多于男性，發(fā)病率在 5 % - 8 . 8 % ，具有自限性，由于生活工作方式導(dǎo)致其不斷上升的趨勢，我國凍結(jié)肩患者已經(jīng)有數(shù)千萬之巨[3]。尤其是該病的進(jìn)程中存在肩關(guān)節(jié)周圍疼痛和運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。筆者在治療凍結(jié)肩臨床探索中，發(fā)現(xiàn)針刀在肌骨超聲引導(dǎo)下松解肩關(guān)節(jié)周圍黏連具有精準(zhǔn)、并發(fā)癥少、療效好且療程短的優(yōu)勢，現(xiàn)將治療策略和方法總結(jié)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

病例資料來源于2019年—2020 年在我科就診的FS患者，共40例，按照治療先后順序隨機(jī)分為常規(guī)組20例（A組）和超聲組20例（B組），一般資料分析如表1所示。

由表1可知，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的年齡、性別、病情無顯著性差異（ Δ P gt; 0 . 0 5 ）。本課題研究已通過了醫(yī)院倫理委員會審批立項(xiàng)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡45歲＼～60歲，或有明顯的外傷史、勞損史、受涼史，病程大于2個(gè)月；診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》；有肩關(guān)節(jié)活動功能障礙；X片顯示無骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無明顯異常；簽訂手術(shù)治療同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并有出血傾向、心臟病、過敏體質(zhì)、惡性腫瘤、暈針、糖尿病、骨結(jié)核等疾患者；肩袖撕裂或斷裂、肩關(guān)節(jié)手術(shù)后患者；病程超過6個(gè)月的，接受過局部阻滯、針刀松解等治療者；其他原因不能堅(jiān)持全療程者。

1.4方法

1.4.1 針刀松解方法

A組患者由施術(shù)者按照經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行傳統(tǒng)徒手法定位針刀治療位點(diǎn)：喙突、肱骨小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肱骨大結(jié)節(jié)等，以及其它痛點(diǎn)。施術(shù)體位取坐位，上臂放松保持中立位，暴露患肩，標(biāo)記位點(diǎn)常規(guī)消毒，鋪巾，1 % 利多卡因標(biāo)記點(diǎn)局麻，漢章4#無菌針刀四步規(guī)程法按照肌肉血管神經(jīng)走向進(jìn)針并進(jìn)行松解黏連。

B組針刀松解肩關(guān)節(jié)黏連方法：首先用肌骨超聲全面探查患側(cè)肩關(guān)節(jié)在前屈、后伸、外展、內(nèi)收、水平內(nèi)收、水平外展、水平內(nèi)外旋、中立位內(nèi)外旋、環(huán)轉(zhuǎn)活動時(shí)的受限位點(diǎn)或痛點(diǎn)，并標(biāo)記；然后患側(cè)上臂保持中立位下用肌骨超聲定位喙突、肱骨小結(jié)節(jié)、肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)等，以及壓痛點(diǎn)，并標(biāo)記位點(diǎn)。在探查過程中運(yùn)用彩色多普勒標(biāo)記出血管體表位置大致位置和走向。施術(shù)體位取坐位，患側(cè)上臂中立位，暴露患肩，標(biāo)記位點(diǎn)常規(guī)消毒鋪巾， 1 % 利多卡因位點(diǎn)局麻，漢章4#無菌針刀四步進(jìn)針法避開血管標(biāo)記點(diǎn)垂直進(jìn)針。然后用肌骨超聲探頭（用保鮮膜保護(hù)，碘伏消毒）探查針刀進(jìn)針深度和針刀刀口位置后調(diào)轉(zhuǎn)針刀口橫向松解黏連和增厚的組織，然后在肌骨超聲引導(dǎo)按針刀四步規(guī)程平行松解，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)都如法松解。

針刀松解術(shù)由同一名副主任醫(yī)師操作。2組患者在術(shù)后24小時(shí)開始無熱量超短波治療，每日1次，并開始被動訓(xùn)練。療程2周，每周進(jìn)行一次針刀松解。

1.4.2 超聲影像評估方法

設(shè)備采用索諾聲彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭，頻率 1 2 M H z 。肩關(guān)節(jié)周圍探查方法參照《肌肉骨骼超聲檢查及報(bào)告規(guī)范》指南操作[4]。幾個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)測量方法：測量喙突尖距肱骨小結(jié)節(jié)尖的距離采用肩關(guān)節(jié)中立體位，探頭橫置于喙突和肱骨小結(jié)節(jié)上，不斷調(diào)節(jié)探頭，直至出現(xiàn)清晰解剖結(jié)構(gòu)，測量喙突尖到肱骨小結(jié)節(jié)尖的距離。囑患者側(cè)臥，盂肱距離（glenohumeral distance，GHD）和肩關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊厚度（posterorcapsule thinckness，PCT）測量體位取健側(cè)臥位，患肩前屈 ，盡量內(nèi)旋，探頭橫置于肩胛岡中下方，沿肩胛岡向外探查直至肱骨頭，其間不斷調(diào)整壓力，能清楚顯示肱骨頭、關(guān)節(jié)盂、后盂唇的邊緣，測量GHD（孟唇外側(cè)緣垂直于肱骨頭的距離）和PCT（于后盂唇邊緣外側(cè) 5 m m 處測量），測量3次，取平均值。

上述檢查由同一名1名工作6年以上超聲操作經(jīng)驗(yàn)、不知曉臨床資料的超聲影像科醫(yī)師完成全。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)療效評估[5]

在治療前和療程結(jié)束后1周各進(jìn)行一次Constant-Murley評分。該評分對肩關(guān)節(jié)功能評估較全面，圍繞肩關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）、日常生活（ADL）手的位置來評定，每項(xiàng)0＼～10分，分值越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。參考Constant-Murley部分定分值：ADL10分，手的位置10分，對肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋功能、前屈功能、外展功能、外旋功能按實(shí)際測得角度計(jì)。

1.5.2 疼痛評分

受術(shù)者在針刀首次松解前和末次松解后1周進(jìn)行疼痛視覺數(shù)字評分法 （visualanalogue score，VAS）評分，采用從0＼～10的點(diǎn)狀標(biāo)尺表示疼痛不同程度，其中0代表不疼，10代表疼痛難忍，由受術(shù)者根據(jù)疼痛情況選一個(gè)數(shù)字代表疼痛。

1.5.3 超聲影像評估

在治療前和療程結(jié)束后1周，用肌骨超聲對GHD、喙突尖距肱骨小結(jié)節(jié)尖的距離和PCT進(jìn)行探查和測量，計(jì)算出直線距離或垂直厚度。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) Plt; 0 . 0 5 。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分比較

兩組FS針刀松解前患側(cè)肩關(guān)節(jié)VAS評分比較如表2所示。

由表2可知，兩組無明顯差異 （ Pgt; 0 . 0 5 ） ）；第一個(gè)療程結(jié)束1周后，兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)VAS評分較治療前均顯著降低（ Plt; 0 . 0 5 ；B組治療后的VAS評分與A組的比較無差異（ （ P gt; 0 . 0 5 ） 。

2.2 Constant-Murley評分比較

Constant-Murley評分比較如表3所示。

由表3可知，兩組FS患者治療前的ADL、ROM、手的位置相比無顯著差異 （ Pgt; 0 . 0 5 ） ；治療后ROM與術(shù)前相比，主動前屈、外展、外旋、內(nèi)旋、外展角度均極顯著增加（ （ P lt; 0 . 0 1 ），手的位置也相應(yīng)升高，從而患者的ADL也提升了，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ （ P lt; 0 . 0 5 ） 。B組患者療程結(jié)束1周后的手的位置以及肩關(guān)節(jié)ROM，除了外展角度，均較A組的有所增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt; 0 . 0 5 ，進(jìn)而患側(cè)ADL也較A組顯著提升 （ Plt; 0 . 0 5 ） 。

2.3 肌骨超聲影像指標(biāo)比較

肌骨超聲術(shù)前檢查后按照FS臨床分期[6]均為ⅡI期-凍結(jié)期，其主要衡量指標(biāo)是GHD和PCT。肌骨超聲測量指標(biāo)如表4所示。

由表4可知，與針刀松解術(shù)前相比，術(shù)后1周兩組患者GHD 和喙突肱骨小結(jié)節(jié)尖距離顯著增加（P lt; 0 . 0 5 ） ，而PCT顯著減少（ （ P lt; 0 . 0 5 ） 。而術(shù)后1周A組的GHD和突肱骨小結(jié)節(jié)尖距離與B組間的差異 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ Pgt; 0 . 0 5 ） ， ，但B組的PCT較A組的顯著減少（ Plt; 0 . 0 5 °

3討論

3.1 FS超聲影像探討

目前關(guān)于FS 的診斷沒有確切的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查的循證依據(jù)，還停留在根據(jù)病史和體格檢查水平，導(dǎo)致很多合并癥被漏診，比如肩袖損傷、肩峰撞擊證、肱二頭肌肌腱炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎等，從而影響FS的治療策略和方法，降低了療效。隨著高頻彩超的出現(xiàn)，肌骨超聲成為探查肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)等軟組織的一把利器。有學(xué)者甚至提出將肌骨超聲影像診斷作為確診FS的影像學(xué)證據(jù)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)病史資料和體征支持下被診斷為FS患者中，兩組中分別有6例和8合并岡上肌腱損傷，6例和4例合并肱二頭肌腱長腱頭炎。根據(jù)患肩稍內(nèi)旋和上抬的不良姿勢特點(diǎn)，課題組選擇測量喙突尖到肱骨小結(jié)節(jié)尖距離、GDH和 ，發(fā)現(xiàn)患肩喙突尖到肱骨小結(jié)節(jié)尖距離較健側(cè)減小，GDH增加，PCT增厚（見表4），這就可以解釋患肩不良姿勢的原因。從生物力學(xué)考慮，患肩喙肱韌帶增厚[9導(dǎo)致肱骨頭向內(nèi)及內(nèi)旋的拉力增大，PCT增厚導(dǎo)致肱骨頭向內(nèi)的拉力增大，從而導(dǎo)致喙突尖到肱骨小結(jié)節(jié)尖距離縮小。這是本研究發(fā)現(xiàn)FS的一個(gè)特點(diǎn)，與以往的研究基本一致[10]。

3.2超聲介導(dǎo)精準(zhǔn)治療

精準(zhǔn)診斷FS及其合并癥后就能指導(dǎo)治療決策和方案選擇。常規(guī)物理治療和普通針刺治療雖然可以緩解FS的疼痛，可能是緩解FS及合并癥引起的炎性疼痛，但是對患肩的生物力學(xué)性疼痛和運(yùn)動功能沒有明顯改善。針刀松解療法可以改善FS的生物力學(xué)，緩解患肩的張力性和機(jī)械性疼痛，增大肩關(guān)節(jié)活動范圍，但是存在一定治療盲區(qū)和并發(fā)癥高的風(fēng)險(xiǎn)。為此，本研究設(shè)計(jì)了肌骨超聲引導(dǎo)下可視化針刀技術(shù)作為對照，發(fā)揮肌骨超聲的優(yōu)勢，充分探查患肩的肌肉、血管、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)病變結(jié)構(gòu)：肌腱韌帶增厚、關(guān)節(jié)積液、肌腱鈣化等[1-2]。然后肌骨超聲清晰地引導(dǎo)針刀直達(dá)病灶，除了松解常規(guī)\"C\"型位點(diǎn)外，避開血管和炎性結(jié)構(gòu)，還增加了一些疼痛位點(diǎn)：岡上肌痛點(diǎn)、三角肌痛點(diǎn)、肩后關(guān)節(jié)囊痛點(diǎn)，而且在松解方法上多了與病變組織走向垂直的橫向切割手法。

治療療程結(jié)束1周后，肌骨超聲探查B組GDH和PCT較A組有顯著改善（ Plt; 0 . 0 5 ） ，而喙突尖到肱骨小結(jié)節(jié)尖距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt; 0 . 0 5 ） ， 。療效上兩組VAS評分及外展角度無差異，而在ADL評分和內(nèi)旋、外旋、前屈和手的位置指標(biāo)上，B組顯著改善 （ Plt; 0 . 0 5 ） 。A組有2例出現(xiàn)局部淤青，有1例出現(xiàn)疼痛加重，B組無并發(fā)癥者。表明可視化針刀技術(shù)針可以精準(zhǔn)切割粘連，切斷痙攣肌纖維，從而降低關(guān)節(jié)的張力而減輕患肩關(guān)節(jié)攣縮程度，較傳統(tǒng)針刀不僅安全且效果明顯。

3.3 不足與展望

本研究的不足在于沒有對患者進(jìn)行長期跟蹤，對遠(yuǎn)期療效缺少評估；設(shè)計(jì)上沒有與肩關(guān)節(jié)鏡下松解相比較?？梢暬樀对诓僮魃蠒r(shí)間比較長，需要針刀操作者與超聲操作者長期磨合。由于超聲探頭和肩關(guān)節(jié)體位限制，無法松解肩后、肩下關(guān)節(jié)囊，今后需進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，肌骨超聲用于FS臨床診療具有清晰、實(shí)時(shí)動態(tài)、安全等優(yōu)點(diǎn)，降低經(jīng)驗(yàn)或手感等盲視操作導(dǎo)致不必要并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，增加針刀操作手法，擴(kuò)大針刀松解的范圍，顯著提高了FS的臨床療效。進(jìn)而，可視化針刀技術(shù)可用于培養(yǎng)針刀經(jīng)驗(yàn)不足的臨床年輕醫(yī)師，提高針刀安全性，對于擴(kuò)大針刀治療范圍有一定推動作用。

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The strategy and curative effect of musculoskeletal ultrasound-guided visualized acupotomy in the treatment of frozen shoulder

LI Qiang1，ZHANG Hongwei'，WUMian'，PENG Pin2 （1.Department of Rehabilitation Medicine，People's Hospital of Jingmen City，Jingmen 448Ooo， China； 2.Department of Rehabilitation Medicine，People's Hospital of Fangxian，Shiyan 4421Oo， China）

Abstract：Objective：Toobservethecharacteristicsof musculoskeletal ultrasound imaging findings infrozen shoulder，and to explorethe methodandclinicaleficacyofvisualacupotomologyforits reatment.Methods： 40patients withprimaryfrozenshoulder wererandomlydivided into two groups： conventional group（groupA，2Ocases）andultrasound group （group B，20cases）. GroupA wastreatedwithconventionalacupotomolumino-lysis，andgroupBwas treated withacupotomoluminolysis guidedbymusculoskeletalultrasound.Itwasdoneonceaweekfor2 weeks.VASscore，Constant-Murleyscoreandultrasoundimaging indexes were compared between groups 1week after treatment.Results： After treatment， VAS scores in2 groups were significantlydecreased compared with before treatment Plt; 0 . 0 5 ），but there wasnot statistically significant between2 groups （ Pgt; 0 . 0 5 ）. The indicators of the Constant-Murley score inboth groups showed significant improvement compared with those before treatment（ Plt; 0 . 0 5 ） .PostoperativeADLhandpositionandactiveROMforforwardflexion，extealrotationandintealrotationingroupBwereigniicantly better than those in group A Plt; 0 . 0 5 ） . In terms of ultrasound imaging indexes， compared with preoperative，PCT thickness was significantly decreased （ P lt; 0 . 0 5 ） ，while GHD and proboscis humeral distance were significantly increased（ Plt; 0 . 0 5 ）inboth groups. Postoperative PCT thickness in group B was lower than that in group A （ P lt; 0 . 0 5 ）， while GHD in group B was significantly higher than that in conventional group P lt; 0 . 0 5 ） . Conclusion： Compared with the traditional acupotomy technique，visualized acupotomytechniqueinhetreatmentofrozenshoulderhasteadvantagesofuratereleasesites，fewercomplicatinsnddefinite curative effects，which are worth promoting.

Key Words ：acupotomy ； musculoskeletal ultrasound ； frozen shoulder

[責(zé)任編輯：許立群]