應(yīng)在醫(yī)保之外大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，為創(chuàng)新藥開辟新的支付渠道，助力高價(jià)值創(chuàng)新藥的商業(yè)化。

伴隨生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，越來(lái)越多“真創(chuàng)新”的高質(zhì)量本土新藥不斷涌現(xiàn)。盡快推動(dòng)創(chuàng)新藥突破價(jià)格難題、以科學(xué)合理的價(jià)格管理和醫(yī)保支付支持產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新可持續(xù)，是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的重要課題。

那么如何建立健全多層次醫(yī)療保障體系，助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展，更有效滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療健康保障需求？成為當(dāng)前應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。

01

商業(yè)化障礙制約創(chuàng)新藥可持續(xù)發(fā)展

當(dāng)前，我國(guó)面臨人口老齡化、慢性病高發(fā)、多重疾病負(fù)擔(dān)并存等挑戰(zhàn)，同時(shí)，居民的健康需求不斷增長(zhǎng)，呈現(xiàn)多層次、多樣化的特征，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系都提出了更高要求。

在此背景下，2024年7月S日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》，要求全鏈條強(qiáng)化政策保障，統(tǒng)籌用好價(jià)格管理、醫(yī)保支付、商業(yè)保險(xiǎn)、藥品配備使用、投融資等政策，優(yōu)化審評(píng)審批和醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，合力助推創(chuàng)新藥突破發(fā)展。

近年來(lái)，得益于藥審制度改革、資本市場(chǎng)大力支持、海外生物醫(yī)藥專家回國(guó)創(chuàng)業(yè)等多重利好因素，我國(guó)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展，企業(yè)創(chuàng)新實(shí)力持續(xù)提升，大量國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥獲批上市，惠及廣大患者。

與此同時(shí)，生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展尤其是創(chuàng)新可持續(xù)面臨的挑戰(zhàn)也在凸顯。

“融資難、談判價(jià)格難、進(jìn)醫(yī)院難是產(chǎn)業(yè)面臨的三大主要困境，根源在于市場(chǎng)預(yù)期不穩(wěn)定、價(jià)格機(jī)制不合理和醫(yī)院利益分配不均衡?！敝袊?guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長(zhǎng)畢井泉說(shuō)。

生物醫(yī)藥領(lǐng)域知名投資人、元明資本創(chuàng)始合伙人田源也表示，當(dāng)前中國(guó)生物醫(yī)藥行業(yè)面臨投資回報(bào)失靈、市場(chǎng)化基金募資困難、創(chuàng)新藥研發(fā)資金不足、創(chuàng)新動(dòng)力受挫等多重困境，需要引起重視。

融資難的主要原因是，創(chuàng)新藥商業(yè)化預(yù)期尚不明朗。比如，當(dāng)前醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)較難體現(xiàn)創(chuàng)新藥的綜合價(jià)值，而商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支持力度不足。此外，創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)院銷售還面臨“最后一公里”的難題。

百濟(jì)神州全球總裁兼首席運(yùn)營(yíng)官吳曉濱表示，近年來(lái)創(chuàng)新藥在醫(yī)保談判大背景下降價(jià)，方便有需求的參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，但若降價(jià)幅度過(guò)大會(huì)在一定程度上對(duì)企業(yè)合理的利潤(rùn)空間、資本市場(chǎng)投入創(chuàng)新藥研發(fā)的信心等帶來(lái)影響。他呼吁相關(guān)主管部門統(tǒng)籌優(yōu)化政策，明確戰(zhàn)略目標(biāo)，兼顧多方需求解決技術(shù)細(xì)節(jié)問(wèn)題、吸引人才和資本回流，推動(dòng)“以患者為中心”的服務(wù)理念得到進(jìn)一步踐行。

畢井泉建議推進(jìn)四項(xiàng)改革。一是創(chuàng)新藥定價(jià)與支付分離，讓市場(chǎng)決定創(chuàng)新藥價(jià)格，醫(yī)保僅設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新藥企業(yè)自主定價(jià)后，醫(yī)保部門通過(guò)談判與創(chuàng)新藥企業(yè)確定價(jià)格折扣，并對(duì)企業(yè)提供的折扣率保密；二是恢復(fù)醫(yī)院創(chuàng)新藥加價(jià)銷售，通過(guò)加價(jià)機(jī)制調(diào)動(dòng)醫(yī)院采購(gòu)創(chuàng)新藥的積極性，為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)提供補(bǔ)償；三是建立創(chuàng)新藥患者支付基金，從醫(yī)保結(jié)余、企業(yè)慈善捐贈(zèng)、地方福利彩票收入和企業(yè)配套資金等多渠道籌資，解決少數(shù)患者難以負(fù)擔(dān)創(chuàng)新藥高額費(fèi)用的難題；四是發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)商業(yè)險(xiǎn)成為醫(yī)保重要補(bǔ)充。

02

健全創(chuàng)新藥價(jià)格形成機(jī)制

作為我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)最大的支付方，醫(yī)保準(zhǔn)入和支付直接關(guān)系創(chuàng)新藥的銷售和利潤(rùn)。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，在堅(jiān)持“?；尽鼻疤嵯拢ㄟ^(guò)及時(shí)將創(chuàng)新藥以合理價(jià)格納入目錄并支持加快臨床應(yīng)用等方式，大力支持創(chuàng)新藥發(fā)展。

一些與會(huì)人士認(rèn)為，在“支持真創(chuàng)新，真支持創(chuàng)新”方面，醫(yī)保改革有待進(jìn)一步優(yōu)化。

全國(guó)政協(xié)委員、貝達(dá)藥業(yè)董事長(zhǎng)兼首席執(zhí)行宮丁列明表示，醫(yī)保談判機(jī)制在推動(dòng)創(chuàng)新藥可及性和市場(chǎng)拓展方面發(fā)揮了積極作用，但當(dāng)前存在三大瓶頸：一是藥品新增適應(yīng)癥續(xù)約，可能面臨重新談判降價(jià)，而降價(jià)會(huì)導(dǎo)致適應(yīng)癥拓展收益不明朗，影響企業(yè)研發(fā)積極性；二是談判協(xié)議有效期僅為兩年，到期后需重新談判，增加了企業(yè)的不確定性和長(zhǎng)期發(fā)展壓力；三是部分高值藥品價(jià)格較高，無(wú)法通過(guò)談判及時(shí)納入報(bào)銷目錄，市場(chǎng)拓展受阻，難以惠及更多患者。

羅氏制藥中國(guó)全國(guó)市場(chǎng)準(zhǔn)入部副總裁羅丹表示，針對(duì)全球同步上市的突破性創(chuàng)新藥物，建議進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)保評(píng)估框架，體現(xiàn)對(duì)高價(jià)值創(chuàng)新藥和首創(chuàng)藥物的認(rèn)可。

針對(duì)創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入與商業(yè)化過(guò)程中面臨的挑戰(zhàn)，科倫博泰生物總裁兼首席執(zhí)行宮葛均友提出了四點(diǎn)具體建議：一是綜合考慮藥品的社會(huì)價(jià)值、疾病負(fù)擔(dān)、間接家庭成本等，對(duì)臨床價(jià)值真正顯著的I類新藥，在新增適應(yīng)癥時(shí)建立緩沖機(jī)制，滿足一定條件即可不再降價(jià)；二是設(shè)立第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，根據(jù)創(chuàng)新程度和臨床獲益對(duì)不同藥品進(jìn)一步細(xì)分，開展評(píng)級(jí)排序，將評(píng)估結(jié)果應(yīng)用在醫(yī)保準(zhǔn)入、醫(yī)院準(zhǔn)入等環(huán)節(jié)。其中，對(duì)于臨床價(jià)值評(píng)級(jí)非常高的藥品，允許適當(dāng)突破現(xiàn)有醫(yī)保準(zhǔn)入價(jià)格閾值，從而調(diào)動(dòng)企業(yè)投入真金白銀用于真正創(chuàng)新；三是完善上市后準(zhǔn)入環(huán)節(jié)參照藥遴選技術(shù)細(xì)則，使企業(yè)能更好預(yù)估后續(xù)談判價(jià)格；四是針對(duì)尚未進(jìn)入醫(yī)保的創(chuàng)新藥，充分利用商業(yè)保險(xiǎn)解決支付問(wèn)題。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院長(zhǎng)聘教授劉遠(yuǎn)立表示，醫(yī)療保障制度的初心是應(yīng)對(duì)疾病的不確定性，保障無(wú)法自助的患病人群獲得必要的治療和支持。未來(lái)宜充分利用彩票公益金等慈善基金，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)參保人經(jīng)濟(jì)能力和地區(qū)差異實(shí)施差別化定價(jià)和交叉補(bǔ)貼，優(yōu)化醫(yī)保基金使用效率，實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利最大化。

在吳曉濱看來(lái)，醫(yī)保支付體系改革應(yīng)該是以患者為中心，確保老百姓短期、中期、長(zhǎng)期都能用上優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥。圍繞這一目標(biāo)，改革需要在患者可及可負(fù)擔(dān)、醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)和生物制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展三方面求得平衡。

還有一些專家認(rèn)為，臨床用藥和醫(yī)保報(bào)銷還要進(jìn)一步“騰籠換鳥”，遏制不合理用藥和過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，保障有限的醫(yī)保資金花在患者真正需要的地方。

全國(guó)政協(xié)委員、蘇州大學(xué)第一醫(yī)院血液科主任吳德沛表示，過(guò)度開藥、過(guò)度治療等現(xiàn)象仍不同程度存在，建議通過(guò)調(diào)整自付比例等方式進(jìn)一步優(yōu)化機(jī)制，遏制醫(yī)保資金浪費(fèi)。

為提升醫(yī)保資金效率，北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任張波認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“三醫(yī)”協(xié)同的主戰(zhàn)場(chǎng)，需充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，將“處方審核和藥品調(diào)劑”藥學(xué)服務(wù)納入醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)創(chuàng)新藥品可及可負(fù)擔(dān)，提高診療能力。

此外，不少罕見病藥品價(jià)格高、數(shù)據(jù)少、長(zhǎng)期用藥需求復(fù)雜，導(dǎo)致患者治療用藥面臨困難。中國(guó)罕見病聯(lián)盟執(zhí)行理事長(zhǎng)李林康建議，建立以政府為主導(dǎo)的可持續(xù)資金池，設(shè)立獨(dú)立的特殊罕見病藥品專項(xiàng)保障基金，實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一資金、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一服務(wù)。資金來(lái)源以彩票公益金、醫(yī)療救助資金和財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助為主，慈善基金等其他渠道為輔。根據(jù)基金負(fù)擔(dān)能力，可選擇治療效果明確、社會(huì)影響大、患者獲益高的少數(shù)病種先行起步，再逐步拓展完善。

03

拓寬創(chuàng)新藥支付渠道

醫(yī)保改革不斷深化的同時(shí)，有限的醫(yī)保資金難以滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的多元化醫(yī)療健康需求，也難以應(yīng)對(duì)人均預(yù)期壽命提高、老齡人口比重上升的壓力。

多數(shù)相關(guān)專家指出，應(yīng)在醫(yī)保之外大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，為創(chuàng)新藥開辟新的支付渠道，助力高價(jià)值創(chuàng)新藥的商業(yè)化。

丁列明表示，拉動(dòng)內(nèi)需和消費(fèi)，不能把藥排除在外。我國(guó)創(chuàng)新藥支付體系的短板在于市場(chǎng)準(zhǔn)入和商業(yè)保險(xiǎn)支付能力不足。發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系是未來(lái)改革的重要方向。貝達(dá)藥業(yè)將積極參與多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)，推動(dòng)創(chuàng)新藥更快、更廣惠及患者。

田源認(rèn)為，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)保的補(bǔ)充支付方，有利于形成多個(gè)買方競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)格局，推動(dòng)藥品價(jià)格合理化，確保企業(yè)獲得合理回報(bào)，有持續(xù)研發(fā)創(chuàng)新藥的積極性。

公開數(shù)據(jù)顯示，近三年商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的賠付支出快速增長(zhǎng)，年均增速達(dá)103%，隨著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)滲透率提高，商業(yè)保險(xiǎn)將成為支持創(chuàng)新藥發(fā)展的重要力量。

畢井泉建議，通過(guò)公開和共享疾病、醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)，支持保險(xiǎn)公司精算定價(jià)；明確基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)各自的支付邊界；通過(guò)立法規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，明確投保人、承保人和醫(yī)療服務(wù)提供者的權(quán)利與義務(wù)；對(duì)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用實(shí)行免稅政策，鼓勵(lì)參保。

全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師趙宏建議，借鑒“交強(qiáng)險(xiǎn)+商業(yè)車險(xiǎn)”模式，建立普惠型商業(yè)保險(xiǎn)，覆蓋中高端醫(yī)療需求，將國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥物逐步有序納入商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷范疇。推動(dòng)普惠型商業(yè)保險(xiǎn)支持疾病預(yù)防和健康篩查，降低大病發(fā)生率，節(jié)約醫(yī)療成本。此外，鼓勵(lì)發(fā)展中高端商業(yè)保險(xiǎn)，滿足個(gè)性化、高端醫(yī)療需求。

國(guó)家醫(yī)保局曾公開表態(tài)，將采取多種措施，支持丙類目錄藥品合理應(yīng)用：如優(yōu)化調(diào)整支付政策，對(duì)于丙類目錄藥品，不計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍，符合條件的病例原則上可不納入按病種付費(fèi)范圍等。

“丙類藥品目錄旨在落實(shí)全鏈條支持創(chuàng)新藥相關(guān)文件要求，在明晰基本醫(yī)保保障邊界基礎(chǔ)上，采取積極舉措支持創(chuàng)新藥發(fā)展?！眹?guó)家醫(yī)保局相關(guān)工作人員也表示，2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整和丙類目錄制訂工作方案將向社會(huì)征求意見，希望得到各界支持。

羅丹建議，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中，要進(jìn)一步厘清“基本需求”與“多樣化、多層次需求”之間的邊界與聯(lián)系。丙類目錄要以參保人需求為導(dǎo)向，既要彌補(bǔ)現(xiàn)有醫(yī)保短板，比如充分考慮罕見病治療藥物等高價(jià)值創(chuàng)新藥，同時(shí)也需兼顧商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的普適性需求，體現(xiàn)公益性，保障其可持續(xù)發(fā)展。此外，應(yīng)允許地方根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平和疾病譜差異，制訂增補(bǔ)目錄，通過(guò)真實(shí)世界數(shù)據(jù)優(yōu)化國(guó)家丙類目錄設(shè)計(jì)。

張波認(rèn)為，丙類目錄是建立健全多層次醫(yī)療保障體系的重要機(jī)制，需與基本醫(yī)保銜接好。他建議，將疾病種類作為重要評(píng)價(jià)維度，細(xì)化目前醫(yī)保藥品目錄尚未覆蓋的疾病，將這些疾病用藥作為未來(lái)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整和丙類目錄覆蓋的重點(diǎn)，優(yōu)先納入臨床價(jià)值高、患者需求迫切的創(chuàng)新藥。

在保險(xiǎn)行業(yè)專家看來(lái)，“社歸社、商歸商”，甲乙丙丁等目錄均屬于基本醫(yī)保的范疇，如果丙類目錄定位為全自付，那么患者自費(fèi)、商業(yè)保險(xiǎn)賠付、慈善捐贈(zèng)等均是多元支付的主體和方式。建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系，需要在厘清底層邏輯的基礎(chǔ)上，讓醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)各自發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，各守其規(guī)、各盡其責(zé)。

“商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍和藥品目錄，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司根據(jù)客戶的多樣化需求自主決定?！北ｋU(xiǎn)行業(yè)專家希望，優(yōu)化相關(guān)管理政策，打通創(chuàng)新藥入院的卡點(diǎn)堵點(diǎn)，讓有需求、有能力的患者用得上、用得起創(chuàng)新藥。（微信公眾號(hào)“暸望智庫(kù)”）