[摘" "要]" "目的：探討HEART路徑對急診可疑非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome， NSTE-ACS）胸痛患者危險分層效果及預后風險評估的應用價值。方法：選擇2024年1—6月在南通大學附屬醫(yī)院急診醫(yī)學中心就診的546例可疑NSTE-ACS胸痛患者進行前瞻性研究。所有患者均先行HEART評分，然后在HEART評分基礎上實施HEART路徑。記錄患者胸痛癥狀特點、心電圖、年齡、既往病史以及患者到達時和3 h后肌鈣蛋白I水平。將初始HEART評分0～3分患者劃分為低危組，≥4分為高危組。HEART評分≥4分或3 h肌鈣蛋白I陽性患者則進一步檢查和治療。HEART評分0～3分且復查3 h肌鈣蛋白I陰性患者早期離院。低危組患者急診就診后60 d內(nèi)隨訪主要不良心臟事件（major adverse cardiac events， MACE）。結果：546例首診可疑NSTE-ACS胸痛患者中，男性占58.1%；低危組236例，高危組310例。高危組中男性占62.6%。大部分患者集中在45～65歲（60.0%）。低危組中3 h肌鈣蛋白I陽性14例。低危組患者60 d內(nèi)MACE發(fā)生率為1.27%±0.73%，95%CI為-0.16%～2.70%。而HEART路徑評估為低危的222例患者60 d MACE發(fā)生率為0.45%±0.45%，95%CI為-0.43%～1.33%。結論：HEART路徑能可靠用于急診可疑NSTE-ACS胸痛患者的風險評估和危險分層，使急診低危胸痛患者盡早安全離院，促使急診資源優(yōu)化利用。

[關鍵詞]" "低危胸痛；HEART路徑；HEART評分；風險評估；急診資源

[中圖分類號]" "R459.7" " " " " " " "[文獻標志碼]" "B" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2025）02-0193-04

胸痛是急診最常見的就診癥狀之一，胸痛患者占急診總就診量的5%～10%[1-3]。其病因繁雜，可能涉及多個臟器和系統(tǒng)。且有時胸痛癥狀和病情嚴重程度并不一致，尤其是某些心肌梗死患者的早期胸痛癥狀不明顯，心電圖表現(xiàn)也無特異性，心肌標志物（肌鈣蛋白）檢查結果也可為陰性。為避免漏診高危胸痛而引起的醫(yī)療糾紛，非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome， NSTE-ACS）和一些低危胸痛已成為占用急診資源和耗費醫(yī)師精力最多的就診原因。為進一步做好急診胸痛患者的風險評估和危險分層，合理利用有限的急診資源，2008年荷蘭學者A.J.SIX等[4]首創(chuàng)了HEART評分，這是一種非常簡便的床旁評分工具，美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會在胸痛診療指南[5]中推薦使用HEART評分對疑似ACS的胸痛患者進行危險分層。

盡管HEART評分能及時篩查排除部分低危胸痛，但隨訪發(fā)現(xiàn)HEART評分仍可能漏診部分NSTE-ACS，主要不良心臟事件（major adverse cardiac events， MACE）發(fā)生率高達2%[6]。2015年美國學者S.A.MAHLER等[7]提出HEART路徑，在HEART評分基礎上，增加了3 h心肌肌鈣蛋白I的檢測。本研究旨在探討HEART路徑對急診胸痛患者尤其是疑似NSTE-ACS患者的危險分層效果及預后風險評估的應用價值。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "對2024年1—6月在南通大學附屬醫(yī)院急診醫(yī)學中心就診的胸痛患者進行前瞻性研究。入選標準：年齡≥18歲，以胸痛或胸悶為主要癥狀的急診患者。排除標準：ST段抬高型心肌梗死、疑似主動脈夾層、肺動脈栓塞和張力性氣胸等高危胸痛患者，以及有明確胸部外傷和胸椎外傷史、與呼吸相關疑似肺炎或胸膜炎以及肺和胸膜惡性腫瘤、肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、先天性心臟病、慢性腎功能不全者。最終選取546例首診可疑NSTE-ACS胸痛患者，其中男317例（58.1%），女229例（41.9%）；年齡20～87歲，中位年齡63歲。本研究均取得患者和家屬知情同意，并通過南通大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批（審查編號：2021-K141-01）。

1.2" "資料收集" "收集胸痛患者急診就診時的基線資料和臨床數(shù)據(jù)，記錄患者性別、年齡、胸痛發(fā)作特征及伴隨癥狀、既往病史以及有無冠心病的危險因素、生命體征、體格檢查、即時心電圖和肌鈣蛋白I水平。所有胸痛急性發(fā)作的患者均先行初始HEART評分，然后再在HEART評分基礎上實施HEART路徑。

HEART是患者胸痛病史（history）、心電圖特征（ECG）、患者年齡（age）、心血管疾病風險因素（risk）和肌鈣蛋白I水平（troponin）的英文首字母縮寫。這5個參數(shù)均為基本的臨床變量，每個變量賦值0～2分，總分0～10分。根據(jù)HEART評分[4]將胸痛患者作初始危險分層，0～3分定義為低危、4～6分為中危，7～10分為高危。HEART評分僅為首次行抽血查肌鈣蛋白后的計算結果。

本研究將HEART評分0～3分的患者劃分為低危組，將HEART評分≥4分的患者劃分為高危組。所有患者在首次抽血后3 h，再次測定肌鈣蛋白I水平。初始HEART評分為高危組患者，根據(jù)病情直接留觀或計劃收住院。這些高危組患者若3 h后復查肌鈣蛋白I結果為陰性，則繼續(xù)留觀并進一步檢查評估；若3 h后復測肌鈣蛋白I結果陽性，則收入病房檢查和治療。初始HEART評分為低危組的患者若3 h后復測肌鈣蛋白I為陰性，則可直接離院；若3 h后肌鈣蛋白I陽性，則留觀或收入病房進一步治療，HEART路徑示意圖見圖1。

所有初始HEART評分為低危組的患者在急診就診后60 d內(nèi)隨訪MACE發(fā)生情況。通過定期門診復診和電話隨訪，評價患者MACE的風險，主要觀察終點為60 d的隨訪期間內(nèi)是否發(fā)生MACE。MACE定義為隨訪期間患者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征，心肌梗死或冠狀動脈血運重建，包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）或冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting， CABG）以及全因死亡。

1.3" "統(tǒng)計學方法" "采用Stata 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布的以±s表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)描述。計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示。兩組發(fā)生率比較采用Proportion檢驗。標準誤（standard error， SE）和95%CI為差異區(qū)間提供范圍估計。

2" "結" " " 果

2.1" "所有可疑NSTE-ACS患者的基線資料" nbsp;首診可疑NSTE-ACS患者546例中，初始HEART評分低危組236例（43.2%），高危組310例（56.8%）。546例中年齡45～65歲占比最高，高危組中該年齡段亦占比最高，但低危組中l(wèi)t;45歲占比最高。根據(jù)表1描述性統(tǒng)計的均值結果顯示，低危組和高危組患者胸痛癥狀、心電圖特征、危險因素及到達時肌鈣蛋白I水平相比，差異較大。初始HEART評分為低危組236例中，97.5%的患者初始檢測肌鈣蛋白I結果正常，而3 h后復查肌鈣蛋白I陽性有14例，即其中有8例（3.9%）第二次復查肌鈣蛋白I升高，需留觀或進一步住院治療，余222例直接離院。

2.2" "HEART評分和HEART路徑對MACE風險預測性能" "將初始HEART評分低危患者236例設為HEART評分組，全部納入跟蹤隨訪，記錄60 d內(nèi)MACE發(fā)生率。3 h肌鈣蛋白I陰性患者222例，即實施HEART路徑的低?；颊咴O為HEART路徑組。比較兩種低危標準的評估方法60 d內(nèi)的MACE發(fā)生率和對MACE的風險預測能力。

HEART評分組在隨訪的60 d內(nèi)3例再次出現(xiàn)胸痛，MACE發(fā)生率為1.27%，考慮為急性心肌梗死，均行冠狀動脈造影明確為單支冠狀動脈狹窄病變，其中行冠狀支架植入2例，行藥物球囊擴張1例。而HEART路徑組僅出現(xiàn)急性心肌梗死1例（0.45%），所有低?；颊呔鶡o猝死事件發(fā)生，見表2。

3" "討" " " 論

ACS包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（后兩型也常被合稱為NSTE-ACS）。作為急診科最常見致命性的胸痛，往往需要急診醫(yī)師及時準確作出診斷并處理。其中，ST段抬高型心肌梗死一般通過心電圖檢查就能被快速診斷；但由于NSTE-ACS的癥狀往往不典型，且常規(guī)心電圖和初次肌鈣蛋白檢測可能無法及時識別高風險患者。為防止漏診這部分ACS，急診醫(yī)師常會對一些低危胸痛患者推遲離院決策，過度檢查[7]，因此需要有效的風險評估工具來優(yōu)化急診資源的配置和提高診斷的準確性[8]。

目前對ACS有效的風險評估工具常用的有心肌梗死溶栓治療危險評分（TIMI評分）[9]與全球急性冠狀動脈事件注冊評分（GRACE評分）[10]和HEART評分等。TIMI評分和GRACE評分僅對已經(jīng)確診的ACS患者進行危險分層，所以在急診使用受到很大限制[11]。HEART評分[4]由于簡便易行，已被廣泛應用于急診臨床實踐中，并被證實其在初步篩選低?；颊叻矫娴挠行浴檫M一步提高HEART評分的敏感性和特異性，減少潛在的高?；颊呗┰\，HEART路徑的策略在原有的HEART評分基礎上，增加了3 h復測肌鈣蛋白I，以期更準確地捕捉到可能在初次檢測時未被發(fā)現(xiàn)的急性心肌損傷跡象[12]。HEART路徑的優(yōu)勢在于能在不增加額外檢查的情況下，提高對NSTE-ACS患者的識別能力，尤其是能縮短低危胸痛患者在院滯留時間，并減少不必要的心臟客觀檢查[13-14]。

本研究結果顯示，HEART路徑的實施能有效地區(qū)分低危和高危患者群體。特別值得注意的是，對初始HEART評分被歸為低危的患者實施HEART路徑后，仍有3.4%的患者出現(xiàn)了肌鈣蛋白I水平的上升，這部分患者接受了進一步的觀察和治療。結果表明，HEART路徑確實有助于發(fā)現(xiàn)那些僅依靠初次肌鈣蛋白I檢測可能被遺漏的高?；颊?。

本研究結果顯示，在對初始HEART評分低危患者進行的60 d隨訪發(fā)現(xiàn)，實施HEART路徑后，低危患者的MACE發(fā)生率顯著降低。通過HEART評分識別低危患者236例（43.22%）?？赏茰y60 d MACE真實事件在95%CI的發(fā)生率≤2.70%，為潛在風險提供了保守估計，幫助臨床醫(yī)師更全面地評估風險并制定決策。而在實施了HEART路徑的低?；颊咧校ㄟ^整合HEART評分與3 h肌鈣蛋白I的結果，篩選出低?；颊?22例（40.66%），僅1例發(fā)生MACE，發(fā)生率相比初始HEART評分，HEART路徑對降低MACE事件發(fā)生率更加可靠，即使數(shù)據(jù)存在不確定性，MACE發(fā)生率的可能上限也較低，進一步提升了HEART路徑的可靠性與安全性?？梢奌EART路徑能進一步降低MACE的發(fā)生率，提示該方法在低?；颊叩娘L險分層與管理中具有更高的安全性與精準性，為臨床實踐提供了重要依據(jù)。

盡管本研究結果顯示了HEART路徑在急診胸痛患者管理中的潛在價值，但仍存在一些局限性。本研究的樣本量相對較小，且隨訪時間較短，這可能限制了結果的普遍性和長期有效性。未來的研究應擴大樣本規(guī)模，延長隨訪期，以進一步驗證HEART路徑的有效性和可靠性。

綜上所述，HEART路徑作為一種簡化的風險評估策略，不僅可以幫助醫(yī)師更準確地識別出低?；颊?，減少不必要的醫(yī)療干預和資源消耗，還能在一定程度上降低低?；颊呷后w的短期MACE風險，將在未來的急診醫(yī)學實踐中發(fā)揮重要的作用。

[參考文獻]

[1]" "SADDICHHA S， SAXENA M K. Is every chest pain a cardiac event？： an audit of patients with chest pain presenting to emergency services in India[J]. Intern Emerg Med， 2009， 4（3）：235-239.

[2]" "ALLEN B R， SIMPSON G G， ZEINALI I， et al. Incorporation of the HEART score into a low-risk chest pain pathway to safely decrease admissions[J]. Crit Pathw Cardiol， 2018， 17（4）：184-190.

[3]" "薛軍， 韓占紅， 王明曉， 等. 北京市急診胸痛的病因?qū)W調(diào)查分析[J]. 中國綜合臨床， 2012， 28（10）：1042-1046.

[4]" "SIX A J， BACKUS B E， KELDER J C. Chest pain in the emergency room： value of the HEART score[J]. Neth Heart J， 2008， 16（6）：191-196.

[5]" "GULATI M， LEVY P D， MUKHERJEE D， et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain： executive summary A report of the American college of cardiology/American heart association joint committee on clinical practice guidelines[J]. J Am Coll Cardiol， 2021， 78（22）：2218-2261.

[6]" "POPE J H， AUFDERHEIDE T P， RUTHAZER R， et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department[J]. N Engl J Med， 2000， 342（16）：1163-1170.

[7]" "MAHLER S A， RILEY R F， HIESTAND B C， et al. The HEART Pathway randomized trial： identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes， 2015， 8（2）：195-203.

[8]" "中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會， 中國醫(yī)療保健國際交流促進會胸痛分會. 急性胸痛急診診療專家共識[J]. 中華急診醫(yī)學雜志， 2019， 28（4）：413-420.

[9]" "ANTMAN E M， COHEN M， BERNINK P J， et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI： a method for prognostication and therapeutic decision making[J]. JAMA， 2000， 284（7）：835-842.

[10]" "FOX K A， DABBOUS O H， GOLDBERG R J， et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome： prospective multinational observational study（GRACE）[J]. BMJ， 2006， 333（7578）：1091.

[11]" "劉兆潤， 張寧， 倪娜， 等. HEART評分在急診室胸痛患者中應用的進展[J]. 中華心血管病雜志， 2019， 47（1）：69-72.

[12]" "俞堯， 陳東旭， 廖鳳卿， 等. HEART評分聯(lián)合系列心肌肌鈣蛋白在急診胸痛患者中的危險分層價值[J]. 中華急診醫(yī)學雜志， 2023， 32（4）：531-539.

[13]" "HYAMS J M， STREITZ M J， OLIVER J J， et al. Impact of the HEART pathway on admission rates for emergency department patients with chest pain： an external clinical validation study[J]. J Emerg Med， 2018， 54（4）：549-557.

[14]" "HALDER D， MATHEW R， JAMSHED N， et al. Utility of HEART pathway in identifying low-risk chest pain in emergency department[J]. J Emerg Med， 2021， 60（4）：421-427.

[收稿日期] 2024-12-30