ZHANG Qi CHEN Wensu

1.Suining County People′s Hospital， Suining 221000， Jiangsu， China; 2.The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221000， Jiangsu， China

Corresponding Author "CHEN Wensu， E-mail： chen.wensu@163.com

Keywords""non-valvular atrial fibrillation; elderly patients; oral anticoagulation; influencing factor

摘要""目的：探討老年非瓣膜性心房顫動（NVAF）病人住院期間口服抗凝藥物及種類的影響因素，進一步優(yōu)化心房顫動規(guī)范化治療。方法：連續(xù)納入2017年1月1日—2022年6月30日于睢寧縣人民醫(yī)院心內科住院診斷為NVAF的病人3 986例，根據(jù)病人是否口服抗凝藥物治療分為口服抗凝藥物組、非口服抗凝藥物組。收集病人性別、年齡、合并疾病、醫(yī)保類型、入院年份等資料，計算心房顫動卒中風險評分系統(tǒng)（CHA₂DS₂-VASc）評分，采用多因素Logistic 回歸分析NVAF病人口服抗凝藥物的影響因素。結果：兩組在集采、醫(yī)保類型、入院年份、合并心力衰竭、合并慢性阻塞性肺疾病、入院主診斷為NVAF等方面差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05）。不同CHA₂DS₂-VASc評分NVAF病人口服抗凝藥物率差異有統(tǒng)計學意義（χ²=33.738，P＜0.05）?？诜鼓幏N類隨入院年份不同而不同（χ²=1094.954，P＜0.001），集采前后口服抗凝藥物種類差異有統(tǒng)計學意義（χ²=906.958，P＜0.001）?？寡“逯委煂夏闚VAF病人口服抗凝有影響（χ²=277.61，P＜0.05），抗凝藥物種類與抗血小板治療無關（χ²=0.502，P＞0.05）。多因素Logistic 回歸分析顯示，性別、醫(yī)保類型、CHA₂DS₂-VASc評分、入院年份、腦卒中、入院主診斷為NVAF均是NVAF病人口服抗凝藥物的影響因素。結論：縣級醫(yī)院內口服抗凝藥物率雖隨時間變化及各種政策調整，已有明顯提升。但是老年NVAF病人口服抗凝及抗凝藥物種類仍受過多因素的影響，需進一步規(guī)范心房顫動病人的抗凝治療。

關鍵詞""非瓣膜性心房顫動；老年人；口服抗凝藥物；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.022

非瓣膜性心房顫動（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）是臨床比較常見的心律失常，年齡是心房顫動發(fā)生的獨立危險因素，年齡越高，心房顫動發(fā)病率越高^［1］，年齡＞80歲老年人心房顫動患病率高達7.5%^［2］。栓塞尤其腦卒中是心房顫動的主要并發(fā)癥^［3］。據(jù)統(tǒng)計，我國每年由心房顫動引起的腦卒中約52.2萬人，致殘率可達25%左右，死亡率達25%，給家庭和社會造成嚴重的負擔^［4-5］。口服抗凝藥（oral anticoagulants，OAC）可有效降低心房顫動腦卒中發(fā)生率^［6］，目前國內外指南一致推薦，有腦卒中風險的NVAF病人應進行抗凝治療，年齡≥75歲的老年心房顫動病人若無禁忌證則應進行抗凝治療^［7-8］。

我國心房顫動病人抗凝治療率低，尤其在基層地區(qū)。2013年中國心房顫動登記研究（CRAF）提示：僅有20%的高危心房顫動病人接受華法林抗凝治療，國際標準化比值（INR）達標率僅占31.8%^［9］。2016年秦明照等^［10］調查北京地區(qū)666例老年"NVAF 病人發(fā)現(xiàn)，總體抗凝治療率僅有24.2%，45.8%的心房顫動病人僅抗血小板治療，2.2%的病人未做任何抗栓治療。孫歡等^［11］研究上海某社區(qū)≥60歲總抗凝率為39.32%，即使在心房顫動卒中風險評分系統(tǒng)（CHA₂DS₂-VASc）≥2分的NVAF病人中，口服抗凝藥使用率也僅為36.31%?？h級綜合醫(yī)院在農村衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著重要作用。本研究分析睢寧縣人民醫(yī)院NVAF病人口服抗凝藥物及種類的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月1日—2022年6月30日于睢寧縣人民醫(yī)院心內科住院診斷為NVAF病人的臨床資料。納入標準：1）年齡＞60歲；2）根據(jù)《2020 ECS/EACTS心房顫動診斷和管理指南》和2021年《心房顫動：目前的認識和治療建議》^［12-13］診斷為NVAF的病人。心房顫動診斷標準：12導聯(lián)心電圖出現(xiàn)P波消失，代之以f波（心房顫動波），RR間期絕對不規(guī)則。體表心電圖記錄或單導聯(lián)心電記錄到心房顫動發(fā)生，且心房顫動持續(xù)30 s以上，則可診斷為心房顫動。排除標準：1）臨床資料不完整；2）有抗凝治療禁忌，如嚴重貧血（血紅蛋白＜60 g/L）或凝血功能異常有出血傾向，有活動性潰瘍等；3）其他可逆性因素造成的心房顫動（如甲狀腺功能亢進等）；4）風濕性心臟病，瓣膜性心房顫動。初步納入病人4 264例，排除278例，最終納入3 986例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批（編號：LL-2022-44）。

1.2 研究方法

收集病人一般資料，包括年齡、性別、居住地、醫(yī)保類型、合并疾病數(shù)量、現(xiàn)病史（冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓）、CHA₂DS₂-VASc評分、是否口服抗凝藥物及抗凝藥種類。根據(jù)病人是否口服抗凝藥物治療（即使用抗凝類藥物，包括低分子肝素、磺達肝癸鈉、依諾肝素、華法林、利伐沙班、阿哌沙班、達比加群）分為口服抗凝藥物組、非口服抗凝藥物組。心房顫動病人腦卒中風險評估采用CHA₂DS₂-VASc評分系統(tǒng)^［14］。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²"檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析NVAF病人口服抗凝藥物及種類的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

納入符合標準的病人3 986例，年齡（76.58±11.24）歲；女2 010例，男1 976例；已抗凝包括注射用及口服共3 335例（83.67%），651例（16.33%）未抗凝；抗血小板治療1 648例（41.34%），其中，單獨抗血小板278例（6.97%），聯(lián)合抗血小板、抗凝1 370例（34.37%）。詳見表1。

2.2 兩組一般資料比較

2021年3月1日后，睢寧縣NOACs進入集采，兩組在集采、醫(yī)保類型、入院年份、合并心力衰竭、合并慢性阻塞性肺疾病、入院主診斷為NVAF等方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在性別、合并高血壓、糖尿病、冠心病方面差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。詳見表2。

2.3 不同CHA₂DS₂-VASc評分病人口服抗凝藥物情況

CHA₂DS₂-VASc評分0分115例（2.89%），其中口服抗凝藥物32例（0.81%）；CHA₂DS₂-VASc評分1分472例（11.84%），其中口服抗凝藥物169例（4.24%）；CHA₂DS₂-VASc評分≥2分3 399例（85.27%），其中口服抗凝藥物1 587例（39.81%）。不同CHA₂DS₂-VASc評分病人口服抗凝藥物率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ²＝33.738，P＜0.05）。

2.4 入院年份及集采對抗凝藥物種類的影響

隨入院年份的增加，華法林用量逐漸減少，NOACs逐漸增加，差異有統(tǒng)計學意義（χ²＝1 094.954，P＜0.001）。2021年3月NOACs進入集采，集采前1 233例口服抗凝藥物，1 043例口服華法林，占84.59%，190例口服NOACs，占15.41%。集采后555例口服抗凝藥物，50例口服華法林，占9.01%，505例口服NOACs，占90.99%。集采前后病人在選擇口服抗凝藥種類方面差異有統(tǒng)計學意義（χ²＝906.958，P＜0.001）。詳見表3。

2.5 抗血小板治療對病人抗凝及抗凝藥物選擇的影響

采用抗血小板治療的1 648例病人中，482例（29.25%）口服抗凝藥物，其中288例（59.75%）口服華法林，194例（40.25%）口服NOACs；1 166例（70.75%）僅口服抗血小板藥物。未采用抗血小板治療的2 338例病人，其中1 307例（55.90%）口服抗凝藥物，805例（61.59%）口服華法林，502例（38.41%）口服NOACs。病人選擇抗凝受抗血小板治療影響（χ²＝277.61，P＜0.05），而病人抗凝藥物種類則與抗血小板治療無關（χ²＝0.502，P＝0.479）。詳見圖1。

2.6 多因素Logistic回歸分析NVAF病人口服抗凝藥物治療的影響因素

以是否采用口服抗凝藥物治療為因變量（是＝1，否＝0），以年齡、性別、醫(yī)保類型、CHA₂DS₂-VASc評分、入院年份、合并疾病、入院主診斷為NVAF為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，性別、醫(yī)保類型、CHA₂DS₂-VASc評分、入院年份、腦卒中、入院主診斷為NVAF病人口服抗凝藥物治療的影響因素（P＜0.05）。詳見表4、表5。

3 討論

本研究對睢寧縣人民醫(yī)院3 986例NVAF病人進行分析，其中120例為自費病人，占3.01%，3 866例為醫(yī)保病人，占96.99%。已抗凝率較高，包括皮下注射用及口服抗凝3 335例，占83.67%，有1 788例口服抗凝藥物，口服抗凝率為44.86%；未抗凝651例，占16.33%。

我國和歐美國家指南都已明確指出，CHA₂DS₂-VASc評分≥2分的男性或≥3 分的女性應長期使用抗凝藥物治療（Ⅰa類推薦），包括老年NVAF病人^［14-16］。本研究CHA₂DS₂-VASc 評分≥2分3 399例，占85.27%，1 587例口服抗凝藥物，占39.81%。需要抗凝的病人比例較高，雖然對比GARF-IELD 2009年研究^［17-18］中報道CHA₂DS₂-VASc評分≥2分的抗凝率28.3%有較大提升，但是有研究報道在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和心血管?？漆t(yī)院心房顫動病人的抗凝率分別為71.9%、74.6%和87.0%^［19］，而我院為三級綜合醫(yī)院，現(xiàn)仍存在抗凝率較低的情況，還需進一步規(guī)范老年NVAF病人抗凝治療。

既往對縣級醫(yī)院醫(yī)生的調查研究顯示，僅20.2%的醫(yī)生表示非常了解對心房顫動病人使用華法林抗凝治療的獲益和風險^［20］。本研究中隨入院年份的增加，口服抗凝藥物率由33.00%提升到65.74%，華法林用量逐漸減少，NOACs逐漸增加，口服抗凝藥種類差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2021年3月NOACs進入集采，集采前1 233例口服抗凝藥物，1 043例口服華法林，占84.59%。集采后555例口服抗凝藥物，505例口服NOACs，占90.99%。集采前后病人選擇口服抗凝藥種類差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。目前，在臨床廣泛使用的口服抗凝藥物包含華法林和"NOACs。薈萃分析顯示，對老年心房顫動病人，NOACs 較華法林更能明顯降低中風和全身栓塞的風險，且顱內出血的風險更低^［21-22］。多國指南推薦"NOACs 優(yōu)先作為心房顫動病人的長期抗凝策略。本研究中集采前（2021年3月前）NOACs使用率僅為15.41%，集采后增加至90.99%^［15-16］。華法林使用率大幅度下降的一個重要原因，是服用華法林需定期監(jiān)測INR^［23］，病人高齡、身處農村區(qū)域，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無法檢查INR，需反復前往縣級醫(yī)院復查INR，給病人帶來極大不便利。這些病人雖長期服用華法林，但是未正規(guī)監(jiān)測INR，導致病人的出血風險增加。因此，NOACs降價后，雖然較華法林費用高，但是不需要監(jiān)測INR，病人出血風險小，獲益較華法林大，所以集采后，老年NVAF病人更傾向選擇NOACs抗凝。

慢性阻塞性肺疾病病人長期伴有不同程度肺通氣和肺換氣功能障礙，引起低氧和高碳酸血癥。長期的低氧和高碳酸血癥可導致心房顫動的發(fā)生，還會引起心臟結構變化、損傷心功能，導致心臟重構，引起心房顫動^［24-25］。本研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性阻塞性肺疾病的病人抗凝藥物率較高，可能與病人合并慢性阻塞性肺疾病，需長期門診隨訪，依從性很高，而心房顫動作為并發(fā)癥出現(xiàn)后，病人才能及時發(fā)現(xiàn)并抗凝有關。合并冠心病、腦卒中口服抗凝藥物率低，這可能與合并冠心病、腦卒中的病人更多地使用了抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）有關^［26］。

本研究尚有不足，只研究近5年在睢寧縣人民醫(yī)院心內科住院的NVAF病人，缺乏門診病人的抗凝資料，也并未了解其他縣區(qū)三級綜合醫(yī)院及本院其他科室心房顫動抗凝情況，存在一定的局限性。

綜上所述，縣級醫(yī)院內口服抗凝藥物率雖隨時間變化及各種政策調整，已有明顯提升，但是老年NVAF病人口服抗凝及抗凝藥物種類仍受多因素的影響，需進一步規(guī)范心房顫動病人的抗凝治療。

參考文獻：

［1］ XING L Y，LIN M，DU Z，et al.Epidemiology of atrial fibrillation in NorthEast China：a cross-sectional study，2017-2019［J］.Heart，2020，106（8）：590-595.

［2］ ZHOU Z Q，HU D Y.An epidemiological study on the prevalence of atrial fibrillation in the Chinese population of "mainland China［J］.Journal of Epidemiology，2008，18（5）：209-216.

［3］ SCH?FER A，F(xiàn)LIERL U，BERLINER D，et al.Anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation in elderly patients［J］.Cardiovascular Drugs and Therapy，2020，34（4）：555-568.

［4］ 趙錦星，楊曉東.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與華法林進行心房顫動抗凝治療的安全性對比［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2020，14（19）：150-152.

［5］ 鄒文孝，鄒文淑，王譯，等.心房顫動患者的腦卒中預防性治療［J］.中華老年心腦血管病雜志，2017，19（9）：1007-1008.

［6］ LóPEZ-LóPEZJ A，STERNEJ A C，THOMH H Z，et al.Oral anticoagulants for prevention of stroke in atrial fibrillation：systematic review，network meta-analysis，and cost effectiveness analysis［J］.BMJ，2017，359：j5058.

［7］ 黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動：目前的認識和治療的建議（2018）［J］.中華心律失常學雜志，2018，22（4）：279-346.

［8］ KAKKAR A K，MUELLER I，BASSAND J P，et al.Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke：perspectives from the international，observational，prospective GARFIELD registry［J］.PLoS One，2013，8（5）：e63479.

［9］ HINDRICKS G，POTPARA T，DAGRES N，et al.2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio Thoracic Surgery （EACTS）：the task force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology （ESC）"developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association （EHRA）"of the ESC［J］.Eur Heart J，2021，42（5）：373-498.

［10］ 秦明照，張雪松，趙森，等.666 例老年非瓣膜病心房顫動抗凝治療現(xiàn)況調查［J］.北京醫(yī)學，2016，38（10）：975-979．

［11］ 孫歡，張文宇，汪文嬌，等.上海市某社區(qū)≥60歲人群房顫患病率及抗凝治療現(xiàn)況的橫斷面調查［J］.實用心電學雜志，2022，31（5）：315-318;324.

［12］ HINDRICKS G，POTPARA T，DAGRES N，et al.2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery （EACTS）［J］.Russian Journal of Cardiology，2021，26（9）：4701.

［13］ 中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會，中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會，中國房顫中心聯(lián)盟心房顫動防治專家工作委員會.心房"顫動：目前的認識和治療建議（2021）［J］.中華心律失常學雜志，2022，26（1）：15-88.

［14］ 黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動：目前的認識和治療的建議-2018［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2018，32（4）：315-368.

［15］ KIRCHHOF P，BENUSSI S，KOTECHA D，et al.2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS［J］.Kardiologia Polska，2016，74（12）：1359-1469.

［16］ JANUAＲY C T，WANN L S，CALKINS H，et al．2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/ HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in collaboration with the society of thoracic surgeons［J］.Circulation，2019，140（2）：e125-e151．

［17］ MOHAMED D，AHMED S，KAMAL M.The role of retinoids in acute renal damage associated with acetic acid induced ulcerative colitis in adult male rats：Histological and biochemical study［J］.Journal of Medical Histology，2019，3（1）：21-35.

［18］ REN T H，ZHOU Y，WU W Y.Su1831-activation of adenosine A3 receptor inhibits Nlrp3 inflammasome and pyroptosis of colonic epithelial cells of patients with ulcerative colitis［J］.Gastroenterology，2019，156（6）：S627.

［19］ 趙翠，朱俊，劉明名，等.不同級別醫(yī)院心房顫動/心房撲動急診處理用藥分析［J］.臨床心血管病雜志，2021，37（2）：167-171.

［20］ 王長鷹，胡大一.縣級醫(yī)院醫(yī)生使用華法林預防NVAF患者腦卒中的調查［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2015，40（"5）：781-784．

［21］ SILVERIO A，DI MAIO M，PROTA C，et al.Safety and efficacy of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation［J］.Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother，2021，7（FI1）：f20-f29.

［22］ CALDEIRA D，NUNES-FERREIRA A，RODRIGUES R，et al.Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation：a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis［J］.Archives of Gerontology and Geriatrics，2019，81：209-214.

［23］ 董霞，張華，王維平，等.老年房顫患者華法林抗凝治療不足現(xiàn)狀及原因［J］.醫(yī)學研究與教育，2016，33（2）：40-46.

［24］ 黃艷麗，田陸云.早期老年COPD患者肺功能與肺動脈壓、心臟結構和功能的相關性分析［J］.臨床合理用藥雜志，2016，9（13）：15-18.

［25］ 過云峰，陳風.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和高血壓靶器官損害的相關性研究［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14（20）：2253-2256.

［26］ 閆靜靜，秦明照.亞洲心房顫動抗凝現(xiàn)狀及與非亞洲抗凝策略的比較［J］.心血管病學進展，2018，39（6）：884-888.

（收稿日期：2023-04-20）

（本文編輯"郭懷?。?/p>