[摘要]"本研究以案例式教學法在臨床藥學實習生帶教中的實踐應用為切入點，旨在探索新型臨床藥學人才培養(yǎng)模式。通過系統(tǒng)應用案例式教學法開展臨床帶教，重點培養(yǎng)實習生的醫(yī)囑審核、住院醫(yī)囑點評、藥物不良反應識別等專業(yè)技能，同時強化其參與臨床查房和疑難病例會診的實踐能力。實踐結果顯示案例式教學法可顯著提升實習生將理論知識轉化為臨床應用的能力，特別是分析解決臨床用藥問題的能力。本研究表明案例式教學法通過真實臨床情景的模擬訓練，可有效促進藥學理論與醫(yī)療實踐的深度融合，不僅提高教學效果，而且在培養(yǎng)臨床思維能力和藥學服務能力方面展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢，為創(chuàng)新臨床藥學人才培養(yǎng)模式提供實踐經(jīng)驗。

[關鍵詞]"案例式教學法；臨床藥學；實習生帶教

[中圖分類號]"G642""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.09.016

案例式教學法是一種以案例為基礎的教學方法，其中的案例通常來源于真實情景或事件，具有高度的真實性和客觀性，可幫助學生更好地理解和應用所學知識。案例選材要針對教學目標需要的一個或幾個真實案例，通過提問或討論的形式引導學生參與，旨在提高學生分析問題和解決問題的能力。實施步驟通常包括案例準備、案例展示、案例分析、案例討論和案例總結。案例式教學可激發(fā)學生學習的興趣和積極性，培養(yǎng)批判性思維和創(chuàng)新能力，提高團隊合作和溝通能力，幫助學生更好地適應未來工作和社會的需求。

臨床藥學實習生帶教是為提升實習生的專業(yè)知識和技能水平。帶教過程中，實習生將接觸到豐富的臨床藥學知識，包括藥物化學、藥劑學、藥理學等基礎理論及藥物治療學、藥物監(jiān)測、用藥教育等實踐技能。通過帶教老師的悉心指導，實習生可逐步掌握這些知識和技能，為將來從事臨床藥學工作提供支持。臨床藥學實習生帶教注重培養(yǎng)實習生解決臨床用藥實際問題的能力。通過參與真實的臨床藥學工作，實習生可了解藥物的臨床實際應用，學會如何根據(jù)患者的具體情況制定和調整藥物治療方案；學會監(jiān)測患者的用藥反應，并進行有效的用藥教育。這些能力的提升有助于實習生更快地適應新形勢下的藥學服務模式，為患者提供個體化的用藥服務。臨床藥學工作需要與醫(yī)生、護士、患者等多方進行有效溝通。通過帶教老師的示范和指導，實習生學會如何與團隊成員協(xié)作，共同解決臨床藥學問題，同時學會如何與患者進行有效溝通，提高患者的用藥滿意度和依從性。臨床藥學實習生帶教的目的在于培養(yǎng)具備良好職業(yè)道德、扎實專業(yè)知識技能、能夠解決臨床用藥實際問題、具備團隊協(xié)作和溝通能力的合格藥學工作者。這些目標的實現(xiàn)有助于推動臨床藥學的持續(xù)發(fā)展，提高藥物治療水平，為患者提供更加優(yōu)質的藥學服務。

1""案例式教學法的實施要點

案例式教學法的實施要點：①選擇與設計代表性、真實性、多樣性和對學生具有啟發(fā)性的案例。代表性的案例可反映所學知識的核心內容和典型問題；真實性案例來源于真實情景或事件可激發(fā)學生的學習興趣和積極性[1]；案例具有啟發(fā)性可引導學生深入思考、分析和解決問題；多樣化的案例可幫助學生從不同角度、不同層面理解知識，提高學習的全面性和深入性。②準備案例材料和案例展示方式。帶教老師根據(jù)教學目標和教學內容的需要，選擇和準備案例材料。案例材料應包含案例相關的數(shù)據(jù)和信息；案例的展示應靈活多樣，可通過口頭講述、PPT展示、視頻播放等多種方式。③案例的分析與討論。帶教老師應引導學生對案例進行深入分析，通過分析學生可更好地理解案例所反映的問題和知識點；組織學生討論，鼓勵學生積極發(fā)表自己的見解和觀點，提高分析問題和解決問題的能力[2]。④案例的總結與應用。在討論結束后，教師應對學生的學習成果進行總結和評價?？偨Y應包括案例所反映的知識點、學生分析問題和解決問題的能力及團隊合作和溝通能力等；鼓勵學生將案例所學知識應用到實際工作中，通過實踐鞏固和深化所學知識[3]。⑤帶教老師角色的轉變。在案例式教學中，教師應轉變傳統(tǒng)的教學角色，從知識的傳授者轉變?yōu)閷W習的引導者和促進者?？傊?，案例式教學法的實施要點包括案例的選擇與設計、案例的準備與展示、案例的分析與討論、案例的總結與應用及教師角色的轉變等方面[4]。這些要點的實施有助于提高學生的學習效果和綜合素質。

2"案例式教學法在臨床藥學帶教中的應用

2.1""處方前置審核

處方前置審核是臨床藥師工作內容之一，帶教老師通過選取實際處方前置審核案例對實習生進行帶教。在案例教學前讓學生先熟悉需要用到的相關知識。指導學生學習應用審核軟件，查看病歷軟件了解患者情況和用藥信息及患者的檢驗、檢查等信息，然后帶領學生進行處方前置審核臨床實踐。

案例1：58歲男性患者，診斷為右腎結石，入院后完善相關檢查，2022年7月22日于鄭州大學第一附屬醫(yī)院全麻下行經(jīng)皮腎鏡右腎結石超聲碎石取石術+經(jīng)皮腎穿刺術+經(jīng)皮腎盂鏡檢術+經(jīng)皮輸尿管支架置入術+經(jīng)尿道膀胱鏡檢術。手術順利，術后恢復可。2023年1月30日行經(jīng)尿道輸尿管鏡下右側輸尿管D-J管拔除術+鏡檢術。術后為預防感染，2023年2月1日靜脈滴注“注射用比阿培南”0.3g，1次/d。

帶教老師通過案例帶教學生學習處方前置審核，讓學生熟悉處方審核的流程及規(guī)則。本案例為審核醫(yī)囑“注射用比阿培南”是否合理。首先，讓學生查看病歷和患者感染相關的檢查檢驗信息。查閱資料學習注射用比阿培南的適應證和用法用量。最后帶教老師引導學生判定用藥是否合理，并做出審核。該患者的C反應蛋白36.15mg/L提示輕度炎癥。尿培養(yǎng)提示無細菌感染。比阿培南是碳青霉烯類藥物，適用于多重耐藥革蘭陰性菌引起的重癥感染。帶教老師讓學生討論碳青霉烯類等特殊級抗微生物藥物的應用原則和應用場景并總結。實習生對特殊級抗微生物藥物的應用有深刻理解，意識到不合理使用可導致超級耐藥，最后患者將無藥可用。通過具體案例，學生知曉處方前置審核對合理用藥的重要性，表示會認真仔細地審核，鞏固相關知識。

2.2""“雙十”和異常增長出院醫(yī)囑點評

鄭州大學第一附屬醫(yī)院每月均會對上月“雙十”（金額排名前10位和使用量排名前10位）藥品和異增長藥品進行出院醫(yī)囑點評，并反饋給臨床，促進臨床合理用藥。

案例2：52歲男性患者，肝細胞癌術后，現(xiàn)為繼續(xù)治療來院。入院后完善血常規(guī)等檢查檢驗，排除相關用藥禁忌后，2023年6月2日、2023年6月25日行“阿替利珠+貝伐珠單抗注射液”2周期；2023年7月17日醫(yī)囑給予“貝伐珠單抗注射液（600mg，靜脈滴注）”。

在帶教實習生進行出院醫(yī)囑點評前，讓學生整理所要點評藥物貝伐珠單抗注射液的適應證、用法用量和相關診療指南。通過說明書與患者診斷對比，判定為無適應證用藥。帶教老師提問學生貝伐珠單抗注射液有幾個品種，各自的適應證是什么，經(jīng)過查閱資料和相互討論，帶教老師鼓勵學生將貝伐珠單抗注射液幾個品種不同的適應證列入表格進行對比記憶。通過該病例的帶教，學生們掌握出院醫(yī)囑點評的依據(jù)和要點及抗腫瘤藥物的合理使用要點。

2.3""不良反應發(fā)現(xiàn)及上報

在臨床查房過程中，會發(fā)現(xiàn)一些患者用藥后發(fā)生骨髓抑制、皮疹、惡心嘔吐、頭暈等不良反應。遇到不良反應如何處置，怎么進行用藥教育對提高患者依從性十分重要。帶教老師選擇合適的不良反應案例對學生進行教學，從不良反應角度實踐藥學相關知識。

案例3：38歲女性患者，乳腺惡性腫瘤術后T2N1M0"ⅡA期，入院后完善血常規(guī)等檢查檢驗，排除相關用藥禁忌后，于2024年10月22日行“白蛋白紫杉醇+卡鉑”方案治療?；熐安捎萌幝?lián)合方案，首選5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑的聯(lián)用方案。化療后嘔吐，考慮為暴發(fā)性嘔吐，給予苯海拉明止吐，患者好轉。

案例4：49歲男性患者，患左肺惡性腫瘤腺癌，2024年7月10日血細胞分析或血常規(guī)：血小板計數(shù)155×109/L，當日行“貝伐珠單抗+卡鉑”治療；2024年7月30日查血細胞分析或血常規(guī)：血小板計數(shù)81×109/L，且持續(xù)降低，考慮為貝伐珠單抗不良反應導致。給予“升血小板膠囊”對癥治療，患者好轉。

帶教老師在藥學查房中詢問患者情況，了解患者在用藥過程中的不良現(xiàn)象，結合藥學知識，提出問題：是何類不良反應？是否為藥物引起？是否需要停藥？怎么處置？對患者病情的影響？引發(fā)實習生思考，提高其專業(yè)素養(yǎng)。

2.4""臨床查房

跟隨臨床醫(yī)生查房是實習生帶教的一項重要工作，查房前在電子病歷中熟悉患者的情況。在查房中臨床醫(yī)生可能根據(jù)一些患者情況詢問臨床藥師相關用藥情況，需要臨床藥師用專業(yè)知識做出回答。通過與醫(yī)生交流，解決臨床問題，為患者提供優(yōu)質的藥學服務。

案例5：52歲男性患者，主訴：右肺腺癌術后8年，腦膜轉移1年余，嘔吐、惡心2周。2015年11月行“右肺癌根治術”，術后分期ⅡB期，術后行含鉑化療4周期。2018年9月額葉新發(fā)腦轉移，伽瑪?shù)吨委煛?022年4月左側顳頂葉占位，手術切除，行“培美曲塞+順鉑+信迪利單抗”治療6周期。2022年12月腦膜轉移，意識障礙，胡言亂語，答非所問，腦脊液中見腫瘤細胞。行“信迪利單抗+貝伐珠單抗”8周期。經(jīng)Ommaya囊側腦室注射“培美曲塞”，1療程/月，2次/療程，培美曲塞40mg。腦膜癥狀緩解。2023年11月患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭疼、惡心、嘔吐、乏力、納差，1個月未緩解，為求進一步治療收入鄭州大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科。在臨床藥學帶教查房后，筆者和學生梳理患者用藥情況，根據(jù)患者既往長期使用信迪利單抗，并結合患者臨床癥狀，懷疑患者可能發(fā)生免疫相關性內分泌毒性不良反應，需查激素指標。與臨床醫(yī)生溝通后意見被采納，當日急查24h尿游離皮質醇：13.97μg/dl，皮質醇lt;1.00μg/dl（8：00），皮質醇lt;1.00μg/dl（16：00），促腎上腺皮質激素：10.05ng/L（8：00）。筆者帶領實習生查閱《中國臨床腫瘤學會（CSCO）免疫檢查點抑制劑相關的毒性管理指南2023》[5]及《免疫檢查點抑制劑引起的內分泌系統(tǒng)免疫相關不良反應專家共識（2020）》[6]，建議給予患者靜脈滴注氫化可的松注射液150mg（分3次給藥，每次50mg），同時暫停使用信迪利單抗，第2天癥狀緩解，生理性糖皮質激素替代治療（每日8：00口服醋酸氫化可的松20mg、16：00口服醋酸氫化可的松10mg）。臨床醫(yī)師采納用藥建議，經(jīng)積極處理，患者觀察無礙后出院。后隨訪患者每天規(guī)律口服醋酸氫化可的松，至2023年12月22日未再出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，為后續(xù)患者重啟免疫治療奠定基礎。

2.5""臨床疑難病例會診

近年來隨著臨床藥學的發(fā)展，臨床藥師自身專業(yè)能力逐步得到臨床認可，臨床藥師被邀請參加疑難病例會診越來越多，尤其是針對感染比較復雜的患者，患者面臨反復發(fā)熱，感染指標不降的情況，亟需臨床藥師協(xié)助診治。

案例6：60歲女性患者，以“自覺發(fā)現(xiàn)面部腫脹20余天”為主訴入院，2024年10月22日轉至本院治療。初步診斷：頜面間隙感染。2024年10月22日給予“奧硝唑注射液+注射用頭孢呋辛鈉”抗感染。2024年10月23日C反應蛋白82.42mg/L↑，降鈣素原0.090ng/ml↑；白細胞介素617.20pg/ml↑。2024年10月23日至11月2日給予“注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉”抗感染治療。2024年10月28日在局麻下行“口腔頜面軟組織清創(chuàng)術+筋膜組織瓣形成術”。2024年10月30日C反應蛋白29.74mg/L↑，降鈣素原0.070ng/ml↑；白細胞介素68.53pg/ml↑。2024年11月2日至11月6日給予“注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉”抗感染治療。2024年11月7日白細胞計數(shù)9.62×109/L↑，C反應蛋白"71.33mg/L↑。2024年11月6日至11月10日給予“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”抗感染治療。一般細菌培養(yǎng)及鑒定：膿性分泌物培養(yǎng)大腸桿菌耐藥，多重耐藥，碳青霉烯類抗生素敏感，2024年11月13日至11月16日給予“亞胺培南”抗感染治療。2024年11月18日尿常規(guī)分析：白細胞134/μl↑，白細胞團4/μl↑，酵母菌""""12"569/μl↑。2024年11月19日一般細菌培養(yǎng)及鑒定：熱帶念珠菌gt;106"CFU/ml，2024年11月20日臨床藥師會診，建議給予“頜面膿液繼續(xù)送細菌培養(yǎng)，兩性霉素B進行膀胱沖洗，考慮牙源性感染建議加用甲硝唑或奧硝唑”。建議被采納，后患者病情穩(wěn)定，辦理出院。

通過對本案例的學習，帶教老師帶領學生梳理患者的抗感染藥物應用情況和感染指標檢測值，詳細學習細菌培養(yǎng)及藥敏結果分析方法。學生通過討論總結不同抗生素的抗菌譜，不同感染部位抗生素如何選用。培養(yǎng)學生的臨床思維能力，提出更優(yōu)化的給藥方案，切實解決臨床存在的難題，為患者健康保駕護航。

3""展望

案例式教學法是一種開放式的教學方法，由帶教老師根據(jù)課堂教學目標選擇合適的教學案例，積極引導學生參與實際案例的分析、討論和總結等活動，適合大型醫(yī)學院校和臨床教學醫(yī)院[7]。案例式教學法已成功應用在胃腸外科通科住培、泌尿外科繼續(xù)教育、急腹癥臨床見習教學等臨床帶教中[8-10]。相較于傳統(tǒng)教學法主要通過老師講授為主，學習方式刻板，學生學習的積極性不高，學生學習的知識不知道如何在臨床實踐中運用，缺乏積極主動的分析和解決臨床問題的能力。案例式教學法通過學以致用調動學生學習的興趣，讓學生在具體的問題情景中積極思考、主動探索，培養(yǎng)學生臨床問題的分析和解決等綜合能力。臨床藥學實習生帶教工作是培育臨床藥學人員走上工作崗位的重要一環(huán)，為臨床藥師事業(yè)的發(fā)展壯大培育素質過硬的臨床藥師。筆者在案例式教學的帶教實踐和探索過程中，通過篩選一個個切實的案例，讓學生置身醫(yī)囑審核、住院醫(yī)囑點評、藥物不良反應的識別與上報、臨床查房和疑難病例會診等多個真實的臨床案例中，使學生學會用專業(yè)的知識分析和解決問題，促進臨床用藥能力和專業(yè)素養(yǎng)的全面提升，為健全臨床藥學生實習帶教提供經(jīng)驗。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024-12-18）

（修回日期：2025-03-17）