在醫(yī)院門診藥房的日常工作中，我每天都會(huì)接觸到眾多因骨質(zhì)疏松前來(lái)就診的患者。骨質(zhì)疏松癥是一種以骨小梁微結(jié)構(gòu)受損、骨量減少為特征的全身性骨骼疾病。這種疾病使骨骼的脆性顯著增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)大幅上升。在臨床上，高齡老年男性以及絕經(jīng)后的女性是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群。此外，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）的患者，也容易受到骨質(zhì)疏松癥的威脅。

骨質(zhì)疏松癥在發(fā)病初期，癥狀往往較為隱匿，不易被察覺。然而，隨著病情的進(jìn)展，骨量不斷丟失，骨骼的力學(xué)性能逐漸下降，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)腰背疼痛、全身骨痛等癥狀。更為嚴(yán)重的是，部分患者還可能出現(xiàn)脊柱變形，甚至稍有不慎就會(huì)發(fā)生骨折。

當(dāng)患者在我院被確診為骨質(zhì)疏松癥后，醫(yī)生會(huì)依據(jù)患者的具體病情，開具藥物進(jìn)行治療。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)備的抗骨質(zhì)疏松藥物種類有很多，其中鈣制劑、維生素D、雙膦酸鹽類、降鈣素、雌激素類以及維生素K2活性物等藥物，在各級(jí)醫(yī)院的應(yīng)用都較為普遍。一些新型藥物，如特立帕肽、地舒單抗等，普及率也接近50%。

在骨質(zhì)疏松癥的治療中，鈣制劑和維生素D及其活性物作為重要的骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，發(fā)揮著不可或缺的作用。維生素D及其活性物的主要功能包括促進(jìn)腸道對(duì)鈣質(zhì)的吸收、推動(dòng)骨骼礦化以及維持肌肉力量等，因其功能廣泛，在臨床治療中被大量使用。不過(guò)，臨床醫(yī)生開具的維生素D及其活性物質(zhì)有多種，它們?cè)诏熜Ш吞匦陨洗嬖谥黠@的差異。下面，我們就來(lái)詳細(xì)了解一下。

一、維生素D2：獨(dú)特的來(lái)源

維生素D2，化學(xué)名稱為麥角骨化醇，是維生素D家族中10種主要成分之一。陽(yáng)光中的紫外線照射動(dòng)物、植物體內(nèi)的麥角固醇后，會(huì)促使麥角固醇轉(zhuǎn)化為維生素D2，最終被人體攝入。在自然界中，維生素D2的分布較為有限。

維生素D2發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用，需要經(jīng)過(guò)一系列復(fù)雜的代謝過(guò)程。它首先在肝臟細(xì)胞微粒體中，通過(guò)特定的催化作用轉(zhuǎn)化為骨化二醇；隨后，骨化二醇在腎臟中進(jìn)一步發(fā)生羥基化反應(yīng)，生成骨化三醇，從而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松的功效。維生素D2注射液的常用劑量為一次7.5～15 mg，對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者，可在2～4周后重復(fù)注射。

二、維生素D3：陽(yáng)光下的“幫手”

維生素D3，又被稱為膽鈣化醇，同樣是維生素D家族的重要成員。陽(yáng)光中的紫外線直接照射人體皮膚內(nèi)的脫氧膽固醇，就能夠促使維生素D3的合成，這也是人們常說(shuō)“多曬太陽(yáng)有助補(bǔ)鈣”的原因。維生素D3的代謝途徑與維生素D2相似，最終也會(huì)轉(zhuǎn)化為骨化三醇，進(jìn)而發(fā)揮廣泛的抗骨質(zhì)疏松作用。

與維生素D2不同的是，維生素D3對(duì)人體鈣代謝的影響更為顯著。當(dāng)人體缺乏維生素D3時(shí)，會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的缺鈣現(xiàn)象，而且單純補(bǔ)鈣往往難以達(dá)到理想的改善效果。因此，對(duì)于缺乏維生素D3的骨質(zhì)疏松患者，除了在日常生活中增加曬太陽(yáng)的時(shí)間，促進(jìn)自身維生素D3的合成外，還需要服用碳酸鈣和維生素D3的復(fù)方制劑。劑量方面，小于50歲的人群，推薦每日攝入量為5 μg；51～70歲的人群，每日需攝入10 μg；大于70歲的老年人，每日則需要補(bǔ)充15 μg。

三、阿法骨化醇：腎功能異常者的“福音”

阿法骨化醇在人體的代謝過(guò)程相對(duì)特殊，省去了維生素D在腎臟轉(zhuǎn)化的步驟。當(dāng)人體吸收阿法骨化醇后，僅需在肝臟內(nèi)進(jìn)行一次轉(zhuǎn)化便可發(fā)揮作用。所以，阿法骨化醇相比維生素D3，更適合腎功能異常的患者。阿法骨化醇的另一大優(yōu)勢(shì)在于，其作用反應(yīng)比維生素D更為迅速。

阿法骨化醇用于骨質(zhì)疏松治療時(shí)，一般推薦劑量為0.5 μg，每日1次。為了預(yù)防高鈣血癥的發(fā)生，初始劑量可以從每日0.25 μg開始，根據(jù)患者的具體情況逐步增加劑量。該藥物口服生物利用率接近100%，口服吸收后迅速在肝臟轉(zhuǎn)化，大約30分鐘后，血漿中就能檢測(cè)到骨化三醇。阿法骨化醇除了適用于骨質(zhì)疏松癥，還適用于腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀旁腺功能亢進(jìn)/減退導(dǎo)致的骨病，以及維生素D缺乏引起的佝僂病和骨軟化癥等。高鈣血癥是使用阿法骨化醇時(shí)較為常見的一種不良反應(yīng)，因此在用藥過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血鈣水平。

四、骨化三醇：維生素D的“活性擔(dān)當(dāng)”

骨化三醇，即1，25-二羥維生素D3。多種維生素D都需要經(jīng)過(guò)一系列代謝過(guò)程，最終轉(zhuǎn)化為骨化三醇，才能充分發(fā)揮促進(jìn)腸道對(duì)鈣質(zhì)的吸收、調(diào)節(jié)骨礦化和維持鈣平衡的作用。所以，骨化三醇的作用已經(jīng)超出了一般維生素的范疇，它實(shí)際上是一種甾醇類激素。

服用骨化三醇，能夠省去肝腎對(duì)一般維生素D的轉(zhuǎn)化過(guò)程，可直接刺激骨細(xì)胞中的成骨細(xì)胞活性，這為其治療骨質(zhì)疏松提供了堅(jiān)實(shí)的藥理學(xué)基礎(chǔ)，在臨床治療中的應(yīng)用十分廣泛。

對(duì)于腎功能不全患者，以及維生素D依賴性佝僂病患者，骨化三醇是理想的替代性治療藥物。特別是慢性腎功能衰竭和接受血液透析患者的腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良疾病，骨化三醇的治療效果尤為突出。在用法用量方面，在保證每日攝入800～1000 mg鈣的基礎(chǔ)上，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的推薦劑量為0.25 μg，每日2次；腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者和甲狀旁腺激素低下或者佝僂病患者，均為0.25 μg，每日1次；老年患者在使用時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量。與阿法骨化醇類似，骨化三醇的主要不良反應(yīng)也是高鈣血癥，因此在治療過(guò)程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣濃度。

五、艾地骨化醇：骨質(zhì)疏松治療的“新希望”

艾地骨化醇是一種新型的維生素D活性物，它是在骨化三醇的分子結(jié)構(gòu)上增加特殊取代基團(tuán)后改造而成。經(jīng)過(guò)改良，艾地骨化醇在體內(nèi)的作用更為持久，利用率也更高。

艾地骨化醇能夠直接作用于破骨細(xì)胞前體細(xì)胞，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞前體中特定受體的表達(dá)，促使破骨細(xì)胞前體從骨髓腔進(jìn)入血液循環(huán)，從而有效抑制破骨細(xì)胞的骨破壞作用。此外，研究還發(fā)現(xiàn)艾地骨化醇可以直接刺激骨表面的成骨細(xì)胞，促使其形成新的骨骼。這對(duì)于提高骨量、促進(jìn)骨生長(zhǎng)以及降低骨折發(fā)病率都具有重要意義。在臨床上，艾地骨化醇的推薦劑量為0.75 μg，每日1次。

綜上所述，各種維生素D及其活性物在骨質(zhì)疏松癥的治療中都扮演著骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥的角色，其主要目的是提高骨密度。然而，需要明確：在臨床實(shí)踐中，通常以補(bǔ)充鈣劑和維生素D作為基礎(chǔ)治療，再根據(jù)患者的具體病情，與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用，這樣才能達(dá)到有效的防治和改善效果。