【摘要】 背景 目前關(guān)于殘余膽固醇（RC）與孕婦抑郁及妊娠壓力關(guān)系的研究有限。目的 探索RC等因素與妊娠中期孕婦抑郁和妊娠壓力的關(guān)系，為臨床識別和干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。方法 選擇2020年6月—2024年4月于新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科規(guī)律產(chǎn)檢的妊娠早期（孕6～13+6周）孕婦為研究對象。采取縱向研究設(shè)計(jì)，收集孕婦的基線數(shù)據(jù)和血脂指標(biāo)，隨訪至妊娠中期，使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）和妊娠壓力量表（PPS）對孕婦的抑郁和壓力情況進(jìn)行評估。采用多因素Logistic回歸分析構(gòu)建孕婦抑郁和妊娠壓力的預(yù)測模型。為進(jìn)一步確定對結(jié)局影響最大的因子，采用隨機(jī)森林（RF）算法再次構(gòu)建模型，并使用SHAP工具對RF模型結(jié)果進(jìn)行可視化分析。結(jié)果 本研究隨訪403例妊娠早期至妊娠中期孕婦，獲得有效問卷323份，失訪率為19.9%。清洗錯誤基線數(shù)據(jù)后，最終納入279例孕婦。結(jié)果顯示，孕婦抑郁發(fā)生率為38.7%（108/279），妊娠壓力發(fā)生率為20.8%（58/279）。有抑郁和妊娠壓力的孕婦，其RC水平高于無抑郁及無妊娠壓力的孕婦（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，本次妊娠方式（OR=0.441，95%CI=0.251～0.775）、吃早餐頻率（OR=5.086，95%CI=2.105～12.270）和RC（OR=2.759，95%CI=1.157～6.580）是妊娠中期孕婦抑郁的影響因素（Plt;0.05）；妊娠后是否午休（OR=0.513，95%CI=0.276～0.953）、RC（OR=3.747，95%CI=1.519～9.246）是妊娠中期孕婦妊娠壓力的影響因素（Plt;0.05）。SHAP圖顯示，RC是影響妊娠中期孕婦抑郁和妊娠壓力的最重要因素。結(jié)論 高水平的RC可能是妊娠中期孕婦發(fā)生抑郁和壓力事件的危險因素。未來需通過大型隊(duì)列研究或臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果，并闡明其因果關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 妊娠中期；抑郁；妊娠壓力；殘余膽固醇；SHAP

【中圖分類號】 R 714.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0429

The Relationship between Remnant Cholesterol and Maternal Depression and Pregnancy Stress in the Second Trimester

CHEN Hongxu1，WANG Denglan2，CHEN Yuanyuan3，SHEN Juanjuan2，SONG Chun2，WANG Fan4，KONG Tiantian2*

1.School of Public Health，Xinjiang Medical University，Urumqi 830063，China

2.The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830063，China

3.The West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610095，China

4.Beijing Hui-long-guan Hospital，Beijing 100096，China

*Corresponding author：KONG Tiantian，Associate chief physician；E-mail：123457417@qq.com

【Abstract】 Background Limited research currently exists on the relationship between remnant cholesterol（RC） and maternal depression as well as pregnancy stress. Objective To explore the relationship between factors such as RC and maternal depression and pregnancy stress in the second trimester，providing a scientific foundation for clinical identification and intervention strategies. Methods Pregnant women in early pregnancy（6 to 13+6 weeks of gestation） who attended regular prenatal check-ups at the Obstetrics Department of the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from June 2020 to April 2024 were recruited as study participants. A longitudinal study design was adopted to collect baseline data and blood lipid indicators of pregnant women，followed up until the second trimester，and used the Edinburgh Postpartum Depression Scale（EPDS） and Pregnancy Pressure Scale（PPS） to evaluate the depression and stress of pregnant women. Multi-factor Logistic regression analysis was used to construct a prediction model for maternal depression and pregnancy stress. In order to further determine the factors that have the greatest impact on the outcome，the random forest（RF） algorithm was used to build the model again，and the SHAP tool was used to visually analyze the RF model results. Results This study followed 403 pregnant women from the first trimester to the second trimester，with 323 valid responses collected，resulting in a follow-up loss rate of 19.9%. After excluding inaccurate baseline data，279 pregnant women were included in the final analysis. Results indicated that the incidence of depression was 38.7%（108/279），and the incidence of pregnancy stress was 20.8%（58/279）. RC levels were significantly higher in pregnant women with depression and pregnancy stress than in those without（Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression identified pregnancy planning（OR=0.441，95%CI=0.251-0.775），breakfast frequency（OR=5.086，95%CI=2.105-12.270），and RC（OR=2.759，95%CI=1.157-6.580） as significant factors influencing depression during the second trimester（Plt;0.05）. Additionally，taking a midday rest（OR=0.513，95%CI=0.276-0.953）and RC（OR=3.747，95%CI=1.519-9.246） were significant factors associated with pregnancy stress（Plt;0.05）. The SHAP analysis indicated that RC was the most influential factor affecting maternal depression and pregnancy stress in the second trimester. Conclusion Elevated RC levels may increase the risk of depression and stress-related events in pregnant women during the second trimester. Future research involving larger cohort studies or clinical trials is necessary to confirm these findings and elucidate causal relationships.

【Key words】 Pregnancy trimester，second；Depression；Pregnancy stress；Remnant cholesterol；SHAP

妊娠期女性在生理和心理上面臨雙重挑戰(zhàn)，隨著妊娠進(jìn)展和激素水平的變化，常會引發(fā)抑郁和壓力等問題［1］。持續(xù)的抑郁和高壓狀態(tài)可能導(dǎo)致母體免疫功能障礙及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，增加妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，同時還可能通過改變激素和神經(jīng)遞質(zhì)水平，對胎兒的神經(jīng)發(fā)育和行為產(chǎn)生負(fù)面影響［2］。妊娠中期是孕婦生理變化的高峰期，包括激素水平波動、子宮與胎兒的生長及代謝率的變化。在這一關(guān)鍵階段，保持良好的情緒對胎兒發(fā)育和母體健康至關(guān)重要。然而，現(xiàn)有研究表明，妊娠中期孕婦抑郁和壓力的檢出率仍然較高，可能會引發(fā)多種不良妊娠結(jié)局［3］。因此，進(jìn)一步探討影響孕婦抑郁和妊娠壓力的因素具有重要意義。一些研究證實(shí)了膽固醇與抑郁及壓力的關(guān)系，但針對總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipid cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipid cholesterol，LDL-C）的研究結(jié)果并不一致，有時甚至相互矛盾［4-5］。近年來，隨著對心血管疾病研究的深入，一種新的“壞膽固醇”——?dú)堄嗄懝檀迹╮emnant cholesterol，RC）逐漸受到關(guān)注。RC又稱為富含三酰甘油的脂蛋白膽固醇，主要由空腹或非空腹?fàn)顟B(tài)下的極低密度脂蛋白、中密度脂蛋白和乳糜微粒殘余物組成［6］。最新研究表明，RC與美國成年人抑郁癥呈正相關(guān)，提示RC可能在抑郁癥研究中具有重要作用，并且其影響抑郁癥的生物學(xué)機(jī)制具有合理性［7］。然而，關(guān)于RC是否影響孕婦的抑郁及妊娠壓力，尚不十分清楚。因此，本研究旨在探索RC及其他因素與妊娠中期孕婦抑郁和妊娠壓力的關(guān)系，以期為孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)的改進(jìn)及母嬰健康的保障提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年6月—2024年4月于新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科規(guī)律產(chǎn)檢的孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～45歲；（2）單胎妊娠，估計(jì)胎齡為6～13+6周；（3）研究對象符合隨訪條件，能夠在整個隨訪期間保持參與和接受定期評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）抑郁癥患者或既往有抑郁癥病史；（2）患有1型或2型糖尿病；（3）患有妊娠期高血壓；（4）確診感染性疾病如乙肝、丙肝和梅毒等；（5）患有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等代謝疾?。唬?）肢體殘疾者或患腦器質(zhì)性精神障礙；（7）非自然受精；（8）缺少妊娠早期血脂生化數(shù)據(jù)；（9）依從性差或無法理解本研究意義。本研究已經(jīng)過新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)（審批號：20200531-13、KY2023112109），所有研究對象已簽署書面知情同意書。

1.2 研究設(shè)計(jì)

本研究采用縱向設(shè)計(jì)，首先在妊娠早期（孕6～13+6周）收集孕婦的基線資料及空腹血液生化檢測數(shù)據(jù)。隨后，對孕婦進(jìn)行隨訪，直至妊娠中期（孕24～27+6周），并完成相關(guān)量表的填寫。研究開始前，課題組成員均進(jìn)行統(tǒng)一且嚴(yán)格的培訓(xùn)。量表調(diào)查通過紙質(zhì)和問卷星兩種方式進(jìn)行，最終數(shù)據(jù)由2名研究員核對后錄入。

1.3 研究工具

1.3.1 人口學(xué)資料調(diào)查表：由研究員根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，具體包括：年齡、受教育年限、首次妊娠年齡、BMI、本次妊娠方式、妊娠后是否午休、吃早餐頻率、飲食口味傾向、妊娠前的挑食行為。

1.3.2 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）：EPDS由LEE等［8］在1998年翻譯并制定成中文版，其Cronbach's α系數(shù)為0.87，主要用于對產(chǎn)后抑郁癥進(jìn)行篩查，也可對孕婦的抑郁進(jìn)行評估。EPDS共10個條目，各條目按照頻率分為4個維度：“從不”“偶爾”“經(jīng)?！薄翱偸恰?，依次計(jì)0～3分。除條目1和2是反向計(jì)分外，其余條目皆為正向計(jì)分，總分為0～30分。EPDS的評分標(biāo)準(zhǔn)為：EPDS≥10分為有抑郁。

1.3.3 妊娠壓力量表（Pregnancy Pressure Scale，PPS）：PPS由CHEN等［9］于1983年編制，廣泛適用于妊娠期間孕婦的壓力監(jiān)測，其Cronbach's α系數(shù)為0.84，具有較好的信效度。量表共計(jì)30個條目，采用Likert 4級評分法，從“完全沒有”到“總是有”依次計(jì)0～3分，總分為0～90分。量表得分=總分/條目數(shù)，計(jì)分評價規(guī)則為PPS≥1分為有妊娠壓力。

1.3.4 血脂測量：10：00抽取孕婦隔夜空腹血樣。TC、三酰甘油（triglycerides，TG）、HDL-C和LDL-C在臨床實(shí)驗(yàn)室使用羅氏Cobas 8000全自動生化分析儀測定。RC=TC-（HDL-C+LDL-C）［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0和RGui 4.4.1軟件分析數(shù)據(jù)。滿足正態(tài)分布的計(jì)量變量采用（x-±s）進(jìn)行描述，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，分類變量則以相對數(shù)描述。采用二元Logistic回歸進(jìn)行單因素分析，并篩選Plt;0.05的特征納入多因素Logistic回歸模型。為進(jìn)一步明確對結(jié)局預(yù)測貢獻(xiàn)最大的特征，采用更穩(wěn)健且強(qiáng)大的集成學(xué)習(xí)方法——隨機(jī)森林（random forest，RF）對單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（Plt;0.05）進(jìn)行再次分析，并使用SHAP（SHapley Additive exPlanations，SHAP）工具對各特征的重要性進(jìn)行可視化展示。以Plt;0.05（雙側(cè)）表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究隨訪403例妊娠早期至妊娠中期孕婦，獲得有效問卷323份，失訪率為19.9%。清洗錯誤基線數(shù)據(jù)后，最終納入279例孕婦。結(jié)果顯示，孕婦抑郁發(fā)生率為38.7%（108/279），妊娠壓力發(fā)生率為20.8%（58/279）。妊娠中期抑郁者和無抑郁者本次妊娠方式、吃早餐頻率、TG、TC和RC水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1；有妊娠壓力者和無妊娠壓力者妊娠后是否午休、TG、HDL-C和RC水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 妊娠中期孕婦抑郁和妊娠壓力的單因素分析

以妊娠中期孕婦有無抑郁（賦值：無抑郁=0，有抑郁=1）和妊娠壓力（賦值：無妊娠壓力=0，有妊娠壓力=1）為因變量，采用二元Logistic回歸分析，對14個自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，本次妊娠方式、吃早餐頻率、TG、TC和RC水平對孕婦抑郁存在影響（Plt;0.05）；妊娠后是否午休、TG、HDL-C和RC水平對妊娠壓力存在影響（Plt;0.05），見表3。

2.3 構(gòu)建妊娠中期孕婦抑郁和妊娠壓力的多因素Logistic回歸模型

以妊娠中期孕婦有無抑郁（賦值：無抑郁=0，有抑郁=1）為因變量，選擇單因素分析中Plt;0.05的變量作為自變量，包括本次妊娠方式、吃早餐頻率、TG、TC、RC，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，本次妊娠方式、吃早餐頻率和RC水平是妊娠中期孕婦抑郁的影響因素（Plt;0.05）。以妊娠中期孕婦有無妊娠壓力（賦值：無妊娠壓力=0，有妊娠壓力=1）為因變量，將單因素分析中Plt;0.05的變量作為自變量，包括妊娠后是否午休、TG、HDL-C、RC，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，妊娠后午休和RC水平是妊娠中期孕婦妊娠壓力的影響因素（Plt;0.05），見表4。

2.4 構(gòu)建妊娠中期孕婦抑郁和妊娠壓力的RF模型

以妊娠中期孕婦有無抑郁（賦值：無抑郁=0，有抑郁=1）和妊娠壓力（賦值：無妊娠壓力=0，有妊娠壓力=1）為因變量，將單因素分析中Plt;0.05的特征作為自變量分別納入RF模型（訓(xùn)練集∶測試集=7∶3）。結(jié)果顯示，兩個RF模型的AUC值均大于多因素Logistic回歸模型的AUC值（0.765gt;0.684，0.859gt;0.727，Plt;0.05），說明RF模型的性能和擬合程度更好，見表5。

2.5 RF模型特征重要性排序可視化

使用SHAP工具展示每個特征對妊娠中期孕婦抑郁和妊娠壓力RF模型的重要性（由高到低）及影響方向。圖1A顯示，RC對妊娠中期孕婦抑郁的影響最大，兩者之間呈正相關(guān)。此外，有時或每天吃早餐和計(jì)劃妊娠對模型輸出負(fù)向貢獻(xiàn)。RC對妊娠壓力RF模型的預(yù)測也產(chǎn)生最大正向影響，見圖1B。

3 討論

3.1 妊娠中期孕婦抑郁和妊娠壓力現(xiàn)狀分析

在心理學(xué)上，情緒反應(yīng)包括抑郁和壓力。妊娠期間抑郁可能會增加妊娠壓力，而妊娠壓力又可能會反作用于抑郁情緒，兩者相互獨(dú)立卻又彼此聯(lián)系，其因果關(guān)系難以判定。據(jù)報道，我國妊娠中期抑郁癥狀的檢出率為10.26%［11］，而妊娠壓力的發(fā)生率高達(dá)30.7%［12］。與之相比，本研究中的孕婦抑郁檢出率（108/279，38.7%）高于妊娠壓力檢出率（58/279，20.8%）。主要原因可能包括：篩查工具及孕周不同；地域間對孕婦心理健康服務(wù)的意識和水平不同；地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和文化背景不同。然而，本研究結(jié)果顯示，孕婦抑郁和妊娠壓力的檢出率較高，提示妊娠期抑郁和妊娠壓力仍然是影響孕產(chǎn)婦身心健康的高危因素，需要更多的重視。

3.2 RC對妊娠中期孕婦抑郁的影響

在觀察性研究中，傳統(tǒng)血脂指標(biāo)與抑郁的關(guān)系不一致，這會限制脂質(zhì)生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用。除了對常規(guī)血脂參數(shù)進(jìn)一步研究外，迫切需要探索新的血脂參數(shù)來預(yù)測抑郁癥狀，特別是在孕婦群體中。本研究結(jié)果表明，妊娠中期出現(xiàn)抑郁的孕婦RC水平更高，并且在SHAP圖中，RC被認(rèn)定是對孕婦抑郁影響最大的特征。這意味著高水平的RC可能是抑郁的重要危險因子。目前關(guān)于RC與孕婦抑郁的關(guān)聯(lián)仍需更多的臨床（隊(duì)列）研究來確定其潛在機(jī)制，但從生物學(xué)上看是可信的：RC和慢性低度炎癥之間的因果關(guān)系已通過孟德爾隨機(jī)化方法證實(shí)［13］，而研究表明炎癥與抑郁密切相關(guān)，可能通過增加炎癥遞質(zhì)如白介素6和腫瘤壞死因子α的釋放，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷和神經(jīng)遞質(zhì)水平改變，從而影響情緒調(diào)節(jié)［14］?；谶@些發(fā)現(xiàn)，RC可能是通過慢性炎癥與抑郁的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。此外，研究證實(shí)高RC水平會損害內(nèi)皮細(xì)胞的功能和完整性，增加血管壁的通透性，促進(jìn)白細(xì)胞浸潤和血小板聚集［15］。這種級聯(lián)反應(yīng)最終導(dǎo)致微血管功能障礙，促使腦內(nèi)血液灌注不足，由此產(chǎn)生的神經(jīng)元營養(yǎng)和氧氣輸送缺陷可能誘發(fā)抑郁［16-17］。

3.3 RC與妊娠中期孕婦妊娠壓力的關(guān)系分析

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，有妊娠壓力的孕婦血清RC水平更高，兩者之間呈正相關(guān)?，F(xiàn)有的研究證據(jù)不足以解釋RC與妊娠壓力的病理學(xué)機(jī)制，但這可能與血脂紊亂有關(guān)。研究證實(shí)，血脂異常會導(dǎo)致體內(nèi)的慢性炎癥反應(yīng)，這種炎癥反應(yīng)可能通過釋放促炎性細(xì)胞因子增加孕婦的壓力感受，同時還會引起氧化應(yīng)激，產(chǎn)生大量的自由基，損傷細(xì)胞和組織，增加孕婦的身體負(fù)擔(dān)和壓力［18］。因此，在孕婦常規(guī)產(chǎn)檢期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別關(guān)注孕婦的妊娠壓力狀況?？紤]到妊娠壓力與孕婦抑郁癥狀之間的密切關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行壓力評估，以便及時識別和干預(yù)潛在的心理健康問題。同時，還應(yīng)仔細(xì)查看孕婦血脂檢測數(shù)據(jù)，特別是RC水平，通過及時識別異常的血脂數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)人員可以更早地介入，防止孕婦進(jìn)入危急狀態(tài)。此外，針對孕婦的營養(yǎng)和健康，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極提供合理的膳食建議，并鼓勵孕婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。

3.4 其他因素對孕婦抑郁和妊娠壓力的影響

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，意外妊娠和幾乎不吃早餐會增加孕婦抑郁的風(fēng)險。研究證實(shí)，意外妊娠的女性更容易出現(xiàn)抑郁情緒［19］。意外妊娠通常會帶來一系列心理壓力源，包括未準(zhǔn)備好成為父母、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會支持缺乏等。這些壓力源的交互作用可能會導(dǎo)致孕婦發(fā)生情感障礙。此外，不吃早餐可能會導(dǎo)致孕婦全天能量和營養(yǎng)攝入不足，從而影響大腦功能和情緒調(diào)節(jié)，進(jìn)而引發(fā)抑郁情緒［20］。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，妊娠后午睡與妊娠壓力呈負(fù)相關(guān)，這可能是由于適當(dāng)?shù)奈缢兄诮档推べ|(zhì)醇水平，減輕壓力感，從而促進(jìn)心理恢復(fù)和情緒調(diào)節(jié)［21］。因此，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)通過多途徑向孕婦普及妊娠健康知識，包括如何應(yīng)對意外妊娠的心理壓力、健康飲食習(xí)慣的重要性以及適當(dāng)?shù)男菹⒑妥晕艺疹櫦记?。通過全面的健康教育，確保孕婦能夠正確認(rèn)識妊娠過程，掌握有效的情緒調(diào)節(jié)和壓力釋放技巧，從而減少負(fù)面事件的發(fā)生，并提高孕期整體健康水平。

綜上所述，準(zhǔn)確識別危險因素并實(shí)施綜合干預(yù)是改善孕婦心理健康的關(guān)鍵。本研究結(jié)果表明，RC在評估孕婦抑郁和妊娠壓力中具有重要意義，應(yīng)引起臨床廣泛關(guān)注。本研究存在以下不足：首先，本研究為單中心研究，缺乏多中心數(shù)據(jù)以支持結(jié)論；其次，RC的正常范圍還未有國際認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)，這是課題組未來研究的方向；最后，本研究中的受試者基線信息較為有限，未能充分考慮潛在的混雜因素，未來的研究應(yīng)更全面地收集受試者的背景信息，并控制潛在的混雜因素，以提高研究結(jié)論的可信度。

作者貢獻(xiàn)：陳鴻旭負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，并撰寫論文、繪制圖和表；王登蘭負(fù)責(zé)策劃數(shù)據(jù)收集相關(guān)事宜；陳媛媛對文章初稿進(jìn)行修訂；沈娟娟、宋春負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；王帆和孔田甜對論文最終版進(jìn)行審核及修改；孔田甜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制并對文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

孔田甜https：//orcid.org/0000-0002-0804-1275

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（收稿日期：2024-07-11；修回日期：2024-10-16）

（本文編輯：賈萌萌）