摘要 目的：對(duì)比單孔胸腔鏡（UVATS）與單孔機(jī)器人輔助胸腔鏡下（URATS）袖式肺葉切除術(shù)在圍手術(shù)期、手術(shù)技巧與患者術(shù)后恢復(fù)方面的差異，評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方法的可行性及優(yōu)缺點(diǎn)。方法：回顧性分析2022年1月—2022年10月于同濟(jì)大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院行袖式肺葉切除術(shù)的43例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為UVATS組（n=23）和URATS組（n=20），并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況等。

結(jié)果：所有患者手術(shù)順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸及圍手術(shù)期死亡，術(shù)后拔除胸腔引流管后出院。URATS組的手術(shù)操作時(shí)間（除機(jī)器人裝機(jī)時(shí)間）、氣管吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d引流量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于UVATS組（Plt;0.05）；兩組患者的總手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間及引流管留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：UVATS袖式肺葉切除術(shù)與URATS袖式肺葉切除術(shù)均安全可行；URATS在縮短游離肺門、吻合支氣管所需時(shí)間及減少術(shù)中、術(shù)后引流量方面較UVATS更具優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞 單孔機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)；單孔胸腔鏡手術(shù)；袖式肺葉切除術(shù)

中圖分類號(hào) R655.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2025）03-0388-05

Effect of uniportal video-assisted versus robot-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy （with surgical video）

Abstract Objective： To compare the differences in the perioperative period， operative skills， and postoperative recovery between uniportal video-assisted thoracoscopic surgery （UVATS） and uniportal robot-assisted thoracoscopic surgery （URATS） in sleeve lobectomy and evaluate the feasibility， advantages and disadvantages of the two surgical methods. Methods： 43 patients who underwent sleeve lobectomy in Shanghai Pulmonary Hospital from January 2022 to October 2022 were retrospectively selected. They were divided into the UVATS group （n=23） and the URATS group （n=20） according to different surgical methods. The operative time， intraoperative bleeding loss， lymph node dissection quantity， postoperative drainage volume， length of postoperative hospital stay， and the occurrence of perioperative complications were compared between the two groups of patients. Results： All surgeries underwent smoothly without death or conversion to open surgery， and all patients were discharged from the hospital after removal of chest drains. The surgical time （except for the robot loading time）， tracheal anastomosis time， intraoperative bleeding， postoperative drainage at 1 d after surgery， and incidence of postoperative complications in the URATS group were significantly less than those in the UVATS group （Plt;0.05）. Howerer，" the total operative time， lymph node dissection quantity， length of postoperative hospital stay， and drainage tube retention time showed no significant difference between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Both UVATS and URATS for sleeve lobectomy are safe and feasible. URATS outperforms UVATS in reducing the time required for free hilar and anastomotic bronchial closure， as well as decreasing the intraoperative and postoperative drainage.

Key words Uniportal Robot-assisted Thoracic Surgery; Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Surgery; Sleeve Lobectomy

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年升高，死亡率在惡性腫瘤中占首位[1-2]。目前手術(shù)切除仍是非小細(xì)胞肺癌（Non-small-cell Lung Cancer，NSCLC）的主要治療方法和改善患者預(yù)后的重要手段[3]。袖式肺葉切除術(shù)是胸外科難度最高的手術(shù)之一[4-5]，經(jīng)由傳統(tǒng)的開胸手術(shù)發(fā)展為胸腔鏡手術(shù)[6-7]再到機(jī)器人輔助手術(shù)[8-10]，在減小手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)讓患者獲益更大。對(duì)于中央型NSCLC，袖式肺葉切除術(shù)能夠根治性切除腫瘤并最大程度保留肺組織[11]，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量并延長其生存期。本研究通過對(duì)比單孔胸腔鏡（Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Surgery，UVATS）與單孔機(jī)器人輔助胸腔鏡（Uniportal Robot-assisted Thoracic Surgery，URATS）下單純袖式肺葉切除術(shù)的操作過程、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及患者術(shù)后的恢復(fù)情況來判斷兩種手術(shù)方法的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2022年1月—2022年10月于同濟(jì)大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院胸外科行UVATS和URATS袖式肺葉切除術(shù)的43例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為UVATS組（n=23）和URATS組（n=20）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在UVATS或URATS下行袖式肺葉切除；②無URATS轉(zhuǎn)UVATS；③術(shù)前未行新輔助治療；④無中轉(zhuǎn)開胸。排除標(biāo)準(zhǔn)：①解剖型肺葉切除同期行同側(cè)肺段切除；②術(shù)中同時(shí)行血管袖式吻合；③基本資料不完整。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。本研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（K22-396號(hào)）。

1.2手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉及雙腔氣管插管，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單后于患者腋前線第4肋間做3～4 cm切口，逐層分離組織后入胸，置入一次性切口保護(hù)套和機(jī)械臂（如圖1）。探查胸腔，充分游離葉裂，解剖肺門，游離肺相關(guān)動(dòng)脈、靜脈及同側(cè)肺葉支氣管，用剪刀于患側(cè)剪斷支氣管后取出患肺，切取遠(yuǎn)近端支氣管組織后送快速冰凍，病理提示：支氣管殘端未見癌細(xì)胞（若殘端見癌細(xì)胞，應(yīng)繼續(xù)向健側(cè)擴(kuò)大剪取支氣管組織直至病理檢查示無癌細(xì)胞殘留），同期清掃各組淋巴結(jié)組織。在距離斷端3～5 mm處行支氣管端袖式吻合[12-13]，在UVATS中使用3-0 Prolene（Ethicon公司生產(chǎn)）線雙針雙向連續(xù)吻合支氣管[14]（如圖2A～B），在URATS中使用3-0 Stratafix線雙針雙向連續(xù)吻合支氣管[15]（如圖2C～D）。胸腔內(nèi)嚴(yán)格止血后試水沒過吻合口，吸痰并膨肺至氣道壓力gt;30 cmH2O，解除氣道壓力后再次膨肺，觀察吻合口有無漏氣，如有漏氣則及時(shí)修補(bǔ)并重復(fù)上述操作，檢查切口無活動(dòng)性出血，于切口兩端各放置一根胸腔引流管，逐層關(guān)胸。密切觀察患者術(shù)后生命體征及引流量，加強(qiáng)排痰護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)總時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間（除裝機(jī)時(shí)間）；②支氣管吻合時(shí)間；③術(shù)中出血量；④淋巴結(jié)清掃數(shù)量；⑤術(shù)后1 d引流量；⑥術(shù)后住院時(shí)間；⑦術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) UVATS組和URATS組患者的手術(shù)總時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院日比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；而URATS組患者的手術(shù)操作時(shí)間（除裝機(jī)時(shí)間）、支氣管吻合時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后1 d引流量明顯少于UVATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥 43例患者中出現(xiàn)肺部感染4例、持續(xù)肺部漏氣1例、肺不張1例、心律失常1例，未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺；URATS組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于UVATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

隨著肺癌患者數(shù)量的逐年增長及主刀醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)的不斷累積[16-17]，機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)的操作孔由4孔逐漸減至2孔再到如今的單孔[18-19]，使患者的手術(shù)創(chuàng)傷更小、住院時(shí)間更短[20]，同時(shí)也是機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的巨大進(jìn)步。但其劣勢在于手術(shù)難度增大，尤其在吻合支氣管時(shí)需要更細(xì)微精準(zhǔn)的操作[21]。肺部手術(shù)的難度與手術(shù)時(shí)間主要取決于肺門結(jié)構(gòu)的解剖與暴露[22-24]，一般需行袖式肺葉切除術(shù)的患者大多為中央型肺癌，腫瘤一般侵及葉支氣管或段支氣管，袖式切除能更徹底地切除腫瘤組織，避免出現(xiàn)支氣管殘端陽性、短期內(nèi)出血復(fù)發(fā)或瘺的發(fā)生[25]。

本研究顯示UVATS與URATS袖式肺葉切除術(shù)的總手術(shù)時(shí)間相似，除裝機(jī)與調(diào)整機(jī)械臂所用時(shí)間，URATS手術(shù)時(shí)間短于UVATS，分析其主要原因是URATS手術(shù)在鏡下吻合支氣管的時(shí)間短于UVATS。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)有放大10～15倍的三維立體視野及7個(gè)活動(dòng)度的專用器械，在狹小空間完成精細(xì)操作有著不可取代的優(yōu)勢，因此在吻合支氣管時(shí)更加靈活、精確、穩(wěn)定，且雙手操作更加趨近開胸手術(shù)，一定程度上降低了袖式支氣管吻合的難度[26]；此外，UVATS吻合支氣管時(shí)需由一名助手在胸腔外牽拉一側(cè)縫線，避免其在吻合前纏繞或打結(jié)，而在URATS的吻合過程中縫線均處于胸腔內(nèi)且線距較短、視野清晰，能有效避免纏繞或打結(jié)，減少了吻合所需時(shí)間。應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)穩(wěn)定的機(jī)械臂在3D視野下游離各血管、氣管、支氣管時(shí)對(duì)組織損傷更小，止血更加準(zhǔn)確徹底，因此URATS組的術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流量也明顯少于UVATS組。在支氣管吻合過程中及時(shí)吸引氣道內(nèi)溢血，可避免腫瘤播散、術(shù)后肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生[27-28]，術(shù)后1 d行支氣管吸痰、囑患者正?；顒?dòng)并行肺功能鍛煉后可有效預(yù)防肺不張、肺部感染，也能加快肺部漏氣處愈合[29-30]。

本研究還存在一些不足之處。手術(shù)中3組機(jī)械臂在同一孔中操作，操作空間狹小導(dǎo)致機(jī)械臂可能交錯(cuò)、卡頓、不靈活，需要助手隨時(shí)對(duì)機(jī)械臂位置進(jìn)行細(xì)微調(diào)整，術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)也會(huì)影響手術(shù)過程及術(shù)后并發(fā)癥情況；本研究是單中心回顧性研究，所有手術(shù)由同一術(shù)者完成，所以納入樣本時(shí)可能存在選擇性偏倚，后期仍需要多中心、大樣本的對(duì)照分析來支持；URATS袖式肺葉切除術(shù)還處于探索階段，在手術(shù)入路的選擇上還需進(jìn)一步研究。此外，由于兩組采用了不同類型的縫線，還需要對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行長期隨訪，觀察URATS與UVATS的吻合口狹窄率是否有差異。

綜上所述，UVATS袖式肺葉切除術(shù)與URATS袖式肺葉切除術(shù)均安全可行。與UVATS相比，URATS對(duì)術(shù)區(qū)組織損傷更?。ㄒ孕g(shù)中出血量為標(biāo)準(zhǔn)）、支氣管吻合更快捷且術(shù)后并發(fā)癥更少。

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