摘要 上尿路尿路上皮癌（UTUC）是一種少見的惡性腫瘤，依據(jù)危險程度分為高危和低危兩組。高危UTUC的標(biāo)準(zhǔn)治療為根治性腎輸尿管切除術(shù)，目前主要在腹腔鏡下進行。隨著機器人輔助腹腔鏡技術(shù)深入應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域，機器人輔助腎輸尿管切除術(shù)（RANU）的開展受到泌尿外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。本文聚焦于目前機器人輔助腹腔鏡技術(shù)在高危UTUC的應(yīng)用現(xiàn)狀，手術(shù)技術(shù)包括不同入路下患者體位及機械臂套管布置，膀胱袖狀切除及重建，淋巴結(jié)清掃，以及術(shù)后的圍手術(shù)期指標(biāo)和腫瘤學(xué)療效等方面作一綜述。

關(guān)鍵詞 上尿路尿路上皮癌；機器人輔助手術(shù)；腎輸尿管切除術(shù)

中圖分類號 R737.1 R693 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）03-0508-06

Research progress of robot-assisted laparoscopic technology in the treatment of high-risk upper tract urothelial carcinoma

Abstract Upper tract urothelial carcinoma （UTUC） is a rare malignant tumor， which can be divided into the high-risk and low-risk groups according to the degree of risk. The standard treatment for high-risk UTUC is radical nephroureterectomy （RNU）， which is currently performed primarily under laparoscope. With the in-depth application of robot-assisted laparoscopic technology in the field of urology， the development of robot-assisted RNU has received extensive attention from urologists. The current application status of robot-assisted laparoscopic technology in high-risk UTUC， including patient position and Trocar placement under different approaches， bladder sleeve resection and reconstruction， lymph node dissection， as well as postoperative perioperative indicators and oncological efficacy were reviewed in this paper.

Key words Upper Tract Urothelial Carcinoma; Robot-assisted Surgery; Nephroureterectomy

上尿路尿路上皮癌（Upper Tract Urothelial Carcinoma，UTUC）是一種少見且惡性程度較高的尿路上皮癌，包括腎盂癌和輸尿管癌，占所有尿路上皮癌的5%～10%[1]。為對UTUC進行精準(zhǔn)的臨床預(yù)后評估，歐洲泌尿外科協(xié)會指南將其分為高危與低危兩組，低危UTUC推薦保腎手術(shù)；高危UTUC符合以下任一條件即可診斷：高級別或多發(fā)腫瘤病灶；腫瘤直徑≥2 cm；CTU提示腫瘤呈侵襲性以及合并腎積水等。其標(biāo)準(zhǔn)治療為腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)[2]，最具挑戰(zhàn)的手術(shù)操作是在狹窄的盆腔內(nèi)切除輸尿管壁內(nèi)段，進行膀胱殘端縫合并保持其密閉性[3]。目前腹腔鏡手術(shù)是治療高危UTUC的主流術(shù)式，然而其存在活動范圍有限、平臺不穩(wěn)定等局限，使得術(shù)中操作難度明顯增加[4]。作為腹腔鏡技術(shù)的延伸，機器人輔助腹腔鏡技術(shù)具有10倍高清放大的視野、多自由度、機械臂精準(zhǔn)快速等優(yōu)勢，使得膀胱袖狀切除及重建更為精準(zhǔn)[5]。目前，機器人輔助腎輸尿管切除術(shù)（Robot-assisted Nephroureterectomy，RANU）已在全球范圍內(nèi)廣泛開展，成為微創(chuàng)治療高危UTUC的新趨勢。

1 應(yīng)用現(xiàn)狀

高危UTUC常呈多中心起病且侵襲性強，約60%的患者在診斷時已經(jīng)發(fā)生肌層或周圍器官組織浸潤，生存預(yù)后較差[1]。此外UTUC患者的臨床特征也發(fā)生了顯著變化，在過去30年其診斷時的平均年齡由68歲升高至73歲，發(fā)病高峰集中在70～90歲[1]。在我國，UTUC患者的年齡在過去20年里亦呈現(xiàn)明顯升高趨勢[6]?？紤]到UTUC高齡化趨勢明顯，進行微創(chuàng)手術(shù)以減少損傷將是影響術(shù)式選擇的重要因素。目前機器人輔助腹腔鏡技術(shù)備受泌尿外科醫(yī)師關(guān)注，因其操作不僅靈活精準(zhǔn)，且對術(shù)者手術(shù)技術(shù)的要求更低，使得機器人輔助手術(shù)的數(shù)量迅速增加。研究表明，過去10年根治性腎輸尿管切除術(shù)呈現(xiàn)出開放轉(zhuǎn)為微創(chuàng)的趨勢：在2006年只有10%的根治性手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，但在2019年已升至54%。機器人輔助手術(shù)的開展是推動這一趨勢的重要因素。調(diào)查資料顯示，過去10年德國地區(qū)的機器人手術(shù)數(shù)量從13例增至259例，特別是2016年以來，機器人輔助手術(shù)的數(shù)量迅速增加[7]。類似的機器人輔助手術(shù)開展趨勢在更多國家被報道[8]。同時，薈萃分析表明，高危UTUC患者更趨于接受RANU，而其他手術(shù)技術(shù)并未展現(xiàn)這一趨勢[9]。這表明機器人輔助腹腔鏡技術(shù)在高危UTUC臨床新形勢下具備良好的應(yīng)用前景，正被加速普及于高危UTUC的手術(shù)治療。

2 手術(shù)技術(shù)

2.1患者體位與套管布置 根治性腎輸尿管切除術(shù)需要在上下尿路間無縫過渡，因此患者體位與套管布置是機器人輔助手術(shù)的關(guān)鍵步驟[5]。當(dāng)前腎輸尿管切除術(shù)的手術(shù)入路可分為經(jīng)腹膜入路和經(jīng)腹膜外入路。依據(jù)不同的手術(shù)入路，患者體位與套管布置呈現(xiàn)出不同的特點。

2.1.1經(jīng)腹膜入路 經(jīng)腹膜入路是目前手術(shù)的主要入路，具有操作空間大、易于進入等優(yōu)點，適合以達(dá)芬奇Xi為代表的多孔手術(shù)機器人布置穿刺套管[10]。目前經(jīng)腹膜入路的機器人手術(shù)技術(shù)已日趨成熟，其中患者體位呈現(xiàn)出一體位的趨勢。具體為：患者常取健側(cè)臥位及15°頭低腳高位并抬高腰部，術(shù)中不再變換體位；機械臂套管布局依據(jù)術(shù)中是否需要二次錨定主要分為單次錨定與二次錨定兩種[11]。單次錨定的機械臂套管多采用五套管布局，即沿著腹直肌旁線性布置穿刺套管，范圍為肋緣下至髂前上棘，彼此間距7～8 cm，其中靠近臍外上方置入鏡頭套管，在近臍旁中間兩切口間置入輔助套管，余下為機械臂套管（如圖1A）[12]。亦有研究報道不同的單次錨定套管布局：臍旁置入鏡頭套管，肋緣下2 cm及髂前上棘內(nèi)上方2 cm置入機械臂套管，臍旁為中心沿正中線上下置入兩輔助套管，大致以臍旁為中心對稱布置（如圖1B）[13]。二次錨定的套管布局與第二種單次錨定方法類似，區(qū)別是進行下尿路手術(shù)時靠近足側(cè)的機械臂套管需與輔助套管交換位置[14]?？傮w上兩種方法各有其優(yōu)勢。一體位二次錨定方法有效避免了單次錨定中存在手術(shù)區(qū)域轉(zhuǎn)換時機械臂互相干擾等局限，適合切除直徑較大的腫瘤及遠(yuǎn)端輸尿管腫瘤或同期清掃盆腔淋巴結(jié)。一體位單次錨定方法適于切除中上段及直徑較小的腫瘤，也是目前多孔機器人手術(shù)發(fā)展的趨勢，以實現(xiàn)手術(shù)的無縫過渡并減少術(shù)中創(chuàng)傷，后續(xù)優(yōu)化套管布局及應(yīng)用外科新技術(shù)將是單次錨定方法優(yōu)化的重點[11]。

2.1.2經(jīng)腹膜外入路 經(jīng)腹膜外入路有利于顯露腎門以便于處理腎血管，并且對于接受過腹部手術(shù)的患者，可避免松解粘連腹膜以減少創(chuàng)傷[10]。但腹膜后間隙較為狹窄，多孔機器人行膀胱袖狀切除時需術(shù)中調(diào)整體位轉(zhuǎn)換為腹腔鏡或開放手術(shù)，這與微創(chuàng)理念相悖。Sparwasser P等人[15]首次報道了完全達(dá)芬奇Xi輔助下經(jīng)腹膜外入路的根治性手術(shù)，其技術(shù)特點是患者取90°健側(cè)臥位，所有機械臂套管布置在與肋弓平行的曲線上，但該研究指出行下尿路手術(shù)時存在明顯機械臂干擾。

專為狹窄間隙手術(shù)開發(fā)的達(dá)芬奇單孔（Single-Port，SP）機器人較多孔機器人更適合于經(jīng)腹膜外入路，其僅需1個2.5 cm的套管使定制的小型機械臂及鏡頭通過，并且機械臂吊桿可以旋轉(zhuǎn)360°以無縫進入上下尿路，因此最近多應(yīng)用于經(jīng)腹膜外入路的手術(shù)[16]。Pellegrino A A等人[17]利用達(dá)芬奇SP首次報道了一種簡化經(jīng)腹膜外入路的手術(shù)技術(shù)：患者取仰臥位使手術(shù)從腹壁前筋膜進入腹膜后間隙，在麥?zhǔn)宵c附近行3 cm切口，分離腹肌打開腹膜后間隙，隨后分離腹膜放置SP套管進行手術(shù)。該技術(shù)優(yōu)勢是利用SP系統(tǒng)僅需較少的組織分離即可進入術(shù)區(qū)完成上下尿路手術(shù)，并有利于減少對鄰近組織的損傷；同時采用仰臥位使患者具有更大的肺順應(yīng)性以減輕麻醉風(fēng)險，允許更多高齡患者接受手術(shù)。Bang S等人[18]報道了另一種手術(shù)技術(shù)：患者取側(cè)臥位并屈曲，在第11肋與髂嵴連線中點處行4 cm切口，打開并擴張腹膜外間隙置入SP套管，其圍手術(shù)期結(jié)局同樣令人滿意。綜上，經(jīng)腹膜外入路的多孔機器人技術(shù)是可行的，然而，可預(yù)見的是術(shù)者采用腹膜外入路時，偏向使用此類單孔腹腔鏡機器人以顯著改善術(shù)中機器人重新對接及機械臂碰撞等問題，并提升在狹窄盆腔的可操作性，尤其當(dāng)患者存在腹膜粘連不適宜經(jīng)腹入路時。

2.2膀胱袖狀切除及重建 輸尿管末端的完整切除是實現(xiàn)腫瘤完全清除的關(guān)鍵步驟，具體為膀胱袖狀切除（Bladder Cuff Excision，BCE）及殘端膀胱重建。以往由于腹腔鏡在狹窄盆腔內(nèi)操作困難，研究報道了多種處理技術(shù)以完成BCE，包括經(jīng)尿道輸尿管口電切術(shù)、內(nèi)鏡下輸尿管剝脫術(shù)等[19]。近年來機器人輔助BCE逐步開展，術(shù)者在機器人高清立體的視野下利用精準(zhǔn)靈活的機械臂可高效地在狹窄盆腔內(nèi)完成輸尿管壁內(nèi)段的切除及殘端膀胱縫合。目前報道的機器人手術(shù)主要經(jīng)膀胱外入路：完成腎切除后使用單極剪和雙極鉗沿輸尿管向下分離至膀胱入口并暴露逼尿肌，在此過程中使用鹽水充盈膀胱，繼續(xù)解剖逼尿肌直至膀胱黏膜可見并使其隆起，而后在膀胱入口的內(nèi)外側(cè)留置2-0/3-0可吸收倒刺線以防止膀胱壁回縮，然后打開尿管排空膀胱并使用單極剪袖套狀整塊切除膀胱壁內(nèi)段，使用預(yù)留倒刺線將殘端膀胱縫合兩層（通常第一層閉合膀胱全層黏膜與逼尿肌，第二層閉合膀胱周圍組織），最后用鹽水沖洗殘端膀胱以驗證其水密性[20]。

最近WU Z J等人[21]報道了一種改良的BCE技術(shù)，具體為：手術(shù)經(jīng)腹膜后入路，進入盆腔后充分暴露末端輸尿管并使膀胱膨脹，分離牽拉輸尿管膀胱連接處，并分離至膀胱入口處的部分黏膜呈漏斗狀且保證良好的活動度，隨后切開膀胱建立腹膜外盆腔-膀胱間隙以完整袖套切除遠(yuǎn)端輸尿管，后用倒刺線雙層且無張力地連續(xù)縫合殘端膀胱。技術(shù)優(yōu)勢是利用盆腔與膀胱腔的壓力差建立腹膜外盆腔-膀胱間隙以產(chǎn)生良好的術(shù)野和操作空間，有效避免了以往研究中在膀胱入口處預(yù)留縫線導(dǎo)致BCE不徹底及內(nèi)鏡下沖洗液存在腫瘤播散等局限。同時，該研究還指出利用達(dá)芬奇SP系統(tǒng)可實現(xiàn)手術(shù)最佳療效。Medina L G等人[22]報道了一種機器人輔助“鎖眼”技術(shù)，主要為：夾住末端輸尿管并在輸尿管膀胱連接處上方進行單鎖眼切口標(biāo)記，允許術(shù)者準(zhǔn)確識別隨后切除的輸尿管壁內(nèi)段，以明確手術(shù)范圍并實現(xiàn)完整的BCE。綜上，膀胱袖狀切除及重建的相關(guān)手術(shù)技術(shù)仍在不斷創(chuàng)新，結(jié)合機器人的微創(chuàng)優(yōu)勢有助于轉(zhuǎn)化為術(shù)后更低的漏尿率及膀胱復(fù)發(fā)風(fēng)險。

2.3淋巴結(jié)清掃 肌層浸潤性UTUC容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為30%～40%。研究表明，淋巴結(jié)清掃術(shù)（Lymph Node Dissection，LND）可改善患者生存預(yù)后[23]。此外，LND作為一種診療相結(jié)合的手段，可提供準(zhǔn)確的腫瘤分期證據(jù)。因此，最新指南推薦行根治性手術(shù)的高危UTUC患者同期應(yīng)進行淋巴結(jié)清掃[2]。然而腹腔鏡手術(shù)存在清掃不充分等局限，機器人輔助LND被研究證實更具優(yōu)勢。一項多中心研究通過納入1340例接受機器人、腹腔鏡及手助腹腔鏡手術(shù)的UTUC患者，以對比分析不同術(shù)式的臨床療效，結(jié)果表明機器人輔助手術(shù)較其他兩種腹腔鏡手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)和無復(fù)發(fā)生存率方面更具優(yōu)勢[24]。后續(xù)有研究比較機器人與腹腔鏡手術(shù)進行LND的差異，結(jié)果表明，機器人組比腹腔鏡組更易行LND，且機器人組的平均淋巴結(jié)清掃數(shù)高于腹腔鏡組，多因素分析表明機器人手術(shù)與LND相關(guān)[25]。目前文獻(xiàn)報道的機器人輔助LND清掃的大致范圍為：右側(cè)近端輸尿管或腎盂腫瘤行腎門、腔靜脈旁和腔靜脈后淋巴結(jié)清掃；左側(cè)腫瘤行腎門和主動脈旁淋巴結(jié)清掃；輸尿管遠(yuǎn)端腫瘤行同側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，包括閉孔、髂內(nèi)與髂外、髂總淋巴結(jié)等[26]。綜上，接受機器人輔助手術(shù)的高?；颊呷菀淄诮邮躄ND，并通過機器人輔助下淋巴結(jié)的充分清掃來降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。

3 圍手術(shù)期指標(biāo)

機器人輔助腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用臨床以來，其微創(chuàng)優(yōu)勢便備受關(guān)注。最新研究表明，機器人輔助手術(shù)術(shù)中出血量、總體并發(fā)癥發(fā)生率、嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級≥3級）發(fā)生率、術(shù)后住院時間等圍手術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于腹腔鏡與開放手術(shù)，但輸血率、切緣陽性率等指標(biāo)未報道差異（見表1）[27-29]。最近的薈萃分析亦顯示機器人輔助手術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)局優(yōu)良，并與較低的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險相關(guān)（OR=0.78，95% CI：0.70～0.88，Plt;0.0001）[30]。表明機器人輔助手術(shù)有助于患者康復(fù)?？傮w上而言，RANU可使術(shù)中損傷血管及周圍器官組織的風(fēng)險降低，減少出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，加之手術(shù)切口范圍較小，與開放手術(shù)相比可顯著減輕患者術(shù)后疼痛并縮短住院時間。此外，RANU通過嚴(yán)密地閉合殘端膀胱，因而較腔鏡手術(shù)可顯著降低術(shù)后尿漏風(fēng)險，縮短引流管留置時間。

影響RANU時間的因素很多，包括機器人對接程序、手術(shù)學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)入路、遠(yuǎn)端輸尿管處理等。早期手術(shù)常需要術(shù)中重新錨定機器人以致手術(shù)時間延長，隨著一體位單次錨定等簡化技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)時間已明顯縮短，文獻(xiàn)報道的手術(shù)時間在131.2 min～160.0 min[17-18，27]。最近的薈萃分析亦未發(fā)現(xiàn)機器人手術(shù)與其他術(shù)式在手術(shù)時間上的差異，提示其手術(shù)技術(shù)的明顯改良[30]。

保留腎功能是手術(shù)治療的主要目標(biāo)之一。同時最新指南推薦高危UTUC根治術(shù)后腎功能尚可（eGFR≥60 mL/min/1.73 m2）時行基于鉑類的輔助化療[2]。一項三期隨機對照研究報道了根治術(shù)后行輔助化療可顯著改善高危UTUC的無病生存率[31]。目前研究報道根治術(shù)后患者eGFR≥60 mL/min/1.73 m2的比例為9.0%～11.3%[32]，而機器人術(shù)后報道的比例約為25.0%，未發(fā)現(xiàn)與其他術(shù)式存在明顯差異[33]。因此后續(xù)監(jiān)測腎功變化并建立相應(yīng)預(yù)測模型將是RANU圍術(shù)期管理優(yōu)化的重點方向，以早期識別可能從新輔助化療中受益的高危UTUC，進而改善其生存效益。

4 腫瘤學(xué)療效

4.1局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 微創(chuàng)手術(shù)面臨腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，其中局部復(fù)發(fā)以膀胱復(fù)發(fā)最受關(guān)注，其復(fù)發(fā)率可達(dá)22%～47%[34]。最新指南指出T3期以上的UTUC不推薦行腹腔鏡手術(shù)，因為其膀胱無復(fù)發(fā)生存率（Bladder Recurrence-free Survival，BRFS）較差[2]。研究認(rèn)為可能與腹腔鏡手術(shù)時間較長增加了腫瘤在氣腹環(huán)境下播散種植的風(fēng)險以及淋巴結(jié)清掃不充分相關(guān)[13]。現(xiàn)有研究尚未發(fā)現(xiàn)機器人輔助手術(shù)與較差的BRFS之間的相關(guān)性。一項多中心研究比較了機器人與開放手術(shù)行膀胱袖狀切除的預(yù)后差異，中位隨訪時間為40.4個月，結(jié)果顯示機器人輔助手術(shù)與開放手術(shù)的兩年BRFS分別為73.3%和72.7%，二者無明顯差異[35]。Bae H等人[8]納入365例UTUC患者比較機器人、開放手術(shù)的預(yù)后，結(jié)果表明二者的兩年BRFS無明顯差異，多因素分析也表明手術(shù)方式不是BRFS的危險因素。因此，經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師認(rèn)為通過遵守嚴(yán)格的無瘤原則，機器人輔助手術(shù)可實現(xiàn)與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)腂RFS。WU Z J等人[21]提出了完全BCE的標(biāo)準(zhǔn)，包含三要素：整體切除，可靠關(guān)閉膀胱缺損，無明顯尿液溢出。結(jié)果表明膀胱復(fù)發(fā)率顯著降低，為4.3%，低于已報道的膀胱復(fù)發(fā)率?？傊?，影響B(tài)RFS的因素是多方面的，包括手術(shù)方式、腫瘤位置、遠(yuǎn)端輸尿管處理及膀胱化療等，尚需要高質(zhì)量證據(jù)來謹(jǐn)慎評估機器人手術(shù)對BRFS的影響。此外，機器人術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率可達(dá)17%，與開放及腹腔鏡術(shù)式相似，轉(zhuǎn)移部位常見于肺和肝臟[34]。綜上，由于高危UTUC術(shù)后較高的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，基于膀胱鏡檢查和影像檢測的嚴(yán)格監(jiān)測方案對后續(xù)預(yù)后至關(guān)重要。

4.2生存預(yù)后 最近機器人輔助腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于高危UTUC，有關(guān)其生存預(yù)后的醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然較少。最新歐洲泌尿外科協(xié)會指南指出機器人輔助手術(shù)與其他術(shù)式的腫瘤學(xué)預(yù)后相似，推薦作為高危UTUC行根治術(shù)的手術(shù)方案。同時現(xiàn)有報道的有關(guān)中長期生存預(yù)后的研究亦未發(fā)現(xiàn)機器人輔助手術(shù)與其他術(shù)式的無復(fù)發(fā)生存率（Recurrence-free Survival，RFS）、腫瘤特異性生存率（Cancer-specific Survival，CSS）和總生存率（Overall Survival，OS）等腫瘤學(xué)指標(biāo)存在明顯差異[13，24，28，33，36]（見表2）。最近的薈萃分析納入了3 7984例UTUC患者比較機器人與開放手術(shù)的生存預(yù)后，結(jié)果顯示，二者的RFS、CSS、OS無顯著差異（P=0.90，P=0.72，P=0.77），表明機器人輔助手術(shù)與開放手術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)局相似。因此，綜合現(xiàn)有研究可認(rèn)為機器人輔助手術(shù)的療效安全可靠。然而考慮到目前的研究多為回顧性研究，不同研究間存在著顯著異質(zhì)性和樣本量的差異，需要高質(zhì)量的隨機對照研究來有效驗證機器人輔助腹腔鏡技術(shù)的腫瘤學(xué)安全性。

5 總結(jié)

綜上，機器人輔助腹腔鏡技術(shù)正廣泛應(yīng)用于高危UTUC的治療，研究表明其安全、微創(chuàng)。目前，新的手術(shù)技術(shù)及機器人系統(tǒng)正不斷地被應(yīng)用于臨床，這些創(chuàng)新將有效優(yōu)化手術(shù)程序，加速機器人手術(shù)的普及，從而使更多的患者從中受益。此外，現(xiàn)有研究表明機器人輔助手術(shù)具有與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)預(yù)后。未來隨著更多高質(zhì)量多中心隨機對照研究的開展，機器人輔助手術(shù)的腫瘤安全性將進一步被驗證。

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