摘要 目的：探究接受雙孔機(jī)器人手術(shù)（DRATS）和單孔胸腔鏡手術(shù)（UVATS）對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者的成本效益。方法：選取2021年1月—2022年10月于青島市市立醫(yī)院接受手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為DRATS組和UVATS組，利用馬爾科夫決策模型，對(duì)NSCLC患者術(shù)后1年和第2年的疾病進(jìn)展進(jìn)行模擬分析，以評(píng)估患者的醫(yī)療成本和收益，探討DRATS與UVATS的成本效益。結(jié)果：在術(shù)后1年內(nèi)，DRATS組相較于UVATS組增加了0.01質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY），增量成本效益比（ICER）為57 307.00 USD /QALY。在術(shù)后2年內(nèi)，DRATS組額外支付了1720.26 USD，增加了0.04 QALY，DRATS組的ICER 為43 006.50 USD /QALY。學(xué)習(xí)曲線(xiàn)也對(duì)DRATS組的成本效益有影響。根據(jù)山東省的支付意愿，DRATS組不具有明顯的成本效益。結(jié)論：DRATS能使患者獲得更好的生活質(zhì)量，從術(shù)后2年隨訪(fǎng)結(jié)果來(lái)看，接受DRATS的患者獲益逐漸增加。此外，主刀醫(yī)生豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的融洽合作有助于提高DRATS的成本效益。然而，DRATS最明顯的劣勢(shì)是昂貴的手術(shù)費(fèi)用，這導(dǎo)致DRATS在社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)的城市更具有成本效益。

關(guān)鍵詞 非小細(xì)胞肺癌；單孔胸腔鏡手術(shù)；達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)；成本效益

中圖分類(lèi)號(hào) R655 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2025）03-0383-05

Cost-effectiveness analysis of dual-portal robot-assisted thoracic surgery and uniportal video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of non-small cell lung cancer

Abstract Objective： To explore the cost-effectiveness of dual-portal robot-assisted thoracic surgery （DRATS） versus uniportal video-assisted thoracic surgery （UVATS） in patients undergoing these procedures. Methods： Patients with non-small cell lung cancer （NSCLC） who underwent surgery at Qingdao Municipal Hospital from January to and October 2022 were enrolled. They were divided into the DRATS group and the UVATS group based on different surgical approaches. A Markov decision process model was developed to simulate disease progression during the first and second year after surgery， assessing medical costs and outcomes to evaluate the cost-effectiveness of DRATS versus UVATS. Results： Within the first year after surgery， the DRATS group gained 0.01 additional quality-adjusted life years （QALYs） compared to the UVATS group， with an incremental cost-effectiveness ratio （ICER） of 57 307.00 USD/QALY. Over a two-year postoperative period， the DRATS group incurred an incremental cost of 1720.26 USD and gained 0.04 additional QALYs， resulting in an ICER of 43 006.50 USD/QALY. The cost-effectiveness of DRATS is also influenced by the learning curve. Based on the willingness-to-pay threshold in Shandong Province， DRATS did not demonstrate significant cost-effectiveness. Conclusion： DRATS could improve patients’ quality of life， with incremental benefits over a two-year follow-up. Surgeons’ extensive experience and cohesive teamwork can enhance the cost-effectiveness of DRATS. However， the high costs of DRATS remain a critical limitation， rendering it more cost-effective in socioeconomically developed regions.

Key words Non-small Cell Lung Cancer; Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Surgery; Da Vinci Robot-assisted Thoracic Surgery;" Cost-effectiveness

隨著機(jī)器人輔助手術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)于機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（Robot-assisted Thoracoscopic Surgery，RATS）和電視胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted Thoracoscopic Surgery，VATS）的討論越來(lái)越多。目前，本院開(kāi)展的機(jī)器人輔助手術(shù)為雙孔機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（Dual-portal Robot-assisted Thoracoscopic Surgery，DRATS），雖然有文獻(xiàn)報(bào)道了單孔機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（Uniportal Robot-assisted Thoracoscopic Surgery，URATS）的優(yōu)勢(shì)[1-2]，但手術(shù)醫(yī)師從傳統(tǒng)的多孔機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（Multiport robot-assisted Thoracoscopic Surgery，MRATS）過(guò)渡到URATS難度較高，且更易發(fā)生手術(shù)失誤，可能會(huì)對(duì)患者造成更大的損傷[3]；相反，手術(shù)醫(yī)師過(guò)渡到RATS的難度較低，不僅可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還能減少器械之間的相互干擾，通過(guò)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，也可以逐步過(guò)渡到URATS。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的RATS相關(guān)研究，主要討論了RATS在圍手術(shù)期方面的效果[4]，證實(shí)RATS能夠取得與VATS相當(dāng)?shù)臒o(wú)進(jìn)展生存期和總體生存率[5]，并未深入探討患者接受RATS的獲益[6-9]，對(duì)DRATS的研究相對(duì)較少?；诖?，本研究通過(guò)對(duì)比DRATS和單孔胸腔鏡手術(shù)（Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Surgery，UVATS）治療非小細(xì)胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，NSCLC）患者的臨床療效和成本效益，對(duì)DRATS的成本效益進(jìn)行評(píng)價(jià)，為以后機(jī)器人手術(shù)的推廣和向URATS過(guò)渡提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月—2022年10月于青島市市立醫(yī)院接受手術(shù)的NSCLC患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為DRATS組和UVATS組。本院RATS組的開(kāi)展時(shí)間為2021年1月，所以將其設(shè)為篩選開(kāi)始時(shí)間，為記錄患者的疾病轉(zhuǎn)歸，隨訪(fǎng)時(shí)間截至 2022年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷為Ⅰ～Ⅲ期的 NSCLC患者；②手術(shù)方法為RATS 和VATS，主要術(shù)式為肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未成年患者；②首選術(shù)式為開(kāi)胸手術(shù)者；③術(shù)后病理診斷為非NSCLC患者；④合并其他惡性腫瘤者或病理結(jié)果提示為轉(zhuǎn)移瘤患者。本研究經(jīng)過(guò)青島市市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：KTLL202306131）。

1.2方法 UVATS組采取單孔操作，患者呈側(cè)臥位，切口選擇在腋前線(xiàn)和腋中線(xiàn)之間（直徑3～5 cm），位置更靠近腋前線(xiàn)，可以最大限度地打開(kāi)肋間隙，以防止術(shù)中器械干擾和減輕患者術(shù)后疼痛。此外，根據(jù)病灶的位置選擇切口位置（第4或第5肋間隙），為更好地暴露和處理病變組織，第4肋間隙 用于肺上葉切除術(shù)，第5肋間隙用于肺中下葉切除術(shù)。在左肺葉切除術(shù)中，尤其是在肥胖患者中，切口略微靠近腋中線(xiàn)，以盡量減少心臟跳動(dòng)的干擾。所有手術(shù)器械和胸腔鏡均通過(guò)垂直切口進(jìn)入，無(wú)肋骨展開(kāi)，切口由傷口保護(hù)套覆蓋。手術(shù)通常需要由1位主刀醫(yī)生和1位助手進(jìn)行，根據(jù)病變位置選擇合適的站位。上肺葉切除術(shù)期間助手通常站在后側(cè)，更容易暴露視野，使主刀醫(yī)師有更多的操作空間。同理，在下肺葉和中肺葉切除術(shù)時(shí)，助手通常選擇站在頭側(cè)。術(shù)中，主刀醫(yī)師全程使用胸腔鏡專(zhuān)用器械進(jìn)行肺葉的解剖和切除，術(shù)中送冰凍病理，若病理結(jié)果提示為惡性腫瘤，則進(jìn)一步行淋巴結(jié)清掃。

在DRATS組中，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)主要采用3條機(jī)械臂，通過(guò)1個(gè)操作口和1個(gè)輔助口進(jìn)行手術(shù)。單操作口位置的選擇遵循了與UVATS組類(lèi)似的方法，在腋前線(xiàn)和腋中線(xiàn)之間的第5肋間隙（用于上肺葉切除術(shù)的第4肋間隙）處放置一個(gè)4 cm 的單操作端口。輔助口的位置通常在腋中線(xiàn)第8肋間隙（用于上肺葉切除術(shù)的第7肋間隙），直徑約8 mm 。傷口保護(hù)套保護(hù)了非肋骨擴(kuò)張的操作切口。與 UVATS組類(lèi)似，一個(gè)30o機(jī)器人攝像頭和一個(gè)操作臂通過(guò)單操作口進(jìn)入，另一個(gè)機(jī)械臂通過(guò)輔助口進(jìn)入（如圖1）。與UVATS組不同的是，主刀醫(yī)師于臺(tái)下操作達(dá)芬奇機(jī)器人完成肺葉或肺段、血管和氣管的解剖后，繼續(xù)完成肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清掃等，其余均由站在患者面前的助手通過(guò)操作口完成，包括暴露手術(shù)區(qū)域、切除病變組織和促進(jìn)肺回縮等。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 世界衛(wèi)生組織根據(jù)人均 GDP 與增量成本效益比（Incremental Cost-effectiveness Ratio，ICER）的關(guān)系，當(dāng) ICERgt;3倍人均 GDP 時(shí)，則不具有成本效益性。為研究DRAST和UVATS的成本效益，本研究將支付意愿閾值（Willingness-to-Pay，WTP）設(shè)定為2023年山東省人均GDP的3倍。從我國(guó)醫(yī)療支付的視角出發(fā)，本研究采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)決策評(píng)價(jià)中的 Markov 模型對(duì)DRATS和UVATS治療可手術(shù)的NSCLC 進(jìn)行成本效益分析。為更好地評(píng)估DRATS的成本效益，選擇2021—2022年患者計(jì)算術(shù)后第1年的成本效益，選擇2022年的患者計(jì)算術(shù)后2年的成本效益，判斷隨訪(fǎng)時(shí)間對(duì)DRATS和UVATS的影響。此外，將2021年與2022年患者術(shù)后1年的成本效益進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估學(xué)習(xí)曲線(xiàn)對(duì)DRATS成本效益的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配，匹配條件為最鄰近法、1∶1匹配和卡鉗值為 0.02，納入評(píng)分值的有：年齡、性別、新輔助治療、BMI、ASA 評(píng)分、吸煙史、FEV1%、腫瘤直徑、腫瘤位置和手術(shù)術(shù)式。數(shù)值變量使用t檢驗(yàn)和 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類(lèi)變量使用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以Plt;0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究采用 TreeAge Pro軟件構(gòu)建 Markov 模型進(jìn)行成本效益分析，因隨訪(fǎng)時(shí)間的不足，本模型的時(shí)間跨度從根治性手術(shù)的時(shí)間開(kāi)始，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間截至術(shù)后2年。本研究模型每周期代表1個(gè)月，經(jīng)過(guò)TreeAge Pro 軟件多周期的模擬，計(jì)算出患者在治療NSCLC過(guò)程中產(chǎn)生的總醫(yī)療費(fèi)用和術(shù)后生活質(zhì)量（Quality of Life，QOL）的時(shí)間變化，進(jìn)一步獲得ICER。調(diào)整質(zhì)量生命年（Quality Adjusted Life Year，QALY）的計(jì)算公式為生存年數(shù)和QOL的效用值的乘積。QOL的效用值取值范圍為0～1，死亡狀態(tài)時(shí)為0，完全健康狀態(tài)時(shí)為1。通過(guò)回歸文獻(xiàn)[8]，收集VATS和RATS治療NSCLC患者術(shù)后QOL相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 2021—2022年患者術(shù)后第1年的成本效益 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，排除非腫瘤死亡因素后，本研究選取2021年的患者214例（DRATS組55例，UVATS組159例），2022年的患者298例（DRATS組86例，UVATS組212例），有13例患者進(jìn)入疾病進(jìn)展（Progressive Disease，PD）階段，占比為2.5%，其中DRATS組有2例，VATS組有11例。共有2例患者死亡，均在UVATS組。為比較DRATS組和UVATS組術(shù)后第1年的成本效益，對(duì)2021—2022年的患者進(jìn)行傾向性匹配后，篩選了135對(duì)病例。在術(shù)后1年內(nèi)，UVATS組患者花費(fèi)的醫(yī)療成本為9732.60 USD，獲得了0.83 QALY，DRATS組患者的醫(yī)療成本為10 305.67 USD，獲得了0.84 QALY。此時(shí)，DRATS組較UVATS組增加了0.01 QALY，ICER 為57 307.00 USD /QALY（見(jiàn)表1）。

2.2 2021年患者術(shù)后2年的成本效益 為進(jìn)一步分析2021年患者術(shù)后2年的成本效益，在去除了一些混雜因素后選取了53對(duì)病例。在術(shù)后2年內(nèi)，UVATS組的醫(yī)療支出為9048.90 USD，QALY獲益為1.64。相較于UVATS組，DRATS組額外支付了1720.26 USD，增加了0.04 QALY，DRATS組的ICER 為43 006.50 USD /QALY（見(jiàn)表2）。

2.3 2021年和2022年患者術(shù)后第1年的成本效益

分析2021年患者術(shù)后第1年的成本效益，DRATS組的花費(fèi)為10 304.16 USD，獲得了0.84 QALY，而UVATS組的ICER為196 324.00 USD /QALY。對(duì)2022年患者術(shù)后第1年的成本效益進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)傾向性匹配，篩選出80對(duì)患者，DRATS組患者在術(shù)后第1年獲得了0.84 QALY，醫(yī)療支出為10 298.50 USD；與UVATS組相比，DRATS組的ICER為56 046.50 USD/QALY（見(jiàn)表3）。

根據(jù)WHO關(guān)于成本效益的判定標(biāo)準(zhǔn)和2023年山東省各城市的人均GDP及WTP閾值，DRATS組僅在東營(yíng)市、青島市、煙臺(tái)市和濟(jì)南市等社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的城市具有成本效益性，而在其他城市則不具有成本效益性。與山東省的WTP閾值比較，DRATS組還不具有成本效益性（見(jiàn)表4）。

3 討論

近年來(lái)，對(duì)RATS的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)越來(lái)越重視，關(guān)于機(jī)器人手術(shù)成本效益的研究也越來(lái)越多，推動(dòng)了RATS的臨床應(yīng)用。關(guān)于微創(chuàng)肺切除術(shù)的成本效益研究[10-11]表明，RATS在較低的WTP閾值下對(duì)肺癌肺葉切除術(shù)不具有成本效益。但在疾病轉(zhuǎn)歸方面，RATS較VATS具有明顯的優(yōu)勢(shì)，隨著生存年數(shù)的增加，RATS患者的QALY更高，RATS獲得的成本效益概率逐漸增加[12]。本研究中的微創(chuàng)手術(shù)選擇了DRATS，主要原因是從傳統(tǒng)的MRATS過(guò)渡到DRATS的難度較小[13]，在保證手術(shù)安全的前提下減少了手術(shù)器械的使用，更易操作，是機(jī)器人手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化的重要進(jìn)程。

早期開(kāi)展的RATS，因?yàn)橹鞯夺t(yī)師、助手醫(yī)師和巡回護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合默契較低，導(dǎo)致手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中失誤風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)中耗材增加，手術(shù)成本顯著增加[14-15]。Le Gac C等人[16]分析了同一主刀醫(yī)師早期30例和后期30例RATS的成本，發(fā)現(xiàn)與前30次手術(shù)相比，后30次手術(shù)在排除1個(gè)異常值（住院相關(guān)成本gt;1萬(wàn)歐元）后，顯著降低了1271歐元（95% CI：-2688～ +108，P= 0.020），與手術(shù)器械相關(guān)的成本顯著降低了-135歐元（95% CI：-220～ -35，P=0.004）。有研究報(bào)道 RATS 與VATS 之間的住院費(fèi)用相差不大[17]，主要在于手術(shù)者是否熟練，熟練的操作能夠降低手術(shù)時(shí)間，減少一次性耗材的使用，從而彌補(bǔ)RATS的手術(shù)費(fèi)用。本團(tuán)隊(duì)因?yàn)橛性缙陂_(kāi)展機(jī)器人手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，可以減少RATS學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，在保證肺癌根治性切除的前提下減少了手術(shù)器械的使用[18-19]，降低了手術(shù)成本。

此外，CHEN D L 等人[20]通過(guò)單因素敏感性分析探討了影響成本效益的主要因素，其結(jié)果表明住院費(fèi)用和術(shù)后生活質(zhì)量是主要影響因素，也有研究認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)RATS患者的住院費(fèi)用會(huì)有很大影響[21-22]。有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，RATS和VATS的住院總費(fèi)用并無(wú)顯著差異[17，23]，這是因?yàn)镽ATS可以通過(guò)減少術(shù)后并發(fā)癥[24-25]、加速患者術(shù)后康復(fù)等方式來(lái)縮短術(shù)后住院日[26]，降低住院成本，從而彌補(bǔ)RATS的手術(shù)成本。DRATS作為MRATS向URAST的過(guò)渡，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院費(fèi)用。

不同地區(qū)不同城市的人均GDP各不相同。根據(jù)山東省各城市的人均GDP和WTP閾值，DRATS僅在東營(yíng)市、青島市、煙臺(tái)市和濟(jì)南市具有成本效益性，這使得DRATS在這些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市更容易推廣和應(yīng)用。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在很多方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但其高昂的手術(shù)費(fèi)用阻礙了其在臨床中的應(yīng)用。大多數(shù)關(guān)于RATS 成本分析的研究都認(rèn)為其較 VATS的醫(yī)療成本更高。RATS的成本效益雖然沒(méi)有VATS組明顯，但其手術(shù)方式為提高機(jī)器人的成本效益提供了前進(jìn)方向[27]。在未來(lái)，機(jī)器人手術(shù)必然越來(lái)越成熟[28]，還將與最新的科技成果結(jié)合[29-31]，如5G遠(yuǎn)程技術(shù)、AI等，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更精準(zhǔn)、更個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] NING Y， CHEN Z G， ZHANG W T， et al. Short-term outcomes of uniportal robotic-assisted thoracic surgery anatomic pulmonary resections： experience of Shanghai Pulmonary Hospital[J]. Ann Cardiothorac Surg， 2023， 12（2）： 117-125.

[2] Manolache V， Motas N， Bosinceanu M L， et al. Comparison of uniportal robotic-assisted thoracic surgery pulmonary anatomic resections with multiport robotic-assisted thoracic surgery： a multicenter study of the European experience[J]. Ann Cardiothorac Surg， 2023， 12（2）： 102-109.

[3] Palleschi A， Mattioni G， Mendogni P， et al. A real-world experience of transition to robotic-assisted thoracic surgery （RATS） for lung resections[J]. Front Surg， 2023. DOI： 10.3389/fsurg.2023.1127627.

[4] Shahin G M M， Vos P W K， Hutteman M， et al. Robot-assisted thoracic surgery for stages IIB-IVA non-small cell lung cancer： retrospective study of feasibility and outcome[J]. J Robot Surg， 2023， 17（4）： 1587-1598.

[5] WU H， JIN R S， YANG S， et al. Long-term and short-term outcomes of robot-versus video-assisted anatomic lung resection in lung cancer： a systematic review and Meta-analysis[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2021， 59（4）： 732-740.

[6] Kent M S， Hartwig M G， Vallières E， et al. Pulmonary open， robotic， and thoracoscopic lobectomy （PORTaL） study： an analysis of 5721 cases[J]. Ann Surg， 2023， 277（3）： 528-533.

[7] PAN H B， ZHANG J Q， TIAN Y， et al. Short- and long-term outcomes of robotic-assisted versus video-assisted thoracoscopic lobectomy in non-small cell lung cancer patients aged 35 years or younger： a real-world study with propensity score-matched analysis[J]. J Cancer Res Clin Oncol， 2023， 149（12）： 9947-9958.

[8] ZHOU J C， WANG W P， WU S Q， et al. Clinical efficacy of thoracoscopic surgery with the Da Vinci surgical system versus video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer[J]. J Oncol， 2022. DOI： 10.1155/2022/5496872.

[9] HUANG J， TIAN Y， ZHOU Q J， et al. Comparison of perioperative outcomes of robotic-assisted versus video-assisted thoracoscopic right upper lobectomy in non-small cell lung cancer[J]. Transl Lung Cancer Res， 2021， 10（12）： 4549-4557.

[10] Heiden B T， Mitchell J D， Rome E， et al. Cost-effectiveness analysis of robotic-assisted lobectomy for non-small cell lung cancer[J]. Ann Thorac Surg， 2022， 114（1）： 265-272.

[11] Lim E， Harris R A， Mckeon H E， et al. Impact of video-assisted thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy for lung cancer on recovery assessed using self-reported physical function： VIOLET RCT[J]. Health Technol Assess， 2022， 26（48）： 1-162.

[12] Yang H X， Woo K M， Sima C S， et al. Long-term survival based on the surgical approach to lobectomy for clinical stage I nonsmall cell lung cancer： comparison of robotic， video-assisted thoracic surgery， and thoracotomy lobectomy[J]. Ann Surg， 2017， 265（2）： 431-437.

[13] Watanabe H， Ebana H， Kanauchi N， et al. Dual-portal robotic-assisted thoracic surgery （DRATS） as a reduced port RATS： early experiences in three institutions in Japan[J]. J Thorac Dis， 2023， 15（12）： 6475-6482.

[14] Gómez-Hernández M T， Fuentes M G， Novoa N M， et al. The robotic surgery learning curve of a surgeon experienced in video-assisted thoracoscopic surgery compared with his own video-assisted thoracoscopic surgery learning curve for anatomical lung resections[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2022， 61（2）： 289-296.

[15] LI J T， LIU P Y， HUANG J， et al. Perioperative outcomes of radical lobectomies using robotic-assisted thoracoscopic technique vs. video-assisted thoracoscopic technique： retrospective study of 1， 075 consecutive p-stage I non-small cell lung cancer cases[J]. J Thorac Dis， 2019， 11（3）： 882-891.

[16] Le Gac C， Gondé H， Gillibert A， et al. Medico-economic impact of robot-assisted lung segmentectomy： what is the cost of the learning curve？[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2020， 30（2）： 255-262.

[17] Kneuertz P J， Singer E， D’souza D M， et al. Hospital cost and clinical effectiveness of robotic-assisted versus video-assisted thoracoscopic and open lobectomy： a propensity score-weighted comparison[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2019， 157（5）： 2018-2026.e2.

[18] LUO G Y， LIAO D， LIN W J， et al. Cost analysis of supply chain management of Da Vinci surgical instruments： a retrospective study[J]. Technol Health Care， 2022， 30（5）： 1233-1241.

[19] Sanchez A， Herrera L， Teixeira A， et al. Robotic surgery： financial impact of surgical trays optimization in bariatric and thoracic surgery[J]. J Robot Surg， 2023， 17（1）： 163-167.

[20] CHEN D L， KANG P M， TAO S L， et al. Cost-effectiveness evaluation of robotic-assisted thoracoscopic surgery versus open thoracotomy and video-assisted thoracoscopic surgery for operable non-small cell lung cancer[J]. Lung Cancer， 2021. DOI： 10.1016/j.lungcan.2020.12.033.

[21] Kneuertz P J， Singer E， D’souza D M， et al. Postoperative complications decrease the cost-effectiveness of robotic-assisted lobectomy[J]. Surgery， 2019， 165（2）： 455-460.

[22] Brunelli A， Chapman K， Pompili C， et al. Ninety-day hospital costs associated with prolonged air leak following lung resection[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2020， 31（4）： 507-512.

[23] Coyan G N， Lu M， Ruppert K M， et al. Activity-based cost analysis of robotic anatomic lung resection during program implementation[J]. Ann Thorac Surg， 2022， 113（1）： 244-249.

[24] Veluswamy R R， Whittaker Brown S A， Mhango G， et al. Comparative effectiveness of robotic-assisted surgery for resectable lung cancer in older patients[J]. Chest， 2020， 157（5）： 1313-1321.

[25] Eichhorn M， Bernauer E， Rot?rmel A， et al. Clinical effectiveness of robotic-assisted compared to open or video-assisted lobectomy in Germany： a real-world data analysis[J]. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg， 2024， 38（1） ： ivae001.

[26] 韓志偉， 藺瑞江， 馬敏杰， 等. 加速康復(fù)外科理念在達(dá)芬奇機(jī)器人食管癌McKeown手術(shù)中應(yīng)用的回顧性隊(duì)列研究[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2023， 30（10）： 1415-1421.

[27] 郭超， 張家齊， 李楨， 等. 醫(yī)療機(jī)器人在肺部小結(jié)節(jié)診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景展望[J]. 中華胸部外科電子雜志， 2022， 9（1）： 35-40.

[28] 張琥， 曾昭宇， 程弓， 等. 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人從引進(jìn)到使用過(guò)程中的科學(xué)管理[J]. 北京生物醫(yī)學(xué)工程， 2021， 40（1）： 101-104.

[29] Reddy K， Gharde P， Tayade H， et al. Advancements in robotic surgery： a comprehensive overview of current utilizations and upcoming frontiers[J]. Cureus， 2023， 15（12）： e50415.

[30] Fairag M， Almahdi R H， Siddiqi A A， et al. Robotic revolution in surgery： diverse applications across specialties and future prospects review article[J]. Cureus， 2024， 16（1）： e52148.

[31] Chatterjee S， Das S， Ganguly K， et al. Advancements in robotic surgery： innovations， challenges and future prospects[J]. J Robot Surg， 2024，"18（1）： 28.