摘要 目的：分析總結第四代達芬奇機器人輔助單孔腹腔鏡手術（R-LESS）治療兒童先天性膽總管囊腫的療效和經(jīng)驗。方法：回顧性分析2020年5月—2023年5月武漢大學中南醫(yī)院小兒外科收治的3例行機器人輔助單孔腹腔鏡下膽總管囊腫根治術的患兒臨床資料。所有患兒均為女性；年齡分別為31 d、50 d和4歲。Todani分型：1例為Ia型囊腫，2例為IVa型囊腫。3例患兒先在腹腔鏡模式下探查、定位空腸并拖出體外，再行空腸-空腸端側吻合，然后在機器人輔助單孔腹腔鏡下行膽囊切除+膽總管囊腫切除+肝總管空腸端側吻合。

結果：3例手術均順利完成，無中轉開腹。平均手術時間252 min，術中出血量5～15 mL。術后第3 d患兒開始進食，術后平均住院時間為7 d。隨訪時間為6～18個月，平均12.7個月，無膽瘺、胰瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。結論：第四代達芬奇機器人輔助單孔腹腔鏡手術治療兒童先天性膽總管囊腫是安全、有效的，且切口隱匿、美觀。

關鍵詞 機器人輔助手術；單孔腹腔鏡；膽總管囊腫；兒童

中圖分類號 R726.5 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）03-0379-04

Robot-assisted laparoscopic single-site surgery for congenital choledochal cysts in children （with surgical video）

Abstract Objective： To analyze and summarize the effect and experience of Da Vinci Xi robot-assisted laparoscopic single-site surgery （R-LESS） for treating congenital choledochal cyst in children. Methods： Clinical data of 3 children who underwent R-LESS for choledochal cyst in the Department of Pediatric Surgery of Zhongnan Hospital of Wuhan University from May 2020 to May 2023 were retrospectively analyzed. All children were female， aged 31 days， 50 days， and 4 years， respectively. There were onecase of Todani type Ia cyst and 2 cases of type IVa cyst. In the 3 cases， the jejunum was first explored， localized and dragged out in vitro under laparoscopic mode， then jejunum-jejunum end-side anastomosis was performed， followed by robot-assisted single-site laparoscopic cholecystectomy + choledochal cyst excision + hepatic duct-jejunum end-side anastomosis.

Results： All the 3 case of surgeries went smoothly without conversion to laparotomy. The average operative time was 252 min and intraoperative bleeding was 5～15 mL. The children started to eat on the 3rd day after surgery， and the average postoperative hospitalization was 7 d. The follow-up period ranged from 6 to 18 months， with a mean length of 12.7 months， and there were no complications such as biliary fistula， pancreatic fistula， or anastomotic stenosis occurred. Conclusion： For the treatment of congenital choledochal cysts in children， R-LESS is both safe and feasible， and the incision could be hidden and aesthetically pleasing.

Key words Robot-assisted Surgery; Single-port Laparoscopy; Choledochal Cysts; Children

先天性膽總管囊腫（Congenital Choledochal Cyst，CCC）又稱先天性膽管擴張癥，是小兒外科常見的一種先天性膽道畸形。亞洲地區(qū)的發(fā)病率遠高于歐美地區(qū)，多在嬰幼兒時期發(fā)現(xiàn)，且女性患兒居多[1-3]。

膽總管囊腫的治療以手術為主，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，手術方式已由傳統(tǒng)開放手術轉變?yōu)楦骨荤R和機器人輔助手術[4-5]。2006年國際上首次報道了使用機器人手術系統(tǒng)完成膽總管囊腫手術[6]，2009年黃格元等人[7]完成國內首例機器人輔助膽總管囊腫根治術[8-11]。機器人輔助單孔腹腔鏡技術是將單孔腹腔鏡技術與機器人輔助手術相結合[12-13]，2022年劉一帆等人[14]在國內首次報道了利用該技術順利完成一例53 d患兒腎積水手術。本中心常規(guī)開展單孔腹腔鏡手術和機器人輔助手術，前期已完成單孔機器人輔助泌尿系統(tǒng)手術60余例，經(jīng)不斷積累手術經(jīng)驗，已完成學習曲線。本研究通過分析和總結相關的手術操作經(jīng)驗，為后續(xù)開展單孔機器人輔助手術提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年5月—2023年5月

武漢大學中南醫(yī)院小兒外科收治的3例行機器人輔助單孔腹腔鏡下膽總管囊腫根治術的患兒臨床資料，3例均為女性患兒，經(jīng)MRCP、CT及超聲檢查診斷為CCC，具體見表1?；純焊改感g前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會審批同意（審批號：2022003K）。

1.2手術方法 手術采用機器人輔助單孔腹腔鏡下膽總管囊腫根治術，并觀察患兒手術時間、出血量、術后進食時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

①術前準備：腹痛患兒行抗感染、護肝、利膽、抑酶治療10 d，后復查感染指標，待肝功能恢復正常后行手術治療。術前3 d開始腸道準備，進行結腸灌洗。術前留置胃管、肛管及導尿管。②體位：麻醉成功后，患兒取平臥位，腰部適當抬高，術區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。經(jīng)臍下緣做2.0～2.5 cm切口，置入單孔腹腔鏡裝置（如圖1A），并建立CO2人工氣腹，氣腹壓力為6 ～ 8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。③探查：經(jīng)腹腔鏡探查腹盆腔，病例2發(fā)現(xiàn)肝臟呈棕色，嚴重膽汁淤積表現(xiàn)。3例患兒膽總管囊腫均擴張明顯（如圖1B）。病例1右側腹股溝內環(huán)口未閉合，左側已閉合，征得家屬同意后用2-0不可吸收線行右側腹股溝內環(huán)口荷包縫合。④空腸-空腸端側吻合：充分暴露術野后找到Treitz韌帶，距離韌帶約15 cm處標記空腸，順著腸管向下腹部牽拉，解除氣腹與單孔腹腔鏡裝置，經(jīng)臍部切口牽出腸管，并于標記處橫斷空腸，封閉遠側斷端，將近端空腸與斷端20 cm處遠端空腸行端側吻合，封閉系膜，檢查腸管血運良好，確定系膜無扭轉（如圖1C）。將腸管送回腹腔，重置臍部單孔腹腔鏡裝置，建立氣腹，連接機器人手術裝置（如圖1D）。⑤膽囊及膽總管囊腫切除：懸吊肝圓韌帶（如圖1E），暴露第一肝門。于膽囊底部開始逆行游離膽囊，暫不切除膽囊，提起膽囊并顯露膽總管囊腫，切開膽總管囊腫的前壁，吸凈膽泥和膽汁，緊貼囊腫后壁游離，直接剝離囊腫遠端，完整游離囊腫至肝總管。切除膽囊（如圖1F）、囊腫，并修剪肝總管呈喇叭狀，然后使用生理鹽水沖洗肝內膽管并吸盡膽泥（如圖1G）。⑥肝總管-空腸端側吻合：向頭側牽拉橫結腸，找到并切開結腸中動脈右側無血管區(qū)的系膜，建立結腸后隧道，將空腸膽支拖至結腸上區(qū)肝門處。根據(jù)肝總管的直徑，距盲端1.5 cm處切開空腸系膜對側腸壁，使用5-0可吸收縫合線間斷+連續(xù)依次縫合肝總管-空腸后壁和前壁（如圖1H）。⑦沖洗吻合口及腹盆腔，吸盡積液，確認膽瘺及出血，于肝下放置引流管，逐層關腹，并行臍部整形術。

2 結果

3例機器人輔助單孔腹腔鏡下膽總管囊腫根治術均順利完成，無中轉開腹。平均手術時間252 min，術中出血量5～15 mL。術后第3 d患兒開始進食，術后5～6 d拔除肝下引流管。術后平均住院時間為7 d，隨訪時間為6～18個月，平均12.7個月（見表2）。隨訪顯示所有患兒肝功能無異常，2例IVa型肝內膽管較術前縮小，3例患兒均無膽瘺、膽管炎、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著優(yōu)生優(yōu)育產(chǎn)前診斷的發(fā)展，越來越多的患兒在產(chǎn)前或新生兒早期癥狀出現(xiàn)前已診斷出膽總管囊腫，選擇何時進行手術在臨床仍有爭議[15-16]。通常在患兒出生后3～6個月進行手術，這主要是因為新生兒和較小的嬰兒腹腔狹小，在術中難以完整剝離膽總管囊腫[17]。對于無癥狀患兒來說，新生兒膽總管囊腫也可能導致其早期肝纖維化[18-19]。在新生兒期進行手術可減少肝纖維化和肝硬化的發(fā)生，并且已有研究證實新生兒期行腹腔鏡膽總管囊腫根治術是安全、有效的[17，20-22]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)在顯露和處理膽總管囊腫胰腺區(qū)更有優(yōu)勢，可有效避免組織副損傷[5，23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)2例患兒（31 d和50 d）術中肝臟有嚴重的膽汁淤積，但術前未見相關臨床癥狀，也無肝功能異常。術中沖洗膽道膽泥，完成膽道重建后肝臟顏色明顯好轉。達芬奇機器人手術系統(tǒng)在術中剝離囊腫、分離血管、游離膽總管遠端和肝管-空腸吻合方面優(yōu)勢明顯，且無并發(fā)癥發(fā)生。

既往機器人輔助多孔腹腔鏡下膽總管囊腫手術需先在患者臍上置入12 mm Trocar進行探查，定位空腸后延長臍上切口，并將空腸拖出[9]。反復放置Trocar容易導致漏氣和腹內壓力不穩(wěn)，為防止漏氣，需縫合延長的切口，這在一定程度上增加了手術時間[25]。本研究在臍下緣做2.0～2.5 cm弧形單切口，經(jīng)單孔腔鏡保護套拖出空腸，處理腸管后重新恢復氣腹較為容易且密閉穩(wěn)定，方便手術機器人重新對接。隨著機器人手術系統(tǒng)的不斷更新，最新一代達芬奇SP手術系統(tǒng)已運用于較大兒童[26]。2021年Parikh N等人[13]使用SP機器人手術系統(tǒng)完成最小年齡為23個月的患兒腎積水手術，由于SP機器人手術系統(tǒng)的機械臂操作空間局限，且考慮到經(jīng)濟成本及系統(tǒng)不完善等問題，許多國家和地區(qū)并未引入[27]。黃光彬等人[28]采用達芬奇Xi單孔機器人手術系統(tǒng)順利完成18例嬰幼兒泌尿系手術，隨訪效果滿意，手術切口美觀。

本研究手術操作體會如下：①術前充分的胃腸道準備十分必要，本團隊術前3 d進行結腸灌洗，術前留置胃管及肛管，以減少腸道積氣，避免腸脹氣影響手術視野，同時也減輕了腸內容物污染。②在對接機械臂時，目鏡與兩操作臂呈等腰三角形關系，鏡頭分布于兩操作臂上方且鏡面朝上，從而避免器械碰撞，消除單孔腹腔鏡的“筷子效應”和操作三角受限等[29]。③術中合理利用腹壁懸吊或牽拉組織，暴露手術視野，增加操作空間，提高手術精準度。④在游離膽囊前，于肝下區(qū)域提前放置紗布，使用吸引器點吸紗布上的膽汁滲液，避免膽汁性腹膜炎的發(fā)生和熱損傷。⑤在處理較大囊腫時，建議先打開囊腫，吸凈膽汁及膽泥，使術野清晰。避免在分離過程中導致囊腫破裂，膽汁溢入腹腔，造成污染。在游離囊腫后壁時盡量少用熱量，避免損傷周圍胰腺、門靜脈等。通常膽總管囊腫游離至遠端時開口非常細小或已經(jīng)閉合，可直接離斷[30]。⑥肝總管斷端修剪呈喇叭狀便于吻合，腸管直徑應稍大于肝管直徑，肝總管-空腸吻合后壁時建議采用分段連續(xù)縫合，既可防止吻合口瘺，又可避免吻合口狹窄。

綜上所述，第四代達芬奇機器人輔助單孔腹腔鏡手術治療兒童先天性膽總管囊腫是安全、可行的，切口隱匿且美觀。但本研究樣本量少，未來仍需要大樣本量的隨機對照研究以進一步驗證。

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