【摘要】 背景 左心疾病相關(guān)肺動脈高壓（PH-LHD）是肺動脈高壓（PH）中較常見的一種。研究表明，血鈉水平與1類PH的嚴重程度和不良預(yù)后相關(guān)，然而，其對PH-LHD的影響鮮有報道。目的 探討PH-LHD患者的血鈉水平與N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、超聲心動圖指標的關(guān)系，評價血鈉水平對PH-LHD嚴重程度及住院時間的影響，為PH-LHD患者的臨床診療及提高醫(yī)院周轉(zhuǎn)率提供理論依據(jù)。方法 回顧性收集2020年1月—2022年2月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院的360例PH-LHD患者的臨床資料，依據(jù)患者的中位血鈉水平139 mmol/L（血鈉lt;135 mmol/L為低血鈉）將患者分為3組：血鈉lt;135 mmol/L組（50例）、血鈉135～139 mmol/L組（136例）、血鈉140～145 mmol/L組（174例）。采用Spearman秩相關(guān)分析探討血鈉水平與住院時間、NT-proBNP及超聲心動圖指標的相關(guān)性；采用Kaplan-Meier生存曲線分析比較不同血鈉水平PH-LHD患者的住院時間；采用二元Logistic回歸分析探討血鈉水平對PH-LHD患者住院時間的影響。結(jié)果 3組PH-LHD患者年齡、住院時間、NT-proBNP、左心房前后徑、右心房面積、左心室射血分數(shù)、縮短分數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；其中血鈉140～145 mmol/L組患者的住院時間、NT-proBNP低于血鈉lt;135 mmol/L組及血鈉135～139 mmol/L組（Plt;0.05）。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，PH-LHD患者血鈉水平與住院時間（rs=-0.176）、NT-proBNP（rs=-0.135）、右心室前后徑（rs=-0.110）、肺動脈收縮壓（rs=-0.105）均呈負相關(guān)（Plt;0.05）。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，3組血鈉水平的PH-LHD患者住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.469，P=0.002）。二元Logistic回歸分析校正各控制變量后結(jié)果顯示，血鈉水平升高是PH-LHD患者住院時間延長的保護因素（OR=0.916，95%CI=0.859～0.977，P=0.008）；與血鈉140～145 mmol/L患者相比，血鈉lt;135 mmol/L（OR=2.268，95%CI=1.049～4.903，P=0.037）及血鈉135～139 mmol/L（OR=2.056，95%CI=1.163～3.635，P=0.013）患者住院時間延長的風(fēng)險均升高。結(jié)論 血鈉水平與PH-LHD嚴重程度密切相關(guān)，血鈉水平降低是PH-LHD患者住院時間延長的獨立危險因素，是一種潛在的治療考慮因素，可為PH-LHD的診療及醫(yī)院周轉(zhuǎn)提供新策略。

【關(guān)鍵詞】 肺動脈高壓；左心疾病相關(guān)肺動脈高壓；血鈉；超聲心動圖；住院時間；Logistic模型

【中圖分類號】 R 541.5 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0889

Relationship between Serum Sodium Levels and Length of Hospital Stay in Patients with Pulmonary Hypertension associated with Left Heart Disease

SUN Lin1，SHI Yiwei2，HOU Xiaomin3，GUO Yunting1，ZHAO Xu1，DONG Lin1，NIE Jisheng1，QIN Xiaojiang1*

1.School of Public Health，Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

2.First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

3.College of Basic Medical College，Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

*Corresponding author：QIN Xiaojiang，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：sph@sxmu.edu.cn

【Abstract】 Background Pulmonary hypertension（PH）associated with left heart disease（PH-LHD）is the most common form of PH. Studies have shown that serum sodium is associated with the severity and poor prognosis of group 1 PH，but the effect of serum sodium on PH-LHD has rarely been reported. Objective To investigate the relationship between serum sodium and N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）and echocardiographic indexes in PH-LHD patients，and evaluate the effect of serum sodium on the severity and length of stay of PH-LHD，so as to provide theoretical basis for clinical diagnosis and treatment of PH-LHD patients and improvement of hospital turnover. Methods The clinical data of 360 adult inpatients diagnosed with PH-LHD in the First Hospital of Shanxi Medical University from January 2020 to February 2022 were collected. According to the median serum sodium of 139 mmol/L（serum sodium lt;135 mmol/L is hyposodium），the patients were divided into 3 groups：lt;135 mmol/L group（n=50），135-139 mmol/L group（n=136）and 140-145 mmol/L group（n=174）. Spearman correlation analysis was used to explore the correlation of serum sodium level with length of hospital stay，NT-proBNP and echocardiographic indicators. Kaplan-Meier was used to compare the length of hospital stay of PH-LHD patients with different serum sodium levels. Binary Logistic regression analysis was used to investigate the effect of serum sodium levels on the length of hospital stay in PH-LHD patients. Results Age，length of stay，NT-proBNP，left atrial diameter ，right atrium area ，left ventricular ejection fraction and shortening fraction of PH-LHD patients in 3 groups were compared，and the differences were statistically significant（Plt;0.05）. The length of hospitalization and NT-proBNP of patients in the serum sodium 140-145 mmol/L

group were lower than those in the serum sodium lt;135 mmol/L group and the serum sodium 135-139 mmol/L group（Plt;0.05）. Spearman correlation analysis showed that serum sodium level was negatively correlated with length of stay（rs=-0.176），NT-proBNP（rs=-0.135），right ventricular diameter（rs=-0.110）and pulmonary artery systolic pressure（rs=-0.105）in PH-LHD patients（Plt;0.05）. The Kaplan-Meier survival showed that there were statistically significant differences between the length of hospital stay among the three groups of PH-LHD patients with different serum sodium levels. Binary Logistic regression analysis showed that increased serum sodium level was a protective factor for longer hospital stay in PH-LHD patients after correcting each control variable（OR=0.916，95%CI=0.859-0.977，P=0.008）. The risk of prolonged hospitalization was elevated in patients with serum sodium lt;135 mmol/L and those with serum sodium 135-139 mmol/L compared with patients with serum sodium 140-145 mmol/L. Conclusion Serum sodium level is closely related to the severity of PH-LHD，and decreased serum sodium level is an independent risk factor for the length of hospital stay in PH-LHD patients. It is a potential therapeutic consideration，providing new strategies for the diagnosis and treatment of PH-LHD and hospital turnover.

【Key words】 Pulmonary arterial hypertension；Pulmonary hypertension associated with left heart disease；Serum sodium；Echocardiography；Length of stay；Logistic models

左心疾病相關(guān)肺動脈高壓（pulmonary hypertension associated with left heart disease，PH-LHD）是肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）中較常見的一種［1］，占PH的65%～80%［2］。目前認為，PH-LHD的病理生理機制為左心疾病致左心房壓力升高，引起肺循環(huán)壓力增高，肺小動脈結(jié)構(gòu)及功能改變，從而導(dǎo)致肺血管重構(gòu)，最終引發(fā)右心衰竭甚至死亡［3］。PH-LHD發(fā)病隱匿，癥狀缺乏特異性［4］，流行病學(xué)數(shù)據(jù)尚不明確［5］，其治療主要針對基礎(chǔ)疾病的緩解，在靶向藥物治療方面仍缺乏有效的數(shù)據(jù)［6］，預(yù)后差，病死率高［7］。

在國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》［8］中，一項重要的考核指標是“平均住院日”，即在一定時間內(nèi)出院患者的平均住院時間。而平均住院時間是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、綜合管理水平及反映醫(yī)院建設(shè)及運行效率的關(guān)鍵指標，住院時間也將直接關(guān)系患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)，醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率、質(zhì)量及可持續(xù)性發(fā)展。血鈉水平異常是住院患者的常見問題，其會在一定程度上影響治療決策，同時也是患者住院時間延長的主要因素［9］。

有研究表明，低鈉是左心衰竭的一個重要標志［10］，同時也是PH患者更為嚴重的右心功能障礙和血流動力學(xué)導(dǎo)致的結(jié)果［11］。從臨床病例資料中發(fā)現(xiàn)，PH-LHD患者常伴血鈉異常，但血鈉與其住院時間的關(guān)系尚不清楚。因此，本研究將基于回顧性病例分析PH-LHD患者血鈉水平與住院時間的關(guān)系，為臨床診斷治療提供理論依據(jù)，以期改善患者的臨床結(jié)局、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用及提高醫(yī)院運轉(zhuǎn)效率、合理分配醫(yī)療資源。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2 583例2020年1月—2022年2月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院且首次診斷為PH患者的臨床資料，根據(jù)納入、排除標準最終納入有明確的左心疾病證據(jù)且診斷為PH-LHD的患者360例為研究對象，篩選流程見圖1。

納入標準：經(jīng)檢查有明確左心疾病，符合中華醫(yī)學(xué)會《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》［12］診斷標準，且超聲心動圖診斷顯示肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；PASP值采用右房室瓣反流法進行估算：PASP=4V2+右心房收縮壓［V為右房室瓣反流峰值流速（tricuspid regurgitation velocity，TRV）］。排除標準：（1）年齡lt;18歲及gt;90歲的患者；（2）妊娠合并PH的患者；（3）合并塵肺、矽肺患者；（4）患有惡性腫瘤的患者；（5）自身免疫缺陷和其他急/慢性器質(zhì)性疾病的患者，如肝腎功能不全等；（6）未測血鈉患者；（7）其他類型的PH患者。本研究經(jīng)過山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院科研倫理委員會批準（倫理號：K-138），并批準豁免知情同意。

1.2 資料收集

收集患者的相關(guān)病例資料，包括（1）人口學(xué)資料：性別、年齡、BMI、住院時間、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史；（2）臨床資料：病因（射血分數(shù)降低性心力衰竭、射血分數(shù)保留性心力衰竭、心臟瓣膜病、先天性或后天性心血管疾病）、血鈉、N末端腦利鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、超聲心動圖指標（左心房前后徑、右心室前后徑、右心房面積、左心室射血分數(shù)、縮短分數(shù)、TRV、PASP）。收集的資料均為實際入院當(dāng)天尚未接受任何治療的首次檢測結(jié)果。

1.3 定義及分組

吸煙史定義為現(xiàn)在或過去習(xí)慣每天吸煙且持續(xù)≥6個月［13］；飲酒史定義為現(xiàn)在或過去習(xí)慣每周喝酒并持續(xù)≥1年［13］；糖尿病史定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L，口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%（48 mmol/mol）［14］；高血壓史定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg［15］。

射血分數(shù)降低：LVEFlt;50%；射血分數(shù)保留：LVEF≥50%［16］。

NT-proBNP參考范圍：0～125 pg/mL［17］；TRV參考范圍：≤2.8 m/s［12］。

正常血鈉水平：135～145 mmol/L；低血鈉：血鈉lt;135 mmol/L。本研究患者的血鈉中位水平為139 mmol/L，據(jù)此將患者分為3組：血鈉lt;135 mmol/L組，50例；血鈉135～139 mmol/L組，136例；血鈉140～145 mmol/L組，174例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理及分析。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間差異性比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以［例（%）］表示，組間差異性比較采用χ2檢驗。采用Spearman秩相關(guān)分析血鈉水平與住院時間、NT-proBNP及超聲心動圖指標的相關(guān)性；采用Kaplan-Meier生存曲線分析比較不同血鈉水平PH-LHD患者的住院時間；采用二元Logistic回歸分析探討血鈉水平對PH-LHD患者住院時間的影響。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PH-LHD患者的基本特征

360例PH-LHD患者中男183例（50.8%）、女177例（49.2%），中位年齡為70.0（61.0，78.8）歲，中位住院時間為11.0（8.0，16.0）d。其中25例（6.9%）為射血分數(shù)降低性心力衰竭相關(guān)PH-LHD，31例（8.6%）為射血分數(shù)保留性心力衰竭相關(guān)PH-LHD，56例（15.6%）為心臟瓣膜病相關(guān)PH-LHD，248例（68.9%）為先天性或獲得性心血管疾病相關(guān)PH-LHD。PH-LHD患者NT-proBNP、TRV、PASP均偏高。PH-LHD患者的基本特征見表1。

2.2 不同血鈉水平的PH-LHD患者基本特征比較

3組PH-LHD患者年齡、住院時間、NT-proBNP、左心房前后徑、右心房面積、左心室射血分數(shù)、縮短分數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。其中，血鈉135～139 mmol/L組患者的左心房前后徑高于血鈉lt;135 mmol/L組，左心室射血分數(shù)、縮短分數(shù)低于血鈉lt;135 mmol/L組；血鈉140～145 mmol/L組患者的年齡、住院時間、NT-proBNP、左心室射血分數(shù)、縮短分數(shù)低于血鈉lt;135 mmol/L組；血鈉140～145 mmol/L組患者的住院時間、NT-proBNP、右心房面積低于血鈉135～139 mmol/L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。3組PH-LHD患者BMI、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、病因、右心室前后徑、TRV、PASP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 PH-LHD患者血鈉水平與住院時間、NT-proBNP及超聲心動圖指標的相關(guān)性分析

Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，PH-LHD患者血鈉水平與住院時間、NT-proBNP、右心室前后徑、PASP均呈負相關(guān)（Plt;0.05），見表3。

2.4 PH-LHD患者血鈉水平與住院時間的關(guān)系

Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果顯示，3組血鈉水平PH-LHD患者住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.469，P=0.002）；且血鈉lt;135 mmol/L及血鈉135～139 mmol/L的PH-LHD患者出院率低于血鈉140～145 mmol/L的患者（χ2=9.665、4.608，Plt;0.05），見圖3。

2.5 血鈉水平影響PH-LHD患者住院時間的二元Logsitic回歸分析

PH-LHD患者的平均住院時間為12.8 d，以住院時間是否延長為因變量［賦值：是（≥12.8 d）=1，否（lt;12.8 d）=0］，分別以血鈉水平（賦值：實測值）及分類（賦值：血鈉lt;135 mmol/L=1，血鈉135～139 mmol/L=2，血鈉140～145 mmol/L=3）為自變量，校正各控制變量年齡、NT-proBNP、左心房前后徑、右心室前后徑、右心房面積、左心室射血分數(shù)、縮短分數(shù)、PASP（賦值均為實測值）后進行二元Logistic回歸分析。校正各控制變量后結(jié)果顯示，血鈉水平升高是PH-LHD患者住院時間延長的保護因素（OR=0.916，95%CI=0.859～0.977，P=0.008）；與血鈉140～145 mmol/L患者相比，血鈉lt;135 mmol/L（OR=2.268，95%CI=1.049～4.903，P=0.037）及血鈉135～139 mmol/L（OR=2.056，95%CI=1.163～3.635，P=0.013）患者住院時間延長的風(fēng)險均升高，見表4。

3 討論

PH-LHD發(fā)病隱匿，癥狀缺乏特異性，通常與進行性肺血管病變導(dǎo)致的右心室功能障礙有關(guān)［4］，隨著病情進展，逐漸出現(xiàn)右心功能不全，最終引發(fā)右心衰竭甚至死亡［18］。心力衰竭低鈉血癥的主要病理生理機制為心輸出量下降時，交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，造成精氨酸加壓素釋放增加，導(dǎo)致體液潴留、血容量增加、水腫和低血鈉［10，19］。PH引起的血流動力學(xué)失調(diào)、心肌受損、缺氧觸發(fā)神經(jīng)激素及交感神經(jīng)改變，最終也會導(dǎo)致體液潴留和低血鈉［19-21］。低鈉血癥是右心功能障礙和血流動力學(xué)紊亂的表現(xiàn)［10］，其與神經(jīng)激素系統(tǒng)激活和血流動力學(xué)受損相關(guān)［22］。綜上所述，低鈉可通過加重PH-LHD患者的心力衰竭，促進PH-LHD疾病進程，從而導(dǎo)致患者的住院時間延長。血鈉作為一項臨床指標，能夠在一定程度上反映機體組織代謝能力，從而反映疾病的嚴重程度，影響患者的住院時間，其為PH-LHD患者的診治和提高醫(yī)院周轉(zhuǎn)率及資源利用率提供了全新的思路。

NT-proBNP是識別早期心功能障礙敏感且特異的生物標志物［23］，也是已確定的PH生物標志物。本研究結(jié)果顯示，血鈉140～145 mmol/L的PH-LHD患者NT-proBNP低于血鈉lt;135 mmol/L及血鈉135～139 mmol/L患者，血鈉水平與NT-proBNP呈負相關(guān)。表明低鈉會加重PH-LHD患者心功能不全，促進肺動脈高壓的發(fā)展，延長患者的住院時間。超聲心動圖是臨床上評估PH最重要的檢查手段［24］，心肌重構(gòu)是引起心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素［25］，且有研究表明重度PH-LHD患者的PASP較輕度PH-LHD患者升高更加明顯［26］。本研究結(jié)果顯示，血鈉140～145 mmol/L患者的右心房面積低于血鈉135～139 mmol/L患者，血鈉水平與右心室前后徑、PASP、住院時間呈負相關(guān)。提示低鈉可能引起右心結(jié)構(gòu)改變致心肌重構(gòu)和影響PASP升高來加重PH-LHD嚴重程度，從而使患者住院時間延長。這些結(jié)果提示血鈉是評價PH-LHD患者疾病嚴重程度及進展的重要指標，但血鈉140～145 mmol/L患者的左心室射血分數(shù)和縮短分數(shù)低于血鈉lt;135 mmol/L患者。由于PH-LHD的發(fā)病機制至今尚未闡明，左心室射血分數(shù)和縮短分數(shù)在異常血鈉PH-LHD發(fā)生和發(fā)展中的作用也尚不清楚，因此很難推測這一現(xiàn)象是血鈉更為異常的PH-LHD患者的特征，還是由于血鈉lt;135 mmol/L組的患者較少、缺乏代表性所致的偶發(fā)情況，血鈉水平對PH-LHD患者左心室射血分數(shù)、縮短分數(shù)的影響有待進一步研究。

Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，血鈉lt;135 mmol/L及血鈉135～139 mmol/L的PH-LHD患者出院率低于血鈉140～145 mmol/L的患者，隨著血鈉水平降低，PH-LHD患者住院時間延長，且血鈉lt;135 mmol/L的患者住院時間最長。二元Logistic回歸分析在校正相關(guān)變量后結(jié)果顯示，血鈉水平升高是PH-LHD患者住院時間延長的保護因素；與血鈉140～145 mmol/L患者相比，血鈉lt;135 mmol/L及血鈉135～139 mmol/L患者住院時間延長的風(fēng)險均升高，說明血鈉水平降低是PH-LHD患者住院時間延長的獨立危險因素，同時表明即使在血鈉正常參考范圍內(nèi)，隨著血鈉水平降低，PH-LHD患者疾病進展及住院時間延長的風(fēng)險增加、預(yù)后不良，與THONGPRAYOON等［27］研究結(jié)果一致。血鈉水平的波動是PH-LHD患者嚴重程度的替代指標，也是住院時間延長的標志，因此，在臨床診療中，醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注血鈉lt;135 mmol/L和參考范圍內(nèi)較低水平血鈉135～139 mmol/L對PH-LHD患者嚴重程度的影響，動態(tài)觀察和調(diào)節(jié)血鈉水平，維持血鈉在參考范圍內(nèi)偏高水平可能是改善PH-LHD疾病進展及縮短住院時間的新途徑。

本研究為回顧性單中心研究，研究對象為PH-LHD患者，與其他類型的PH患者相比，該人群的預(yù)后最差［28］。因此，本研究可能會因為納入較危險的患者群體（無論血鈉水平如何）而出現(xiàn)偏倚，不適用于其他類型的PH人群。未來需要致力于大樣本、前瞻性多中心研究來證實血鈉對PH的影響。

綜上所述，PH-LHD患者血鈉水平與住院時間、NT-proBNP、右心室前后徑、PASP均呈負相關(guān)；血鈉水平升高是PH-LHD患者住院時間延長的保護因素。提示血鈉水平與PH-LHD嚴重程度密切相關(guān)，血鈉水平降低是PH-LHD患者住院時間的獨立危險因素，是一種潛在的治療考慮因素，可為PH-LHD的診療及醫(yī)院周轉(zhuǎn)提供新策略。

作者貢獻：孫琳、秦小江提出文章總體研究目標，負責(zé)研究設(shè)計；孫琳進行數(shù)據(jù)的整理分析與解釋，并撰寫論文；孫琳、郭耘廷、趙旭、董霖負責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理及錄入；施熠煒、侯曉敏、聶繼盛負責(zé)質(zhì)量控制及論文修改；秦小江負責(zé)監(jiān)督研究的實施，文章的質(zhì)控及審校，對文章整體負責(zé)。

本文無利益沖突。

秦小江h(huán)ttps：//orcid.org/0000-0001-6393-9355

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（收稿日期：2024-01-07；修回日期：2024-03-12）

（本文編輯：康艷輝）