摘要：健康中國戰(zhàn)略是中國式現(xiàn)代化的題中應(yīng)有之義，為了實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略藍(lán)圖，醫(yī)保政策有效落地是重要實(shí)現(xiàn)途徑之一。本文以政策生命周期理論構(gòu)建分析為框架，利用Nvivo12軟件對(duì)1998—2023年我國國家層面出臺(tái)的60份典型醫(yī)保政策進(jìn)行文本分析，以期探討我國醫(yī)保政策的演進(jìn)階段特征。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保政策處于不同發(fā)展階段的醫(yī)保政策工具運(yùn)用比重因所處社會(huì)環(huán)境而各不相同。基于此，本文提出了多項(xiàng)建議，組合使用政策工具，翻倍醫(yī)保政策效能，逐步解決醫(yī)療保障發(fā)展不均衡不充分問題，以期為我國醫(yī)保政策長線發(fā)展提供新角度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；政策文本；生命周期

一、問題的提出

總書記強(qiáng)調(diào)，人口發(fā)展關(guān)系中華民族偉大復(fù)興，必須著力提高人口整體素質(zhì)，以人口高質(zhì)量發(fā)展支撐中國式現(xiàn)代化。因此社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出現(xiàn)滿足了群眾日益增長的健康需求，但現(xiàn)實(shí)中的執(zhí)行效果仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如因病致貧、返貧和大病難醫(yī)等傳統(tǒng)問題。本研究聚焦于分析中國醫(yī)保政策如何在不斷變化的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景下演進(jìn)，基于政策生命周期理論框架，通過對(duì)醫(yī)保政策從提出、實(shí)行、改革到發(fā)展的全過程分析，剖析各階段的政策意圖及未來發(fā)展方向，為我國醫(yī)保政策的發(fā)展和困境提供路徑選擇。

二、醫(yī)保政策文獻(xiàn)回顧與理論基礎(chǔ)

（一）中國醫(yī)保政策文獻(xiàn)回顧

諸多學(xué)者進(jìn)行了不同角度的研究。從籌資和支付機(jī)制方面，鄭炆苅等通過內(nèi)容分析法評(píng)估醫(yī)保支付體系，指出需進(jìn)一步強(qiáng)化政策內(nèi)容以提升支付能力。卿華等用PMC指數(shù)評(píng)價(jià)模型揭示了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付政策中的執(zhí)行挑戰(zhàn)和信息技術(shù)的應(yīng)用空間。從覆蓋范圍和政策執(zhí)行方面看，孫菊等對(duì)承擔(dān)脫貧攻堅(jiān)任務(wù)省份的醫(yī)保政策進(jìn)行量化分析，研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)型前后政策均注重實(shí)現(xiàn)保障目標(biāo)，需繼續(xù)滿足服務(wù)能力提升的需求。從政策效果和公平性方面看，劉巧等針對(duì)疫情期間醫(yī)保政策進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保應(yīng)急人才這一缺口，延伸至應(yīng)拓寬醫(yī)保范圍以應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。陳婭楠等研究農(nóng)村居民門診醫(yī)療費(fèi)用多階段變化，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策調(diào)整減輕了其醫(yī)療消費(fèi)。

醫(yī)保政策研究的主題化處理，聚焦于某一單項(xiàng)醫(yī)保制度，使讀者更好理解各項(xiàng)研究的貢獻(xiàn)和醫(yī)保政策改革的多維影響。本文基于宏觀層面的生命周期理論視角，對(duì)于調(diào)整和指導(dǎo)醫(yī)保發(fā)展方向或具有重要的理論意義與實(shí)踐價(jià)值。

（二）政策生命周期理論

Bridgman基于生命周期理論提出政策生命周期理論，用周期解釋公共政策從產(chǎn)生到消亡的過程，建構(gòu)了政策循環(huán)模型。政策生命周期理論通過對(duì)政策的辨認(rèn)議題、執(zhí)行評(píng)估、協(xié)調(diào)循環(huán)，展現(xiàn)了其整個(gè)生命過程，及發(fā)展過程中會(huì)呈現(xiàn)出可預(yù)測(cè)性的特征。隨著時(shí)間的變化，政策為適應(yīng)當(dāng)下環(huán)境需要漸進(jìn)調(diào)整到與實(shí)際需求相符為止，從醫(yī)保政策發(fā)展由保障人民身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的社會(huì)議題逐步形成正規(guī)的、全面的制度化文件，到在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的政策執(zhí)行偏差和政策制定不足等新問題重新納入考量，反復(fù)修訂的過程使得醫(yī)保政策可以持續(xù)優(yōu)化以完善醫(yī)保政策體系，這一管理過程正是遵循了政策生命周期理論的體現(xiàn)。

（三）醫(yī)保政策演進(jìn)階段

基于政策生命周期理論下，對(duì)政策的研究應(yīng)從動(dòng)態(tài)過程中理解，從全局方面認(rèn)識(shí)。我國在近20 年間形成了面向所有居民的醫(yī)保制度。其中，居民基本醫(yī)保制度經(jīng)歷了 2003 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療建制、2007 年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建制、2016 年起城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度開始整合發(fā)展等三個(gè)階段。農(nóng)村和城市醫(yī)療救助制度分別于2003 年、2005 年引入，并于 2015 年整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度。通過收集相關(guān)資料及數(shù)據(jù)，本文將我國醫(yī)保政策的變遷歷程分為三個(gè)階段：

第一階段是穩(wěn)定與發(fā)展并重的探索階段（1998—2003年）。1950年，我國曾建立了以公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，隨著我國經(jīng)濟(jì)體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，該制度逐漸難以適應(yīng)直供居民需求；1994-1996兩年間對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行試點(diǎn)，并逐步擴(kuò)大到全國40多個(gè)城市，最終于1998年建立職工基本醫(yī)保制度，并出臺(tái)正式的指導(dǎo)性文件。

第二階段是發(fā)展轉(zhuǎn)型的全民醫(yī)療保障制度階段（2003年—2017年）。從2003年開始試行新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)束農(nóng)民無醫(yī)保的歷史，2007 年建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，與農(nóng)村和城市醫(yī)療救助制度的搭建完善社會(huì)醫(yī)療救助制度；2010《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái)，標(biāo)志著包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)制度趨于穩(wěn)定；2013年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作啟動(dòng)，改革醫(yī)保組織方式和運(yùn)行機(jī)制，最大限度發(fā)揮醫(yī)保分散疾病和收入風(fēng)險(xiǎn)的作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭和提升其服務(wù)能力。2016年起城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度開始整合發(fā)展，由此形成了面向城鄉(xiāng)居民的我國居民醫(yī)保制度，即以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)）、以社會(huì)醫(yī)療救助為兜底的三重保障制度，建立起了我國的社會(huì)保障體系。

第三階段是建立高質(zhì)量發(fā)展的中國特色醫(yī)保體系階段（2017年至今）。隨著十九大召開，中國醫(yī)保改革發(fā)展進(jìn)入全面建成中國特色醫(yī)療保障體系時(shí)期，國家醫(yī)療保障局隨之成立，針對(duì)個(gè)人賬戶和用人單位賬戶資金走向的醫(yī)保改革大幅縮小了醫(yī)保個(gè)人賬戶規(guī)模，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保政策的互助共濟(jì)功能。2020年初疫情暴發(fā)提醒我國現(xiàn)行醫(yī)保制度應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件方面的不足，由醫(yī)保局與相關(guān)部門制定新的政策性文件以彌補(bǔ)現(xiàn)行醫(yī)保制度應(yīng)急反應(yīng)規(guī)章制度，有力促進(jìn)了我國醫(yī)保應(yīng)急機(jī)制的建立；同年中央和國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》標(biāo)志我國開始進(jìn)入構(gòu)建中國特色醫(yī)療保障制度的新階段。

為此，本文嘗試以政策生命周期理論為指導(dǎo)，以醫(yī)保政策文本為研究對(duì)象，分析我國醫(yī)保政策內(nèi)容演進(jìn)側(cè)重，并尋求改善醫(yī)保制度運(yùn)行效率路徑。

三、研究設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)收集

（一）我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策的分析框架

國內(nèi)學(xué)者對(duì)政策工具的分類主要采用羅斯威爾（R.Rothwell）和賽格菲爾德（W.Zegveld）提出的政策工具“三分法”，即將政策工具分為供給推動(dòng)型、需求拉動(dòng)型和環(huán)境支持型三類。本文在借鑒羅斯威爾和賽格菲爾德的觀點(diǎn)上，提出我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策（簡稱“醫(yī)保政策”）工具的三種類型。

其一，供給型政策工具。政府通過自上而下的投入和補(bǔ)給來推動(dòng)我國醫(yī)保政策的穩(wěn)定實(shí)施，本文結(jié)合我國醫(yī)保政策的特點(diǎn)，以“互聯(lián)網(wǎng)+”建設(shè)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、目標(biāo)規(guī)劃、人才培養(yǎng)、資金支持等方式增強(qiáng)供給力度。其二，環(huán)境型政策工具。通過改善法規(guī)和監(jiān)管框架，創(chuàng)造有利于醫(yī)療保障系統(tǒng)持續(xù)發(fā)展的環(huán)境。本文指政府通過加強(qiáng)宣傳、科技創(chuàng)新與獎(jiǎng)懲、內(nèi)外部監(jiān)管、制度法規(guī)等為醫(yī)保政策實(shí)施提供宏觀環(huán)境，間接促進(jìn)我國醫(yī)保發(fā)展。其三，需求型政策工具。政策的拉動(dòng)力主要體現(xiàn)在通過激勵(lì)民眾和私企參與醫(yī)保系統(tǒng)，例如通過多主體協(xié)作、稅收優(yōu)惠或政府采購促進(jìn)市場(chǎng)需求。本文指政府通過多主體協(xié)作、公共服務(wù)、稅收優(yōu)惠、政府采購等方式共同促進(jìn)醫(yī)保建設(shè)的發(fā)展。具體文本信息如表1所示。

（二）研究方法

本文用Nvivo12 Plus質(zhì)性分析軟件對(duì)出臺(tái)以來的醫(yī)保政策文本通過運(yùn)用政策工具理論，對(duì)政策文本中相關(guān)的語句或段落進(jìn)行檢索、編碼，依據(jù)文本內(nèi)容構(gòu)建政策工具名稱，對(duì)文本中相關(guān)的語句或段落進(jìn)行編碼，最終按照“政策文本-章節(jié)-語句或段落”的結(jié)構(gòu)對(duì)所有樣本政策進(jìn)行拆分和歸納分析，對(duì)關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻數(shù)進(jìn)行量化分析，以解讀醫(yī)保政策發(fā)展方向。

（三）數(shù)據(jù)收集和選取

為確保選取政策的權(quán)威性與全面性，本文查閱了多平臺(tái)，最終選取醫(yī)保政策發(fā)布的官方媒體國家醫(yī)療保障局（簡稱“醫(yī)保局”）作為政策下載來源，將國家醫(yī)保局所有醫(yī)保政策作為研究對(duì)象，從相關(guān)性較弱或代表性不強(qiáng)、無實(shí)際內(nèi)容、僅為試點(diǎn)性或解讀性等幾方面進(jìn)行排除式篩選，從160篇政策文本中選取了相關(guān)性強(qiáng)且最具研究價(jià)值的60篇政策文本作為研究代表，限于篇幅本文只展示部分文本，如表2所示。

四、政策文本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與結(jié)論分析

（一）醫(yī)保政策工具的整體運(yùn)用情況

運(yùn)用Nvivo12 Plus軟件對(duì)篩選出的60份政策文件所涉及的工具進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出供給型、環(huán)境型、需求型三種政策工具分別占比45.14%、24.51%、30.3%，同時(shí)將醫(yī)保政策在演進(jìn)階段中運(yùn)用政策工具進(jìn)行重新梳理，發(fā)現(xiàn)政策工具的側(cè)重點(diǎn)不同：第一階段由高至低依次為供給型、需求型、環(huán)境型，第二階段依次為需求型、供給型、環(huán)境型，第三階段依次為供給型、環(huán)境型、需求型，詳細(xì)數(shù)據(jù)如表3所示。

總體上政策工具的運(yùn)用按照數(shù)量多少排序依次為需求型、環(huán)境型與供給型，比例依次為45.14%、24.51%、30.3%。根據(jù)表5所示政策工具在不同階段的構(gòu)成及其頻數(shù)，并結(jié)合之前抽取的關(guān)鍵詞組合成“注意力分配詞典”，從圖1關(guān)鍵詞云分布圖來看，三個(gè)時(shí)期圍繞醫(yī)療都關(guān)注“服務(wù)”“保障”“管理”“機(jī)構(gòu)”“藥品”等方面。

1. 供給型政策工具的構(gòu)成分析

對(duì)于“‘互聯(lián)網(wǎng)+’建設(shè)”這一政策工具的應(yīng)用最為頻繁，占比達(dá)12.41%，且多集中第三階段。隨著我國互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展不斷開創(chuàng)新局面，網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國的發(fā)展體現(xiàn)在方方面面，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保體系的建設(shè)不僅節(jié)約醫(yī)療成本、科學(xué)就醫(yī)提高效率、對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源的均衡供給，同時(shí)將不同層級(jí)的醫(yī)療主體搭建網(wǎng)絡(luò)體系，形成相互依賴、相互制衡、資源互補(bǔ)的協(xié)同效應(yīng)，共同推進(jìn)醫(yī)保政策的執(zhí)行。

“資金支持”的占比僅次于“‘互聯(lián)網(wǎng)’+建設(shè)”，為11.81%。因此解決居民醫(yī)保支付問題、規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算流程、統(tǒng)籌醫(yī)?；鸸芾淼忍嵘t(yī)保體系的縱向公平，利用政策的再分配功能加大對(duì)低收入群體的支持，降低醫(yī)療支出的負(fù)向效應(yīng)，對(duì)于助力共同富裕的實(shí)現(xiàn)有重要意義。“基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)”“目標(biāo)規(guī)劃”、這兩項(xiàng)的占比依次為8.67%、10.01%。在所有階段的政策發(fā)展中這兩項(xiàng)工具的運(yùn)用對(duì)醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展起到至關(guān)重要的作用，完善的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)為醫(yī)保發(fā)展提供動(dòng)力環(huán)境，政策統(tǒng)一且目標(biāo)明確引導(dǎo)了醫(yī)保發(fā)展方向。

對(duì)“人才培養(yǎng)”這一政策工具的運(yùn)用則最少，僅占2.24%，尤其在第一階段的政策沒有提及，可見缺少對(duì)人才的重視，但是隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的融入，需要專業(yè)的多功能人才輔助，既能掌握互聯(lián)網(wǎng)的靈活操作，也能結(jié)合實(shí)際醫(yī)療情況對(duì)醫(yī)保政策深入分析，提出符合公眾需要的醫(yī)保政策。當(dāng)前，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建好后，為推動(dòng)運(yùn)行體系和安全管理體系優(yōu)化，有效利用平臺(tái)功能，更需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域的科技型全能人才的培養(yǎng)。

2. 環(huán)境型政策工具的構(gòu)成分析

在環(huán)境型工具分布中，“制度法規(guī)”占比最高，為7.17%。實(shí)現(xiàn)共同富裕是一個(gè)長期的過程，讓每一位社會(huì)成員平等享有基本醫(yī)療保障，同時(shí)在法律的維護(hù)下保障其能充分享受保障權(quán)利，是實(shí)現(xiàn)共同富裕的重要基礎(chǔ)之一。因此通過建立統(tǒng)一的覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并根據(jù)社會(huì)和民眾需要深化改革醫(yī)保政策，有效落地滿足民眾基本醫(yī)療服務(wù)的需求。

“科技創(chuàng)新與獎(jiǎng)懲”“內(nèi)外部監(jiān)管”這兩種政策工具的使用頻率相似，分別占比為6.13%和6.88%。從文本內(nèi)容來看，創(chuàng)新主要體現(xiàn)在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療技術(shù)等方面，但從價(jià)格形成機(jī)制、服務(wù)模式、技術(shù)建設(shè)等方面來看仍有提升空間；監(jiān)管主要體現(xiàn)在醫(yī)療過程監(jiān)管、支付監(jiān)管、基金監(jiān)管等方面，但在公民參與、輿論監(jiān)管、異地就醫(yī)監(jiān)管等方面存在監(jiān)督力度不夠，執(zhí)行不到位等問題。有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制有助于推動(dòng)醫(yī)保制度的規(guī)范化、法治化建設(shè)，確保醫(yī)?；鹗褂冒踩?，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保護(hù)參保人利益，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

“加強(qiáng)宣傳”工具的使用占比最少為4.33%，但在政策運(yùn)行過程中，有效宣傳與政策解讀是讓政策的生命周期得以延續(xù)的重要步驟。公共部門通過各種渠道的宣傳和引導(dǎo)，增強(qiáng)公眾的知情權(quán)和監(jiān)督意識(shí)，不僅可以提高民眾對(duì)于醫(yī)療保障制度中對(duì)自身權(quán)益的了解，倒逼醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)提質(zhì)，安全性能增強(qiáng)，從而增強(qiáng)民眾對(duì)醫(yī)療保障政策的信任和支持，還可以使更多弱勢(shì)群體了解到醫(yī)保政策的細(xì)節(jié)和受益范圍，從而減少社會(huì)上的不平等現(xiàn)象，促進(jìn)社會(huì)公平與均衡發(fā)展。

3. 需求型政策工具的構(gòu)成分析

政策工具內(nèi)部運(yùn)行極其的不平衡?！岸嘀黧w協(xié)作”這一工具在所有政策工具中的使用頻率最高，占比高達(dá)18.83%。多方治理主體協(xié)作分工是社會(huì)治理共同體的重要標(biāo)志，醫(yī)保改革是重大社會(huì)改革事務(wù)之一，同樣應(yīng)該踐行社會(huì)治理的理念。可以看出為推進(jìn)現(xiàn)行醫(yī)保政策的實(shí)施，切實(shí)為民眾提供醫(yī)保服務(wù)，政府、醫(yī)療行業(yè)、各相關(guān)管理單位及社會(huì)等多主體建立協(xié)作聯(lián)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，“去中心化”交流打通醫(yī)療資源平臺(tái)，推動(dòng)新醫(yī)保支付、補(bǔ)償?shù)攘鞒毯喖s化，資金流動(dòng)及時(shí)化，鼓勵(lì)醫(yī)?？绮块T跨區(qū)域建立合作機(jī)制，統(tǒng)籌多主體協(xié)作，為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好生態(tài)是目前政策的重點(diǎn)。而“稅收優(yōu)惠”占比僅為1.35%，是政策工具運(yùn)用的短板之一，從內(nèi)容文本中可以看出，稅收返還作為一種稅收優(yōu)惠措施，只涉及對(duì)醫(yī)療行業(yè)的補(bǔ)助，極少提及對(duì)納稅人進(jìn)行的扶持。因此可以加強(qiáng)相關(guān)政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)稅收優(yōu)惠的相關(guān)政策出臺(tái)，通過個(gè)稅優(yōu)惠增強(qiáng)引導(dǎo)消費(fèi)者增強(qiáng)自身醫(yī)療保障，彌補(bǔ)市場(chǎng)短板，為被保險(xiǎn)人提供更長期、更穩(wěn)定的保障選擇。

“公共服務(wù)”和“政府采購”的占比分別為3.74%、6.42%，根據(jù)政策文本內(nèi)容可以看出，這兩項(xiàng)政策工具的使用穩(wěn)定，作為民眾需求的優(yōu)化型和補(bǔ)充型服務(wù)有待加強(qiáng)。從公共服務(wù)角度看，通過推行新型健康產(chǎn)業(yè)、創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目、充分利用統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺(tái)、嚴(yán)厲打擊欺詐騙保套保行為等多方面服務(wù)，完善醫(yī)保經(jīng)辦管理，提高醫(yī)保便民服務(wù)水平；從政府采購角度看，實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保用藥目錄的基本統(tǒng)一，一方面可以發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，讓民眾感受到實(shí)惠，另一方面助力醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，形成全國統(tǒng)一的藥品購買市場(chǎng)，引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展，為我國醫(yī)保發(fā)展助力。

4.政策對(duì)供給型政策工具有較強(qiáng)的依賴性

國家對(duì)醫(yī)保資金扶持，通過提升醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋率和報(bào)銷水平，降低居民醫(yī)療支出自付比例。但在實(shí)際運(yùn)行過程中供給型政策工具受地理、環(huán)境等因素的制約，造成了城鄉(xiāng)、區(qū)域和不同社會(huì)群體之間醫(yī)療資源分配利用不平衡、醫(yī)保權(quán)益無法下放等問題，為推進(jìn)中西部和農(nóng)村醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，保障人民生活福祉，黨和政府提出了興邊富民、對(duì)口支援、東西協(xié)作等一系列特色舉措，提供大量人力、物力、財(cái)力向農(nóng)村地區(qū)“輸血”，其中最主要的方式是運(yùn)用供給型政策工具，即加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”建設(shè)，加大基建、資金、人才和技術(shù)的投入。且在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革背景下，國家對(duì)供給型政策工具的運(yùn)用較多，但對(duì)環(huán)境型和需求型政策工具的運(yùn)用有待提高。

（二）醫(yī)保政策的階段性演變特征分析

從我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變遷的長期性和動(dòng)態(tài)性看，醫(yī)保政策的發(fā)展由保障人民身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的社會(huì)議題逐步形成正規(guī)的、全面的制度化文件，到在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的政策執(zhí)行偏差和政策制定不足等新問題重新納入考量，反復(fù)修訂的過程使得醫(yī)保政策可以持續(xù)優(yōu)化以完善醫(yī)保政策體系，這一管理過程正是遵循了政策生命周期理論的體現(xiàn)。

1.穩(wěn)定與發(fā)展并重的探索階段（1998年—2003年）

在對(duì)相關(guān)政策文本進(jìn)行編碼分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)探索時(shí)期的相關(guān)政策工具主要以供給型政策工具為主，因?yàn)榛踞t(yī)保制度的初期實(shí)行階段仍在“摸著石頭過河”階段，各種政策措施、設(shè)施設(shè)備及資金人才補(bǔ)充不夠充足，指導(dǎo)性的條款及法律法規(guī)也不夠齊全，尤其是信息的傳播渠道受限，農(nóng)村地區(qū)和西部等偏遠(yuǎn)地區(qū)接收信息滯后，對(duì)相關(guān)政策的敏感度、接受度低。但不可否認(rèn)的是，醫(yī)保政策的基本框架此時(shí)已經(jīng)搭建成型，為醫(yī)保事業(yè)進(jìn)一步穩(wěn)步推進(jìn)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.發(fā)展轉(zhuǎn)型的全民醫(yī)療保障制度階段（2003年—2017年）

相比起探索階段，此時(shí)醫(yī)保進(jìn)入新發(fā)展階段后，民眾的需求日益增長，這一時(shí)期重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)滿足民眾需求，同時(shí)對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)保政策轉(zhuǎn)型升級(jí)，通過刺激多主體協(xié)同工作，增加醫(yī)保政策的輻射范圍，發(fā)揮城鄉(xiāng)居民參保的主觀能動(dòng)性，因此主要對(duì)需求型工具的運(yùn)用逐漸增多，但可以看出對(duì)環(huán)境型工具的運(yùn)用仍舊較少，未能充分發(fā)揮政策的影響力，未能完善法規(guī)和監(jiān)管框架營造更利于醫(yī)療保障系統(tǒng)持續(xù)發(fā)展的環(huán)境，因此在這一階段更應(yīng)提高現(xiàn)有資源的優(yōu)化配置，降低參保人員因病產(chǎn)生的個(gè)人或家庭風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)保政策的可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)一步發(fā)揮我國現(xiàn)行社會(huì)保障體系的兜底作用。

3.建立高質(zhì)量發(fā)展的中國特色醫(yī)保體系階段（2017年—至今）

有關(guān)資料顯示，若現(xiàn)行政策保持不變，職工醫(yī)?；饘⒃?028年后連續(xù)出現(xiàn)當(dāng)期赤字，省級(jí)統(tǒng)籌下職工醫(yī)保基金相比職工醫(yī)?；?年后更容易發(fā)生當(dāng)期基金收支赤字風(fēng)險(xiǎn)。因此在這一階段，醫(yī)保政策為適應(yīng)新時(shí)代發(fā)展思路，需再次調(diào)整供給型，政策工具的偏重又再次回到了供給型，國家醫(yī)保局頒布了更多更全面的政策性文件，為未來醫(yī)保政策規(guī)范化、法治化、科學(xué)化提供具體的理論操作依據(jù)。

五、啟示

因此，醫(yī)保政策在實(shí)行過程中應(yīng)組合使用三種政策工具，通過補(bǔ)齊工具薄弱環(huán)節(jié)，有效發(fā)揮醫(yī)保政策的指導(dǎo)性功能，實(shí)現(xiàn)效能翻倍。建議未來醫(yī)保政策的出臺(tái)中，可以從以下幾個(gè)方面重點(diǎn)進(jìn)行提升：在供給型政策工具中，加強(qiáng)對(duì)“人才培養(yǎng)”的補(bǔ)足，加強(qiáng)全能型人才隊(duì)伍建設(shè)； 在環(huán)境型政策工具中，采取多元化政策宣傳方式，提升政策的普及性和影響力，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)政策執(zhí)行的有效監(jiān)督，讓民生問題落地；在需求型政策工具中，提高醫(yī)保覆蓋率，探索適合各地醫(yī)保發(fā)展的政策路徑。

1.加強(qiáng)全能型人才隊(duì)伍建設(shè)

為適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保體系建設(shè)，既需要醫(yī)界專業(yè)人士對(duì)信息技術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時(shí)也需要全能人才為醫(yī)保政策推廣落實(shí)。一方面，醫(yī)保政策工作與醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐密切相關(guān)，需要醫(yī)療專業(yè)人士不僅具備醫(yī)療相關(guān)知識(shí)、衛(wèi)生管理知識(shí)、基礎(chǔ)醫(yī)療信息平臺(tái)操作技術(shù)等基本能力，同時(shí)要具備管理、溝通、政策解讀等能力，能與患者、第三方有效溝通，并對(duì)群眾進(jìn)行詳細(xì)解讀相關(guān)政策，發(fā)揮紐帶作用。另一方面，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生鼓勵(lì)學(xué)校和單位加強(qiáng)醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科交叉融合，以“學(xué)+練”方式讓在校學(xué)習(xí)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)同步開展，從人才引進(jìn)方面來看，鼓勵(lì)并支持醫(yī)學(xué)生走向西部，將優(yōu)質(zhì)資源引入醫(yī)療發(fā)展落后地區(qū)，提高其服務(wù)水平；對(duì)在職人員增加交流培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，深化醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展。

2.開展多元政策宣傳活動(dòng)

從政策制定角度看，將與醫(yī)保政策落地實(shí)行過程中的各環(huán)節(jié)專業(yè)人才聚集起來。從醫(yī)保的問題提出、調(diào)研、方案設(shè)計(jì)、發(fā)布實(shí)施、評(píng)估調(diào)整的全過程出謀劃策。公眾在對(duì)醫(yī)保政策效能評(píng)估反饋時(shí)，受地區(qū)性和地域性現(xiàn)實(shí)問題的影響而了解滯后，出現(xiàn)對(duì)于醫(yī)保政策紅利敏感度較低等問題，政府可以通過微博、微信等社交平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保話題，保持話題熱度，引導(dǎo)民眾與其互動(dòng)，更有利于收集對(duì)政策的反饋和評(píng)價(jià)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過設(shè)立線上+線下“醫(yī)保信箱”，鼓勵(lì)民眾提出意見和問題，拉近民眾與醫(yī)保政策的距離；相關(guān)行政單位在社區(qū)定期開展醫(yī)保政策解讀宣講和政策領(lǐng)學(xué)活動(dòng)，普及政策內(nèi)容，降低政策內(nèi)容的專業(yè)性；高校通過開展相關(guān)政策活動(dòng)和主題講座，鼓勵(lì)學(xué)生反哺家庭，引導(dǎo)更多民眾知保、懂保、參保；在農(nóng)村利用“大喇叭”循環(huán)廣播，加強(qiáng)民眾對(duì)政策的熟悉度。 各主體方通過以上途徑增強(qiáng)民眾與政策的互動(dòng)，及時(shí)回應(yīng)和解決公眾在醫(yī)保政策上的困惑及問題，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策生命周期大循環(huán)。

3.加強(qiáng)內(nèi)外部監(jiān)管

從內(nèi)部監(jiān)督體系來看，聯(lián)合多部門形成“醫(yī)保+N”的MDT合作模式進(jìn)行自我監(jiān)督，由主要領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)頭，各部分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，通過日常全方位自查加交叉評(píng)查的形式將其貫穿于醫(yī)保監(jiān)管的全過程。另一方面在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)成立專門的監(jiān)督職能部門，通過建立監(jiān)管信息技術(shù)平臺(tái)，對(duì)線上用戶加強(qiáng)審核，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方嚴(yán)格監(jiān)管，讓醫(yī)保責(zé)任主體都成為監(jiān)督主體。從外部專業(yè)監(jiān)督角度來看，需要多主體協(xié)同形成監(jiān)控網(wǎng)，打造監(jiān)管“籠子”。由勞保部門審核醫(yī)?；痤A(yù)算、審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)?；鹳~戶收支情況進(jìn)行審計(jì)和公開報(bào)告、價(jià)格管理部門加強(qiáng)對(duì)零售藥店和醫(yī)療服務(wù)的藥品價(jià)格的監(jiān)督，政府聯(lián)合醫(yī)保局設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)懲制度，并對(duì)欺詐騙保套保等違法違紀(jì)行為進(jìn)行嚴(yán)厲處分，提高民眾警惕，構(gòu)建誠信醫(yī)保體系。

4.提高醫(yī)保資金全覆蓋

我國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面雖廣，但地區(qū)間醫(yī)療水平差距仍然較大，籌資標(biāo)準(zhǔn)低，保障待遇低。為真正實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、全地區(qū)覆蓋，政府運(yùn)用財(cái)政支持和組織動(dòng)員手段，適時(shí)制定具有反應(yīng)性的醫(yī)保政策并予以實(shí)施。偏遠(yuǎn)省份及下設(shè)市縣的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)的醫(yī)療資源分布情況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不斷細(xì)化政策執(zhí)行方案，加快全國醫(yī)共體建設(shè)，尤其是縣域醫(yī)共體的建設(shè)，將分級(jí)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)融入“互聯(lián)網(wǎng)+”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有序流動(dòng)和跨區(qū)域服務(wù)。針對(duì)靈活就業(yè)人員，需循序漸進(jìn)、因人而異地推動(dòng)其參加職工醫(yī)保。通過多平臺(tái)聯(lián)通建立高收入水平人員強(qiáng)制參保機(jī)制，增加流動(dòng)醫(yī)保基金同時(shí)優(yōu)化基本醫(yī)保參保結(jié)構(gòu)；通過降低參保門檻、放寬異地或常居地參保等方式鼓勵(lì)中低收入人員參保，減輕其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。通過針對(duì)不同收入和醫(yī)療費(fèi)用水平的人群實(shí)施差別化政策，促進(jìn)醫(yī)保政策紅利向基層延伸，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的“應(yīng)保盡?！蹦康耐瑫r(shí)，促進(jìn)醫(yī)療保障水平的全面提升，不斷增強(qiáng)醫(yī)保政策的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

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（作者單位：云南大學(xué)）