Research progress on current situation and influencing factors of medical care needs of elderly patients with multimorbidity

REN Ting LIANG Shengxiang GUO Zhenyou LIU Mengqing

1.College of Humanities and Management of Guilin Medical University，Guangxi 541100 China；2.The Second Affiliated Hospital of Guilin Medical University

Corresponding Author "Liu Mengqing，E?mail：418328701@qq.com

Keywords "multimorbidity；integration of medical care and elderly care；elderly patients；service demand；review；nursing

摘要""從多病共存老年病人醫(yī)養(yǎng)需求現(xiàn)狀、影響因素等方面綜述多病共存老年病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求研究進(jìn)展，提出未來研究方向，為進(jìn)一步研究多病共存老年病人的養(yǎng)老模式提供參考建議。

關(guān)鍵詞""多病共存；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；老年病人；服務(wù)需求；綜述；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.02.008

多病共存（multimorbidity）即多種慢性健康問題，指一個(gè)人同時(shí)存在2種或2種以上慢性健康問題^［1］。隨著人口老齡化的加速，老年多病共存已經(jīng)成為全球重要公共衛(wèi)生問題。健康老齡化是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的必然選擇，開展新時(shí)代醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式治理是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的具體方略^［2］。通過整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，使老年人能更加便利地獲得生活照料、疾病治療、健康檢查等服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)健康老齡化，這是一種社會(huì)治理的創(chuàng)新理念^［3］。要成功開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，充分了解服務(wù)需求是關(guān)鍵。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求調(diào)查研究更多關(guān)注單一慢病老年群體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求^［4?5］，較少關(guān)注多病共存老年病人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求。本研究重點(diǎn)分析多病共存老年病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求現(xiàn)狀，系統(tǒng)梳理影響多病共存老年病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的因素，以期為展開多病共存老年病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)研究提供可行方向，并對(duì)我國(guó)老年人口健康公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)措施提供借鑒思路。

1 老年病人多病共存的流行病學(xué)及危害

1.1 多病共存的分布

1）地區(qū)分布。國(guó)內(nèi)學(xué)者在中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）第4期追訪中對(duì)19 498例慢性病病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北部地區(qū)60歲及以上老年人多病共存發(fā)生率高于東部地區(qū)，最高為新疆維吾爾自治區(qū)（75.25%），最低為廣東?。?9.86%）^［6］。2）時(shí)間分布。有研究對(duì)間隔時(shí)間為（8.0±0.8）年的多病共存病人進(jìn)行2次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)首次調(diào)查時(shí)65歲及以上老年人的多病共存發(fā)生率為50.7%，而第2次調(diào)查時(shí)多病共存發(fā)生率上升至74.3%^［7］。3）人群分布。國(guó)外學(xué)者對(duì)紐約市2011—2016年多病共存發(fā)生率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，64歲以上人群多病共存發(fā)生率為78.9%，且不同種族人群多病共存發(fā)生率存在明顯差異，其中，多種族非西班牙裔人群多病共存發(fā)生率最高（61.3%），而單一種族的非西班牙裔人發(fā)生率最低（35.8%），非西班牙裔白人和非西班牙裔黑人的多病共存發(fā)生率分別為53.7%和51.6%，均高于西班牙裔個(gè)人發(fā)生率（45.0%）^［8］。以上研究結(jié)果表明，多病共存發(fā)生率在時(shí)間分布、地區(qū)分布、人群分布中存在明顯差異。

1.2 多病共存的危害

多病共存對(duì)老年病人的影響是多方面的。1）多病會(huì)導(dǎo)致多重用藥現(xiàn)象，進(jìn)而使多病共存病人面臨醫(yī)療成本增高。研究者對(duì)德國(guó)柏林355例65歲及以上接受家庭護(hù)理的多病共存病人進(jìn)行橫斷面前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)多重用藥病人比例達(dá)89.5%，其中近一半病人受到過度用藥的影響，用藥種類甚至高達(dá)44種，同時(shí)存在用藥錯(cuò)誤等情況，不僅導(dǎo)致多病共存病人醫(yī)療成本過高，也極大增加了多病共存治療風(fēng)險(xiǎn)^［9］。2）多病影響老年群體預(yù)期壽命，增加了老年病人死亡率。英國(guó)學(xué)者Hanlon等^［10］調(diào)查了493 737名英國(guó)生物樣本庫(kù)中的老年人衰弱和前衰弱與多病共存和死亡率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)多病共存病人死亡率比單一慢病或者無慢病病人的死亡率更高，同時(shí)，多病病人身體更為衰弱，極大地影響了其預(yù)期壽命。3）多病共存影響老年病人功能狀況，加重其心理壓力，更易造成老年抑郁癥。由于功能限制、睡眠不足和慢性疼痛等功能性健康因素的介入，老年多病共存病人患抑郁癥概率隨著多病狀態(tài)增加而顯著上升，超過33.1%的多病共存老年人患有抑郁癥^［11］。以上研究說明多病共存將增加老年病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、死亡風(fēng)險(xiǎn)以及心理壓力，需更加關(guān)注多病共存老年病人的健康管理，提早進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。

2 多病共存老年病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外現(xiàn)狀

在Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)中以“所有領(lǐng)域=long term care”AND“所有領(lǐng)域=multimorbidity”為檢索式，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年3月14日。共檢索出864篇相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)檢索結(jié)果中的微觀引文主題進(jìn)行分析。值得注意的是，我國(guó)針對(duì)老年服務(wù)提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的特色概念，在全球范圍內(nèi)，世界衛(wèi)生組織則采用了“長(zhǎng)期照護(hù)”即“l(fā)ong term care”來描述相似的老年服務(wù)?；谖墨I(xiàn)檢索結(jié)果發(fā)現(xiàn)，國(guó)外研究主要集中于多病共存（multimorbidity）、肌少癥（sarcopenia）、用藥錯(cuò)誤（medication errors）、糖尿病（diabetes）、抑郁癥（depression）、癌癥幸存者（cancer survivors）、高血壓（hypertension）、姑息治療（palliative care）、重癥監(jiān)護(hù)（intensive care）等問題，可歸納為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、心理支持需求、臨終服務(wù)需求等3個(gè)方面，因此本研究從上述3個(gè)方面總結(jié)多病共存老年病人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求現(xiàn)狀。

2.1.1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求

研究表明，60歲及以上老年人更易患有多病，且隨著多病共存老年病人數(shù)量上升，將增加對(duì)家庭醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)的需求^［12］。印度學(xué)者對(duì)新診斷結(jié)核病多病共存病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61歲及以上結(jié)核病多病共存老年病人占比44.83%，常見的共存疾病包括抑郁、糖尿病、消化性疾病、高血壓、關(guān)節(jié)炎等^［13］，可見多病組合存在明顯多樣性。Marengoni等^［14］指出，不同多病組合對(duì)老人健康影響不同，包括改變死亡率等，且缺乏正式或非正式護(hù)理的多病共存老年病人住院風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，他們強(qiáng)調(diào)提供正式或非正式疾病護(hù)理預(yù)防多病的重要性，以減輕長(zhǎng)期護(hù)理的負(fù)擔(dān)。綜合來看，多病共存老年病人數(shù)量不斷增加，且多病組合各異，大多數(shù)老年病人缺乏正式或非正式疾病護(hù)理，從而提高了多病共存老年病人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。

2.1.2 心理支持需求

抑郁癥是較常見的心理健康與身體健康并存的疾病。有證據(jù)表明，患有多病共存會(huì)增加精神障礙的發(fā)生率，且會(huì)嚴(yán)重影響病人日常功能及生活質(zhì)量，增加疾病治療成本^［15］。美國(guó)一項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)，配偶的特殊心理健康脆弱性，特別是女性患有慢性病的同時(shí)，配偶患有多病，女性抑郁風(fēng)險(xiǎn)相比更大，由此強(qiáng)調(diào)有必要為患有多病的夫婦制定更仔細(xì)的、有針對(duì)性的干預(yù)措施^［16］。以上研究表明，多病共存老年病人在心理方面對(duì)家庭支持的需求較高，同時(shí)，對(duì)多病共存男性病人的患有慢性病配偶進(jìn)行心理干預(yù)的需求較為突出。

2.1.3 臨終服務(wù)需求

隨著人口老齡化，越來越多的老人伴有多病，當(dāng)面臨死亡和健康狀況惡化時(shí)，大多數(shù)多病共存老年病人更偏好選擇臨終服務(wù)，由此增加了多病共存老年病人對(duì)高質(zhì)量臨終護(hù)理服務(wù)的需求^［17?18］。Nicholson等^［19］對(duì)多病共存老年病人進(jìn)行姑息治療服務(wù)需求調(diào)查，結(jié)果顯示多病共存老年病人將成為姑息治療的主要接受者，其需求集中在心理癥狀、存在問題、維持社會(huì)聯(lián)系等方面。由于多病共存老年病人無法預(yù)測(cè)自己的死亡，對(duì)于特別復(fù)雜的多病共存病例，參與臨終服務(wù)可使其在生命末期盡可能獲得更好的生活質(zhì)量。

2.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

我國(guó)已有研究中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求大多針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)，多病共存需求研究集中于醫(yī)療^［20?21］、護(hù)理^［22?23］、影響因素^［24］等領(lǐng)域。本研究從健康護(hù)理服務(wù)、心理護(hù)理服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)3個(gè)方面總結(jié)國(guó)內(nèi)多病共存老年病人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求現(xiàn)狀。

2.2.1 健康護(hù)理服務(wù)需求

我國(guó)60歲及以上人口患有2種及以上慢性病的比例達(dá)76.5%，老年病人在多種疾病相互作用下，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加^［25?26］，不同疾病治療方案之間的相互影響，導(dǎo)致病人并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，藥物相互作用引起的相關(guān)并發(fā)癥等也會(huì)使病人出現(xiàn)更多生理功能障礙^［27］。研究者對(duì)朝陽(yáng)區(qū)開展社區(qū)上門醫(yī)療服務(wù)工作現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性病老年病人對(duì)上門常規(guī)護(hù)理服務(wù)、健康教育、合理運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)、康復(fù)理療的需求較高^［28］。徐婷等^［29］對(duì)老年慢性病病人延續(xù)性健康管理服務(wù)需求的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人受教育程度影響其對(duì)延續(xù)性健康管理需求，特別是疾病治療型需求，得出延續(xù)性健康管理服務(wù)需求普遍存在的結(jié)論^［30］?？梢姡夏瓴∪思毙柽M(jìn)行用藥、照護(hù)、日常健康護(hù)理、教育等多方面支持和指導(dǎo)，以改善其健康護(hù)理需求認(rèn)知。

2.2.2 心理護(hù)理服務(wù)需求

一項(xiàng)研究調(diào)查結(jié)果顯示，患有2種及以上慢性病的老年人焦慮癥狀發(fā)生率為11.85%，無慢性病和患有1種慢性病的老年人焦慮癥狀發(fā)生率為9.72%，說明多種慢性病共同存在的老年病人更容易出現(xiàn)焦慮癥狀^［31］。已有研究表明，多病共存醫(yī)療費(fèi)用高、治療過程長(zhǎng)且難治愈，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響老年病人的生活質(zhì)量，致使老年病人焦慮、抑郁的發(fā)生率較高^［32］。尚彬等^［33］研究表明，患有2種及以上慢性病的老年病人抑郁、焦慮發(fā)生率分別為50.5%、66.8%，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類老年病人的述情障礙，給予更多的心理支持。抑郁癥狀與焦慮癥狀在臨床表現(xiàn)上往往共存^［34］，因此，出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神障礙的多病共存老年病人對(duì)個(gè)性化心理護(hù)理與治療服務(wù)有更高需求。

2.2.3 臨終關(guān)懷服務(wù)需求

慢病病人在晚期階段面臨身體、心理、精神等痛苦，同時(shí)伴有家庭經(jīng)濟(jì)壓力重負(fù)，因此急需臨終關(guān)懷紓解，并安撫家人哀傷情緒^［35］。臨終關(guān)懷通過提供身心療護(hù)減輕終末期病人疼痛、舒緩壓力，提高病人及其家屬生活質(zhì)量，減輕多病共存老年病人醫(yī)療成本負(fù)擔(dān)^［36］。劉麗等^［37］對(duì)77例死亡老年病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多病共存病人占74%，其中87%的病人選擇緩和醫(yī)療和臨終關(guān)懷。另外，汪雨欣等^［38］對(duì)老年人社區(qū)臨終關(guān)懷需求因素的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多病共存病人對(duì)臨終關(guān)懷的需求量達(dá)到77.5%。由此可見，臨終關(guān)懷服務(wù)既能減輕病人家庭經(jīng)濟(jì)壓力，還能提高多病共存老年病人生命終末期生活質(zhì)量。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外研究者發(fā)現(xiàn)，多病共存老年病人在醫(yī)療護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的需求較高，在日常生活方面，病人有營(yíng)養(yǎng)飲食方面的需求；在醫(yī)療照護(hù)方面，病人對(duì)疾病及用藥知識(shí)指導(dǎo)、合理運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、康復(fù)理療等方面有需求；在社交及心理照護(hù)方面，有心理護(hù)理、家庭支持與陪伴等方面的需求；在臨終服務(wù)方面，有提升生活質(zhì)量、減輕家庭經(jīng)濟(jì)壓力等需求。

3 多病共存老年病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

1）年齡。我國(guó)2020年第七次人口普查的調(diào)查結(jié)果顯示，60歲及以上的人口為2.64億人，占總?cè)丝诘?8.7%，其中65歲及以上人口已超1.9億人，占總?cè)丝诘?3.5%，較2010年上升4.63%^［39］。有研究顯示，高達(dá)90%的60歲及以上老年人患有多病^［40］。隨著社會(huì)老齡化加劇，多病共存老年病人整體數(shù)量將呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，社會(huì)整體對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求也相應(yīng)增加。2）婚姻狀況。在婚居民的多病共存發(fā)生率低于非在婚居民。有研究表明，未婚、離婚與喪偶的老年人易出現(xiàn)焦慮、抑郁狀況，生活和心理得不到保障，這可能會(huì)增加老年人的患病風(fēng)險(xiǎn)^［41?42］。說明未婚、離婚與喪偶的老年人多病共存發(fā)生率更高，且更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求將關(guān)注生理和心理2個(gè)方面。3）收入水平。經(jīng)濟(jì)水平高的老年人即使在多病共存的條件下，生存質(zhì)量仍然可以得到保持，此類老年人有條件也更有意愿享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)^［43］。同樣，收入水平越高，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的接受程度相比收入水平低的多病共存老年病人越高，他們更愿意接受有償醫(yī)養(yǎng)護(hù)理服務(wù)。4）居住地。農(nóng)村老人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人僅占39.43%，且對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老了解程度在一般及以下的老年人高達(dá)98.5%^［44］，說明農(nóng)村地區(qū)老人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的認(rèn)知程度較低，可能會(huì)降低對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式的參與意愿。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給因素

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給方式對(duì)多病共存老年病人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求有顯著影響。1）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給方式需提供個(gè)性化和連續(xù)性服務(wù)，包括慢性病管理、康復(fù)治療以及必要心理支持。研究者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，已有部分機(jī)構(gòu)開展了老年人生活照料、指導(dǎo)用藥、心理疏導(dǎo)、臨終關(guān)懷等服務(wù)，但開展比例較低，還需進(jìn)一步拓展^［45］。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給方式應(yīng)考慮跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的能力，從而為病人提供從預(yù)防、治療到康復(fù)的全程服務(wù)。2）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的可及性和便利性對(duì)多病共存老年病人至關(guān)重要。《居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指南（試行）》^［46］中提出要針對(duì)失能、慢性病、高齡等老年人開展醫(yī)療巡診、家庭病床、居家醫(yī)療等服務(wù)，使病人在熟悉的環(huán)境中接受醫(yī)療和照料，減少因頻繁就醫(yī)帶來的身體和心理壓力。3）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和效率也是影響需求的關(guān)鍵因素。天津市南開區(qū)養(yǎng)老中心“三位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型智慧養(yǎng)老模式在線下提供康復(fù)保健、基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)診療等服務(wù)，線上提供一站式服務(wù)包括醫(yī)療保健、生活照料、精神慰藉等^［47］，從而提高老年病人群體生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)第三方因素

政策支持與制度建設(shè)、文化和社會(huì)觀念、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等因素相互交織，影響多病共存老年病人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求和選擇。1）政策支持和制度建設(shè)。老年群體大多存在多病共存、失能、半失能、認(rèn)知障礙等問題，且大量老年人由于身體行動(dòng)能力受限、家庭照護(hù)能力不足等原因催生了對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的需求^［48］，政府在推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的同時(shí)，也應(yīng)積極推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立和完善。2）文化和社會(huì)觀念。傳統(tǒng)型養(yǎng)老觀念強(qiáng)的老年人更愿意選擇居家養(yǎng)老，但對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的需求難以被居家養(yǎng)老替代，而健康信念強(qiáng)、現(xiàn)代型養(yǎng)老觀念強(qiáng)的老年人更多選擇社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)^［49］，說明在傳統(tǒng)文化背景下，家庭養(yǎng)老被視為首選，這可能會(huì)減少對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求。3）社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)包括志愿者服務(wù)、非營(yíng)利組織（NGO）和慈善機(jī)構(gòu)等，如非營(yíng)利組織可以為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供康復(fù)、醫(yī)療保健、法律援助以及人文關(guān)懷護(hù)理等專業(yè)服務(wù)^［50］，其提供的專業(yè)化、個(gè)性化、人文化服務(wù)，可能增強(qiáng)多病共存老年病人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的接受程度。

4 小結(jié)

多病共存老年病人因病情嚴(yán)重性、狀況穩(wěn)定性及需求持續(xù)期呈現(xiàn)多樣化、差異化和綜合化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，在已有的多病共存研究中，針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多存在于老年病人衰弱^［51］、護(hù)理與生存質(zhì)量的研究^［52］，其潛在個(gè)性化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求更為急切。未來的研究應(yīng)進(jìn)一步探討如何通過政策創(chuàng)新和制度建設(shè)來優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。同時(shí)，可針對(duì)多病共存老年病人開展更多實(shí)踐案例研究，以評(píng)估不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的有效性和成本效益。此外，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，探索如何利用智能技術(shù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)來提高多病共存老年病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可及性和效率，也是未來發(fā)展的重要方向。最后，應(yīng)加強(qiáng)跨學(xué)科合作，整合醫(yī)療、護(hù)理、社會(huì)工作和心理學(xué)等領(lǐng)域的資源，為多病共存老年病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)研究和實(shí)踐提供全面支持。

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（收稿日期：2024-04-23；修回日期：2024-12-30）

（本文編輯"賈小越）