剖腹產是世界上最常見的手術之一。這種被視為安全的分娩手段會讓母親們承受哪些代價？

| 剖腹產后遺癥 |

48歲的安吉拉·葵寧格是雷根斯堡圣海德薇醫(yī)院婦產科的主任醫(yī)師。這位身材苗條的女士戴著眼鏡，正在查看病人超聲檢查的影像。對外行人來說，這些圖像只是灰色陰影的組合，醫(yī)生們卻可以從中獲取有用的信息。

葵寧格操縱鼠標，讓箭頭對準圖像上的某處凹陷，同時說：“在這個像小坑一樣的地方，子宮壁很薄?！彼c了幾下，出現了另一幅圖?！斑@兒有個黑色的斑點，是一個洞，子宮壁在這里并不連續(xù)?！彼钢聊唤忉屨f，“這是一個幾乎還不為人知的現象：剖腹產會在子宮上留下瘢痕缺陷。”

剖腹產手術的實施頻率可以說是世界上所有手術中最高的。它的發(fā)明是一次醫(yī)學突破，很多小生命因此得到拯救。德國每年有超過20萬個嬰兒通過剖腹產出生，約占新生兒總數的1/3。但德國心因性婦產科學會主席沃爾夫·呂特耶估計，真正需要剖腹產的只占其中一半。一些產婦主動選擇剖腹產，是因為它被視為“對嬰兒更安全的分娩手段”，剖腹產較少導致孩子出現缺氧或窒息。

但剖腹產并不一定對嬰兒更有利。研究表明，剖腹產生出的寶寶患哮喘、自閉癥或肥胖癥的幾率高于順產寶寶。相比之下，剖腹產給產婦帶來的不利影響至今很少有人研究。實際上，直到2023年，一個由31位研究者組成的國際團隊才正式定義了“剖腹產疤痕紊亂”這種病癥。引發(fā)這種病癥的原因是術后子宮壁損傷，尤其是手術造成的瘢痕甚至憩室——子宮缺口瘢痕處肌層部分或全部缺損，形成與宮腔相通的凹陷。世界衛(wèi)生組織已于2023年10月將其正式劃歸為疾病，但這個消息至今鮮為人知。

葵寧格也表示，子宮創(chuàng)傷及其后果還是一個很新的科學課題，醫(yī)生們迄今為止掌握的知識更多是基于經驗，而不是數據。她的團隊也是在不久之前才發(fā)表了第一篇針對這一課題的研究結果?？麑幐癯顺袚t(yī)院的工作外，還在雷根斯堡大學擔任婦產科方面的教職，她目前正在主持編纂德國剖腹產指導意見。

研究表明，剖腹產術后子宮切口憩室會發(fā)生在超過半數的剖腹產產婦身上，約30%到40%的女性會出現經期延長、小腹疼痛、夫妻生活困難等問題。她們常常默默承受這些難言的隱痛，不愿公開討論。

一些女性甚至會因此出現繼發(fā)性不孕，無法再次自然受孕?，F在還沒有清晰的證據表明具體有多少位母親不得不承受這樣的后果。據葵寧格所說，與自然分娩相比，剖腹產將繼發(fā)性不孕的風險提高了大約1.5倍。

這位婦科醫(yī)生的電腦上存有大量關于剖腹產后子宮瘢痕缺陷的病例，每一張超聲波影像都記錄著一位女性生理和心理的雙重痛苦。比如，38歲的塔特婭娜在生育第一個孩子后的八年中一直努力備孕，但始終徒勞無果；35歲的麗莎在剖腹產手術之后經歷了多次修復手術，瘢痕增生導致她持續(xù)疼痛；37歲的卡特琳兩年前失去了一個孩子，原因是受精卵著床位置恰好在她的子宮瘢痕上。

| 塔特婭娜：遲遲懷不上的二胎 |

“這位患者的經歷特別戲劇化。”葵寧格說。她調出了一張超聲波圖像。檢查過程中，她使用了造影劑，以便更清楚地觀察子宮的損傷情況。她指向一處白色的地方，“造影劑從子宮壁的缺口流到腹腔，子宮也在這里出現了脫垂。就像一個柔軟的梨，在梨柄的下方切出了一個楔形的小口，這樣一來基本沒有懷孕的可能?！?/p>

這幅超聲波影像的主人是塔特婭娜，她是一個11歲女孩的母親。她不希望透露真實姓名，生活在一個小城市的她害怕自己的遭遇成為街頭巷尾的談資。

塔特婭娜的故事始于她第一個孩子的降生。她結婚僅僅三個月就懷孕了，直到分娩一切都輕松而順利。她因為陣痛而入院，被告知胎兒處于臀位且心音減弱，不得不緊急進行剖腹產?！靶g后我只顧著高興，因為寶寶和我都平安無事?！彼貗I娜回憶道。

最外面的傷疤愈合得很好，也沒什么痛感。然而，幾年后，塔特亞娜和丈夫有了要二胎的想法，于是停了避孕藥，但一年又一年過去了，她就是懷不上。他們堅持健康飲食，最多只容許自己喝一杯普羅賽柯起泡葡萄酒。自從他們讀到咖啡可能影響生育功能以后，就完全放棄了咖啡，但一切努力都是徒勞。

兩年后，她和丈夫求助于一家生殖醫(yī)學中心?！拔覀儥z查了我的激素水平和他的精子活力，所有指標都很正常，”塔特婭娜說，“醫(yī)生也不知道哪里出了問題。”

他們決定做試管嬰兒，兩人最初信心滿滿。塔特婭娜打了兩周促排針，一顆受精卵被移植到她體內，遺憾的是它未能成功著床。在四次失敗的嘗試后，塔特婭娜清洗了輸卵管，并在全麻狀態(tài)下做了宮腔造影，以便排除輸卵管和宮腔的問題。結果出人意料：檢查一切正常。

第五次胚胎移植之后，她的妊娠測試終于呈陽性，但兩周之后的檢查卻發(fā)現子宮中并沒有形成裝羊水的羊膜腔。第六次嘗試時，同樣的事情再次發(fā)生了。而此時她和丈夫已經為了懷上寶寶花費了6000歐元（約合人民幣4.6萬元）。

“我知道有什么地方不對勁，我想弄清楚是怎么回事?！彼f。在另一家生殖醫(yī)學中心，她遇到了一個不久前聽過葵寧格講座的女醫(yī)生。她建議塔特婭娜去雷根斯堡試試，因為在葵寧格的講座上她第一次聽說了“瘢痕缺陷”和“切口憩室”的概念。

2023年5月，塔特婭娜第一次走進葵寧格的辦公室。在短暫的面診之后，塔特婭娜做了實時彩超檢查，葵寧格為她講解，將子宮受損處指給她看，并注入造影劑。接著她說：“您看，現在造影劑從您子宮的這個位置流出來了。胚胎無法成功著床?！?/p>

這一刻，塔特婭娜感到前所未有的輕松，因為她終于找到了問題的根源。不僅如此，她還得到了解決問題的辦法：一個月后，她接受了修復手術。

葵寧格在辦公室播放了手術的影像：通過腹部的小切口進入子宮，用手術刀切除壞死的部分——那些“像石頭一樣堅硬的組織”，再小心細致地縫合好子宮肌層。術后，塔特婭娜要先服用一種特殊避孕藥，讓月經暫停，這樣子宮內膜就不會生長，有利于傷口愈合。

如今，塔特婭娜已經懷孕27周，她將迎來自己的第二個孩子，而她已經為此等待了整整八年。

| 麗莎：切口憩室造成囊腫 |

葵寧格先是展示了一張?zhí)ケP通過子宮上的孔洞侵入子宮壁內的照片，接著又展示了一張在生育過程中由于剖腹產瘢痕缺陷而裂開的子宮照片。隨后，她調出病人麗莎的超聲波圖像。

剖腹產切口瘢痕上形成了憩室的女性中有1/3會在其后的時間受到子宮內膜異位癥的困擾，這是一種良性的腫瘤。麗莎也是一位子宮內膜異位癥患者。這位女教師坐在她位于下巴伐利亞州的廚房里，她面前放著一個黃色的文件夾，里面是她按年份整理裝訂好的病歷。她在2019年產下了自己的第一個兒子，過程與塔特婭娜類似：無風無浪的孕期、破水、嬰兒胎心弱、剖腹產。

“在那之前我一直都很健康?！丙惿f。她膚色白皙，擁有一頭深色長發(fā)。產后，她感到左半邊小腹持續(xù)疼痛，月經也不規(guī)律。做超聲波檢查時，婦科醫(yī)生發(fā)現了一顆直徑7厘米左右、比網球還大的囊腫。

2020年11月，麗莎首次接受了全麻手術，并將提取的組織送檢，結果證明是子宮內膜異位。這次手術后沒過幾個月，麗莎再次入院，她又長出了新的囊腫，再次接受了手術。第二次手術后，一位醫(yī)生建議她服用一種藥物，導致她進入了更年期。“這讓我深受打擊，”麗莎說，“我們是無論如何都想再要一個孩子的?！?/p>

她決定停藥，尋求其他解決方案。于是2021年夏天，她第一次來到了葵寧格面前。

這位婦科醫(yī)生在她左側卵巢發(fā)現了一個新的囊腫，并在“原來的切口瘢痕位置”看到了一處“清晰的憩室”。這一點在麗莎的病歷報告中得到了確認。想要健康地再次懷孕只剩下唯一的選擇，那就是再做一次修復手術去除病變組織?！拔抑耙恢辈聹y問題可能是懷孕或分娩造成的，”麗莎在復盤時說，“因為此前我從未得過婦科病，但我無法準確解釋問題所在?！比缃?，麗莎再次做了母親。她的女兒已經一歲半了，是由葵寧格接生的。

| 卡特琳：胎兒在切口瘢痕上著床 |

卡特琳身穿牛仔褲和黑色T恤衫，顯得十分颯爽干練。然而，談起2022年2月的經歷時，卡特琳眼中很快就噙滿了淚水。當時，婦產科醫(yī)生通過超聲檢查發(fā)現，胎兒著床的位置剛好在她的剖腹產切口瘢痕上。后來，她轉到雷根斯堡的醫(yī)院，但醫(yī)生已經幾乎聽不見胎心了。

刮宮手術后第四周，葵寧格為卡特琳檢查時看到了那個流產的胎兒之前著床的憩室。2022年5月底，她為卡特琳做了手術。2023年1月，卡特琳終于再次發(fā)現自己懷孕了，并于當年8月生下一個健康的女孩。對卡特琳來說，這是她的第五個孩子，她說自己會始終算上那顆沒有機會降生的“小星星”。

| 降低剖腹產手術比例 |

葵寧格強調，剖腹產拯救了很多嬰兒，50年前他們很可能會因為難產死去。這位主任醫(yī)師表示自己的祖母就曾是一位助產士，當年開著一輛紅色菲亞特汽車四處奔走，為產婦接生。當時，很多沒有并發(fā)癥的產婦會選擇在家分娩，但有時她的祖母也只能眼看著產婦們失血而死，眼看著嬰兒的生命在自己手中消逝。“因此我絕不會詆毀剖腹產，”葵寧格說，“我想表達的是，我們應該慎重考慮要不要做剖腹產。除了關注嬰兒，也要充分考量手術對產婦的利弊?！?/p>

在重度妊娠中毒癥、早產、前置胎盤、胎盤早剝等情況下，剖腹產在醫(yī)學上具有必要性，它也是解決分娩過程中突發(fā)問題的必要手段。但德國有1/3的孩子是通過剖腹產降生到世界上的，葵寧格認為這并不是好的發(fā)展趨勢。

剖腹產的比例如此之高有很多原因。醫(yī)院更傾向于選擇剖腹產，是因為比起自然分娩，手術風險可控，醫(yī)院的收入也更加可觀。當然這些都不是最主要的原因?？麑幐裾f：“起決定性作用的是產婦以及醫(yī)生的恐懼。生育輔助并不是電腦游戲，它需要數十年的磨礪和練習。而如今，產房里很多醫(yī)生臨床經驗不足，他們更愿意打安全牌，不想因為一場生育事故而被告上法庭。”

除此之外，病人們也會擔心生孩子時遇到問題?！艾F在的高齡初產婦比以前多，她們不再像20歲出頭的年輕準媽媽們那樣無知無畏?！笨麑幐癫孪?，如果助產士能更加精心地照顧她們，可能會讓她們對自己的身體更有信心，從而降低剖腹產的概率。實際上，醫(yī)院里的助產士通常需要同時照管多位待產婦。

| 優(yōu)化剖腹產手術 |

“很多女性身受剖腹產瘢痕缺陷之苦，但這一病癥并沒有引起多數醫(yī)生和生殖醫(yī)學中心足夠的重視?！卑⒛匪固氐ご髮W附屬醫(yī)院醫(yī)生克萊因·莫伊勒曼說，“糖尿病、高血壓和吸煙等因素都會增大形成剖腹產切口憩室的風險，因為它們常常導致傷口愈合困難。”

葵寧格認為，目前的縫合技術存在一定的問題。她將雙手交疊在一起解釋道：“子宮由很多層組成。直到大約15年前，術后的縫合還是一層一層小心翼翼進行的。然而后來，演變成直接用一根線把好幾層縫合在一起。人們太相信人體的自愈能力了，認為一切都可以慢慢恢復。”

這種簡化的縫合方式雖然能縮短手術時間并減少材料用量，但可能導致子宮壁愈合不良。子宮壁由一層黏膜和一層肌層組成，如果在縫合時把兩者混在一起，可能會導致子宮內膜腺體在月經時侵入子宮肌層，產生瘢痕憩室，經血淤積在憩室中，當子宮再次收縮時才能流出。最糟糕的情況下，傷口甚至可能裂開。

為什么瘢痕缺陷有可能導致女性無法再懷孕？葵寧格認為，做試管嬰兒時要插入導管，沒有愈合好的切口可能會使胚胎移植更加困難。此外，像集聚在“小水坑”里一樣淤積在憩室里的經血對精子來說也是一種潛在的威脅。

哪些憩室必須通過手術修復，哪些可以采用姑息治療方式？為什么有的憩室會導致患者出現癥狀，有的則不會？針對這些問題，研究者們目前還沒有找到可靠的答案，但瘢痕缺陷的大小似乎是影響因素之一。生育困難的女性中有25%的子宮存在較大的憩室，也就是說，她們的子宮壁在某一處或某幾處的厚度小于三毫米，而正常情況下子宮壁的厚度可以達到兩厘米。

修復剖腹產瘢痕是治療的手段之一，另一種則是避免憩室和孔洞的產生。阿姆斯特丹大學附屬醫(yī)院的醫(yī)生們正在嘗試用一種特殊的凝膠改善瘢痕愈合，這種凝膠也會被用在盲腸手術中，它能防止組織硬化，這樣也許能夠幫助子宮壁更好地愈合?？麑幐駝t認為，縫合技術改革將起到至關重要的作用。她說：“我們應該重新采用以前的縫合方式，細致小心地分層縫合?！?/p>

編輯：周丹丹