【摘要】目的 探究急診多發(fā)傷患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影響因素，并構(gòu)建列線圖模型，以期為臨床預(yù)防和治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2021年7月至2024年1月南京市六合區(qū)人民醫(yī)院收治的80例急診多發(fā)傷患者的臨床資料，根據(jù)患者是否并發(fā)ADRS將其分為兩組，非ARDS組（50例，未并發(fā)ADRS）和ARDS組（30例，并發(fā)ADRS）。將兩組患者一般資料進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，篩選急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的影響因素，并構(gòu)建急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的列線圖模型進(jìn)行預(yù)測(cè)效能的分析和驗(yàn)證。結(jié)果 與非ARDS組比，ARDS組有呼吸系統(tǒng)疾病史、損傷嚴(yán)重程度（ISS）評(píng)分≥25分、胸部簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)（AIS）評(píng)分gt;3分、有肺挫傷患者占比均更高，血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平更高；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有呼吸系統(tǒng)疾病史、ISS評(píng)分≥25分、胸部AIS評(píng)分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平高均為急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的影響因素（均Plt;0.05）；構(gòu)建并分析急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的列線圖模型，患者有呼吸系統(tǒng)疾病史、ISS評(píng)分≥ 25分、胸部AIS評(píng)分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平增高時(shí)，列線圖模型相應(yīng)的分值增加，對(duì)應(yīng)的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)上升；Bootstrap對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，模型的曲線下面積（AUC）為0.825。受試者工作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，5種因素聯(lián)合的AUC為0.862，且具有較好的靈敏度和特異度。結(jié)論 有呼吸系統(tǒng)疾病史、ISS評(píng)分≥25分、胸部AIS評(píng)分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平高均為急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的影響因素，以上述影響因素構(gòu)建的列線圖模型能夠較好預(yù)測(cè)急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】急診多發(fā)傷 ; 急性呼吸窘迫綜合征 ; 列線圖模型

【中圖分類號(hào)】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.05.0126.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.05.041

急診多發(fā)傷指患者同時(shí)或相繼遭受多個(gè)解剖部位的損傷，且任何一個(gè)損傷均可能危及生命或肢體功能，此類損傷通常由高能量創(chuàng)傷引起，涉及頭部、胸部、腹部及四肢等重要部位，患者病情復(fù)雜且發(fā)展迅速，常伴隨休克、出血、臟器衰竭等危及生命的并發(fā)癥。在急診多發(fā)傷中，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）是常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、大面積燒傷等引起，病理機(jī)制為肺泡毛細(xì)血管屏障受損，導(dǎo)致肺水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。ARDS臨床表現(xiàn)為迅速發(fā)展的呼吸窘迫、低氧血癥、呼吸頻率增快，胸部X線顯示雙側(cè)肺水腫。ARDS可迅速惡化，未及時(shí)處理可能會(huì)導(dǎo)致心肺衰竭或心臟停搏，其病程變化快，常伴隨臟器損傷，會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，ARDS的早期診斷和治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。目前，ARDS的治療主要包括機(jī)械通氣、液體管理及感染控制，但仍存在局限性，如機(jī)械通氣可能加重肺損傷，液體過(guò)載可能加重肺水腫[2]。早期識(shí)別和干預(yù)ARDS影響因素有助于改善患者預(yù)后?；诖?，本研究旨在分析急診多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的影響因素，并構(gòu)建列線圖模型，為臨床預(yù)測(cè)和干預(yù)治療提供更精準(zhǔn)的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年7月至2024年1月南京市六合區(qū)人民醫(yī)院收治的80例急診多發(fā)傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識(shí)意見（2013版）》 [3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確外傷，同時(shí)或相繼有≥2個(gè)解剖部位受到損傷；⑵損傷嚴(yán)重程度（ISS） [4]評(píng)分gt;16分；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并精神疾??；⑵合并惡性腫瘤；⑶非本院首診，從外院轉(zhuǎn)入本院。本研究經(jīng)南京市六合區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 分組和檢測(cè)方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》 [5]中的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者是否并發(fā)ARDS，未并發(fā)ARDS的患者為非ARDS組（50例），并發(fā)ARDS患者為ARDS組（30例）。

1.2.2 檢測(cè)方法 ⑴血清學(xué)檢測(cè)。采血與處理方法：入院后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min）取上層血清；檢測(cè)方法：酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒均購(gòu)自南京博研生物科技有限公司）；檢測(cè)指標(biāo)：血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。血漿纖維蛋白原（FIB）水平采血與檢測(cè)方法：采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，使用全自動(dòng)凝血分析儀（希森美康株式會(huì)社，注冊(cè)證號(hào)20172225153，型號(hào)：CS-2500）采用免疫比濁法檢測(cè)（試劑均購(gòu)自上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司）。⑵影像學(xué)檢測(cè)。入院后采用X射線計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備（飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)荷蘭有限公司，國(guó)械注進(jìn)20213060174，型號(hào)：Philips CT Big Bore）檢測(cè)患者有無(wú)肺挫傷。肺挫傷標(biāo)準(zhǔn)：⑴滲出型：又分為間質(zhì)型和實(shí)質(zhì)型，間質(zhì)型特征為肺血管紋理增粗、網(wǎng)狀變化、伴有斑點(diǎn)狀薄影；實(shí)質(zhì)型則為肺葉內(nèi)大小不等、邊緣模糊的斑片薄影，可能融合至大片狀；⑵實(shí)變型：表現(xiàn)為肺一段或一葉實(shí)變，形成大片陰影，邊緣清楚、部分邊緣模糊，密度不均，多在中下肺葉出現(xiàn)。采用影像學(xué)檢測(cè)患者肺部狀態(tài)，存在以上特征即可診斷為肺挫傷。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。分析兩組患者年齡、性別、有無(wú)高血壓史、糖尿病史、呼吸系統(tǒng)疾病史、創(chuàng)傷原因、入院時(shí)是否休克、是否行急診手術(shù)、ISS評(píng)分、心率、胸部簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)（AIS）[6]評(píng)分（分值范圍為1～6分，分值越高代表患者創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重）、血清CRP、IL-6、TNF-α、FIB水平、肺挫傷的情況。⑵變量賦值。將急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行賦值。⑶多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析，篩選急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的影響因素。⑷模型構(gòu)建。對(duì)急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的影響因素進(jìn)行預(yù)測(cè)模型建構(gòu)并驗(yàn)證其預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線下面積（AUC）=0.5表示模型沒有預(yù)測(cè)效能；0.5lt;AUClt;0.7說(shuō)明模型有一定的預(yù)測(cè)效能，但準(zhǔn)確性較低；0.7≤AUClt;0.9代表模型的預(yù)測(cè)能力較好；AUC≥0.9表明模型的預(yù)測(cè)效能高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，篩選出急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的影響因素；應(yīng)用列線圖在線網(wǎng)站繪制列線圖，同時(shí)繪制受試者工作特征（ROC）曲線，以AUC評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)價(jià)值。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的單因素分析 與非ARDS組比，ARDS組有呼吸系統(tǒng)疾病史、ISS評(píng)分 ≥25分、胸部AIS評(píng)分gt;3分、有肺挫傷患者占比均更高，血清TNF-α水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 變量賦值情況 對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)進(jìn)行賦值，見表2。

2.3 影響急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的多因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有呼吸系統(tǒng)疾病史、ISS評(píng)分≥25分、胸部AIS評(píng)分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平高均為急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的影響因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建 構(gòu)建并分析急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的列線圖模型，患者有呼吸系統(tǒng)疾病史、ISS評(píng)分≥25分、胸部AIS評(píng)分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平升高時(shí)，列線圖模型相應(yīng)的評(píng)分增加，對(duì)應(yīng)的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)上升，見圖1。 Bootstrap對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，模型的AUC為0.825。 ROC曲線分析結(jié)果顯示， 5種因素聯(lián)合的AUC為0.862，且具有較好的靈敏度和特異度，分別為78.95%和86.96%，見圖2。

3 討論

多發(fā)傷是指同一致傷因素作用下，機(jī)體有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖位置或臟器的損傷，ARDS是各種原因?qū)е碌姆谓M織損傷，從而引起終末期的病理狀態(tài)，對(duì)于多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS，除外傷相應(yīng)癥狀和體征外，早期還可表現(xiàn)為呼吸頻率加快、呼吸費(fèi)力等，晚期癥狀表現(xiàn)為呼吸功能進(jìn)一步惡化，胸片顯示肺部嚴(yán)重病變，其正常結(jié)構(gòu)和功能受到了極大破壞，大量肺泡無(wú)法正常進(jìn)行氣體交換，會(huì)進(jìn)一步加重呼吸困難和缺氧狀態(tài)。因此，本研究通過(guò)深入分析80例急診多發(fā)傷患者的臨床資料，探討了其并發(fā)ARDS的影響因素，并構(gòu)建列線圖模型，以預(yù)測(cè)患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)識(shí)別并發(fā)ARDS的影響因素，臨床中可以在早期采取更為積極的干預(yù)措施，從而降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善其預(yù)后[7]。此外，構(gòu)建的列線圖模型作為一種直觀、易用的預(yù)測(cè)工具，有助于臨床醫(yī)生快速評(píng)估患者的可能發(fā)生的并發(fā)癥，提高診療效率，具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，患者有呼吸系統(tǒng)疾病史、ISS評(píng)分 ≥ 25分、胸部AIS評(píng)分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平高均為急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS患者的影響因素。分析其原因?yàn)?，?dāng)有呼吸系統(tǒng)疾病史患者發(fā)生多發(fā)傷時(shí)，因肺部已存在受損，炎癥反應(yīng)可能加劇，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性上升，進(jìn)而增加肺泡內(nèi)液體滲出，使肺泡通氣受限并加劇呼吸困難癥狀[8]。因此，對(duì)于有呼吸系統(tǒng)疾病史的患者，在發(fā)生多發(fā)傷后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其肺部狀況與生命體征，包括心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等，及時(shí)識(shí)別可能發(fā)生的炎癥反應(yīng)或肺部損傷，通過(guò)早期診斷和干預(yù)，從而降低ARDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

ISS評(píng)分≥ 25分和胸部AIS評(píng)分gt;3分則分別反映了患者創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和胸部損傷的嚴(yán)重程度，對(duì)于ISS評(píng)分和AIS評(píng)分較高的患者應(yīng)特別關(guān)注其呼吸功能變化。此外，當(dāng)肺挫傷發(fā)生時(shí)，外力直接作用于胸壁，如車禍、高處墜落、重物擠壓等，這使得胸腔容積發(fā)生急劇變化，造成肺實(shí)質(zhì)出血和水腫。肺挫傷發(fā)生后，肺毛細(xì)血管受損，內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能被破壞，導(dǎo)致血管通透性增加，且外力導(dǎo)致肺組織的原發(fā)損傷后，機(jī)體會(huì)發(fā)生繼發(fā)的過(guò)度炎癥反應(yīng)，此類損傷會(huì)提升肺毛細(xì)血管內(nèi)皮與肺泡上皮的通透性，誘發(fā)非心源性肺水腫，影響肺部正常的氣體交換[9]。對(duì)此類患者，首先要進(jìn)行全面檢查，包括受傷部位、波及范圍、失血量等，床旁監(jiān)護(hù)患者的血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度、意識(shí)、末梢循環(huán)情況，還要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及肺動(dòng)脈楔壓。對(duì)于胸部創(chuàng)傷患者，了解肋骨骨折的數(shù)量，是否存在浮動(dòng)胸壁，是否伴有血?dú)庑氐惹闆r。對(duì)于其他部位的合并傷，也要詳細(xì)分析評(píng)估其嚴(yán)重程度，以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，在炎癥因子的影響下，ARDS的發(fā)生概率及其嚴(yán)重程度均有所增加。TNF-α是一種重要的炎癥介質(zhì)，在ARDS的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。TNF-α通過(guò)促進(jìn)炎癥反應(yīng)，增加毛細(xì)血管通透性，導(dǎo)致肺泡上皮和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而引發(fā)ARDS。因此，及時(shí)監(jiān)測(cè)并控制多發(fā)傷患者血清TNF-α水平，同時(shí)優(yōu)化管理，控制感染是預(yù)防多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的重要手段之一。

此外，本研究構(gòu)建的列線圖模型和ROC曲線分析結(jié)果顯示，有呼吸系統(tǒng)疾病史、ISS評(píng)分≥ 25分、胸部AIS評(píng)分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平高均為急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS患者的影響因素，此前有研究表明，包括ISS評(píng)分、胸部AIS評(píng)分及肺損傷在內(nèi)的多種因素均是創(chuàng)傷性ARDS的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]。此外，秦燕明等[11]的研究同樣表明，TNF-α高是嚴(yán)重多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素之一。為預(yù)防急診多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS，需早期識(shí)別上述影響因素，優(yōu)化呼吸管理，如提供及時(shí)呼吸支持，減少肺泡液體滲出，并加強(qiáng)綜合支持治療，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防感染。此外，建立基于上述影響因素的ARDS預(yù)警系統(tǒng)，通過(guò)模型分析提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，以期有效降低ARDS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，有呼吸系統(tǒng)疾病史、ISS評(píng)分≥ 25分、胸部AIS評(píng)分gt;3分、有肺挫傷、血清TNF-α水平高均為急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的影響因素，以此構(gòu)建的列線圖模型能夠較好預(yù)測(cè)急性多發(fā)傷患者并發(fā)ARDS的風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的靈敏度和特異度。本研究也有一定局限性，如納入病例單位單一、樣本量較少等，未來(lái)應(yīng)進(jìn)行多中心、納入大量樣本進(jìn)行深入研究。

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