【摘要】目的 探討有限切開內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)對脛骨遠(yuǎn)端骨折患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、解剖復(fù)位情況的影響，為該病的臨床治療提供新思路。方法 回顧性分析2021年6月至2023年6月期間睢寧縣中醫(yī)院收治的87例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組（43例，采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)）和觀察組（44例，采用有限切開內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)），術(shù)后兩組患者均隨訪1年。對比兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，隨訪1年后骨折復(fù)位情況，隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，觀察組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總優(yōu)良率更高；與對照組比，觀察組患者手術(shù)時間、出現(xiàn)骨痂時間、骨折愈合時間均縮短，術(shù)中透視次數(shù)減少；隨訪1年，觀察組患者解剖復(fù)位率高于對照組；隨訪期間，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 有限切開內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，具有較好的臨床效果，能有效提高骨折復(fù)位質(zhì)量，改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】脛骨遠(yuǎn)端骨折 ; 有限切開內(nèi)固定術(shù) ; 經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù) ; 踝關(guān)節(jié)功能 ; 骨折復(fù)位

【中圖分類號】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.05.0081.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.05.027

脛骨遠(yuǎn)端骨折屬于臨床中較為常見的骨折類別之一，占所有骨折的5%～10%[1]。由于其解剖位置特殊，骨折后往往伴有軟組織損傷，治療難度較大，易引發(fā)骨折不愈合。現(xiàn)階段，脛骨遠(yuǎn)端骨折以外科手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的開放手術(shù)雖能直視下進(jìn)行骨折復(fù)位與固定，但其創(chuàng)傷大，易加重軟組織損傷，影響骨折愈合。近年來，鑒于微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)因其具有創(chuàng)傷輕微、術(shù)后康復(fù)迅速等優(yōu)勢，在脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療中得到了廣泛應(yīng)用，該技術(shù)主要通過小切口或經(jīng)皮途徑植入接骨板，利用間接復(fù)位技術(shù)恢復(fù)骨折對位對線，減少了對周圍軟組織的干擾，有利于骨折愈合與功能恢復(fù)[2]。然而，單純經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)在某些復(fù)雜骨折中可能存在復(fù)位困難、固定不穩(wěn)等問題，因此，有限切開內(nèi)固定術(shù)逐步被引入，其通過小范圍、精確的皮膚及軟組織切開，直接干預(yù)復(fù)雜骨折中難以通過微創(chuàng)手段實(shí)現(xiàn)精確復(fù)位的難點(diǎn)，同時保持手術(shù)的微創(chuàng)性，在骨折復(fù)位及軟組織保護(hù)中尋得平衡[3]。然而關(guān)于兩種手術(shù)聯(lián)合的臨床研究報道目前較少。因此，本研究旨在探討有限切開內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2023年6月期間睢寧縣中醫(yī)院收治的87例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分組。對照組43例，其中男性25例，女性18例；年齡18～75歲，平均（53.52±5.68）歲；受傷原因：交通事故傷20例、高處墜落傷10例、跌倒傷13例；其中AO分型[4]：A型15例、B型18例、C型10例；受傷至入院時間2～8 h，平均（5.23±0.67）h。觀察組44例，其中男性26例，女性18例；年齡19～75歲，平均（54.11±5.02）歲；受傷原因：交通事故傷21例、高處墜落傷11例、跌倒傷12例；AO分型：A型16例、B型19例、C型9例；受傷至入院時間3～8 h，平均（5.31±0.72）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《骨科診療技術(shù)與應(yīng)用》[5]中脛骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵骨折為閉合性新鮮骨折；⑶受傷前雙側(cè)踝關(guān)節(jié)功能活動無異常；⑷骨折部位距踝穴4～11 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴開放性、病理性骨折；⑵合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病影響手術(shù)耐受性；⑶合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；⑷既往有脛骨遠(yuǎn)端骨折病史。本研究經(jīng)睢寧縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)。患者取仰臥位，麻醉滿意后，手法牽引骨折端，利用推、拉、折、頂?shù)仁址ǎm正骨折端短縮、成角、旋轉(zhuǎn)畸形，用骨折的遠(yuǎn)端去湊骨折的近端，間接復(fù)位骨折端，并維持復(fù)位狀態(tài)，使用移動式C形臂X射線影像系統(tǒng)（萊福醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：LM-ARMES 35）正側(cè)位反復(fù)透視直至骨折端對位對線良好，于內(nèi)外踝連線與脛骨外側(cè)前緣交點(diǎn)處作一長3 cm的小切口，分離皮膚、皮下組織，于筋膜下骨膜外，將130 mm鎖定金屬接骨板（蘇州蘇南捷邁得醫(yī)療器械有限公司，型號：YJBL47）經(jīng)皮插入并貼附于脛骨前外側(cè)。在接骨板近端和遠(yuǎn)端分別鉆入鎖定金屬接骨螺釘（蘇州蘇南捷邁得醫(yī)療器械有限公司，型號：HCJQB03 3.5×20），固定接骨板，移動式C形臂X射線影像系統(tǒng)正側(cè)位透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好與內(nèi)固定物位置滿意后，沖洗傷口，縫合切口，加壓包扎。

觀察組患者采用有限切開內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)?；颊唧w位、麻醉方式、骨折端暴露方法及初步復(fù)位手法同對照組。對復(fù)位不滿意的骨折塊，采取有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，在移位的骨折塊附近作一長3～5 cm小切口，有限分離皮膚、皮下組織，以充分暴露骨折端；對骨折端進(jìn)行仔細(xì)探查，清理骨折端嵌壓的軟組織、血腫及微小骨碎片等，在直視下對骨折端進(jìn)行精確復(fù)位，并用金屬骨針（北京中安泰華科技有限公司，型號：GZZh02YB）臨時固定，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。之后鋼板螺絲釘植入步驟操作同對照組。術(shù)后兩組患者接受切口護(hù)理與預(yù)防性抗感染治療，并接受早期康復(fù)訓(xùn)練，包括踝關(guān)節(jié)的屈曲與伸展練習(xí)、肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練等。兩組患者術(shù)后均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）[6]踝 - 后足評分系統(tǒng)對兩組患者術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。該評分系統(tǒng)包括疼痛、功能、對線、活動度、穩(wěn)定性及后足畸形等6個方面，總分100分。根據(jù)得分情況，將踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分為優(yōu)（AOFAS踝 - 后足評分系統(tǒng)評分≥90分）、良（AOFAS踝 - 后足評分系統(tǒng)評分75～89分）、可（AOFAS踝 - 后足評分系統(tǒng)評分50～74分）、差（AOFAS踝 - 后足評分系統(tǒng)評分lt;50分）4個等級[5]，并計算總優(yōu)良率，總優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、出現(xiàn)骨痂時間、骨折愈合時間。⑶骨折復(fù)位情況。術(shù)后1年根據(jù)X線片對患者骨折復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評估，并依據(jù)Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)將其分類為：解剖復(fù)位（即內(nèi)、外踝無側(cè)向或成角移位，縱向移位lt;1 mm，后踝骨塊近側(cè)移位lt;2 mm，距骨無移位）、復(fù)位一般（內(nèi)、外踝無側(cè)向或成角移位，外踝前后移位與后踝骨塊近側(cè)移位在2～5 mm之間，距骨無移位）、復(fù)位差（內(nèi)、外踝存在任何側(cè)向移位，外踝前后移位或后踝移位gt;5 mm，伴距骨移位）[7]。⑷并發(fā)癥。記錄隨訪期間兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、內(nèi)固定松動、愈合不良、延遲愈合等。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。⑸兩組骨遠(yuǎn)端脛骨折患者典型病例手術(shù)前后影像學(xué)特征分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較 與對照組比，觀察組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比，觀察組患者手術(shù)時間、出現(xiàn)骨痂時間、骨折愈合時間均縮短，術(shù)中透視次數(shù)減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者骨折復(fù)位情況比較 隨訪1年后，觀察組患者解剖復(fù)位率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 典型病例手術(shù)前后影像學(xué)圖片分析 患者1：趙某某，女性，73歲，因“車禍至左踝部腫痛畸形伴活動受限3 h”入院，行有限切開內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)前正、側(cè)位X線片顯示左脛腓骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)斷損，斷端呈粉碎性，對位對線差，骨折線累及關(guān)節(jié)面，周圍軟組織腫脹，見圖1-A、圖1-B。術(shù)后3個月正、側(cè)位X線片顯示解剖復(fù)位，見圖1-C、圖1-D?；颊?：石某某，女性，52歲，因“左踝部跌傷伴畸形，腫痛活動受限4 h”入院。行有限切開內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)前正、側(cè)位X線片顯示左脛腓骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)斷損，斷端對位對線差，周圍軟組織腫脹，見圖2-A、圖2-B。術(shù)后3個月正、側(cè)位X線片顯示解剖復(fù)位，見圖2-C、圖2-D。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折作為下肢骨折中較為常見的一種類型，因其解剖位置特殊，往往伴隨著較高的并發(fā)癥率和較差的預(yù)后效果，一直是骨科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。單獨(dú)的經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折方面取得了一定的療效，能夠有效促進(jìn)骨折部位的穩(wěn)定與愈合，減少對周圍軟組織的廣泛剝離，但依然存在手術(shù)時間長、復(fù)位精確度不足、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題，其預(yù)后效果還有待提高[8]。

有限切開內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，是一種結(jié)合了直接復(fù)位與微創(chuàng)技術(shù)的先進(jìn)方法。首先，通過有限的外科切口，醫(yī)師能夠直接觀察并精確復(fù)位骨折斷端，確保骨折的對位對線良好；隨后，利用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)，在X線透視輔助下，將預(yù)彎的接骨板通過小切口或經(jīng)皮隧道插入，并使用螺釘進(jìn)行固定，從而維持骨折的穩(wěn)定性[9]。這種方法既保證了骨折的精確復(fù)位，又最大限度地減少了軟組織的剝離和損傷；此外，有限切開內(nèi)固定術(shù)可清理骨折端嵌壓軟組織等，降低感染、愈合不良等風(fēng)險，且穩(wěn)定固定減少內(nèi)固定失效的情況，促進(jìn)骨折愈合與功能恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年后觀察組患者解剖復(fù)位率更高；隨訪期間觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率更低，這表明有限切開內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，有助于提高患者復(fù)位質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者手術(shù)時間、出現(xiàn)骨痂時間、骨折愈合時間均更短，術(shù)中透視次數(shù)更少；踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總優(yōu)良率更高，這提示有限切開內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，具有較好的臨床效果，有助于加速骨折修復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。究其原因可能是，有限切開內(nèi)固定術(shù)可在直視下快速精準(zhǔn)復(fù)位，提供了更直觀的復(fù)位視野，可減少反復(fù)調(diào)整位置所需時間和因復(fù)位不準(zhǔn)確而需反復(fù)透視的次數(shù)，故縮減了手術(shù)時長并降低了術(shù)中透視頻率[12]；同時，精確的復(fù)位和微創(chuàng)的固定方式減少了軟組織的損傷，有利于骨折部位的血供保護(hù)，加速了骨折愈合過程，縮短骨折愈合時間；由于骨折復(fù)位佳、固定穩(wěn)定，利于早期功能鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高踝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率[13]。

綜上，有限切開內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，具有較好的臨床效果，能夠有效促進(jìn)患者骨折愈合，改善踝關(guān)節(jié)功能，且安全性較高。但也存在局限性，如本研究的樣本量納入過少，且病例來源單一，因此后期需彌補(bǔ)以上不足來開展深入研究，為今后臨床治療脛骨遠(yuǎn)端骨折提供新的治療思路。

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