Evidence-based practice to reduce the contamination rate of blood culture samples in children with hematologic malignancies

ZHANG Yuanyuan，ZHAO Huizi，ZOU Junning，MA Ling，HUANG Hua，SHU Meiling

Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430022 China

Corresponding Author" ZHANG Yuanyuan，E-mail：624495185@qq.com

Abstract Objective：To explore the effect of evidence-based intervention program to reduce the contamination rate of blood culture samples in the clinical practice of children with blood tumors.Methods：According to the \"6S\" model，the literature was searched from top to bottom，and the literature quality and evidence availability were evaluated to form a review index for reducing the contamination rate of blood culture samples. From 1 to 31 December 2021，18 nursing staff working in the children's hematology and oncology Department of a Grade?Ⅲ hospital in Wuhan were selected as the subjects for evidence?based practice.Results：Finally，12 pieces of evidence and 11 review indicators were summarized. After evidence-based practice，the contamination rate of blood culture samples decreased from 4.78% to 1.79%，the awareness rate of nursing staff to the evidence increased，and the conformity rate of review indicators increased，with statistical significance （Plt;0.05）.Conclusion：The quality improvement based on evidence can reduce the contamination rate of blood culture samples，improve the awareness rate of nurses and the conformity rate of examination indicators.

Keywords" blood culture；contamination rate；hematologic malignancies；evidence?based nursing；evidence?based practice

摘要" 目的：探討基于循證證據(jù)的降低血培養(yǎng)標(biāo)本污染率干預(yù)方案在血液腫瘤患兒臨床實(shí)踐中應(yīng)用效果。方法：根據(jù)“6S”模型自上而下進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)可用性評(píng)價(jià)，形成降低血培養(yǎng)標(biāo)本污染率的審查指標(biāo)。選取2021年12月1日—31日在武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院兒童血液腫瘤科工作的18名護(hù)理人員為審查對(duì)象進(jìn)行循證實(shí)踐。結(jié)果：最終匯總了12條證據(jù)、11條審查指標(biāo)。循證實(shí)踐后，血培養(yǎng)標(biāo)本污染率由4.78%降為1.79%，護(hù)理人員對(duì)證據(jù)的知曉率提高，審查指標(biāo)的符合率有所提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：基于證據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)可降低血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率，提高護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)的知曉率及審查指標(biāo)符合率。

關(guān)鍵詞" 血培養(yǎng)；污染率；血液腫瘤；循證護(hù)理；循證實(shí)踐

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.04.007

化療是血液腫瘤患兒最主要的治療手段之一。中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱（febrilene neutropenia，F(xiàn)N）是化療最主要的臨床并發(fā)癥［1］。由于此類病人免疫功能低下，若未及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，其感染相關(guān)死亡率較高［2］。血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性是抗生素準(zhǔn)確應(yīng)用的強(qiáng)有力證據(jù)［3］。有指南建議對(duì)于明確病原菌的病人可根據(jù)所識(shí)別細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用窄譜抗生素治療［2］。但臨床血培養(yǎng)結(jié)果普遍存在污染率較高的問(wèn)題［4］。通過(guò)降低血培養(yǎng)污染率可以大大降低與血培養(yǎng)污染相關(guān)的醫(yī)療成本，還可以減少病人的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用［5］。Bamber等［6?7］的研究表明，由于血培養(yǎng)污染造成住院病人的額外醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)1 000元/人?！杜R床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》和美國(guó)微生物協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)中均提到血培養(yǎng)標(biāo)本污染率不應(yīng)高于3%［8?9］。目前，臨床血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率為1.98%～6.40%［10?14］。在我院相關(guān)科室也存在血培養(yǎng)標(biāo)本留取操作不規(guī)范、護(hù)理人員無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范、皮膚消毒待干不充分等問(wèn)題，與現(xiàn)有證據(jù)之間存在差距。因此，本研究旨在將規(guī)范采集血培養(yǎng)標(biāo)本的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，為提高血液腫瘤患兒血培養(yǎng)標(biāo)本采集的規(guī)范性、降低血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率提供質(zhì)量改進(jìn)方案。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建降低血液腫瘤患兒血培養(yǎng)標(biāo)本污染率的審查指標(biāo)

1.1.1 組建循證實(shí)踐項(xiàng)目小組

本研究循證實(shí)踐項(xiàng)目小組成員共10名。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人1名，為科室護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織、溝通、協(xié)調(diào)工作。經(jīng)循證培訓(xùn)的護(hù)理人員2名，負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、匯總及分析；醫(yī)院感染管理科助理研究員1名，負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床應(yīng)用證據(jù)；醫(yī)院檢驗(yàn)科副主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)結(jié)果判定、數(shù)據(jù)收集；兒童血液腫瘤科資深護(hù)士5名，負(fù)責(zé)現(xiàn)狀審查、證據(jù)實(shí)施及效果評(píng)價(jià)。本研究采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心制定的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式方法學(xué)框架開(kāi)展循證實(shí)踐［15］。

1.1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)PIPOST構(gòu)建結(jié)構(gòu)化問(wèn)題，并制定文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）目標(biāo)人群（population，P）為血液腫瘤科患兒；2）干預(yù)措施（intervention，I）為血培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范和管理措施；3）證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的實(shí)施者（professional，P）為靜脈采血護(hù)士和護(hù)理管理者；4）結(jié)局（outcome，O）為血培養(yǎng)標(biāo)本污染率；5）證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化場(chǎng)景（setting，S）為兒童血液腫瘤科；6）證據(jù)資源的種類（type of evidence，T）為指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.1.3 文獻(xiàn)檢索策略及結(jié)果

根據(jù)“6S”模型自上而下進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，以blood culture、blood cultures、blood culture test、blood cultures test為英文檢索詞；以血培養(yǎng)、指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為中文檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索BMJ Best Practice、UpToDate、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)（NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、世界衛(wèi)生組織（WHO）、PubMed、CINAHL、醫(yī)脈通、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)或網(wǎng)站中關(guān)于血培養(yǎng)采集操作及管理方面的指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、臨床決策證據(jù)。檢索時(shí)限從建庫(kù)至2021年10月。根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最終共納入6篇文獻(xiàn)，包括3篇［16?18］指南、2篇［19?20］系統(tǒng)評(píng)價(jià)和1篇［8］行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及最佳證據(jù)可用性評(píng)價(jià)

采用2019年臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)國(guó)際工作組修訂的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）進(jìn)行評(píng)價(jià)［21］。然后對(duì)降低血培養(yǎng)采集污染率的證據(jù)進(jìn)行提取和整合，從無(wú)菌技術(shù)、采集前消毒、采血途徑、管理策略4個(gè)方面共匯總了12條最佳證據(jù)。項(xiàng)目組成員依據(jù)FAME原則，從可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）和有效性（effectiveness）4個(gè)維度對(duì)最佳證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強(qiáng)度分級(jí)原則確定每個(gè)條目的推薦級(jí)別。見(jiàn)表1。

1.1.5 構(gòu)建審查指標(biāo)

由于兒童血液腫瘤科患兒化療后粒細(xì)胞缺乏期間一旦出現(xiàn)發(fā)熱，醫(yī)生會(huì)在應(yīng)用抗生素前做相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)，即采集血培養(yǎng)，而科室護(hù)理人力資源有限，無(wú)法組建靜脈采血小組24 h待命完成血培養(yǎng)標(biāo)本采集工作。因此，本研究項(xiàng)目小組成員討論后，未將第12條證據(jù)納入構(gòu)建審查指標(biāo)。最終納入11條最佳證據(jù)，共形成11項(xiàng)審查指標(biāo)。見(jiàn)表2。

1.2 降低血液腫瘤患兒血培養(yǎng)標(biāo)本污染率的循證實(shí)踐

1.2.1 審查對(duì)象

選取2021年12月在武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院兒童血液腫瘤科工作的18名護(hù)理人員為研究對(duì)象，并進(jìn)行為期1個(gè)月的循證實(shí)踐培訓(xùn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；2）在兒童血液腫瘤科工作時(shí)間gt;3個(gè)月；3）愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）工作不涉及血培養(yǎng)標(biāo)本采集操作；2）休假護(hù)士及外出進(jìn)修護(hù)士；3）本項(xiàng)目小組成員。然后對(duì)其血培養(yǎng)標(biāo)本采集知識(shí)掌握情況和審查指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2 審查方法

1.2.2.1 基于知識(shí)行動(dòng)框架分析障礙因素

本研究小組成員先對(duì)審查指標(biāo)進(jìn)行基線調(diào)查，然后對(duì)不同層級(jí)的護(hù)理人員進(jìn)行訪談，以了解其在臨床用證時(shí)的困難，并運(yùn)用知識(shí)行動(dòng)框架（knowledge to action framework，KTA）從血培養(yǎng)標(biāo)本采集過(guò)程、組織管理、護(hù)理人員和患兒方面分析實(shí)施變革的障礙因素。1）采血過(guò)程：護(hù)理人員沒(méi)有形成戴無(wú)菌手套完成血培養(yǎng)標(biāo)本采集的習(xí)慣，認(rèn)為能成功完成嬰幼兒血培養(yǎng)標(biāo)本采集最重要，而戴無(wú)菌手套操作會(huì)加大采血難度。2）組織管理：科室使用的血標(biāo)本采集操作流程缺乏預(yù)防血培養(yǎng)污染相關(guān)具體操作規(guī)范要求；醫(yī)院配備的皮膚消毒劑為0.5%活力碘，局部皮膚消毒的待干時(shí)間達(dá)1～3 min，且未按照三步法完成局部消毒；過(guò)長(zhǎng)的消毒劑待干時(shí)間使嬰幼兒采血時(shí)極不配合，護(hù)理人員為縮短患兒強(qiáng)烈反應(yīng)可能在完成皮膚消毒時(shí)消毒劑待干不充分。3）護(hù)理人員：初級(jí)護(hù)士更關(guān)注血標(biāo)本采集操作的順利完成，忽視了預(yù)防標(biāo)本污染的細(xì)節(jié)和要求。4）患兒因素：血液腫瘤科患兒的血管條件差、心智發(fā)育不成熟，對(duì)消毒劑充分待干的要求配合度低，增加了標(biāo)本污染風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.2 依據(jù)障礙因素構(gòu)建變革策略

本項(xiàng)目小組對(duì)全體需要完成血培養(yǎng)標(biāo)本采集的護(hù)理人員均進(jìn)行了理論和實(shí)踐操作的培訓(xùn)，以提高全體護(hù)理人員操作的規(guī)范性。1）積極與藥劑管理部門溝通，申請(qǐng)配備可一次消毒且待干時(shí)間短的皮膚消毒劑。2）制定《血培養(yǎng)標(biāo)本采集與保存規(guī)范》，規(guī)范護(hù)理人員手衛(wèi)生和戴無(wú)菌手套時(shí)機(jī)，以及標(biāo)本采集操作細(xì)節(jié)，細(xì)化并規(guī)范消毒環(huán)節(jié)。3）形成血培養(yǎng)標(biāo)本采集培訓(xùn)方案，制作理論培訓(xùn)課件和實(shí)踐培訓(xùn)工作坊方案；從理論、實(shí)踐層面完成護(hù)理人員操作培訓(xùn)，中、高級(jí)護(hù)士以理論及操作流程培訓(xùn)為主，初級(jí)護(hù)士在此基礎(chǔ)上特別增加了血標(biāo)本采集實(shí)踐技巧的培訓(xùn)。4）形成與醫(yī)院微生物檢驗(yàn)室工作人員定期溝通的長(zhǎng)效機(jī)制，定期反饋科室血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率。5）制定血培養(yǎng)操作審查表，保證最佳證據(jù)的有效執(zhí)行。

1.2.2.3 通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)力促進(jìn)變革

1）尋求資源、打通痛點(diǎn)：在血培養(yǎng)標(biāo)本采集過(guò)程中，為避免污染，操作者需要在完成皮膚消毒后充分待干；在循證實(shí)踐前，我院提供的皮膚消毒劑需要三步完成消毒，且碘消毒劑說(shuō)明中建議作用時(shí)間為1～3 min。但在臨床實(shí)踐中，部分患兒對(duì)有創(chuàng)操作的恐懼感表現(xiàn)激烈，過(guò)長(zhǎng)的消毒時(shí)間給這類患兒及操作者均帶來(lái)困擾。在查閱文獻(xiàn)后，醫(yī)院感染管理科專職監(jiān)測(cè)人員和護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)合多科室向醫(yī)院藥劑管理部門提交申請(qǐng)，引進(jìn)指南推薦的可一步消毒且待干時(shí)間短的皮膚消毒劑，打通痛點(diǎn)問(wèn)題。2）培訓(xùn)督導(dǎo)、改變觀念：基于循證證據(jù)制定的《血培養(yǎng)標(biāo)本采集與保存規(guī)范》中明確了操作時(shí)操作者手衛(wèi)生時(shí)機(jī)、消毒劑使用與待干原則、固定血管時(shí)佩戴無(wú)菌手套要求、判定導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)血培養(yǎng)標(biāo)本采集順序等要求，改變護(hù)理人員血培養(yǎng)標(biāo)本采集過(guò)程的隨意性，使科室護(hù)理人員采血操作更規(guī)范，以降低血培養(yǎng)標(biāo)本的污染風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.4 變革效果維持

為保證后續(xù)臨床工作實(shí)踐中護(hù)理人員的實(shí)踐效率，科室制定了系列維持舉措，并由專人負(fù)責(zé)。1）與醫(yī)院微生物室醫(yī)師溝通，定期搜集科室血培養(yǎng)標(biāo)本污染率數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。2）對(duì)護(hù)理人員實(shí)踐操作進(jìn)行督導(dǎo)。3）每年完成1次全科護(hù)理人員血培養(yǎng)標(biāo)本采集培訓(xùn)。4）將血培養(yǎng)標(biāo)本采集理論與實(shí)操培訓(xùn)納入新入職護(hù)理人員、新輪轉(zhuǎn)入科護(hù)理人員的培訓(xùn)課程。5）每年與科室護(hù)理人員溝通1次，了解規(guī)范落實(shí)中的困難，探討解決方案，保證實(shí)施有效性。6）將《血培養(yǎng)標(biāo)本采集與保存規(guī)范》納入科室護(hù)理人員工作手冊(cè)，更新血標(biāo)本采集相關(guān)內(nèi)容，供護(hù)理人員隨時(shí)查閱、學(xué)習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 血培養(yǎng)標(biāo)本污染率

將單瓶檢出表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、棒桿菌屬、微球菌屬、藤黃微球菌、科氏葡萄球菌、頭狀葡萄球菌等常規(guī)認(rèn)為的非致病菌菌株的標(biāo)本判定為污染。血培養(yǎng)標(biāo)本污染率（%）=（單位時(shí)間內(nèi)污染標(biāo)本數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)科室送檢血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)）×100%

1.3.2 護(hù)士血培養(yǎng)標(biāo)本采集知識(shí)掌握情況

本項(xiàng)目小組基于審查指標(biāo)并結(jié)合納入文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)考核問(wèn)卷，以了解護(hù)士對(duì)預(yù)防血培養(yǎng)標(biāo)本污染最佳證據(jù)的知識(shí)掌握程度及行為規(guī)范程度。問(wèn)卷均為單項(xiàng)選擇題，內(nèi)容涉及采集物品準(zhǔn)備、采集前消毒、管理策略3個(gè)維度，共11個(gè)條目，總分1～11分。每道題答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)不得分，得分越高說(shuō)明知識(shí)掌握越好。

1.3.3 審查指標(biāo)執(zhí)行情況

由本項(xiàng)目小組成員采用現(xiàn)場(chǎng)觀察法評(píng)估護(hù)士血培養(yǎng)標(biāo)本采集操作，并對(duì)審查指標(biāo)1～6進(jìn)行評(píng)價(jià)。使用自行設(shè)計(jì)的降低血培養(yǎng)標(biāo)本污染最佳證據(jù)審查表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察和記錄。符合審查指標(biāo)者計(jì)為“√”，不符合者計(jì)為“×”，不涉及則計(jì)為“N”，計(jì)算審查指標(biāo)符合率（%）=［該條目符合例次數(shù)/（審查總例次數(shù)-不涉及例次數(shù)）］×100%。

1.4 資料收集方法

于2021年12月依據(jù)審查指標(biāo)進(jìn)行循證實(shí)踐培訓(xùn)，循證實(shí)踐前后收集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。1）血培養(yǎng)標(biāo)本污染率：比較培訓(xùn)前（2021年1月—9月3個(gè)季度）和培訓(xùn)1個(gè)月后（2022年1月—9月3個(gè)季度）的血培養(yǎng)標(biāo)本污染數(shù)據(jù)；污染標(biāo)本的判斷由醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室醫(yī)師根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果判讀并記錄。2）護(hù)士血培養(yǎng)標(biāo)本采集知識(shí)掌握情況：分別于培訓(xùn)前（2021年11月）和培訓(xùn)3個(gè)月后（2022年4月）進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用自行設(shè)計(jì)的考核問(wèn)卷對(duì)入組的18名護(hù)士的血培養(yǎng)標(biāo)本采集知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。3）審查指標(biāo)執(zhí)行情況：分別于培訓(xùn)前（2021年10月—11月）和培訓(xùn)1個(gè)月后（2022年1月—2月）對(duì)審查指標(biāo)1～審查指標(biāo)6進(jìn)行評(píng)價(jià)；由本項(xiàng)目小組成員依據(jù)審查指標(biāo)對(duì)18名入組護(hù)士血培養(yǎng)標(biāo)本的采集過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，培訓(xùn)前審查了37份血培養(yǎng)標(biāo)本采集過(guò)程，培訓(xùn)后審查了38份血培養(yǎng)標(biāo)本采集過(guò)程。所有數(shù)據(jù)均由1名小組成員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料用頻數(shù)和百分比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 循證實(shí)踐前后血培養(yǎng)標(biāo)本污染率比較（見(jiàn)表3）

2.2 循證實(shí)踐前后護(hù)士的血培養(yǎng)標(biāo)本采集知識(shí)掌握情況比較

循證實(shí)踐前，護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)標(biāo)本采集知識(shí)的知曉得分為（8.67±0.77）分，循證實(shí)踐后為（9.33±1.14）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.287，P=0.035）。

2.3 循證實(shí)踐前后護(hù)士審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較（見(jiàn)表4）

3 討論

血培養(yǎng)標(biāo)本污染率是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制的指標(biāo)之一。醫(yī)院感染管理科專職監(jiān)測(cè)人員對(duì)感染防控、消毒隔離規(guī)范掌握更充分，能更細(xì)致規(guī)范護(hù)理人員操作行為。醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室醫(yī)師對(duì)于病原微生物檢驗(yàn)技術(shù)和管控更專業(yè)，能為病原微生物檢驗(yàn)結(jié)果的確認(rèn)和分析提供指導(dǎo)。本項(xiàng)目組邀請(qǐng)2名專家參與操作流程的制定和培訓(xùn)宣講，能極大促進(jìn)臨床護(hù)理人員實(shí)施變革措施的依從性。本項(xiàng)目組成人員中包括5名兒童血液腫瘤科資深護(hù)士，其對(duì)臨床實(shí)踐操作技術(shù)非常熟悉，有自己的心得體會(huì)。在操作培訓(xùn)和實(shí)踐審查中均能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提供困難解決方案。從知識(shí)層面和行為層面均承擔(dān)了促進(jìn)者的角色。變革后，血培養(yǎng)標(biāo)本污染率下降也更堅(jiān)定了臨床操作人員的信心。

3.1 基于循證的質(zhì)量改進(jìn)方案能有效降低血液腫瘤患兒血培養(yǎng)標(biāo)本污染率

本研究通過(guò)循證方法總結(jié)了血培養(yǎng)標(biāo)本采集措施的相關(guān)證據(jù)，依據(jù)FAME原則評(píng)估證據(jù)的可用性，對(duì)證據(jù)進(jìn)行匯總，并形成審查指標(biāo)。在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，基于知識(shí)行動(dòng)框架對(duì)變革實(shí)施的障礙因素進(jìn)行了分析，充分利用促進(jìn)因素并結(jié)合臨床實(shí)際情況實(shí)施變革。結(jié)果顯示，第3季度血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率由循證實(shí)踐前的4.78%降為1.79%（Plt;0.05）。有研究顯示，不合格靜脈血標(biāo)本中約70%發(fā)生在分析前階段［22］。在分析前階段，護(hù)士采集血培養(yǎng)標(biāo)本過(guò)程被認(rèn)為最易發(fā)生標(biāo)本污染［23?25］。本研究著眼于血培養(yǎng)標(biāo)本采集過(guò)程進(jìn)行最佳循證證據(jù)的應(yīng)用，有效降低了血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率。

3.2 基于循證的質(zhì)量改進(jìn)方案能提高護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)的知曉率和依從性

Qamruddin等［26］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)采血規(guī)范的依從率越高，其血培養(yǎng)標(biāo)本污染率越低。作為項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人的護(hù)士長(zhǎng)與醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院微生物檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人做了充分的溝通和交流。邀請(qǐng)專家解讀專業(yè)知識(shí)，促進(jìn)護(hù)士知識(shí)和理念的更新，為護(hù)士在實(shí)踐中用證提供了理論知識(shí)基礎(chǔ)。循證實(shí)踐培訓(xùn)后，護(hù)理人員對(duì)影響血培養(yǎng)標(biāo)本污染的最佳證據(jù)知曉率明顯提升（Plt;0.05）。本項(xiàng)目組基于證據(jù)制定《血培養(yǎng)標(biāo)本采集與保存規(guī)范》，通過(guò)培訓(xùn)讓護(hù)理人員明確血培養(yǎng)標(biāo)本采集的細(xì)節(jié)，進(jìn)而提高護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)標(biāo)本采集操作的正確執(zhí)行，這與黃鶯等［27］的研究結(jié)果一致。此外，本研究在對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行訪談時(shí)，部分護(hù)士提及其在臨床實(shí)踐中操作技能不足，更關(guān)注如何順利地留取血培養(yǎng)標(biāo)本。因此，本項(xiàng)目組專門針對(duì)有需求的低年資護(hù)士進(jìn)行了血標(biāo)本采集的實(shí)操培訓(xùn)，以提高其操作技能，這與何梅等［28］對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）血培養(yǎng)標(biāo)本污染現(xiàn)狀及影響因素的研究中所采取的干預(yù)策略一致。從理論培訓(xùn)到實(shí)操訓(xùn)練，護(hù)理人員在全面掌握最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上科學(xué)用證，明顯提高了審查指標(biāo)的依從性。

3.3 多學(xué)科合作推動(dòng)實(shí)踐變革能降低血培養(yǎng)標(biāo)本污染率，提升審查指標(biāo)執(zhí)行率

循證證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化需要不同的臨床角色或職能角色的相互協(xié)作，積極克服障礙因素［29］。本項(xiàng)目在實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)合多科室向管理部門提交基于證據(jù)的臨床變革請(qǐng)求，為實(shí)現(xiàn)變革、提高質(zhì)量創(chuàng)造物質(zhì)基礎(chǔ)，從而推動(dòng)了各項(xiàng)變革措施的落實(shí)。我院檢驗(yàn)科微生物室醫(yī)師從臨床檢驗(yàn)視角參與到項(xiàng)目變革中，通過(guò)對(duì)變革前污染血培養(yǎng)標(biāo)本的分析給出專業(yè)的變革指導(dǎo)；感染管理科專家與臨床護(hù)理專家深入探討護(hù)理人員在為血液腫瘤患兒完成血培養(yǎng)標(biāo)本采集過(guò)程中面臨的諸多挑戰(zhàn)，在保證策略落地的前提下，其所提出的用證方案提高了變革策略的科學(xué)性。本研究聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作，基于循證證據(jù)并結(jié)合實(shí)際情況制定操作規(guī)范，通過(guò)培訓(xùn)、督導(dǎo)、溝通及反饋提高護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)的依從性；多學(xué)科合作在證據(jù)的實(shí)施、策略制定及落實(shí)中均發(fā)揮重要作用，這與王清等［30?32］的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

本研究將循證證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，降低了血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率，提高了護(hù)理人員對(duì)循證證據(jù)的知曉率和審查指標(biāo)的執(zhí)行率?？梢詫⒃搶彶橹笜?biāo)納入新入職護(hù)士和輪轉(zhuǎn)護(hù)士的崗位培訓(xùn)中，使科室血培養(yǎng)標(biāo)本污染率保持在較低水平。今后研究應(yīng)及時(shí)更新循證證據(jù)，提升護(hù)士靜脈采血操作的同質(zhì)性，進(jìn)一步降低血培養(yǎng)標(biāo)本采集的污染率，減少病人的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。

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（收稿日期：2024-06-20；修回日期：2025-01-23）

（本文編輯 趙奕雯）