[摘要]"目的"分析膿毒癥合并急性胃腸損傷（acute"gastrointestinal"injury，AGI）患兒預(yù)后的影響因素，并討論兒科序貫器官衰竭評(píng)估（pediatric"sequential"organ"failure"assessment，pSOFA）評(píng)分、AGI分級(jí)及二者聯(lián)合對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法"選取"2020"年"1"月至2022"年1月內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院收治的143例膿毒癥合并AGI患兒作為研究對(duì)象，依據(jù)病情程度分為膿毒癥組（n=103）和膿毒性休克組（n=40）。確診膿毒癥當(dāng)天進(jìn)行pSOFA評(píng)分、住院期間每日AGI評(píng)估并賦值，選取最高值與pSOFA評(píng)分相加得到聯(lián)合評(píng)分。采用Logistic"回歸分析患兒預(yù)后的影響因素，采用受試者操作特征（receiver"operating"characteristic，ROC）曲線分析pSOFA評(píng)分、AGI分級(jí)及二者聯(lián)合對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。""""""結(jié)果"膿毒性休克組患兒連續(xù)腎臟替代治療、手術(shù)治療、機(jī)械通氣、便血、腸鳴音減弱或消失的例數(shù)及降鈣素原水平均高于膿毒癥組（Plt;0.05）。膿毒性休克組患兒的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)均低于膿毒癥組（Plt;0.05）。多因素"Logistic"回歸分析顯示，機(jī)械通氣、手術(shù)治療、血紅蛋白濃度降低、pSOFA評(píng)分升高、AGI分級(jí)升高為患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。ROC"曲線分析結(jié)果顯示，pSOFA評(píng)分聯(lián)合AGI分級(jí)對(duì)患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值高于二者單獨(dú)的預(yù)測(cè)價(jià)值（Plt;0.05）。結(jié)論"機(jī)械通氣、手術(shù)、血紅蛋白、pSOFA評(píng)分、AGI分級(jí)為膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后的影響因素，pSOFA評(píng)分聯(lián)合AGI分級(jí)對(duì)預(yù)后不良有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]"兒科；膿毒癥；急性胃腸損傷

[中圖分類號(hào)]"R72""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.014

Prognostic"value"of"pSOFA"score"combined"with"AGI"grade"in"children"with"sepsis

QIAN"Xinyang1，"WANG"Yumin2

1.Graduate"School"of"Baotou"Medical"College，"Baotou"014040，"Inner"Mongolia，"China;"2.Inner"Mongolia"Maternal"and"Child"Health"Hospital，"Hohhot"010020，"Inner"Mongolia，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"prognostic"factors"of"acute"gastrointestinal"injury"（AGI）"in"children"with"sepsis，"and"to"explore"the"predictive"value"of"pediatric"sequential"organ"failure"assessment"（pSOFA）"score，"AGI"grade"and"their"combined"for"prognosis."Methods"A"total"of"143"children"with"sepsis"complicated"with"AGI"in"Inner"Mongolia"Maternal"and"Child"Health"Hospital"from"January"2020"to"January"2022"were"selected"and"divided"into"sepsis"group"（n=103）"and"septic"shock"group"（n=40）"according"to"the"severity"of"disease."pSOFA"score"was"obtained"on"the"day"when"sepsis"was"diagnosed."AGI"was"evaluated"every"day"during"hospitalization."Multivariate"Logistic"regression"was"used"to"identify"independent"factors"affecting"the"outcome."Receiver"operating"characteristic"（ROC）"curve"was"used"to"analyze"predictive"value"of"pSOFA"score，"AGI"grade"and"their"combination"for"poor"prognosis."Results"The"number"of"patients"who"received"continuous"renal"replacement"therapy，"surgery，"mechanical"ventilation，"bloody"stool，"hypoactive"bowel"sound"and"procalcitonin"concentration"in"septic"shock"group"were"higher"than"those"in"sepsis"group"（Plt;0.05）."Red"blood"cell，"hemoglobin"and"platelet"in"septic"shock"group"were"lower"than"those"in"sepsis"group"（Plt;0.05）."Multivariate"Logistic"regression"analysis"showed"that"mechanical"ventilation，"surgery，"decrease"of"hemoglobin，"increase"of"pSOFA"score"and"AGI"grade"were"independent"risk"factors"for"poor"prognosis"in"patients"（Plt;0.05）."ROC"curve"analysis"showed"that"predictive"value"of"pSOFA"score"combined"with"AGI"grading"for"prognosis"of"patients"was"higher"than"that"of"them"alone"（Plt;0.05）."Conclusion"Mechanical"ventilation，"surgery，"hemoglobin，"pSOFA"score"and"AGI"grade"are"prognostic"factors"of"sepsis"complicated"with"AGI"in"children."pSOFA"score"combined"with"AGI"grade"has"a"high"value"in"predicting"poor"prognosis.

[Key"words]"Pediatrics;"Sepsis;"Acute"gastrointestinal"injury

膿毒癥是指各種病原菌經(jīng)各種途徑進(jìn)入機(jī)體，通過(guò)血流將毒素播散至全身并產(chǎn)生一系列病理生理改變，同時(shí)伴有機(jī)體防御發(fā)生的劇烈反應(yīng)。研究表明每年每10萬(wàn)名兒童中有48例膿毒癥及22例嚴(yán)重膿毒癥病例，膿毒癥死亡率為1%～5%，嚴(yán)重膿毒癥死亡率為9%～20%[1]。在膿毒癥確診當(dāng)天出現(xiàn)或在嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病后7d內(nèi)任何時(shí)候出現(xiàn)胃腸道功能障礙均增加患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。研究顯示62%的重癥監(jiān)護(hù)室患者有消化系統(tǒng)癥狀，40%患者有消化系統(tǒng)衰竭。急性胃腸損傷（acute"gastrointestinal"injury，AGI）分級(jí)為4級(jí)，分級(jí)越高，死亡率越高[5-6]。兒童序貫器官衰竭評(píng)估（pediatric"sequential"organ"failure"assessment，pSOFA）評(píng)分包含對(duì)多個(gè)系統(tǒng)但缺少胃腸道損傷的評(píng)估[7]。因此，本研究聯(lián)合pSOFA評(píng)分和AGI分級(jí)對(duì)膿毒癥合并AGI患兒進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，探討其臨床價(jià)值。

1""對(duì)象與方法

1.1""研究對(duì)象

選取2020年1月至2023年1月內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院收治的143例膿毒癥合并AGI患兒作為研究對(duì)象。根據(jù)病情程度分為膿毒癥組（n=103）和膿毒性休克組（n=40）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡≤18歲；②符合2024年《兒童膿毒癥和膿毒性休克的國(guó)際共識(shí)Phoenix標(biāo)準(zhǔn)》[8]中關(guān)于膿毒癥或膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查指標(biāo)不完善，無(wú)法進(jìn)行pSOFA評(píng)分者；②臨床癥狀不典型，無(wú)法進(jìn)行AGI分級(jí)者；③病史資料不完整者；④因經(jīng)濟(jì)或家庭原因未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而自動(dòng)出院者。本研究所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2023-074）。

1.2""研究方法

收集患兒的性別、年齡、高危因素、消化道表現(xiàn)、平均動(dòng)脈壓（mean"arterial"pressure，MAP）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white"blood"cells，WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red"blood"cell，RBC）、血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive"protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、住院天數(shù)、預(yù)后情況。選取患者診斷膿毒癥當(dāng)天的生理參數(shù)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行pSOFA評(píng)分。pSOFA"評(píng)分通過(guò)對(duì)呼吸、肝臟、凝血、心血管、神經(jīng)、腎臟6個(gè)系統(tǒng)的評(píng)估及是否使用強(qiáng)心藥物評(píng)估病情，每項(xiàng)0～4分。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照不同年齡分層進(jìn)行評(píng)分。住院期間每日對(duì)患者進(jìn)行AGI分級(jí)評(píng)估。Ⅰ級(jí)：存在發(fā)展為胃腸道功能障礙或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)：胃腸道功能障礙；Ⅲ級(jí)：胃腸道衰竭；Ⅳ級(jí)：胃腸道衰竭伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。AGI分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)分別計(jì)1～4分，選取最高值與pSOFA相加得到聯(lián)合評(píng)分。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic分析影響因素，采用受試者操作特征（receiver"operating"characteristic，ROC）曲線分析AGI分級(jí)、pSOFA評(píng)分及二者聯(lián)合對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患兒的一般資料比較

兩組患兒的年齡、性別、嘔吐、腹瀉、MAP、WBC、CRP、住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。膿毒性休克組患兒的連續(xù)腎臟替代治療、手術(shù)治療、機(jī)械通氣、便血、腸鳴音減弱或消失的例數(shù)及PCT均高于膿毒癥組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。膿毒性休克組患兒的RBC、Hb、PLT均低于膿毒癥組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3""影響預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

機(jī)械通氣、手術(shù)治療、Hb濃度降低、pSOFA評(píng)分升高、AGI分級(jí)升高是膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.4""AGI"分級(jí)、pSOFA評(píng)分及二者聯(lián)合對(duì)預(yù)后不良的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值

pSOFA評(píng)分預(yù)測(cè)患兒預(yù)后不良的曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）為0.957（95%CI：0.932～0.985），AGI分級(jí)的AUC為0.704（95%CI：0.602～0.796），二者聯(lián)合的AUC為0.967（95%CI：0.943～0.996），見(jiàn)圖1。

3""討論

膿毒癥發(fā)生時(shí)，致病微生物、炎癥風(fēng)暴將通過(guò)細(xì)胞代謝改變、內(nèi)皮損傷、微血管功能障礙導(dǎo)致全身包括心血管、呼吸、胃腸道等多系統(tǒng)衰竭。2016至2020年，非洲及亞洲5歲患兒死亡的主要直接原因是膿毒癥，膿毒癥也是兒童重癥監(jiān)護(hù)室住院患兒死亡的第一直接原因[9-10]。

本研究顯示，機(jī)械通氣、手術(shù)治療、Hb降低、pSOFA評(píng)分升高、AGI分級(jí)升高、聯(lián)合評(píng)分升高是膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：①機(jī)械通氣：不論有創(chuàng)還是無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，其原理均是通過(guò)外在設(shè)備為因急性或慢性疾病所致輕度至重度呼吸困難患者輸送氧氣并清除二氧化碳，從而使患者的呼吸困難得到改善[11]。本研究提示接受機(jī)械通氣是患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Turhan等[12]的研究表明機(jī)械通氣的膿毒癥患兒死亡率更高，且死亡患兒的機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)。這可能與機(jī)械通氣增加炎癥因子釋放、加速器官損傷或衰竭有關(guān)。另外有創(chuàng)機(jī)械通氣屬于侵入性操作，侵入性操作次數(shù)越多、操作時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的可能性就越大[13]。②手術(shù)治療：患者的免疫功能在手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)都處于較弱的狀態(tài)，增加感染的概率。研究表明腹部手術(shù)180d后患者再入院的原因以感染更為多見(jiàn)。術(shù)后護(hù)理不當(dāng)如創(chuàng)口清潔不足、引流管管理不善、抗菌藥物使用不當(dāng)?shù)染墒鼓摱景Y發(fā)生概率升高[14]。③Hb：當(dāng)機(jī)體遭受細(xì)菌侵犯時(shí)，Hb可通過(guò)螯合鐵促進(jìn)非特異性免疫，爭(zhēng)奪細(xì)菌的營(yíng)養(yǎng)[15]。而當(dāng)紅細(xì)胞被破壞時(shí)，Hb被釋放成為游離Hb，其抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的功能被削弱。游離Hb可通過(guò)直接清除一氧化氮、降解為Hb、過(guò)氧化反應(yīng)產(chǎn)生自由基等機(jī)制引起內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致多器官衰竭[16]。膿毒癥預(yù)后不良與Hb濃度降低二者互為因果[17]。④pSOFA評(píng)分：臨床工作中常用于預(yù)測(cè)膿毒癥患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的兒科評(píng)分系統(tǒng)有pSOFA評(píng)分、小兒危重癥評(píng)分（pediatric"critical"illness"score，PCIS）、小兒死亡危險(xiǎn)評(píng)分（pediatric"risk"of"mortality"Ⅲ，PRISMⅢ）、兒童多器官衰竭評(píng)分（pediatric"multiple"organ"dysfunction"score，p-MODS）等，研究表明pSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患兒預(yù)后的評(píng)估要優(yōu)于p-MODS、PRISMⅢ及PCIS[18]。在本研究中，pSOFA評(píng)分增加是患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Matics等[7]研究pSOFA評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥患兒預(yù)后的AUC為0.94（95%CI：0.92～0.95）。⑤AGI分級(jí)：Zhang等[19]研究中存在AGI的重癥患者比無(wú)AGI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，AGI較嚴(yán)重的重癥患者比AGI較輕患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。胃腸道往往是最易受累的器官，膿毒癥常是某些急性損傷（如腦外傷、腹腔內(nèi)感染等）的并發(fā)癥，而這些損傷可通過(guò)腦-腸軸、肝-腸軸等途徑影響胃腸道通透性、導(dǎo)致細(xì)菌易位、改變胃腸道功能等，最終引發(fā)多器官衰竭，增加死亡率[20-21]。

本研究存在一定的局限性：本研究為單中心研究且病例數(shù)較少。綜上，膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后的影響因素包括機(jī)械通氣、手術(shù)治療、Hb、pSOFA評(píng)分、AGI分級(jí)。AGI分級(jí)和pSOFA評(píng)分二者聯(lián)合預(yù)測(cè)患兒預(yù)后不良的價(jià)值較高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Fleischmann-Struzek"C，"Goldfarb"D"M，"Schlattmann"P，"et"al."The"global"burden"of"paediatric"and"neonatal"sepsis："A"systematic"review[J]."Lancet"Res"Med，"2018，"6（3）："223–230.

[2] 張錚錚，"彭純穎，"楊雪，"等."動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兒童序貫器官衰竭評(píng)分對(duì)兒童膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]."中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，"2022，"29（9）："686–690.

[3] Lin"J"C，"Spinella"P"C，"Fitzgerald"J"C，"et"al."New"or"progressive"multiple"organ"dysfunction"syndrome"in"pediatric"severe"sepsis："A"sepsis"phenotype"with"higher"morbidity"and"mortality[J]."Pediatr"Crit"Care"Med，"2017，"18（1）："8–16.

[4] 肖慧，"張麗慧，"?；埒P，"等."急危重癥患者急性胃腸損傷的特異性生物標(biāo)志物[J]."臨床急診雜志，"2024，"25（5）："263–268.

[5] Reintam"Blaser"A，"Malbrain"M"L"N"G，"Starkopf"J，"et"al."Gastrointestinal"function"in"intensive"care"patients："Terminology，"definitions"and"management."Recommendations"of"the"ESICM"working"group"on"abdominal"problems[J]."Intensive"Care"Med，"2012，"38（3）："384–394.

[6] Dhochak"N，"Singh"A，"Malik"R，"et"al."Acute"gastrointestinal"injury"in"critically"ill"children："Impact"on"clinical"outcome[J]."J"Paediatr"Child"Health，"2022，"58（4）："649–654.

[7] Matics"T"J，"Sanchez-Pinto"L"N."Adaptation"and"validation"of"a"pediatric"sequential"organ"failure"assessment"score"and"evaluation"of"the"sepsis-3"definitions"in"critically"ill"children[J]."JAMA"Pediatr，"2017，"171（10）："e172352.

[8] Schlapbach"L"J，"Watson"Rnbsp;S，"Sorce"L"R，"et"al."International"consensus"criteria"for"pediatric"sepsis"and"septic"shock[J]."JAMA，"2024，"331（8）："665–674.

[9] Bassat"Q，"Blau"D"M，"Ogbuanu"I"U，"et"al."Causes"of"death"among"infants"and"children"in"the"child"health"and"mortality"prevention"surveillance"（CHAMPS）"network[J]."JAMA"Netw"Open，"2023，"6（7）："e2322494.

[10] 張情梅，"許白葉."兒童重癥監(jiān)護(hù)病房死亡病例分布及原因分析[J]."中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，"2024，"26（6）："41–43.

[11] Walter"W."Invasive"mechanical"ventilation[J]."Southern"Med"J，"2018，"111（12）："746–753.

[12] Turhan"E"E，"Gürsoy"T，"Ovali"F，"et"al."Factors"which"affect"mortality"in"neonatal"sepsis[J]."Türk"Pediatri"Ar?ivi，"2015，"50（3）："170–175.

[13] Guo"K，"Pan"B，"Zhang"X，"et"al."Developing"an"early"warning"system"for"detecting"sepsis"in"patients"with"trauma[J]."Int"Wound"J，"2024，"21（1）："e14652.

[14] Lív"í"S，"Dunja"K，"Ismail"G，"et"al."Short"and"long-term"readmission"after"major"emergency"abdominal"surgery："A"prospective"Danish"study[J]."Eur"J"Trauma"Emerg"Surg，"2024，"50（1）："295–304.

[15] Chen"Y，"Chen"L，"Meng"Z，"et"al."The"correlation"of"hemoglobin"and"28-day"mortality"in"septic"patients："Secondary"data"mining"using"the"MIMIC-Ⅳ"database[J]."BMC"Infect"Dis，"2023，"23（1）："417.

[16] Othman"A，"Filep"J"G."Enemies"at"the"gate："How"cell-free"hemoglobin"and"bacterial"infection"can"cooperate"to"drive"acute"lung"injury"during"sepsis[J]."Am"J"Physiol"Heart"Circ"Physiol，"2021，"321（1）："H131–H134.

[17]"Zhu"J，"Dong"Y，"Liao"P，"et"al."Prognostic"value"of"hemoglobin"in"patients"with"sepsis："A"systematic"review"and"Meta-analysis[J]."Heart"Lung，"2024，"64："93–99.

[18] 關(guān)向飛."pSOFA評(píng)分在PICU感染患兒中膿毒癥診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)[D]."遼寧："中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，"2020.

[19]"Zhang"D，"Li"Y，"Ding"L，"et"al."Prevalence"and"outcome"of"acute"gastrointestinal"injury"in"critically"ill"patients："A"systematic"review"and"Meta-analysis[J]."Medicine"（Baltimore），"2018，"97（43）："e12970.

[20]"Klingensmith"N"J，"Coopersmith"C"M."The"gut"as"the"motor"of"multiple"organ"dysfunction"in"critical"illness[J]."Crit"Care"Clin，"2016，"32（2）："203–212.

[21]"De"Rosa"S，"Battaglini"D，"Llompart-Pou"J"A，"et"al."Ten"good"reasons"to"consider"gastrointestinal"function"after"acute"brain"injury[J]."J"Clin"Monit"Comput，"2024，"38（2）："355–362.

（收稿日期：2024–10–13）

（修回日期：2024–12–02）