[摘要]"目的"探討瘢痕疙瘩術(shù)后不同時間開始20Gy/5次大分割放療的療效并分析影響療效的因素。方法"選取2021年1月至2023年6月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院接受術(shù)后20Gy/5次放療方案的76例患者作為研究對象，共計瘢痕疙瘩100處，根據(jù)是否復(fù)發(fā)將瘢痕疙瘩分為有效組（n=79）和復(fù)發(fā)組（n=21）。定期隨訪并記錄患者放療后的治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況，采用多因素Logistic分析瘢痕疙瘩患者復(fù)發(fā)的影響因素。結(jié)果"多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療時間、瘢痕切口長度與治療后復(fù)發(fā)有關(guān)，術(shù)后7h內(nèi)放療是治療后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（ORgt;1，P=0.022），瘢痕切口≤5cm是治療后復(fù)發(fā)的獨立保護因素（ORlt;1，P=0.028）。結(jié)論"手術(shù)切除結(jié)合大分割放射治療防治瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)有效，術(shù)后7～48h放療的復(fù)發(fā)率相對最低。

[關(guān)鍵詞]"瘢痕疙瘩；放射治療；復(fù)發(fā)；療效

[中圖分類號]"R619.6；R815.2""""""[文獻標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.003

Analysis"of"the"efficacy"and"influencing"factors"of"radiotherapy"after"keloid"surgery

ZHOU"Xiaoxiao，"WU"Dongmei，"TIAN"Yulong，"DUAN"Qingyuan，"LI"Minjie

Department"of"Radiotherapy，"the"Fifth"Affiliated"Hospital"of"Zhengzhou"University，"Zhengzhou"450052，"Henan，"China

[Abstract]nbsp;Objective"To"explore"the"efficacy"of"hypofractionated"radiotherapy"at"different"time"intervals"after"surgery"for"keloid，"and"to"analyze"the"factors"affecting"the"efficacy."Methods"A"total"of"76"patients"who"underwent"20"Gy/5"postoperative"radiotherapy"regimen"in"the"Fifth"Affiliated"Hospital"of"Zhengzhou"University"from"January"2021"to"June"2023"were"selected"as"study"subjects，"and"a"total"of"100"keloids"were"divided"into"effective"group"（n=79）"and"recurrence"group"（n=21）."Regular"follow-up"and"record"of"the"patients"after"radiotherapy"treatment"effect"and"adverse"effects，"and"multivariate"Logistic"was"used"to"analyze"factors"of"recurrence"in"keloid"patients."Results"Multivariate"Logistic"regression"analysis"found"that"postoperative"radiotherapy"time"and"scar"incision"length"were"related"to"recurrence"after"treatment，"radiotherapy"within"7h"of"surgery"was"an"independent"risk"factor"for"recurrence"after"treatment"（ORgt;1，"P=0.022），"and"scar"incision≤5cm"was"an"independent"protective"factor"for"recurrence"after"treatment"（ORlt;1，"P=0.028）."Conclusion"Surgical"excision"combined"with"hypofractionated"radiotherapy"is"one"of"the"effective"measures"to"prevent"and"treat"keloid"recurrence，"though"keloids"on"the"trunk"may"need"more"effective"treatment"options."The"recurrence"rate"of"radiotherapy"initiated"7-48h"after"surgery"is"relatively"the"lowest，"and"it"is"worthy"of"clinical"promotion"and"application.

[Key"words]"Keloid;"Radiotherapy;"Recurrence;"Efficacy

瘢痕疙瘩（keloid，KD）是常見的良性皮膚腫瘤，可能是由于成纖維細胞功能亢進，導(dǎo)致組織過度增殖，膠原排列紊亂，創(chuàng)面異常愈合而形成的非惡性局部侵襲性皮膚腫瘤[1]。KD發(fā)病機制復(fù)雜，可能生長多年并侵略性擴散，目前治療KD非常困難，單純手術(shù)切除后其復(fù)發(fā)率高達45%～100%，復(fù)發(fā)后瘢痕可能較以前更嚴(yán)重[2]。KD常伴有瘙癢和疼痛，重要部位特別是頭部和頸部區(qū)域KD可導(dǎo)致容貌改變，患者會因此產(chǎn)生較重的心理負擔(dān)，進而降低生活質(zhì)量[3-5]。研究表明，放療治療較高生物有效劑量（biological"effective"dose，BED）比較低BED方案更有效地降低KD的復(fù)發(fā)率[6]，但有關(guān)放療方案的選擇仍有較多差異。此外，影響放療療效的因素尚未達成共識。因此，本研究旨在探討KD術(shù)后不同時間開始大分割放療的療效及影響因素，為KD患者治療提供參考。

1""對象與方法

1.1""研究對象

選擇2021年1月至2023年6月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院接受放療KD切除術(shù)76例患者作為研究對象，其中，男25例，女51例；無家族史者41例，有家族史者35例；單發(fā)者58例，多發(fā)者18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前臨床診斷和術(shù)后病理均診斷為KD；于本院放療科行術(shù)后電子線放療的患者；②采用20Gy/5次方案進行放療；③在1周內(nèi)完成規(guī)定劑量放療者；④治療結(jié)束后有至少12個月完整隨訪資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因未能完成放療或拒絕放療者；②既往接受過放療的患者；③手術(shù)后不能直接縫合而需植皮者；④隨訪期間數(shù)據(jù)記錄質(zhì)量差，資料不完整者。所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：KY2023104）。

1.2""治療方法

所有患者均采用先手術(shù)切除瘢痕組織，后給予電子線放射治療，其中胸部KD均采用手術(shù)切除聯(lián)合減張縫合。KD術(shù)后放療由放療科醫(yī)生、放療物理師、放療技術(shù)人員設(shè)計并實施，調(diào)整患者體位使照射靶區(qū)盡量保持在同一平面，照射野為KD手術(shù)切口（包括縫線、針眼）外擴1.0～1.5cm。使用合金擋鉛保護未照射區(qū)域，標(biāo)記照射野區(qū)域，并于皮膚表面放置組織補償物5mm，將組織補償物與照射區(qū)皮膚盡量緊密結(jié)合。采用直線加速器（瑞典Elekta"Synergy公司）進行電子線放療，所有患者選用6MeV電子線源皮距照射技術(shù)，并于1周內(nèi)完成放療，并囑咐患者每次放療后予以皮膚消毒換藥，避免發(fā)生傷口感染。15個病灶于放療前已接受過醋酸曲安奈德（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33020762，生產(chǎn)單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：5ml∶50mg）5ml、復(fù)方倍他米松（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140160，生產(chǎn)單位：先靈葆雅公司，規(guī)格：1ml∶5mg∶2mg）1ml或其他藥物皮損內(nèi)注射治療。

1.3""隨訪及評估指標(biāo)

所有患者隨訪時間最少滿12個月，隨訪截止至2024年6月，隨訪12～42個月。治療后12個月內(nèi)每3個月隨訪1次，12個月后每年隨訪1次，采用微信、電話及門診復(fù)查相結(jié)合的方式進行，隨訪內(nèi)容包括療效、皮膚不良反應(yīng)發(fā)生情況等指標(biāo)。復(fù)發(fā)指切口部位出現(xiàn)KD的任何疼痛瘙癢等的征象[7]。

1.4""統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS"26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Logistic多因素分析影響療效的因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""不同部位KD治療情況

100處KD全身分布情況為頭頸部41處、軀干51處，四肢8處。KD復(fù)發(fā)21例，復(fù)發(fā)率21%，復(fù)發(fā)距放療結(jié)束時間3～42個月，位于耳部的34處KD效果最好，復(fù)發(fā)率2.94%。腹部KD治療效果最差，復(fù)發(fā)率46.15%。見表1。

2.2""KD放療后復(fù)發(fā)的影響因素分析

兩組家族史（c2=4.571，P=0.033）、KD部位（c2=8.012，P=0.018）、瘢痕切口長度（c2=4.002，P=0.045）、術(shù)后放療時間（c2=6.944，P=0.031）的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。將4個因素納入Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后≤7h放療（OR=5.436，95%CI：1.276～23.167，P=0.022）是治療后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，瘢痕切口≤5cm（OR=0.249，95%CI：0.072～0.860，P=0.028）是治療后復(fù)發(fā)的獨立保護因素，見圖1。

2.3""急性放射損傷和晚期放射損傷發(fā)生情況

照射野內(nèi)1級或2級急性色素沉著、皮膚瘙癢、疼痛共發(fā)生35例，主要發(fā)生在放療后3個月內(nèi)。1級晚期皮膚色素沉著、減退或皮膚硬化共發(fā)生22例，發(fā)生在放療后3～6個月或更長時間內(nèi)。

3""討論

KD治療方式較為多樣，手術(shù)、注射糖皮質(zhì)激素、淺層X線、鈷源等均曾被用于KD的治療，但單一方法治療效果不理想，復(fù)發(fā)率較高[8]。KD現(xiàn)多采用綜合治療以最大限度減少KD的復(fù)發(fā)，KD切除后行輔助放射治療是治療的有效選擇。本研究全部患者采用電子線放療，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)照射部位深處組織的放射性損傷。主要是因為電子線具有更優(yōu)越的放射物理學(xué)特性，對深部組織和器官有較好的保護作用，具有安全可靠的特點。一項Meta分析推薦BED10"28.8Gy方案行術(shù)后電子線放療[6]。本研究全部患者采用目前較成熟的電子線大分割放療方案20Gy/5次，BED10為28Gy，KD治療效果與既往研究結(jié)果一致[9]。更高單次劑量治療可引起繼發(fā)性惡性腫瘤，更多分割次數(shù)的治療會反復(fù)暴露切口引起感染，本方案避免這些不良反應(yīng)的發(fā)生，表明該治療方案對KD具有較理想的療效。

目前，KD術(shù)后放療時機尚未達成共識，在手術(shù)后傷口愈合過程中，未成熟的成纖維細胞在手術(shù)后24h內(nèi)產(chǎn)生不穩(wěn)定膠原纖維對輻射比其他纖維更敏感，目前臨床患者多在24～48h內(nèi)放療。本研究術(shù)后7h內(nèi)放療是治療后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，但有臨床研究認(rèn)為術(shù)后≤7h放療可進一步降低復(fù)發(fā)率[10]。既往研究表明傷口邊緣的成纖維細胞實際上在傷后4d左右開始遷移到傷口基質(zhì)的凝塊中，這可能為KD手術(shù)后至術(shù)后4d或更長時間的輔助放療打開窗口，并可避免輻射對傷口愈合的影響[11]。

目前較有爭議的是瘢痕切口大小對KD療效的影響[12]，本研究結(jié)果表明較大的瘢痕切口長度是KD復(fù)發(fā)的獨立危險因素。本研究隨訪時發(fā)現(xiàn)具有較大切口的KD復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)為原切口局部隆起，伴瘙癢或刺痛，主要發(fā)生在切口末端區(qū)域。這些較大KD的復(fù)發(fā)可能與電子射線的物理性質(zhì)有關(guān)，照射野大小對深度劑量有影響，隨著照射野增大，中心軸處因散射而損失的電子會被照射野周邊的散射電子所補償，而照射野邊緣部位的能量可能不足，從而引起瘢痕切口末端區(qū)域的復(fù)發(fā)。同時，深度劑量一般隨照射野增大而增大，直至照射野增大到深度劑量不再隨照射野增大而增加時，因過長而不足夠平整的切口兩端的電子線最大劑量深度可能較瘤床位置淺，所以療效較差[13]?？梢?，對較大KD的治療，需要重點關(guān)注切口兩端的治療效果，并需要開展更適宜較大病灶的新技術(shù)。

本研究存在一定局限性：本研究為單中心回顧性研究，數(shù)據(jù)結(jié)果可能存在偏倚。綜上，術(shù)后7～48h進行電子線放射治療有助于預(yù)防KD復(fù)發(fā)。手術(shù)切除聯(lián)合20Gy/5次大分割放療是預(yù)防KD復(fù)發(fā)的有效措施之一，但是軀干部位的KD不能達到根治效果，尚需尋找更合適的治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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