[摘要]"目的"探討腦白質(zhì)高信號（white"matter"hyperintensities，WMH）嚴重程度與絡(luò)病學(xué)證型的分布關(guān)系情況。方法"選取2022年12月至2023年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水中醫(yī)院住院及門診明確診斷為腦小血管病的患者208例作為研究對象。所有入組研究對象均完成絡(luò)病學(xué)辨證分型，在磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列圖像上對WMH進行Fazekas評分及體積的測量。結(jié)果"在208例患者中，腦絡(luò)失榮型52例，F(xiàn)azekas評分為3（2，3）分，WMH體積為（8.80±9.37）ml；腦絡(luò)瘀阻型67例，F(xiàn)azekas評分為4（3，4）分，WMH體積為（13.42±9.18）ml；腦絡(luò)絀急型47例，F(xiàn)azekas評分為4（3，5）分，WMH體積為（14.60±10.07）ml；腦絡(luò)瘀塞型42例，F(xiàn)azekas評分為4（4，5）分，WMH體積為（18.65±10.71）ml。其中Fazekas評分為1～2分的患者55例以腦絡(luò)失榮最為常見，3～4分有105例以腦絡(luò)瘀阻型最為常見，5～6分有48例為以腦絡(luò)瘀塞型最為常見。腦絡(luò)失榮型、腦絡(luò)瘀塞型與其他證型間在Fazekas評分、WMH體積方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論"WMH嚴重程度與絡(luò)病證型分布具有一定的對應(yīng)關(guān)系，且可作為評估絡(luò)病患者病情嚴重程度的參考指標。

[關(guān)鍵詞]"絡(luò)病學(xué)；辨證分型；腦白質(zhì)高信號；腦小血管病

[中圖分類號]"R743；R224""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.001

Correlating"white"matter"hyperintensities"severity"with"collateral"disease"syndrome"type"distribution

ZHAN"Jianhu1，"QIU"Weiwen2，"LAN"Haiyuan3，"WANG"Huaqiang2

1.The"Third"Clinical"Medical"College"of"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Hangzhou"310053，"Zhejiang"China;"2.Department"of"Neurology，"Lishui"TCM"Hospital"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Lishui"323000，"Zhejiang"China;"3."Department"of"Radiology，"Lishui"TCM"Hospital"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Lishui"323000，"Zhejiang"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"relationship"between"the"severity"of"white"matter"hyperintensities"（WMH）"and"the"distribution"of"collateral"disease"syndrome"types."Methods"A"total"of"208"patients"clearly"diagnosed"with"cerebral"small"vessel"disease"in"Lishui"TCM"Hospital"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University"from"December"2022"to"December"2023"were"selected"as"the"study"subjects."All"enrolled"subjects"in"the"study"completed"the"collateral"disease"syndrome"differentiation."WMH"was"graded"on"magnetic"resonancenbsp;imaging"fluid-attenuated"inversion"recovery"（FLAIR）"sequences"using"the"Fazekas"scale"and"measured"for"volume."Results"Among"the"208"patients，"there"were"52"cases"of"the"brain"collateral"impoverishment"（BCI）"type，"with"Fazekas"score"of"3"（2，"3）"points，"and"WMH"volume"of"（8.80±9.37）"ml;"67"cases"of"the"brain"collateral"stasis"（BCS）"type，"with"Fazekas"score"of"4"（3，"4）"points，"and"WMH"volume"of"（13.42±9.18）"ml;"47"cases"of"the"brain"collateral"constraint"（BCC）"type，"with"Fazekas"score"of"4"（3，"5）"points，"and"WMH"volume"of"（14.60±10.07）"ml;"and"42"cases"of"the"brain"collateral"occlusion"（BCO）"type，"with"Fazekas"score"of"4"（4，"5）"points，"and"WMH"volume"of"（18.65±10.71）"ml."Of"these，"55"patients"with"a"Fazekas"score"of"1-2"points"were"most"commonly"of"the"BCI"type，"105"patients"with"a"Fazekas"score"of"3-4"points"were"most"commonly"of"the"BCS"type，"and"48"patients"with"a"Fazekas"score"of"5-6"points"were"most"commonly"of"the"BCO"type."There"were"statistically"significant"differences"in"Fazekas"scores"and"WMH"volumes"between"the"BCI"and"BCO"types"and"other"syndrome"types"（Plt;0.05）."Conclusion"The"severity"of"WMH"corresponds"to"a"certain"distribution"of"collateral"disease"syndrome"types，"and"can"serve"as"a"reference"indicator"for"assessing"the"severity"of"illness"in"patients"with"collateral"disease.

[Key"words]"Collateral"disease;"Syndrome"differentiation;"White"matter"hyperintensities;"Cerebral"small"vessel"disease

腦白質(zhì)高信號（white"matter"hyperintensities，WMH）是指在磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid"attenuated"inversion"recovery，F(xiàn)LAIR）序列上呈現(xiàn)出的異常高信號，是腦小血管?。╟erebral"small"vessel"disease，CSVD）重要的影像學(xué)標志物之一[1]。WMH與認知功能下降、腦卒中等疾病的發(fā)生密切相關(guān)，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療策略主要是控制危險因素以及改善臨床癥狀，治療效果不理想[3-4]。中醫(yī)治療觀念強調(diào)因證施治，通過對不同證型的細致劃分，實現(xiàn)治療手段的多樣化和個性化。絡(luò)病學(xué)理論中強調(diào)絡(luò)病的形成主要是脈絡(luò)的阻塞與功能失調(diào)，這與小血管病變引起的腦白質(zhì)損傷和WMH的形成具有相似的病理基礎(chǔ)[5-6]，然而不同絡(luò)病分型是否與WMH的嚴重程度有關(guān)卻少有研究。本研究將WMH納入絡(luò)病范疇進行討論，探討WMH嚴重程度與絡(luò)病學(xué)證型分布的關(guān)系，與可能的中醫(yī)發(fā)病機制，為WMH診治提供參考。

1""對象與方法

1.1""研究對象

選取2022年12月至2023年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水中醫(yī)院住院及門診明確診斷為CSVD的208例患者作為研究對象。西醫(yī)診斷標準：參照《中國腦小血管病診治指南2020》[7]及《中國腦小血管病診治專家共識2021》[8]中CSVD診斷標準。中醫(yī)辨證標準：參照《絡(luò)病學(xué)》[5]中常見中醫(yī)證型，分別為腦絡(luò)失榮、腦絡(luò)瘀阻、腦絡(luò)絀急、腦絡(luò)瘀塞。由2位資深的神經(jīng)內(nèi)科中醫(yī)師確定絡(luò)病證型。納入標準：①年齡40～80歲；②符合CSVD影像診斷標準及中醫(yī)辨證標準；③明確存在有WMH的患者；④自愿參加且家屬知情并簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：①患有除腦白質(zhì)病變外的相關(guān)其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者；②患有嚴重重要臟器衰竭或其他重大疾病者；③近3個月內(nèi)有長期服用可能影響腦白質(zhì)代謝的特殊藥物者；④近期有明確感染且伴有嚴重發(fā)熱（體溫≥38.5℃持續(xù)3d以上）或近期有嚴重感染性休克者；⑤2次Fazekas評分結(jié)果不一致者。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理審批號：2022臨倫審第LW-025號）。

1.2""磁共振掃描

所有納入的患者均行MRI檢查（德國Siemens公司）。采用8通道腦相控陣線圈，主要序列包括T1WI、T2WI、FLAIR。主要FLAIR序列掃描參數(shù)：重復(fù)時間=6500ms，回波時間=95ms，翻轉(zhuǎn)角=140°，層厚=5mm，層間距=1.5mm，視野=25cm×25cm，矩陣=256×256。

1.3""WMH"Fazekas評分及體積的測量

Fazekas評分[9]范圍為0～6分。將Fazekas評分1～2分、3～4分、5～6分為三組。Fazekas評分由兩位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在不知臨床及其他影像資料情況下單獨在FLAIR序列上完成，評分一致率為0.84。利用全自動定量分析軟件對掃描后的FLAIR序列圖像進行分析，對WMH進行定位、分割、計算，得出WMH的體積[10]。

1.4""統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSSnbsp;27.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（"）表示，組間比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""不同絡(luò)病證型患者的臨床資料比較

不同絡(luò)病證型患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、嗜酒比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""不同F(xiàn)azekas評分在不同絡(luò)病證型的分布情況

Fazekas評分為1～2分的患者55例，以腦絡(luò)失榮最為常見；Fazekas評分3～4分的患者105例，以腦絡(luò)瘀阻型最為常見；Fazekas評分5～6分的患者48例，以腦絡(luò)瘀塞型最為常見，見表2。

絡(luò)病證型在Fazekas評分及WMH體積組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。其中腦絡(luò)失榮型、腦絡(luò)瘀塞型與其他證型在Fazekas評分、WMH體積方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。

3""討論

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對CSVD"WMH患者的理解多將其歸屬于“中風-中經(jīng)絡(luò)”等范疇，然而從中醫(yī)癥狀學(xué)角度出發(fā)，這種分類方式并不完全符合其臨床特點?？赡軙绊憣ζ渲嗅t(yī)病因病機認識的偏差，治療針對性也會不足。絡(luò)病理論與WMH相結(jié)合更為契合機制及臨床實際癥狀，或可為臨床中西醫(yī)結(jié)合防治WMH提供一定的參考。

本研究中腦絡(luò)瘀阻的情況較其他絡(luò)病證型更為常見，且腦絡(luò)瘀塞的WMH嚴重程度最重，可能與WMH患者中瘀阻現(xiàn)象的普遍性相關(guān)。腦絡(luò)失榮型所占的比例僅次于腦絡(luò)瘀阻型，且腦絡(luò)瘀塞型、腦絡(luò)失榮型與其他證型在WMH嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能提示“瘀”“虛”在WMH發(fā)生、發(fā)展中有著不可忽視的影響。這一觀察結(jié)果支持目前中醫(yī)治療CSVD中強調(diào)的從“瘀”“虛”論治的思路[11-12]。而腦絡(luò)瘀阻與腦絡(luò)絀急在WMH嚴重程度方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這種現(xiàn)象可能是WMH的動態(tài)變化也可能導(dǎo)致兩者在特定時間段內(nèi)呈現(xiàn)類似的特征有關(guān)。本研究中WMH嚴重程度不同，其對應(yīng)主要的絡(luò)病證型也不同，這可能與低灌注情況及微循環(huán)、微結(jié)構(gòu)的受損嚴重程度有關(guān)[13-14]。

CSVD在中醫(yī)古籍中并無專門記載，近現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)，其可歸類為“絡(luò)病”范疇。絡(luò)病其病位在絡(luò)脈，病性為本虛標實，絡(luò)脈是氣血運行的通道，行氣血為其主要生理功能[5]。目前高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、嗜酒為CSVD的危險因素且共同作用于血管，導(dǎo)致血管壁增厚、血管周圍間隙增大、血管內(nèi)皮功能障礙及血流動力學(xué)改變等，影響絡(luò)脈的生理功能，產(chǎn)生絡(luò)病。腦絡(luò)失榮多因“虛”所至，多由于脾腎虛弱、氣血生化無源，以致絡(luò)氣虛澀無力推動血液，或津血不足，無法充分滋養(yǎng)絡(luò)脈，絡(luò)脈失用，腦絡(luò)失榮，影響腦血流量從而無法濡養(yǎng)腦髓。腦血流量的減少標志著腦灌注不足的初始階段，持續(xù)的低灌注狀態(tài)影響腦部營養(yǎng)供應(yīng)，引發(fā)脫髓鞘和少突膠質(zhì)細胞的凋亡，這些病理變化最終導(dǎo)致WMH的形成[13，15]?！梆觥倍唷疤摗被A(chǔ)上發(fā)展而來或獨立產(chǎn)生。當腦絡(luò)失榮進展至腦絡(luò)瘀阻時，氣血津液在絡(luò)脈中運行障礙，形成痰瘀，由此產(chǎn)生的腦白質(zhì)低灌注可能促使WMH形成[13]。痰瘀既是絡(luò)病的病理產(chǎn)物也是絡(luò)病的致病因素。研究表明，WMH與腦內(nèi)小動靜脈功能破壞和（或）間質(zhì)液循環(huán)紊亂有關(guān)[16-17]。瘀血阻滯脈絡(luò)，久之可損傷脈絡(luò)，為“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，其可破壞腦內(nèi)微小動靜脈，同時津液停滯，聚濕成痰，痰阻礙津液的運行，擾亂腦內(nèi)間質(zhì)液的平衡，兩者共同作用下導(dǎo)致腦白質(zhì)慢性水腫擴展，則在MRI上表現(xiàn)為高信號區(qū)域的擴大。

隨著絡(luò)病的進展至腦絡(luò)瘀塞階段，脈絡(luò)損傷加劇，氣血運行嚴重受阻，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，這種狀態(tài)可能不僅影響微循環(huán)和微結(jié)構(gòu)方面，還可能損害血-腦脊液屏障的功能及完整性。血-腦脊液屏障具有保護大腦、調(diào)節(jié)血液與腦組織間物質(zhì)交換、排出有害物質(zhì)等作用[18]。腦白質(zhì)慢性水腫周圍有WMH半暗帶損傷，若未得到有效治療或干預(yù)，一方面半暗帶中的一過性自由水因血-腦脊液屏障受損未能及時得到清除，從而形成永久性軸索損傷[19]。另一方面則因血-腦脊液屏障被破壞，更多的炎癥細胞、有害物質(zhì)等可能進入腦實質(zhì)[18，20]。多重因素共同作用下使得腦白質(zhì)損傷加重，表現(xiàn)為WMH嚴重程度升高[13，21]。在治療WMH的初期要注重補虛，在中后期要注重化瘀通絡(luò)。腦絡(luò)絀急與絡(luò)脈攣急在絡(luò)病中有時可互為因果[5]。兩者在低灌注狀態(tài)和微循環(huán)障礙上可能具有相似的影響，同時可能均未影響血-腦脊液屏障的功能，使WMH中的自由水得到及時的清除。腦絡(luò)失榮、腦絡(luò)瘀阻、腦絡(luò)絀急至腦絡(luò)瘀塞等證型在中醫(yī)癥狀上表現(xiàn)為逐步加重的過程，其發(fā)展過程中WMH的嚴重程度也有所加重。故而WMH嚴重程度與絡(luò)病證型分布具有一定的對應(yīng)關(guān)系，在未來的中醫(yī)絡(luò)病辨證中，其可以作為評估絡(luò)病患者病情嚴重程度的參考指標。

本研究存在一定局限性：①樣本量相對有限；②未能做到不同部位WMH的嚴重程度劃分，研究僅關(guān)注部分常見的絡(luò)病分型，對罕見或特殊的絡(luò)病類型與WMH的關(guān)系尚未涉及。在未來的研究應(yīng)當進一步擴大樣本量，進一步細化分出不同部位的WMH嚴重程度，納入更多絡(luò)病類型，長期隨訪觀察，更全面地了解絡(luò)病與WMH的關(guān)聯(lián)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–07）

（修回日期：2024–11–29）