天津市抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)，天津市醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會(huì)

摘要：惡心嘔吐是化療最常見的不良反應(yīng)。近年來隨著腫瘤姑息和支持治療的不斷進(jìn)步，化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）的防控率得到了有效改善，但仍有少部分患者的CINV在接受預(yù)防和解救治療后仍不能獲得滿意控制或者反復(fù)發(fā)生，成為難治性CINV。難治性CINV是目前腫瘤治療領(lǐng)域非常棘手的問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、化療的進(jìn)程及預(yù)后。因此，天津市抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)、天津市醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療（MDT）專業(yè)委員會(huì)組織專家制定了難治性CINV防治的天津?qū)＜夜沧R(shí)，對(duì)難治性CINV的概念、評(píng)估、防治策略、用藥指導(dǎo)、中醫(yī)治療、護(hù)理、MDT管理模式進(jìn)行匯總，并給予相應(yīng)推薦，以期為完善臨床難治性CINV的預(yù)防和診治提供更多可供參考的依據(jù)。該共識(shí)對(duì)難治性CINV僅提供學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，具體實(shí)施方案需根據(jù)臨床實(shí)際情況確定。

關(guān)鍵詞：惡心；嘔吐；難治性惡心嘔吐；化療相關(guān)性惡心嘔吐；防治；共識(shí)

中圖分類號(hào)：R453，R730.5文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20240783

Tianjin expert consensus on the prevention and treatment of refractory chemotherapy-related nausea and vomiting（2025 edition）

Tianjin Anti-Cancer Association Committee of Rehabilitation and Palliative Care，Tianjin Medical Doctor Association"Committee of Tumor Multidisciplinary Diagnosis and Treatment"Corresponding Author ZHANG Linlin E-mail：zllcaroline@tmu.edu.cn

Abstract：Nausea and vomiting are the most common adverse reactions of chemotherapy.In recent years，with the progression of palliative and supportive care，the prevention and control rate of chemotherapy induced nausea and vomiting（CINV）have been effectively improved.However，a small number of CINV still cannot be controlled satisfactorily or recurrence after receiving CINV prevention and treatments，which gradually develops into refractory CINV.Refractory CINV is a very difficult problem in the field of supportive care，which seriously affects the quality of life of patients，chemotherapy progress and prognosis.Therefore，Tianjin Anti-Cancer Association Committee of Rehabilitation and Palliative Care and Tianjin Medical Doctor Association Committee of Tumor Multidisciplinary Diagnosis and Treatment（MDT）organized experts to formulate a Tianjin expert consensus on the prevention and treatment of refractory CINV.The concept of refractory CINV，prevention and treatment strategies，specific medication guidance，traditional Chinese medical treatments，nursing and MDT management are summarized.Meanwhile，the corresponding recommendations are also given in order to provide more reference for improving the prevention and treatment of refractory CINV.This consensus only provides academic guidance for refractory CINV，the specific implementation plans need to be determined based on actual clinical conditions.

Key words：nausea;vomiting;refractory nausea and vomiting;chemotherapy induced nausea and vomiting;prevention and treatment;consensus

惡心嘔吐是抗腫瘤治療的常見不良反應(yīng)，其中化療所致的惡心嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）最為常見。近年來，隨著姑息和支持治療學(xué)科的不斷發(fā)展，CINV指南的防治方案逐步被各級(jí)醫(yī)師采納，使得大部分腫瘤化療患者的惡心嘔吐癥狀得到有效控制。但是，仍有少部分患者在接受CINV預(yù)防及解救治療后，惡心或嘔吐未能得到滿意控制，甚至反復(fù)發(fā)生而成為難治性CINV。盡管這部分患者占比不高，但是難治性CINV的處理仍是腫瘤支持治療領(lǐng)域非常棘手的問題。目前已知的抗腫瘤藥物相關(guān)惡心嘔吐防治指南中并未對(duì)難治性CINV的防治提出十分詳細(xì)的建議。為豐富和完善國(guó)內(nèi)CINV防治的診療水平，保障患者順利地進(jìn)行化療，天津市抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)和天津市醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療（multidisciplinary diagnosis and treatment，MDT）專業(yè)委員會(huì)基于當(dāng)前證據(jù)，廣泛征求一線腫瘤臨床工作者的意見，組織天津市相關(guān)專家進(jìn)行多次討論、修訂，完成本共識(shí)，以期為完善臨床CINV的預(yù)防和診治提供更多可供參考的依據(jù)。

本共識(shí)涵蓋內(nèi)容的推薦強(qiáng)度參照推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（the grading of recommendations，assessment，development and evaluations，GRADE）確定（表1）［1］。對(duì)于不能進(jìn)行GRADE分級(jí)的強(qiáng)推薦，采取最佳實(shí)踐聲明（best practice statement，BPS）的推薦方式，需要滿足以下幾點(diǎn)要求：（1）本聲明清晰可行；（2）本聲明有臨床需求；（3）本聲明的利益或害處明確；（4）證據(jù)很難收集和總結(jié)；（5）理論依據(jù)明確。

1難治性CINV的概念

難治性CINV是指在既往的化療周期中使用預(yù)防性和（或）解救性止吐治療失敗，而在后續(xù)化療周期中仍然出現(xiàn)的惡心嘔吐［2］。狹義上，難治性惡心嘔吐強(qiáng)調(diào)在預(yù)防及解救止吐方案實(shí)施下，后續(xù)化療周期中CINV的持續(xù)存在。不同于預(yù)期性CINV發(fā)生在下一次化療之前，也不同于當(dāng)前化療周期所發(fā)生的爆發(fā)性CINV。廣義上，預(yù)期性CINV、延遲性CINV與難治性CINV存在交集，或者是導(dǎo)致難治性CINV的誘因，因此，廣義的難治性CINV更貼近臨床情況。本文就廣義難治性CINV進(jìn)行詳細(xì)闡述，以期為臨床實(shí)踐提供更多可供參考的依據(jù)。

2難治性CINV的評(píng)估

醫(yī)護(hù)人員需要結(jié)合臨床情境、患者個(gè)體情況，規(guī)范、全面、全程地評(píng)估難治性CINV患者的風(fēng)險(xiǎn)因素和難治因素，依據(jù)循證證據(jù)為患者制定治療方案。

2.1難治性CINV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防用藥規(guī)范性的評(píng)估不規(guī)范的預(yù)防性止吐治療可能是導(dǎo)致難治性CINV發(fā)生的重要原因。目前，國(guó)內(nèi)外指南明確指出在化療前要對(duì)患者CINV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，這些因素主要包括：（1）化療藥物致吐性。（2）患者個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)上述因素給患者制定規(guī)范的預(yù)防性止吐治療方案，同時(shí)針對(duì)難治性CINV患者使用化療藥的致吐性、個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防性止吐方案的規(guī)范性進(jìn)行再評(píng)估。

2.2難治性CINV的全面評(píng)估難治性CINV的全面評(píng)估包括：CINV發(fā)生的具體癥狀（以惡心為主，以嘔吐為主，還是惡心和嘔吐同時(shí)存在），CINV發(fā)生的程度、頻率、持續(xù)時(shí)間，CINV誘發(fā)和緩解因素以及伴隨癥狀。同時(shí)，也要評(píng)估難治性CINV對(duì)患者飲食、睡眠、體力狀況造成的影響。可借助嘔吐功能性生活指數(shù)（functional living index foremesis，F(xiàn)LIE）評(píng)估工具，評(píng)估CINV對(duì)患者生活的影響［3］。此外，評(píng)估患者及家屬對(duì)CINV發(fā)生的認(rèn)知也非常重要。

2.3難治性CINV的全程、動(dòng)態(tài)評(píng)估日本癌癥治療學(xué)會(huì)（Japan society clinical oncology，JSCO）提出，需要評(píng)估患者化療24 h內(nèi)（急性CINV）和24 h～5 d（延遲性CINV）CINV發(fā)生的情況。而基于難治性CINV是在經(jīng)過預(yù)防性止吐治療或者出現(xiàn)惡心嘔吐進(jìn)行解救治療后，仍然出現(xiàn)惡心嘔吐的特點(diǎn)，建議將難治性CINV的動(dòng)態(tài)評(píng)估時(shí)間延續(xù)至患者下一周期用藥前，以便于確定和調(diào)整后續(xù)的治療方案，監(jiān)測(cè)癥狀干預(yù)措施的效果［4］。

2.4難治性CINV患者自身合并因素的評(píng)估在難治性CINV的評(píng)估中，要重視非化療藥物所致惡心和嘔吐的鑒別診斷。（1）患者所患腫瘤本身因素。胃腸道腫瘤導(dǎo)致的消化道梗阻、腹水、腹膜轉(zhuǎn)移以及顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致的顱壓升高等引起的惡心嘔吐。（2）合并其他疾病。肝腎功能不全（尤其是尿毒癥）、酸堿平衡電解質(zhì)紊亂（高鈣血癥和低鈉血癥）、糖尿病酮癥酸中毒、前庭功能障礙、頸椎病、胰腺炎等。（3）治療相關(guān)因素。放療、手術(shù)等可能導(dǎo)致的惡心嘔吐；合并使用易導(dǎo)致惡心嘔吐的藥物，如阿片類藥物、抗生素、抗真菌藥、5-羥色胺再攝取抑制劑等。（4）精神心理因素。焦慮、抑郁等導(dǎo)致的惡心嘔吐。建議通過焦慮和抑郁量表評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)。漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxietyrating scale，HAMA）是臨床上使用最廣泛的評(píng)定焦慮癥狀的他評(píng)量表，其他可供使用的量表還有焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［5］等。

3難治性CINV的防治策略

3.1指南的遵從程度差導(dǎo)致的難治性CINV CINV有效防治最大的障礙是醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格遵循和執(zhí)行指南推薦的CINV診療流程和防治策略［6］。盡管近年來各種協(xié)作組頒布了諸多CINV防治領(lǐng)域的指南，但是真實(shí)世界研究顯示，化療患者接受指南推薦的預(yù)防性止吐治療的情況非常不理想［7］。

專家推薦：為了更好地遵循各種化療相關(guān)止吐指南，需要對(duì)患者、臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師等所有參與者進(jìn)行有效的教育、培訓(xùn)和監(jiān)督，主要內(nèi)容包括（1）相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覈@CINV診治指南、規(guī)范和進(jìn)展對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的宣講和培訓(xùn)。（2）醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行CINV規(guī)范診療的科普宣教。（3）化療醫(yī)囑中設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果及標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防性止吐方案。（4）隨診團(tuán)隊(duì)及時(shí)向臨床醫(yī)生反饋患者CINV的發(fā)生情況或通過電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)癥狀報(bào)警提示醫(yī)生患者CINV的發(fā)生情況。（5）藥劑師監(jiān)測(cè)不適當(dāng)?shù)闹雇箩t(yī)囑等（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

對(duì)于未按照指南進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和預(yù)防性止吐治療的患者，建議按照指南推薦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防性止吐方案進(jìn)行調(diào)整。若調(diào)整為規(guī)范的預(yù)防性止吐方案之后仍發(fā)生CINV，推薦在止吐方案中增加其他機(jī)制的藥物，如難治性CINV患者接受的是高致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療方案（highly emetogenic chemotherapy，HEC），建議在三聯(lián)預(yù)防性止吐方案基礎(chǔ)上聯(lián)合奧氮平；患者接受的是中致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療方案（moderately emetogenic chemotherapy，MEC），建議在兩聯(lián)預(yù)防性止吐方案中增加神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑（neurokinin-1 receptor antagonist，NK-1 RA）或奧氮平［8］。此外，若化療目標(biāo)是非治愈的，難治性CINV的處理亦可考慮調(diào)整抗腫瘤治療方案（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

3.2以惡心、食欲減退為表現(xiàn)的難治性CINV惡心是CINV患者中常見且難以控制的癥狀，但大多數(shù)CINV相關(guān)臨床試驗(yàn)使用的主要研究終點(diǎn)是完全緩解（complete remission，CR）率，其通常被定義為無嘔吐且未使用解救藥物的比率。因此，CR率無法準(zhǔn)確反映患者惡心的實(shí)際情況。此外，惡心只是主觀感受，以惡心為主要表現(xiàn)方式的CINV容易被患者低報(bào)和被臨床醫(yī)生低估［6］。

食欲減退也是常見的化療后不良反應(yīng)，且很難處理。在常見不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）5.0分級(jí)中，出現(xiàn)食欲減退、不伴飲食習(xí)慣改變被定義為I度惡心。因此，食欲減退也屬于CINV的范疇。

專家推薦：（1）惡心的處理。推薦在NK-1 RA、5-羥色胺3（5-hydroxy tryptamine 3，5-HT3）RA和地塞米松的方案中加用奧氮平5～10 mg第1～4天口服［9］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。在阿瑞匹坦、格拉司瓊、地塞米松三聯(lián)止吐方案中加用醋酸甲羥孕酮900 mg第2～5天口服，可明顯減輕順鉑化療方案導(dǎo)致惡心情況的發(fā)生［10］（證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強(qiáng)度：弱）。對(duì)于延遲性惡心，口服奈妥匹坦或羅拉匹坦可有效降低其發(fā)生率，帕洛諾司瓊和格拉司瓊皮下緩釋注射劑是預(yù)防MEC相關(guān)延遲性惡心的首選藥物［11］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。（2）食欲減退的處理。孕激素類藥物可改善食欲，可嘗試口服甲羥孕酮1 000 mg/d，或口服甲地孕酮160～1 600 mg/d（最佳劑量為800 mg/d，建議從160 mg/d開始，逐步上調(diào)劑量）［12］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。奧氮平5 mg/d可增加患者食欲（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。糖皮質(zhì)激素可刺激患者食欲，但由于會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)不良反應(yīng)，建議低劑量短療程使用［13］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：弱）；鹽酸阿那莫林100 mg/d也可起到改善食欲的作用［14］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。此外，大麻類、米氮平、沙利度胺也有增加患者食物攝入量的作用（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）。

3.3合并焦慮的難治性CINV焦慮是CINV發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。合并焦慮的患者使用常規(guī)止吐藥物往往效果欠佳，容易發(fā)展為難治性CINV。焦慮的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，同時(shí)，可借助HAMA等量表進(jìn)行診斷參考和量化。

專家推薦：如果焦慮被認(rèn)為是患者出現(xiàn)難治性CINV的主要因素，可在預(yù)防性止吐方案中加入小劑量阿普唑侖0.5～1.0 mg［16］或勞拉西泮0.5～1.0 mg（治療前晚上服用，化療當(dāng)天化療前1～2 h重復(fù)服用）［17］（證據(jù)級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。同時(shí)，推薦盡量短期服用苯二氮類藥物［18］，如果超過1個(gè)月，停藥后仍有癥狀，建議由精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

3.4預(yù)期性CINV的干擾CINV的發(fā)生會(huì)增加下一周期出現(xiàn)預(yù)期性CINV的可能，而預(yù)期性CINV沒有得到控制同樣會(huì)導(dǎo)致后續(xù)周期CINV的發(fā)生率增加［19］，二者相互影響，很容易發(fā)展為難治性CINV。一旦出現(xiàn)預(yù)期性CINV，常規(guī)的止吐治療幾乎無效。因此，除了治療前給予規(guī)范的預(yù)防性止吐藥物之外，非藥物干預(yù)十分重要。

專家推薦：推薦行為療法，如系統(tǒng)脫敏、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、生物反饋、催眠、引導(dǎo)性想象療法、個(gè)體化音樂干預(yù)等用于預(yù)期性CINV的防治［20］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。腫瘤?？谱o(hù)士的護(hù)理指導(dǎo)能夠降低預(yù)期性CINV的發(fā)生［21］。建議加強(qiáng)對(duì)腫瘤專科護(hù)士的培訓(xùn)，進(jìn)而提高對(duì)患者的宣教和指導(dǎo)，加強(qiáng)患者對(duì)CINV的認(rèn)識(shí)（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）。3.5盡量避免延遲性CINV發(fā)展成難治性CINV目前，化療藥物的致吐性是依據(jù)藥物急性期CINV的發(fā)生情況進(jìn)行分類的，這種分類方法缺乏對(duì)藥物延遲性CINV的考慮，導(dǎo)致對(duì)延遲性CINV的控制不足。近年來，門診、日間化療患者較多，這類患者在院時(shí)間短，其延遲性CINV多發(fā)生在院外，容易被醫(yī)護(hù)忽視。同時(shí)，這類患者院外容易出現(xiàn)預(yù)防性止吐藥物漏服的情況，從而易造成延遲性CINV的發(fā)生。此外，多日化療的患者會(huì)出現(xiàn)急性和延遲性CINV的疊加，延遲性CINV的風(fēng)險(xiǎn)取決于最后一種藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)，很難固定特定止吐方案。因此，重視和控制延遲性CINV對(duì)于防治難治性CINV十分重要。

專家推薦：（1）要積極預(yù)防急性期CINV的發(fā)生。（2）推薦使用含長(zhǎng)效止吐制劑的方案，如奈妥匹坦帕洛諾司瓊膠囊、帕洛諾司瓊膠囊、格拉司瓊透皮貼劑（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。第2代5-HT3 RA較第1代對(duì)延遲性CINV防控效果更好。（3）推薦在方案中增加其他機(jī)制的藥物［8］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。（4）推薦調(diào)整給藥劑量或調(diào)整給藥頻率。對(duì)于單日化療患者，福沙匹坦可在化療第1天及第3天給藥［22］（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。對(duì)于多日化療的患者，止吐方案的制定依據(jù)化療方案中致吐風(fēng)險(xiǎn)最高的藥物給予個(gè)體化的止吐方案，如5日順鉑方案可給予阿瑞匹坦125 mg第1天、80 mg第2天至化療結(jié)束后2日［23］（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

3.6注意特殊類型腫瘤患者CINV的防治不同惡性腫瘤發(fā)生CINV的風(fēng)險(xiǎn)存在異質(zhì)性。消化系統(tǒng)腫瘤包含胃腸道及其腔外器官（肝、膽、胰腺）腫瘤，常伴隨消化系統(tǒng)的相關(guān)癥狀。這類患者在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)止吐方案后，約25%的患者CINV不可控制［24］。婦科腫瘤均為女性患者，女性為CINV發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且大部分患者接受的是含有順鉑或卡鉑的HEC治療方案，同時(shí)，部分患者還會(huì)經(jīng)歷外科手術(shù)或存在腹膜轉(zhuǎn)移等情況。這類患者在應(yīng)用以NK-1 RA為主的三聯(lián)預(yù)防性止吐方案時(shí)，患者整體觀察期CINV的CR率僅為54.2%［25］。

專家推薦：對(duì)于消化系統(tǒng)腫瘤患者出現(xiàn)難治性CINV，要重視胃腸動(dòng)力、功能、腸道菌群的調(diào)整，結(jié)合消化內(nèi)鏡及胃腸道造影，及時(shí)添加促進(jìn)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道菌群、保護(hù)胃黏膜的藥物，保持大便通暢，同時(shí)注意排除其他原因，如梗阻、黃疸、肝功能指標(biāo)異常等所引起的胃腸道反應(yīng)（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）。

對(duì)于婦科腫瘤患者出現(xiàn)難治性CINV，要重視孕吐史、焦慮等危險(xiǎn)因素的評(píng)估，在預(yù)防性止吐治療中要注意止吐藥物組合的升級(jí)，特殊患者建議聯(lián)合抗焦慮藥物。此外，也要注意婦科腫瘤出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移、腹腔積液等情況，這些可能也是導(dǎo)致惡心嘔吐的重要因素（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

4難治性CINV的用藥指導(dǎo)

4.1不同藥理機(jī)制止吐藥物的聯(lián)合應(yīng)用及注意事項(xiàng)對(duì)于難治性CINV的患者，考慮到CINV的發(fā)生機(jī)制，可將不同機(jī)制藥物聯(lián)合應(yīng)用［4］。不同作用機(jī)制止吐藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠更好地阻斷導(dǎo)致惡心和嘔吐的不同通路，可更好地控制難治性CINV。然而，藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意藥物之間的相互作用。

專家推薦：（1）吩噻嗪類、多巴胺受體拮抗劑、氟哌啶醇及奧氮平均對(duì)多巴胺受體有一定阻斷作用，應(yīng)避免聯(lián)合使用，以降低錐體外系反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（BPS）。（2）氟哌啶醇、苯二氮類、吩噻嗪類及奧氮平均有一定的中樞抑制作用，如聯(lián)用可能引起過度鎮(zhèn)靜，需充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（BPS）。（3）5-HT3 RA可增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)，而奧氮平、甲氧氯普胺和氟哌啶醇均可增加此類不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，上述藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)心電圖監(jiān)測(cè)（BPS）。（4）NK-1 RA為細(xì)胞色素P450 3A4酶（CYP3A4）的抑制劑，而地塞米松為CYP3A4的底物，二者聯(lián)用時(shí)地塞米松代謝因受到NK-1RA的影響而使血藥濃度增加。因此，與NK-1 RA聯(lián)合用藥時(shí)，地塞米松需要減量［26］。羅拉匹坦并不是CYP3A4的抑制劑或誘導(dǎo)劑，故與地塞米松聯(lián)用時(shí)無需調(diào)整劑量（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

4.2特殊人群CINV的防治用藥

4.2.1肝功能不全患者CINV的防治當(dāng)肝功能不全時(shí)，肝細(xì)胞內(nèi)的多數(shù)藥物代謝酶，如細(xì)胞色素P450酶系的活性和數(shù)量均有不同程度的減少，經(jīng)肝代謝清除的藥物代謝速度降低，血中游離型藥物增多，半衰期延長(zhǎng)，從而影響藥物的效應(yīng)并增加毒性。同時(shí)，肝功能不全患者也會(huì)存在止吐藥物代謝障礙，應(yīng)用預(yù)防性止吐藥時(shí)也要注意減量［27］。

專家推薦：對(duì)于輕度肝功能不全患者推薦使用昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊、阿扎司瓊、帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦/帕洛諾司瓊、羅拉匹坦、奧氮平、甲氧氯普胺、勞拉西泮，無需調(diào)整劑量；氟哌啶醇推薦給予初始劑量的50%；肝硬化患者在托烷司瓊靜脈給藥時(shí)減量50%（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。中度肝功能不全患者推薦格拉司瓊、多拉司瓊、阿扎司瓊、帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦/帕洛諾司瓊、羅拉匹坦、勞拉西泮，無需調(diào)整劑量；昂丹司瓊的劑量不應(yīng)超過8 mg/d［27］；奧氮平推薦起始劑量為5 mg/d；甲氧氯普胺建議每次5 mg，每日4次（不超過20 mg/d）；氟哌啶醇推薦給予初始劑量的50%（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。重度肝功能不全患者推薦格拉司瓊、多拉司瓊、帕洛諾司瓊，無需調(diào)整劑量；昂丹司瓊的劑量不應(yīng)超過8 mg/d［27］；奧氮平推薦起始劑量為5 mg/d；甲氧氯普胺建議5 mg，每日4次（不超過20 mg/d）；氟哌啶醇應(yīng)給予初始劑量的50%；勞拉西泮應(yīng)根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整適宜劑量（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

4.2.2腎功能不全患者CINV的防治腎功能不全時(shí)，腎小球?yàn)V過率、腎小管主動(dòng)分泌與被動(dòng)重吸收會(huì)受到影響，經(jīng)腎排泄清除藥物的藥代動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生一定程度的改變，對(duì)臨床用藥的有效性和安全性產(chǎn)生影響。腎功能不全本身不僅能引起惡心嘔吐的發(fā)生，而且也是CINV發(fā)生的高危因素［28］。此外，腎功能不全患者也存在止吐藥物代謝問題，這使得腎功能不全患者CINV更為難治。

專家推薦：對(duì)于輕度腎功能不全患者推薦使用昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊、阿扎司瓊、帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦/帕洛諾司瓊，無需調(diào)整劑量；托烷司瓊在靜脈給藥時(shí)建議減量50%；奧氮平推薦起始劑量為5 mg/d；甲氧氯普胺建議劑量減半（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。中度腎功能不全患者推薦昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊、阿扎司瓊、帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦/帕洛諾司瓊，無需調(diào)整劑量；托烷司瓊在靜脈給藥時(shí)建議減量50%；奧氮平推薦起始劑量為5 mg/d；甲氧氯普胺劑量減半（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。重度腎功能不全患者推薦昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊、帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦/帕洛諾司瓊，無需調(diào)整劑量；托烷司瓊在靜脈給藥時(shí)減量50%；奧氮平起始劑量為5 mg/d；甲氧氯普胺劑量至少需減少60%（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

4.2.3老年人CINV的防治老年人身體功能逐漸衰退，代謝和清除速度減慢，藥物容易在體內(nèi)蓄積，增加不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，這類患者CINV防治需特別謹(jǐn)慎。

專家推薦：對(duì)于老年人推薦使用昂丹司瓊、托烷司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊、帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、奧氮平、羅拉匹坦、地塞米松，無需調(diào)整劑量；奈妥匹坦/帕洛諾司瓊無需調(diào)整劑量，但考慮到用藥經(jīng)驗(yàn)有限，75歲以上患者使用時(shí)應(yīng)更為慎重；阿扎司瓊出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)減量（如5 mg/d）；甲氧氯普胺建議從較低的起始劑量（如5 mg/次）開始應(yīng)用，可根據(jù)反應(yīng)和耐受性逐步調(diào)整劑量；氟哌啶醇以低劑量開始用藥，并緩慢增加劑量；勞拉西泮初始劑量為1～2 mg/d，分次服用，根據(jù)需要和耐受性調(diào)整劑量；丙氯拉嗪使用較低劑量即可達(dá)到治療效果，增加劑量應(yīng)更緩慢（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

5難治性CINV的中醫(yī)治療策略

中醫(yī)學(xué)本無化療相關(guān)惡心嘔吐的概念，但究其病因病機(jī)及臨床癥狀，可歸屬于“嘔吐”、“呃逆”、“胃痞”、“痞滿”等范疇。目前，尚無文獻(xiàn)涉及中醫(yī)藥針對(duì)難治性CINV的治療。但是，由于中醫(yī)治療方式可以在常規(guī)止吐治療的基礎(chǔ)上起到增效減毒的作用，因此在難治性CINV發(fā)生時(shí)中醫(yī)可以作為西醫(yī)治療的補(bǔ)充。

5.1中醫(yī)穴位治療針刺穴位治療是目前證據(jù)充分且療效被廣泛認(rèn)可的中醫(yī)止吐手段。研究表明，針刺穴位可影響內(nèi)源性阿片肽和5-HT3的傳遞，促進(jìn)患者垂體分泌內(nèi)啡肽和腎上腺皮質(zhì)類固醇，從而抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū)和嘔吐中樞，產(chǎn)生止吐作用［29］。

專家推薦：推薦在常規(guī)預(yù)防性止吐方案的基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行針刺穴位1次，持續(xù)應(yīng)用5 d［30］。推薦穴位：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)足三里，中脘、脾腧、胃腧、公孫（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。不具備針灸能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用溫灸、穴位貼敷、推拿按摩及穴位注射等單一和（或）多種方法聯(lián)合應(yīng)用，作為難治性CINV常規(guī)治療的補(bǔ)充［31］（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）。

5.2中藥治療多種中草藥，如生姜、薄荷、黃芩等具有拮抗5-HT3、NK-1受體活性的作用，兼具抗炎、抗氧化的特性，可以在一定程度上緩解化療引起的惡心嘔吐［32］。

專家推薦：推薦經(jīng)過中醫(yī)醫(yī)師會(huì)診，辨證應(yīng)用旋覆花代赭石湯、半夏瀉心湯為代表的中藥湯劑作為難治性CINV的輔助治療措施［33］。在不具備處方中草藥、中藥顆粒劑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，辨證應(yīng)用參苓健脾胃顆粒等中成藥也是一種可替代的治療方法（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）。

6難治性CINV患者的護(hù)理

CINV的預(yù)防和治療需要“醫(yī)護(hù)一體化”的全程管理。無嘔吐病房的建立有利于推動(dòng)一體化管理流程，難治性CINV患者作為其中重點(diǎn)關(guān)注的人群，應(yīng)從多方面進(jìn)行干預(yù)。

6.1難治性CINV的用藥護(hù)理對(duì)難治性CINV的評(píng)估及合理用藥往往較為困難。腫瘤?？谱o(hù)士應(yīng)與患者充分溝通，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，并與醫(yī)生進(jìn)行充分溝通，協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)患者規(guī)范合理用藥。

專家推薦：對(duì)于難治性CINV患者應(yīng)根據(jù)上述提到的評(píng)估方式進(jìn)行全面評(píng)估，以利于醫(yī)生尋找難治性CINV發(fā)生的病因。建議與患者就難治性CINV聯(lián)合用藥的藥物品種、規(guī)格、劑量、服用注意事項(xiàng)進(jìn)行充分溝通，確保患者在正確的時(shí)間、以正確的方式使用藥物。特別是對(duì)于日劑量不同的藥物，如阿瑞匹坦、地塞米松片等，建議護(hù)理人員給予患者紙質(zhì)的用藥時(shí)間表，或協(xié)助患者裝好小藥盒［34］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

6.2難治性CINV的非藥物護(hù)理措施合理的非藥物干預(yù)有助于患者減輕難治性CINV發(fā)生時(shí)的癥狀感受，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，是藥物治療的有力補(bǔ)充。

專家推薦：（1）飲食指導(dǎo)?；颊叻磸?fù)發(fā)生惡心嘔吐時(shí)，可在4～8 h內(nèi)禁食，必要時(shí)可考慮將禁食時(shí)間延長(zhǎng)至24 h，再緩慢進(jìn)流質(zhì)飲食［35］。即使流質(zhì)飲食也建議患者少食多餐、攝入清淡易消化的食物，并適當(dāng)加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。結(jié)合體力評(píng)分、疾病情況等，鼓勵(lì)患者通過適度運(yùn)動(dòng)，增加食欲、促進(jìn)消化、緩解惡心嘔吐。（2）應(yīng)用行為療法和心理護(hù)理。行為療法可一定程度改善難治性CINV的發(fā)生，包括系統(tǒng)脫敏、意象引導(dǎo)或漸進(jìn)式肌肉放松法、生物反饋療法等［36］。也可以通過音樂療法［37］、認(rèn)知轉(zhuǎn)移、放松、催眠等協(xié)助患者減輕惡心嘔吐。此外，還應(yīng)加強(qiáng)溝通，及時(shí)關(guān)心和掌握患者及家屬的心理狀態(tài)，幫助患者疏導(dǎo)情緒、改善癥狀，增強(qiáng)治療信心。

6.3院外隨訪難治性CINV的院外隨訪是及時(shí)處理惡心嘔吐相關(guān)問題、提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

專家推薦：基于信息化管理模式，建立完善的院外隨訪體系是CINV全程管理的重要環(huán)節(jié)，也是難治性CINV防治過程中的關(guān)鍵。推薦專科護(hù)士指導(dǎo)難治性CINV患者在院外能夠填寫簡(jiǎn)明清晰的惡心嘔吐自測(cè)量表，同時(shí)，建議每周采用電話、短信、微信、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和人工智能軟件等多種形式反饋患者惡心嘔吐發(fā)生的分級(jí)和治療［38］，必要時(shí)，指導(dǎo)患者及時(shí)返院就醫(yī)（證據(jù)級(jí)別：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

7 治性CINV患者的MDT管理模式

難治性CINV的發(fā)生以及防治往往涉及多個(gè)學(xué)科和領(lǐng)域，因此MDT的診療模式應(yīng)貫穿難治性CINV防治的始終。

專家推薦：建議組建以腫瘤相關(guān)科室醫(yī)生、護(hù)士為主線的難治性CINV的MDT管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)中還應(yīng)包括消化科、中醫(yī)科、心理科醫(yī)生以及臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師等。MDT模式有利于從多角度關(guān)注難治性CINV患者的管理，降低難治性CINV的發(fā)生率，提高難治性CINV治療的有效率，改善患者的生活質(zhì)量，提高治療滿意度［4］。

總之，難治性CINV的防治并非簡(jiǎn)單易行，整個(gè)診治過程不僅要求臨床醫(yī)師準(zhǔn)確把握每位難治性CINV患者的不同臨床表現(xiàn)、原因及對(duì)應(yīng)需求，還要不斷了解新的研究進(jìn)展，以便能夠綜合運(yùn)用最新的治療手段和藥物組合，為每一位患者制定個(gè)體化的防治策略。盡管在本共識(shí)的撰寫過程中，筆者已經(jīng)盡力涵蓋了難治性CINV診療過程中的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但仍有許多問題有待進(jìn)一步深入探索，如某些新型抗腫瘤藥物（如抗體偶聯(lián)藥物等）導(dǎo)致難治性惡心嘔吐的特點(diǎn)及防治、如何更好地結(jié)合心理干預(yù)等非藥物手段提升難治性CINV的治療效果等。最后，希望本共識(shí)能夠?yàn)閺V大臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師在處理難治性CINV時(shí)提供參考，為改善患者生活質(zhì)量、完善腫瘤支持治療體系提供更多的依據(jù)。

共識(shí)專家組組長(zhǎng)：

張琳琳 津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

劉東穎 津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

鐘殿勝 津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

共識(shí)專家組成員（按單位和姓氏拼音排序）：

天津市第三中心醫(yī)院（吳塵軒）

天津市第一中心醫(yī)院（趙智剛）

天津市黃河醫(yī)院（洪立立）

天津市寧河區(qū)人民醫(yī)院（郝仲芳）

天津市人民醫(yī)院（王鳳偉）

天津市胸科醫(yī)院（秦建文）

天津市中醫(yī)研究院第一附屬醫(yī)院（王海龍）天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（王海濤）

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院（羅志芹，張潔，張寧寧，趙偉鵬）

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（李梅，孟凡路，楊建立，楊坤，袁恒杰）

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（張瑩）

秘書（按單位和姓氏拼音排序）：

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（關(guān)莎莎，藍(lán)高爽，劉暢，孫銀娟，肖平，張靖悅）

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院（盧美玲，王琮）

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（2024-06-17收稿2024-12-02修回）

（本文編輯李鵬）