摘要：目的探討甘油三酯葡萄糖體重指數(shù)（TyG-BMI）、高密度脂蛋白膽固醇與載脂蛋白A比值（HAR）、血糖風險指數(shù)（GRI）與糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的關系。方法將159例2型糖尿?。═2DM）并發(fā)DR患者（DR組）根據(jù)DR國際臨床分級標準分為非增殖期視網(wǎng)膜病變組（NPDR組，66例）和增殖期視網(wǎng)膜病變組（PDR組，93例），另擇159例未發(fā)生DR的T2DM患者為對照組。記錄臨床信息和基線實驗室檢查結果，計算TyG-BMI、HAR、GRI。多因素Logistic回歸分析DR發(fā)病的影響因素，受試者工作特征（ROC）曲線分析TyG-BMI、HAR、GRI對DR的診斷價值。結果DR組T2DM病程，合并高血壓、糖尿病腎病、糖尿病足比例，糖化血紅蛋白（HbA1c）、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、總膽固醇（TC）、C反應蛋白（CRP）、TyG-BMI、HAR和GRI水平均高于對照組（P＜0.05）。PDR組TyG-BMI、HAR和GRI均高于NPDR組（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，T2DM病程較長［OR（95%CI）：2.781（1.398～5.534）］、高TyG-BMI［2.036（1.169～3.546）］、高HAR［1.890（1.090～3.280）］、高GRI［1.836（1.065～3.167）］是DR患病的危險因素（P＜0.05）。ROC曲線分析結果顯示，聯(lián)合TyG-BMI、HAR、GRI診斷DR的曲線下面積（AUC）高于單獨診斷［分別為0.940（0.908～0.964）、0.864（0.821～0.900）、0.796（0.747～0.839）、0.836（0.790～0.875），均P＜0.05］。結論T2DM患者TyG-BMI、HAR、GRI增高與DR發(fā)病及病情嚴重程度有關，可用于評估DR的發(fā)病風險。

關鍵詞：糖尿病視網(wǎng)膜病變；甘油三酯葡萄糖體重指數(shù)；高密度脂蛋白膽固醇與載脂蛋白A比值；血糖風險指數(shù)中圖分類號：R587.29文獻標志碼：A DOI：10.11958/20241485

The relationship between triglyceride glucose body mass index，high density lipoproteincholesterol to apolipoprotein A ratio，glycemic risk index and diabetic retinopathy

SUI Yuan，JIANG Bingbing，GOU Xiaomei，SUN Jingwen，ZHANG Chengsen△Harbin 242 Hospital，Harbin 150000，China

△Corresponding Author E-mail：492229374@qq.com

Abstract：Objective To investigate the relationship between triglyceride glucose body mass index（TyG-BMI），highdensity lipoprotein cholesterol to Apolipoprotein A ratio（HAR），glycemic risk index（GRI）and diabetic retinopathy（DR）.Methods A total of 159 patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）complicated with DR（the DR group）were divided into the non-proliferative retinopathy group（NPDR group，66 cases）and the proliferative retinopathy group（PDR group，93 cases）according to DR international clinical grading criteria，and 159 T2DM patients without DR were selected as the control group.Clinical information and baseline laboratory test results were recorded，and TyG-BMI，HAR and GRI were calculated.Multivariate Logistic regression analysis was conducted to analyze the related factors of the incidence of DR，and receiver operating characteristic（ROC）curve was used to analyze the diagnostic value of TyG-BMI，HAR and GRI for DR.Results The duration of T2DM，the proportion of hypertension，diabetic nephropathy and diabetic foot，levels of HbA1c，homeostasis model insulin resistance index（HOMA-IR），total cholesterol（TC），C-reactive protein（CRP），TyG-BMI，HAR and GRI were higher in the DR group than those in the control group（Plt;0.05）.TyG-BMI，HAR and GRI were higher in the PDR group than those in the NPDR group（Plt;0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that the longer course of T2DM disease[OR（95%CI）：2.781（1.398-5.534）]，high TyG-BMI[2.036（1.169-3.546）]，high HAR[1.890（1.090-3.280）]and high GRI[1.836（1.065-3.167）]were risk factors for DR（Plt;0.05）.ROC curve analysis results showed that，the area under the curve（AUC）of combined TyG-BMI，HAR and GRI diagnosis of DR was higher than that of single diagnosis[0.940（0.908-0.964），0.864（0.821-0.900），0.796（0.747-0.839）and 0.836（0.790-0.875），all Plt;0.05].Conclusion The increased TyG-BMI，HAR and GRI in T2DM patients is associated with the onset and severity of DR，and which can be used to assess the risk of DR.

Key words：diabetic retinopathy;triglyceride glucose body mass index（TyG-BMI）;high-density lipoprotein cholesterol to apolipoprotein A ratio（HAR）;glycemic risk index（GRI）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的一種微血管并發(fā)癥，發(fā)生率約為40%，可造成玻璃體積血、視網(wǎng)膜纖維增殖，還可引起視神經(jīng)缺血和萎縮，導致視力嚴重下降，是糖尿病患者不可逆視力喪失的主要原因之一［1-2］。早期發(fā)現(xiàn)和治療是挽救DR患者視力的關鍵。目前，標準視野彩色視網(wǎng)膜照片和眼底裂隙燈檢查是DR篩查的金標準，但是該方法既費時又復雜，故需要快速且具有成本效益的篩查工具。甘油三酯葡萄糖體重指數(shù)（TyG-BMI）由甘油三酯葡萄糖（TyG）納入體質量指數(shù)（BMI）演變而來，能更好地解釋肥胖對胰島素抵抗的影響，被認為是新發(fā)糖尿病的獨立預測因子［3］，還可預測糖尿病大血管并發(fā)癥及死亡風險［4］。膽固醇代謝障礙和高膽固醇血癥可增加氧化應激，破壞血液-視網(wǎng)膜屏障，誘發(fā)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的功能喪失和凋亡，在DR發(fā)病機制中具有重要作用［5］。高密度脂蛋白膽固醇與載脂蛋白A比值（HAR）可反映膽固醇代謝水平，與血脂代謝紊亂及其相關心血管事件有關［6］。血糖控制不佳是DR發(fā)生發(fā)展的主要危險因素之一［7］。血糖風險指數(shù)（GRI）是一種新的持續(xù)血糖檢測指標，通過加權與長期并發(fā)癥相關的低血糖和高血糖風險評估血糖控制水平和變異性［8］。但是，TyG-BMI、HAR、GRI在DR中的應用報道尚少見，其臨床意義尚不清楚。本研究擬探討TyG-BMI、HAR、GRI與DR的關系及對DR的診斷價值，旨在為2型糖尿病（T2DM）患者DR風險評估提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象回顧性收集2021年5月—2024年5月我院收治的T2DM并發(fā)DR患者159例（DR組），其中男96例，女63例，年齡42～73歲；BMI 21～26 kg/m2。納入標準：（1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2017）》中T2DM和DR診斷標準［9］；（2）臨床資料和實驗室資料完整；（3）年齡＞18歲。排除標準：（1）青光眼、白內(nèi)障、眼表疾病等；（2）接受玻璃體手術或前列腺素E、羥苯磺酸鈣、遞法明等藥物治療；（3）既往存在的視網(wǎng)膜疾病或其他原因導致的視網(wǎng)膜病變；（4）癲癇病史、嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、代謝綜合征、甲狀腺功能亢進癥等；（5）入組前1周服用調(diào)脂藥物。根據(jù)DR的國際臨床分級標準［9］將DR組分為非增殖期視網(wǎng)膜病變組（NPDR組，66例）和增殖期視網(wǎng)膜病變組（PDR組，93例）。另收集同期未發(fā)生DR的T2DM患者159例為對照組，其中男90例，女69例，年齡42～70歲；BMI 20～26 kg/m2。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》原則進行，并得到我院醫(yī)學研究倫理委員會的批準（倫理號：21ZS0413）。

1.2方法

1.2.1一般資料收集收集患者年齡、性別、BMI、T2DM病程以及是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病腎病、糖尿病足。

1.2.2實驗室資料采集入組24 h內(nèi)采集患者空腹外周靜脈血3 mL，葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（FPG），DXC800全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白A（Apo-A），計算TyG-BMI=Ln［TG（mg/dL）×FBG（mg/dL）/2］×BMI（kg/m2）［10］，其中1 mg/dL TG=18 mmol/L；并計算HAR=HDL-C/Apo-A。CGMS Gold動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)［美敦力（上海）管理有限公司］連續(xù)72 h監(jiān)測患者細胞間液內(nèi)葡萄糖水平，每天生成288個葡萄糖值，期間至少每12 h測量一次末梢血糖值校準。分別記錄葡萄糖水平＞13.9 mmol/L所占時間百分比（VHigh）、10.1～13.9 mmol/L所占時間百分比（High）、3.0～3.8 mmol/L所占時間百分比（Low）及＜3.0 mmol/L所占時間百分比（VLow）；計算GRI=（3.0×VLow）+（2.4×Low）+（1.6×VHigh）+（0.8×High）［11］。另采用DXC800全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、血肌酐（Scr）、同型半胱氨酸（Hcy）水平；全自動血細胞分析儀檢測白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞計數(shù)（NEU）；酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測C反應蛋白（CRP）水平；HB-1000糖化血紅蛋白分析儀（武漢明德生物科技股份有限公司）檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，e411電化學發(fā)光全自動免疫分析系統(tǒng)（瑞士cobas公司）檢測空腹胰島素水平，穩(wěn)態(tài)模型計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FPG×空腹胰島素/22.5。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 29.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析DR發(fā)病的影響因素，受試者工作特征（ROC）曲線評估TyG-BMI、HAR、GRI對DR的診斷價值，曲線下面積（AUC）比較采用Delong檢驗（應用MedCalc 22.001軟件）。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1 DR組與對照組臨床資料比較與對照組相比，DR組T2DM病程，合并高血壓、糖尿病腎病、糖尿病足比例及HbA1c、HOMA-IR、TC、CRP水平均升高（P＜0.05）；2組年齡、性別、BMI、合并高脂血癥比例、WBC、NEU、Scr、Hcy比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 DR組與對照組TyG-BMI、HAR、GRI比較DR組TyG-BMI、HAR和GRI均高于對照組（P＜0.01），見表2。

2.3 PDR組與NPDR組TyG-BMI、HAR和GRI比較PDR組TyG-BMI、HAR和GRI均高于NPDR組（P＜0.05），見表3。

2.4 T2DM患者并發(fā)DR的影響因素分析以是否發(fā)生DR（否=0，是=1）為因變量，以T2DM病程、高血壓（否=0，是=1）、糖尿病腎?。ǚ?0，是=1）、糖尿病足（否=0，是=1）、HbA1c、HOMA-IR、TC、CRP、TyG-BMI、HAR、GRI為自變量，采用向后逐步法排除無關變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，T2DM病程較長、高TyG-BMI、高HAR、高GRI是DR患病的危險因素（P＜0.05），見表4。

2.5 TyG-BMI、HAR、GRI對DR的診斷價值TyG-BMI、HAR、GRI及三者聯(lián)合對DR的診斷價值均較高；聯(lián)合TyG-BMI、HAR、GRI診斷DR的AUC高于單獨診斷（Z分別為3.905、6.435、4.828，P＜0.05），見表5、圖1。

3討論

DR是T2DM常見的嚴重微血管并發(fā)癥之一，由視網(wǎng)膜微循環(huán)損傷引起，隨著疾病的進展，血管收縮和毛細血管閉塞會導致毛細血管受壓和視網(wǎng)膜缺血、缺氧，進而導致新生血管形成、玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離，是全球致盲的主要原因。除了視力喪失外，DR還提示全身性血管并發(fā)癥的風險增加，給患者的日常生活和健康帶來嚴重的影響，甚至可危及生命［12］。目前DR的篩查和診斷依賴于眼底鏡檢查和視網(wǎng)膜攝影，然而DR早期無明顯癥狀，許多患者在出現(xiàn)視力模糊和視力喪失時才尋求就醫(yī)，失去了最佳治療時機，不利于視力的改善。因此，尋找一種方便、無創(chuàng)的早期檢測指標對DR患者進行早期篩查具有重要的臨床意義。

胰島素抵抗可增加炎性因子釋放，白細胞黏附聚集，引起視網(wǎng)膜毛細血管阻塞和局部缺血，導致微循環(huán)障礙和視網(wǎng)膜損傷，是視網(wǎng)膜病變的早期驅動因素［13］。TyG指數(shù)是評估胰島素抵抗簡單、準確和可靠的替代標志物。研究表明，TyG指數(shù)與DR的發(fā)生及嚴重程度相關，是DR患病的預測因子［14］。BMI是評估肥胖程度的指標，過度肥胖和異位脂肪沉積產(chǎn)生脂毒性，有毒脂質通過釋放過量活性氧并促使炎癥反應來阻止胰島素信號傳導，破壞葡萄糖穩(wěn)態(tài)，加重胰島素抵抗［15］。因此，TyG-BMI較TyG指數(shù)能更好地預測胰島素抵抗水平。目前越來越多研究亦證明TyG-BMI可預測糖尿病及其并發(fā)癥的患病風險［16-17］，然而TyG-BMI在DR中的應用尚罕見。本研究結果顯示，DR組TyG-BMI顯著高于對照組，且PDR組TyG-BMI高于NPDR組，多因素分析顯示高TyG-BMI是DR患病的危險因素，提示綜合TyG和BMI的TyG-BMI指數(shù)能更全面地反映T2DM患者胰島素抵抗水平和DR患病風險。

血脂異?？梢鹧趸瘧ず蛢?nèi)質網(wǎng)應激，誘導線粒體損傷，加速視網(wǎng)膜神經(jīng)元凋亡，還可上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）-A、VEGF-D和胎盤生長因子表達，與DR的發(fā)生、發(fā)展有關［18］。HAR是一種新型指標，反映高密度脂蛋白顆粒中膽固醇含量的變化，HAR增高提示血脂異常和膽固醇代謝紊亂［19］。因此HAR可能在DR風險評估中具有潛在價值。本研究顯示，DR組HAR高于對照組，且PDR組HAR高于NPDR組，多因素分析顯示高HAR是DR患病的危險因素，提示HAR也可用于評估DR發(fā)病風險。分析其原因為：首先，HDL-C是幾種脂蛋白、膽固醇和TG的復合物，具有逆轉膽固醇轉運、抗炎和抗氧化特性，可通過調(diào)節(jié)葡萄糖攝取進入骨骼肌來降低血糖水平并改善胰島β細胞功能，當HDL-C水平降低時，DR患病風險增高。Shu等［20］研究指出較低的HDL-C水平與PDR風險較高相關。其次，Apo-A是HDL的主要結構蛋白，參與膽固醇從外周組織到肝臟的反向運輸，除具有抗炎和抗氧化作用外，還參與視網(wǎng)膜內(nèi)脂質轉運，在預防糖尿病微血管眼部并發(fā)癥方面具有重要作用。Zhang等［21］研究亦顯示Apo-A與DR的發(fā)生及嚴重程度有關。因此，當HDL-C、Apo-A水平降低，HAR增高時DR風險增加。

高血糖會誘導細胞內(nèi)活性氧和晚期糖基化終產(chǎn)物產(chǎn)生，導致血液-視網(wǎng)膜屏障破裂和視網(wǎng)膜血管周細胞丟失，血糖控制可延緩DR進展［22］。GRI是一項新的評估血糖控制水平的復合指標，可同時反映高血糖和低血糖的風險，在評估降糖干預的有效性和安全性方面具有優(yōu)勢［23］。然而GRI與糖尿病并發(fā)癥的關系尚未得到驗證。本研究顯示，DR組GRI高于對照組，且PDR組高于NPDR組，多因素分析顯示高GRI是DR患病的危險因素，提示GRI有可能成為有價值的DR風險評估指標。分析其原因可能是：血糖變異性（如短暫高血糖和隨后持續(xù)性低血糖）與微血管并發(fā)癥的發(fā)生或進展有關，短暫性高血糖可引起視網(wǎng)膜微血管損傷，而低血糖會影響視網(wǎng)膜細胞代謝和糖酵解，介導缺氧誘導因子-1α表達和缺氧條件下血管生成，導致DR［24］。GRI作為低血糖和高血糖加權組合的復合指標，可全面有效評估高血糖和低血糖風險，因此高GRI可提示DR患病風險增加。

本研究中ROC分析顯示，TyG-BMI、HAR、GRI聯(lián)合診斷有助于提高DR的診斷效能，對臨床DR風險識別有著重要價值。另外，回歸分析顯示T2DM病程較長與DR發(fā)病亦有關，這與賴麗平等［25］報道結果一致，分析原因為T2DM病程越長，視網(wǎng)膜微血管損害越嚴重，DR風險也隨之增加。

綜上，DR患者TyG-BMI、HAR、GRI顯著增高，且三者水平升高與DR病情加重有關，是T2DM患者發(fā)生DR的潛在風險因子。聯(lián)合TyG-BMI、HAR、GRI在DR診斷中具有較高的價值，三者有望成為診斷DR的新型指標。

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（2024-10-09收稿2024-11-27修回）

（本文編輯陳麗潔）