Efficacy of 450 nm blue laser semiconductor treatment machine with submucosal injection of glycerol and fructose saline in bladder tumor endoscopic submucosal dissection

TU Fanzhuo，HU Yan，CHEN Xianyan，MAN Chao，ZHAO Yongwei

（Urinary Nephropathy Laser Treatment Center，Yingsheng Branch of Taian Central Hospital，Taian 271000，China）

ABSTRACT：Objective To explore the safety and efficacy of submucosal injection of glycerol and fructose saline in bladder tumor endoscopic submucosal dissection （BT-ESD） with a 450 nm blue laser semiconductor treatment machine in the treatment of non-muscular invasive bladder cancer （NMIBC）.Methods Clinical data of 20 patients with bladder tumor treated with submucosal injection of glycerol and fructose saline BT-ESD via a 450 nm blue laser semiconductor treatment machine at our hospital during Nov.2023 and Apr.2024 were retrospectively analyzed.The patients included 13 males and 7 females，aged （64.95±6.89） years，tumor diameter （1.02±0.24） cm，and preoperative hemoglobin （Hb） （130.55±4.36） g/L.The operation time，Hb the next day after operation，positive rate of tumor basal biopsy，postoperative bladder irrigation time，catheter indwelling time，postoperative hospital stay，complications and recurrence rate were recorded.Results All operations were successful，and 28 lesions were removed.The postoperative pathological results confirmed that all cases were NMIBC，and the basal mucosa biopsies were negative.The operation time was （9.40±3.14） min，postoperative Hb （130.15±4.59） g/L，bladder irrigation time （17.70±1.34） h，catheter indwelling time 1 day，and postoperative hospital stay 1 day.There were no complications such as obturator nerve reflex，bladder perforation.There were no need for blood transfusion，no conversion to open surgery，and no secondary bleeding after operation.No tumor recurrence was found during 6-month postoperative follow up.Conclusion Submucosal injection of glycerol and fructose saline BT-ESD with a 450 nm blue laser semiconductor treatment machine is a safe and effective method for the treatment of NMIBC.It has advantages of whole enucleation of bladder tumor，clear basal layer，small amount of bleeding，short operation time and few complications.It can be used as a day surgery and is worthy of clinical promotion.

KEY WORDS：450 nm blue laser semiconductor treatment machine; lateral optical fiber; glycerol and fructose saline; bladder mucosal exfoliation; non-muscular invasive bladder cancer

摘要：

目的 探討應(yīng)用450 nm藍(lán)激光半導(dǎo)體治療機(jī)側(cè)出光纖聯(lián)合黏膜下注射甘油果糖鹽水在經(jīng)尿道膀胱黏膜剝脫術(shù)（BT-ESD）治療非肌層浸潤性膀胱癌的安全性和有效性。方法 回顧性分析2023年11月—2024年4月泰安市中心醫(yī)院迎勝院區(qū)泌尿腎病激光治療中心行經(jīng)450 nm藍(lán)激光半導(dǎo)體治療機(jī)側(cè)出光纖黏膜下注射甘油果糖鹽水的BT-ESD治療的20例膀胱癌患者的臨床資料。其中男性13例，女性7例，年齡（64.95±6.89）歲，腫瘤直徑（1.02±0.24）cm，術(shù)前血紅蛋白（Hb）（130.55±4.36）g/L。記錄手術(shù)時間、術(shù)后次日Hb、腫瘤基底活檢陽性率、術(shù)后膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)發(fā)率等。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，共切除病灶28個。術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)均為

非肌層浸潤性膀胱癌，基底黏膜活檢均為陰性。手術(shù)時間（9.40±3.14）min、術(shù)后次日Hb（130.15±4.59）g/L同術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后膀胱沖洗時間（17.70±1.34） h，尿管留置時間1 d，術(shù)后住院時間1 d。術(shù)中未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、輸血等并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開放、術(shù)后二次出血情況，所有患者術(shù)后6個月復(fù)查均未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 應(yīng)用450 nm藍(lán)激光半導(dǎo)體治療機(jī)側(cè)出光纖聯(lián)合黏膜下注射甘油果糖鹽水行BT-ESD治療非肌層浸潤性膀胱癌安全、有效，該術(shù)式具備整塊剜除膀胱腫瘤、術(shù)后基底層面清晰、出血量少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，推薦其作為日間手術(shù)并臨床推廣。

關(guān)鍵詞：450 nm藍(lán)激光半導(dǎo)體治療機(jī)；側(cè)出光纖；甘油果糖鹽水；膀胱黏膜剝脫術(shù)；非肌層浸潤性膀胱癌

中圖分類號：R737.14"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.01.009

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率逐年上升^[1]。膀胱癌的致病因素很多，包括吸煙、染發(fā)劑、環(huán)境污染、長期炎癥刺激等^[2]。根據(jù)膀胱癌的不同分期可分為非肌層浸潤性膀胱癌（non muscle invasive bladder cancer，NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC）。NMIBC約占膀胱癌的70%^[3]，經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)是其主要治療方法?；鶎俞t(yī)院最常見的手術(shù)方式是傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumors，TURBT）^[4]，該手術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后易復(fù)發(fā)的劣勢。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了新型的治療膀胱癌的手術(shù)方式，包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光汽化術(shù)、經(jīng)尿道膀胱黏膜剝脫術(shù)（bladder tumor endoscopic submucosal dissection，BT-ESD）等。當(dāng)前治療膀胱癌的關(guān)注點(diǎn)在于剜除層面是否確切和腫瘤能否整塊化切除^[5]。

450 nm藍(lán)激光半導(dǎo)體治療機(jī)是新型的激光儀器，該儀器用于膀胱腫瘤治療的相關(guān)研究較少，基于此，本研究創(chuàng)新性分析了450 nm藍(lán)激光半導(dǎo)體治療機(jī)側(cè)出光纖聯(lián)合黏膜下注射甘油果糖鹽水的BT-ESD治療NMIBC的臨床療效，以期推廣該術(shù)式的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2023年11月—2024年4月在泰安市中心醫(yī)院迎勝院區(qū)泌尿腎病激光治療中心行450 nm藍(lán)激光半導(dǎo)體側(cè)出光纖聯(lián)合黏膜下注射甘油果糖鹽水的BT-ESD治療的20例膀胱癌患者臨床資料。所有患者術(shù)后病理證實(shí)為NMIBC，其中男性13例，女性7例，年齡（64.95±6.89）歲，腫瘤直徑（1.02±0.24）cm，術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）（130.55±4.36）g/L?；颊咧懈哐獕?例、糖尿病3例，冠心病4例。4例患者術(shù)前口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲；膀胱鏡檢查明確腫瘤可經(jīng)尿道手術(shù)者；術(shù)前盆腔計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振報告結(jié)果為T1期腫瘤；接受450 nm藍(lán)激光半導(dǎo)體側(cè)出光纖聯(lián)合黏膜下注射甘油果糖鹽水的BT-ESD治療；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并泌尿系統(tǒng)上尿路腫瘤；術(shù)前膀胱鏡檢查腫瘤數(shù)目＞3處或單個直徑＞1.5 cm；合并尿路結(jié)石、前列腺增生癥及尿道狹窄等明顯影響手術(shù)的其他疾?。荒[瘤生長位置累及輸尿管開口；不能耐受硬膜外或蛛網(wǎng)膜下麻醉，需行全身麻醉的患者。本研究已通過本院倫理委員會審批（編號：2024-01-11）。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前使用抗凝藥物的患者無需停用，控制患者泌尿系感染，調(diào)整血壓、血糖至合格狀態(tài)。手術(shù)設(shè)備為450 nm藍(lán)激光半導(dǎo)體治療機(jī)（西安藍(lán)極醫(yī)療電子科技有限公司），汽化功率設(shè)定為50 W，止血功率設(shè)定為30 W，奧林巴斯激光鏡，水循環(huán)藍(lán)激光專用側(cè)出光纖?；颊卟捎醚猜?lián)合麻醉，截石位，激光鏡直視下進(jìn)入膀胱，觀察膀胱內(nèi)腫瘤位置、大小、數(shù)目。置入側(cè)出光纖，調(diào)整側(cè)出光纖射光角度垂直于膀胱壁黏膜，于腫瘤側(cè)遠(yuǎn)方0.5 cm處點(diǎn)射激發(fā)止血模式（紅激光）進(jìn)行標(biāo)記。保持距離腫瘤周邊0.5 cm，以腫瘤為圓心分別順時針、逆時針兩個弧形至腫瘤近側(cè)0.5 cm處匯合。標(biāo)志圈汽化完成后，更換黏膜下注射針，沿之前標(biāo)記的環(huán)狀標(biāo)志線多點(diǎn)注射甘油果糖鹽水，深度至黏膜固有層，注射順序先遠(yuǎn)側(cè)、后近側(cè)，形成水墊使黏膜層及黏膜下層隆起。再次更換藍(lán)激光側(cè)出光纖，將光纖緊貼膀胱壁，調(diào)整光纖射光角度與標(biāo)志圈黏膜水平點(diǎn)射汽化模式（藍(lán)激光）進(jìn)行黏膜剝脫。平掃出光由腫瘤近側(cè)掃至遠(yuǎn)側(cè)，最后將腫瘤整塊切除取出（圖1）。切除基底面多處抓取組織送活檢并止血。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后即刻灌注吡柔比星40 mg，保留40 min，此后1次/周膀胱灌注吡柔比星40 mg，共8次，之后1次/月膀胱灌注吡柔比星40 mg，至術(shù)后1年。術(shù)后每3個月復(fù)查膀胱鏡。

1.4 分析指標(biāo) 觀察并記錄患者圍手術(shù)期各項指標(biāo)。主要分析指標(biāo)包括膀胱腫瘤整塊切除率和基底活檢陽性率。次要分析指標(biāo)包括患者手術(shù)時間、術(shù)后次日Hb、術(shù)后膀胱沖洗時間、術(shù)后住院時間及尿管留置時間。安全性指標(biāo)包括術(shù)中并發(fā)癥（輸血、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔）、中轉(zhuǎn)開放、術(shù)后二次出血、術(shù)后復(fù)發(fā)情況等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用配對t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后的分析指標(biāo)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無輸血、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后無二次出血。20例患者共切除病灶28個，所有腫瘤均肉眼可見100%整塊完整切除，基底活檢均為陰性。手術(shù)時間（9.40±3.14）min。術(shù)后次日Hb同術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（130.15±4.59）g/L vs.（130.55±4.36），P＞0.05]，術(shù)后膀胱沖洗時間（17.70±1.34） h。所有患者均于術(shù)后1 d拔除尿管并出院，術(shù)后6個月復(fù)查均未復(fù)發(fā)?；颊吲R床資料見表1。

3 討 論

目前手術(shù)治療NMIBC的金標(biāo)準(zhǔn)是TURBT，但術(shù)中容易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、中轉(zhuǎn)開放等，手術(shù)過程中往往無法整塊剜除腫瘤，碎塊化的腫瘤播散易導(dǎo)致膀胱癌復(fù)發(fā)，同時也破壞了腫瘤完整性，影響患者的分期診斷。另外電切基底層面不清導(dǎo)致腫瘤殘留率高，也是引起復(fù)發(fā)的一個重要因素^[6-7]。激光手術(shù)是近年新型的手術(shù)方式，可有效進(jìn)行腫瘤組織的整塊剜除，無閉孔神經(jīng)反射。傳統(tǒng)激光功率較低，雖然能有效降低術(shù)中出血量以及并發(fā)癥的發(fā)生率，但手術(shù)時間、留置尿管時間、住院時間等指標(biāo)改善并不明顯^[8-9]。腫瘤患者多為老年群體，往往體質(zhì)差、合并基礎(chǔ)病多、不能耐受長時間手術(shù)，因此尋找一種汽化效率更高、安全性更高、療效更確切的手術(shù)方式尤為重要。

450 nm藍(lán)激光半導(dǎo)體治療機(jī)由我國自主研發(fā)，并于2022年上市，可應(yīng)用于臨床膀胱腫瘤的治療。該儀器的特點(diǎn)是具有非常高的Hb吸收率而完全不吸收水，相較于傳統(tǒng)激光具有更高的汽化效率和更確切的止血效果，極大地提高了手術(shù)效率，該儀器在豬膀胱壁組織應(yīng)用的

體外實(shí)驗(yàn)獲得了良好效果^[10]。但是由于450 nm藍(lán)激光能量高、汽化快的特點(diǎn)，在操作時對膀胱壁的高效灼燒汽化反而容易導(dǎo)致組織層次不清，難以有效區(qū)分辨識。對于有藍(lán)激光應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可采取低功率點(diǎn)射結(jié)合膀胱鏡頭鏟、撬、推等動作進(jìn)行層次分離，順利完成手術(shù)^[11]。而年輕醫(yī)生往往由于經(jīng)驗(yàn)不足而出現(xiàn)汽化深度過深或鏡頭使用不當(dāng)導(dǎo)致膀胱穿孔，或者汽化深度不夠而無法整塊切除膀胱腫瘤的情況。因此如何快速掌握并安全有效地完成藍(lán)激光治療膀胱腫瘤是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，尚需更多探索研究。

內(nèi)鏡黏膜下剝脫術(shù)（endooscopy submucosal dissection，ESD）是指內(nèi)鏡下將病變黏膜從黏膜下層完整剝離的微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中包括腫瘤標(biāo)記、黏膜下注射、黏膜切開、黏膜下剝離等步驟，該技術(shù)具備較高的腫瘤完整切除率并且腫瘤殘留及復(fù)發(fā)率較低，利于術(shù)后病理科醫(yī)生進(jìn)行病理分期，目前已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于消化內(nèi)科內(nèi)鏡手術(shù)^[12]。BT-ESD采用黏膜下形成水墊這一理念，術(shù)中可將腫瘤基底部分及周圍黏膜組織完整剝離^[13]。本次研究設(shè)計的初衷即聯(lián)合450 nm藍(lán)激光半導(dǎo)體治療機(jī)汽化效率高、止血徹底、無閉孔神經(jīng)反射等以及BT-ESD切除層次界面清晰的優(yōu)點(diǎn)，以期安全、高效地治療NMIBC。

本研究入組的20例患者均完整切除膀胱腫瘤，基底活檢均為陰性，膀胱沖洗時間不到24 h，尿管留置時間1 d，無術(shù)后二次出血，所有患者術(shù)后1 d均順利出院，術(shù)后6個月復(fù)查均無膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。表明450 nm藍(lán)激光半導(dǎo)體治療機(jī)側(cè)出光纖黏膜下注射甘油果糖鹽水的BT-ESD治療NMIBC療效確切、康復(fù)快，與國內(nèi)學(xué)者的報道相符^[14-15]。膀胱腫瘤治療堅持無瘤原則，本研究所有患者腫瘤均順利完成整塊切除，有利于對腫瘤病理分期的評估，避免了分塊切除有可能帶來的膀胱內(nèi)播散種植腫瘤的風(fēng)險。由于注射甘油果糖鹽水后腫瘤基底同膀胱肌層分離，所以激光切除過程中較少形成結(jié)痂，腫瘤基底清晰可見。本研究20例患者術(shù)中均完整切除腫瘤，腫瘤切除后基底面多點(diǎn)抓取的活檢組織均為正常肌層黏膜。術(shù)中基底面多處活檢結(jié)果證實(shí)膀胱腫瘤的切除深度，明確是否完全切除腫瘤，這對于減少術(shù)后復(fù)發(fā)率至關(guān)重要。20例患者手術(shù)時間（9.40±3.14）min，術(shù)前與術(shù)后次日Hb差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中出血量極少，得益于450 nm藍(lán)激光半導(dǎo)體設(shè)備止血模式采用980 nm半導(dǎo)體紅激光，其止血凝固層薄，尤其對于動脈性出血的止血效果更加確切、徹底^[16]。BT-ESD切除層次清晰，結(jié)合藍(lán)激光汽化效率高、止血效果徹底的優(yōu)勢，顯著縮短了手術(shù)時間。閉孔神經(jīng)反射是膀胱側(cè)壁腫瘤切除術(shù)中的常見并發(fā)癥，電切術(shù)中電切環(huán)做功會導(dǎo)致電流傳導(dǎo)至膀胱外閉孔神經(jīng)，引起所支配的肌肉收縮，下肢內(nèi)收的同時膀胱肌層收縮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱穿孔，需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。而激光在手術(shù)過程中不產(chǎn)生電流，激光熱能傳導(dǎo)不會導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射，提高了手術(shù)的安全性。

既往報道激光手術(shù)采用的激光光纖多為直出光纖，因其操作時手握方便，術(shù)中不需調(diào)整光纖直射角度，且出光平面僅存在于鏡頭所觀察平面，僅需擺動鏡頭來完成相應(yīng)操作。然而術(shù)中進(jìn)行標(biāo)記圈標(biāo)記時直出光纖則顯現(xiàn)弊端，由于腫瘤瘤體高于膀胱黏膜所形成的遮擋而無法標(biāo)記腫瘤遠(yuǎn)側(cè)膀胱黏膜，僅可完成腫瘤兩側(cè)和近側(cè)標(biāo)記圈。其次在標(biāo)記圈進(jìn)行剜除時，激光射光無法垂直于黏膜縱向汽化，導(dǎo)致無法直達(dá)黏膜下層深度，需要通過鏡頭不斷地鏟、撬、推等動作進(jìn)行層次辨認(rèn)，如經(jīng)驗(yàn)不足則可能出現(xiàn)層面過深或過淺，無法成功剜除腫瘤。由于是由近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)剜除，加之遠(yuǎn)側(cè)無標(biāo)記圈，遠(yuǎn)側(cè)深度難以把控，往往導(dǎo)致腫瘤即使成功剜除也形成“近淺遠(yuǎn)深”的黏膜凹陷，甚至腫瘤遠(yuǎn)側(cè)部位由于剜除過深有膀胱穿孔風(fēng)險。藍(lán)激光側(cè)出光纖優(yōu)點(diǎn)在于垂直角度側(cè)方射光，可順利完成腫瘤遠(yuǎn)側(cè)標(biāo)記圈的標(biāo)記，采用低功率點(diǎn)射可及時明確汽化深度，保證標(biāo)志圈深度一致，便于下一步切除層面的辨認(rèn)，標(biāo)志圈完成后黏膜下注射甘油果糖鹽水。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜下注射甘油果糖鹽水形成水墊持續(xù)時間明顯高于注射生理鹽水，7 min內(nèi)仍可保持局部隆起^[17]，提供了充足的時間進(jìn)行下一步的激光手術(shù)。膀胱黏膜隆起后，層次界限清楚，完全不需要鏡頭進(jìn)行相應(yīng)的鏟、撬、推等動作，從而規(guī)避了出血、穿孔等風(fēng)險，并且顯著縮短了手術(shù)時間。在進(jìn)行剜除手術(shù)時，側(cè)出光纖旋轉(zhuǎn)角度調(diào)至水平射光，沿隆起后的分離層次平掃即可順利完成腫瘤整塊切除，而且術(shù)后創(chuàng)面平坦，不會出現(xiàn)直輸光纖“近淺遠(yuǎn)深”的情況，提升了整個手術(shù)的安全性和高效性。

本術(shù)式的操作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①術(shù)中采用30°膀胱鏡鏡頭進(jìn)行操作，便于觀察側(cè)出光纖的射光深度；②汽化功率調(diào)整為50 W的低功率，同時采用腳踏點(diǎn)射法進(jìn)行激光激發(fā)，及時觀察汽化深度和射光角度，便于明確層次；③對于腫瘤附近有血管聚集，或有明顯供血血管時，可提前進(jìn)行血管封閉以減少術(shù)中出血量；④腫瘤遠(yuǎn)側(cè)標(biāo)記時操作鏡體動作輕柔，減少對腫瘤的觸碰，避免腫瘤破損或出血，腫瘤過大時可于腫瘤側(cè)遠(yuǎn)方調(diào)整側(cè)射光纖角度進(jìn)行標(biāo)志溝的汽化；⑤建議初學(xué)者標(biāo)記圈起始于腫瘤側(cè)遠(yuǎn)處，匯合于腫瘤近側(cè)。分別以順時針、逆時針完成兩個弧形操作，回拉動作較推送動作易于上手；⑥注射甘油果糖鹽水時保持勻速緩慢推注，避免過快導(dǎo)致外滲從而層面分離失??；⑦進(jìn)行腫瘤整塊切除時，側(cè)射光纖與膀胱黏膜保持沿水墊層面水平出光，避免射光角度過大形成深坑，保持由近及遠(yuǎn)平掃，最終形成平坦創(chuàng)面。

本研究旨在探索并介紹一種新型微創(chuàng)治療NMIBC的手術(shù)方式。不足之處：樣本量較少、患者來自單中心、隨訪時間較短、無對照組，后期仍需大樣本量、多中心、長期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式的效果。

綜上所述，經(jīng)尿道藍(lán)激光側(cè)出光纖黏膜下注射甘油果糖鹽水的BT-ESD治療NMIBC具有顯著的安全性和高效性，能有效地對膀胱腫瘤進(jìn)行整塊切除并基底活檢陰性，同時減少了閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，且易于學(xué)習(xí)掌握，推薦其作為日間手術(shù)模式并進(jìn)一步推廣。

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（編輯 鐘嬌嬌）