【摘要】膝痹病的生成變化，皆由“心-脾-腎”軸失衡為樞，其中以心脈不和為要，脾運(yùn)失職、腎氣不固次之，治則以三臟同調(diào)共治、緊扣病機(jī)為主。朱慶軍醫(yī)師以“心-脾-腎”軸為準(zhǔn)則，調(diào)攝氣血陰陽之主干，設(shè)立辨治之體系，治本不失其機(jī)，方可奏效。

【關(guān)鍵詞】“心-脾-腎”軸；膝骨關(guān)節(jié)炎；補(bǔ)益氣血；化痰除濕

【中圖分類號(hào)】R249；R289.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2025.02.0075.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.02.023

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種以骨增生、滑膜炎性病變、軟骨變性、底層骨骼硬化等為主要特征的慢性退行性疾病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)受限[1-2]。早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者常伴有頑固性疼痛，嚴(yán)重影響患者身心健康，需盡早采取有效治療措施。目前前臨床主要采用口服鎮(zhèn)痛藥物緩解患者疼痛，效果較明顯[3]。但由于病程較長(zhǎng)，久服藥物恐傷正氣，且此病易反復(fù)發(fā)作，愈后難以鞏固，加重調(diào)治之難。中醫(yī)藥在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，具有微創(chuàng)、實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)，且療效顯著[4]。朱慶軍醫(yī)師臨床工作三十余年，擅于針?biāo)幗Y(jié)合治療痛證，認(rèn)為心、脾、腎三臟互為溝通，聯(lián)絡(luò)不絕，共為主宰、調(diào)節(jié)筋骨之“心-脾-腎”軸；心、脾、腎三臟化血有其源、運(yùn)血有其序，合為統(tǒng)御、調(diào)達(dá)血脈之“心-脾-腎”軸?；诖?，本研究基于“心-脾-腎”軸理論探究膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)理及用藥之策，為臨床診治膝骨關(guān)節(jié)炎提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 “心-脾-腎”軸理論

中醫(yī)古籍中，“心-脾-腎”軸的相關(guān)論述主要與臟腑之間的氣血生成、運(yùn)化、精血調(diào)節(jié)等相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[5]云：“心者，君主之官，神明出焉；脾胃者，倉廩之官，五味出焉；腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉?！贝搜孕闹餮}，脾主運(yùn)化，腎主藏精，三臟各司其職，而相輔相成。《黃帝八十一難經(jīng)》[6]也提出：“脾主肌肉，心主血脈，腎主骨。”此言三者調(diào)和，則氣血運(yùn)行無滯，筋骨強(qiáng)健。張仲景在《金匱要略》[7]中指出：“心氣不足，血虛神衰；脾失健運(yùn)，氣血生化乏源；腎精虧虛，髓海不充。”此言心、脾、腎三臟互為資生，若一臟虛損，必致全局失衡。王耀獻(xiàn)的相關(guān)理論認(rèn)為，宜調(diào)心腎之和，兼顧脾胃，以后天養(yǎng)先天，代其所虧，使心腎相合，水火相濟(jì)，君相安和[8]。眾多醫(yī)家秉持氣血為“心-脾-腎”軸重要紐帶的觀點(diǎn)，認(rèn)為通過調(diào)控氣血的生成與運(yùn)行可對(duì)機(jī)體進(jìn)行調(diào)節(jié)[9]。朱慶軍醫(yī)師認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎中“心-脾-腎”軸的失衡是核心病機(jī)之一，治療應(yīng)遵循心脾腎同調(diào)，以益氣養(yǎng)血、健脾和胃、補(bǔ)腎固本為方法。

2 “心-脾-腎”軸理論與膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎，乃筋骨失養(yǎng)，氣血痹阻，風(fēng)寒濕邪乘虛而侵，經(jīng)絡(luò)不通所致。治膝骨關(guān)節(jié)炎，必以調(diào)和心、脾、腎三臟為本，貫通氣血，祛邪扶正，方能治其本源，達(dá)筋骨關(guān)利之效。中醫(yī)“心-脾-腎”軸理論，可為此疾之治提供切要依據(jù)。

2.1 腎精虧虛為病發(fā)之本 腎者，先天之本，封藏之本，主藏精，內(nèi)藏先天元精，外納后天水谷之精；精者，生之本也，生化之源，充于臟腑，流于血脈，滋養(yǎng)四肢百骸。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[5]云：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉?！蹦I氣旺盛，則骨骼強(qiáng)健、骨強(qiáng)髓充、耳聰目明、腰膝壯健、膝骨得養(yǎng)、節(jié)屈伸自如；腎氣虧虛，則精血不足、骨失其養(yǎng)、膝骨酸軟、關(guān)節(jié)僵硬，動(dòng)則加?。荒I氣虧虛者，尤易感受外邪，致關(guān)節(jié)痹痛難愈。且腎主水，腎氣不足，水濕停滯，膝骨關(guān)節(jié)常見水濕滯留，風(fēng)寒濕邪侵襲，加重膝痹之痛。

此外，腎中寓真陰真陽，為全身陰液與陽氣之本源，乃生命活動(dòng)中滋養(yǎng)潤(rùn)澤與溫煦推動(dòng)的根本動(dòng)力，為心、脾等臟腑正常生理運(yùn)作之根基。因此，腎藏精氣化是“心-脾-腎”軸得以正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，因此治膝骨關(guān)節(jié)炎，補(bǔ)腎固精、強(qiáng)筋健骨為根本之策。

2.2 脾土不運(yùn)為病發(fā)核心 脾者，土也，主運(yùn)化水谷，為后天之本，氣血生化之源，臟腑協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)皆仰賴脾胃運(yùn)化水谷精微。 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[10]云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉，以養(yǎng)五臟?！逼⒔t水谷精微得以化生氣血，濡養(yǎng)筋骨，潤(rùn)澤關(guān)節(jié)，膝骨自強(qiáng)；脾失健運(yùn)，則氣血不足，筋骨失養(yǎng)，膝骨酸軟疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利。其次，脾胃居于中焦，為全身氣機(jī)升降之樞紐，脾主升清，胃司降濁，唯上下斡旋，方能氣機(jī)和暢；脾主四肢肌肉，在體合于肉，脾氣健旺則肌肉得以濡養(yǎng)，形體豐滿，肌膚潤(rùn)澤。且脾主運(yùn)化水濕，脾虛則水濕內(nèi)停，濕邪困阻中焦，化為痰飲，滯留于關(guān)節(jié)，流溢于四肢肌膚，壅塞脈絡(luò)，致諸疾百病生焉，阻礙氣血運(yùn)行，膝骨關(guān)節(jié)受濕邪所困，重則腫脹疼痛，甚者變形不堪。故治膝骨關(guān)節(jié)炎，必重健脾，化濕祛痹，以助氣血之生化，通暢經(jīng)絡(luò)，濡養(yǎng)筋骨，使膝骨得其滋潤(rùn)，關(guān)節(jié)得其靈活。 《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》[11]曰：“濕痹之為病，身重，骨節(jié)疼煩?！惫势饨∵\(yùn)，可使氣血充盈，膝痹之痛自減?！靶?脾-腎”軸以氣血為本，主其化生與周行，貫通臟腑、形骸、諸器官，實(shí)為其功用之樞要。

2.3 心血瘀阻為病發(fā)關(guān)鍵 首先，心者，君主之位，主宰形神，統(tǒng)領(lǐng)諸臟，心為五臟六腑之大主，脾腎之動(dòng)，皆賴于心之調(diào)御；其次，心主宰人體的血液運(yùn)行，心主血脈，貴在于通，心血充盈，心氣推動(dòng)有力，經(jīng)絡(luò)中的氣血才能正常運(yùn)行至膝部，濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，另血脈流行無滯，神志清明，諸臟腑皆得其養(yǎng)。反之，若心氣不足或心血運(yùn)行失調(diào)，則會(huì)導(dǎo)致血脈不暢，氣血運(yùn)行不通，則血不榮神，神失所養(yǎng)，且心血虧虛，不能上濡脾胃，致運(yùn)化無力[12-13]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂14]云：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”心屬火，火盛則易傷津耗液，致陰陽失調(diào)，血脈不利，風(fēng)寒濕邪易侵入，痹阻經(jīng)絡(luò)，久而成痹。故膝骨關(guān)節(jié)炎之治，首在調(diào)心，養(yǎng)心血，和心神，使血脈流暢，經(jīng)絡(luò)通達(dá)，筋骨得以濡養(yǎng)，乃能緩解膝骨之疼痛。 《靈樞·經(jīng)脈》[15]云：“血脈不和，筋骨不利?！贝搜哉{(diào)心氣、益心血，實(shí)為治膝痹之首要。故心居君位，于“心-脾-腎”軸之運(yùn)轉(zhuǎn)中執(zhí)掌樞機(jī)，司其平衡順達(dá)。

綜上所述，治此疾者，必先調(diào)和心、脾、腎三臟，通暢氣血，補(bǔ)腎強(qiáng)骨，健脾祛濕，調(diào)心益血，使氣血通暢，筋骨得養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪祛除，方能治本。心為君主，脾為倉廩，腎為封藏，三者互相依存，調(diào)理三臟，乃治膝痹之大法?！靶?脾-腎”軸理論通過調(diào)其臟腑，使其氣血通暢，筋骨得養(yǎng)，進(jìn)而治療膝骨關(guān)節(jié)炎。

3 臨床診治膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

朱慶軍醫(yī)師強(qiáng)調(diào)心、脾、腎三臟在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展過程中至關(guān)重要，“心-脾-腎”軸的論治應(yīng)貫穿疾病治療的始終，臨床治療應(yīng)遵循交通心腎、健脾祛濕。其自擬委中四痰煎為基礎(chǔ)方，方劑組成為陳皮、生山楂、生麥芽、枳實(shí)、女貞子、枸杞子、覆盆子、車前子，丹參、乳香、沒藥。

3.1 填精生髓以補(bǔ)腎 委中四痰煎中補(bǔ)腎填精的核心藥物為女貞子、枸杞子、覆盆子、車前子。女貞子性平，味甘、苦，歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，能固本培元、填精養(yǎng)肝、強(qiáng)筋健骨，可治療肝腎陰虛而引發(fā)的腰膝酸軟等癥狀[16]。有研究表明，壯骨止痛方中的補(bǔ)陰藥女貞子能顯著提高骨質(zhì)疏松模型雌鼠血清白細(xì)胞介素（IL）-10水平，抑制骨吸收，發(fā)揮骨保護(hù)作用[17-18]。枸杞子性平，味甘，歸肝經(jīng)、腎經(jīng)、肺經(jīng)，可補(bǔ)充肝腎之精氣，肝腎同源，肝主藏血而司筋，補(bǔ)腎精以充肝血，可濡養(yǎng)筋膜，善除肢體麻木、屈伸不利、筋脈拘急之癥等。陳順賢[20]運(yùn)用以枸杞子、女貞子為主的滋補(bǔ)肝腎壯骨方治療60例絕經(jīng)后肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松癥患者，結(jié)果表明該方可顯著改善臨床癥狀。膝骨關(guān)節(jié)炎多因濕熱之邪侵襲，覆盆子性溫，味甘、酸，歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，能清除體內(nèi)濕熱，利尿通淋，減輕關(guān)節(jié)腫脹與疼痛；車前子性微寒，味甘，歸肝經(jīng)、腎經(jīng)、肺經(jīng)、小腸經(jīng)[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，覆盆子用于骨質(zhì)疏松癥，能從根本上促進(jìn)精血化生，起到強(qiáng)筋健骨的作用[22]。四藥共用，女貞子固本，枸杞子滋養(yǎng)，覆盆子、車前子化濕。合而為方，補(bǔ)益腎精，可填充髓海而健骨，骨得助養(yǎng)而堅(jiān)勁，有利于膝功能的恢復(fù)，維持關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和靈活性。

3.2 活血化瘀以調(diào)心 委中四痰煎中活血化瘀的核心藥物為丹參、乳香、沒藥。 丹參性微寒，味苦，歸心經(jīng)、心包經(jīng)、肝經(jīng)，可活血祛瘀、養(yǎng)血安神?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，丹參具抗血栓、抗炎、保護(hù)心肌、抗氧化作用，能改善微循環(huán)，保護(hù)軟骨細(xì)胞，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)的炎癥狀況與軟骨退行性損傷[23]。乳香性溫，功在理氣活血，行氣于血，具活血止痛、消腫生肌之效；沒藥性平，香氣濃，善化瘀理血，散瘀止痛之力尤強(qiáng)[24]。二者相須為用，理氣宣痹，活血定痛，去瘀通絡(luò)，尤宜脈絡(luò)痹阻之頑痹者。 《本草備要》[24]記載乳香“香竄入心，苦溫補(bǔ)腎，辛溫通十二經(jīng)，活血調(diào)氣，托里護(hù)心，生肌止痛”；沒藥“宣血?dú)庵疁?，善通壅滯，和血去瘀，血行氣暢，痛自止”膝痹后期，癥見肢麻肌痿，乏力，反復(fù)作痛，甚則劇痛難忍，二藥合用，燮理氣血，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)而不滯，疏通脈絡(luò)，使心脈暢達(dá)，氣血通行，助正氣旺盛，達(dá)“通則為補(bǔ)”之效，四肢筋脈通利，偏枯痿廢漸愈。有研究認(rèn)為，活血化瘀法可改善冠心病心絞痛癥狀，預(yù)防心腦血管病[25]。

3.3 化痰祛濁以健脾 委中四痰煎中化痰祛濁的核心藥物為陳皮、枳實(shí)、生山楂、生麥芽。陳皮，歸肺脾經(jīng)，可理氣健脾、燥濕化痰?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，陳皮中含有生物活性成分，如黃酮類化合物等，具有一定的抗炎效果，有助于減輕關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)，緩解疼痛和腫脹，且抗氧化成分可清除自由基，減少氧化應(yīng)激對(duì)關(guān)節(jié)組織的損傷，對(duì)關(guān)節(jié)起到一定的保護(hù)作用[26]。生山楂和生麥芽都具有消食化積的功效，脾胃功能正常有助于氣血生化，使關(guān)節(jié)周圍的肌肉、筋骨得到充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。氣血充足且運(yùn)行通暢，可緩解因氣血虧虛或運(yùn)行不暢導(dǎo)致的膝部疼痛、麻木、屈伸不利等癥狀。枳實(shí)具有較強(qiáng)的破氣作用，能推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行，使氣行則血行，經(jīng)絡(luò)得以通暢，有助于緩解因氣滯血瘀導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限；同時(shí)，枳實(shí)能化痰祛濕、消除痞滿，從而改善關(guān)節(jié)局部的痰濕環(huán)境，減輕痰濕痹阻引起的關(guān)節(jié)不適。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，68歲，初診：2023年10月3日。主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適7年余，加重2月。現(xiàn)病史：患者7年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)時(shí)未予重視及診治，久行癥狀明顯，休息后有所緩解；2月前勞累后雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，疼痛位置固定，呈針刺樣疼痛，伴明顯關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右膝疼痛尤甚，受涼及活動(dòng)后疼痛加重，于

2023年8月1日就診于安徽省立醫(yī)院，行右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（右側(cè)股骨下段周圍多發(fā)高密度影，建議進(jìn)一步檢查），予氨基葡萄糖膠囊及艾瑞昔布藥物口服后，疼痛略有緩解，但行走及活動(dòng)時(shí)仍受限。2023年10月3日就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)一科門診，患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛，右膝明顯，伴活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)腫脹明顯，胸悶，時(shí)感乏力，無心慌，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、惡寒，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦澀。查體：左膝關(guān)節(jié)無紅腫，右膝關(guān)節(jié)輕微腫脹，雙側(cè)股四頭肌無萎縮，左膝關(guān)節(jié)壓痛位于左膝關(guān)節(jié)髕上方、髕外側(cè)及關(guān)節(jié)間隙，右膝關(guān)節(jié)壓痛位于內(nèi)外側(cè)膝眼、髕上方及關(guān)節(jié)間隙，主、被動(dòng)活動(dòng)輕微受限，雙側(cè)浮髕試驗(yàn)（-），雙側(cè)抽屜試驗(yàn)（±），關(guān)節(jié)彈響，雙側(cè)側(cè)方擠壓試驗(yàn)（±），雙側(cè)回旋擠壓試驗(yàn)（+），雙側(cè)膝、跟腱反射正常。中醫(yī)診斷：膝痹（氣滯血瘀證）。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。治法：行氣活血、舒筋止痛。處方：陳皮2 g，生山楂、生麥芽、桑寄生各20 g，枳實(shí)6 g，女貞子、枸杞子、覆盆子、車前子、丹參各30 g，乳香、沒藥各10 g，續(xù)斷、杜仲各15 g。共7劑，1劑/d，早晚溫服。每天煎藥后中藥殘?jiān)貌及?，外敷患處約15 min，每晚睡前1次。

二診：2023年10月15日，患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)仍有輕度腫脹，納減，寐一般，二便調(diào)。在一診原方基礎(chǔ)上加入五加皮15 g，薏苡仁30 g。二藥合用，加強(qiáng)利水消腫，除濕止痛之功。7劑，1劑/d，早晚溫服，每天煎藥后中藥殘?jiān)貌及夥蠡继幖s15 min，每晚睡前1次。

三診：2023年10月25日，患者疼痛基本緩解，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，囑患者少跑步、爬樓，注重膝關(guān)節(jié)鍛煉。半年后隨訪，未復(fù)發(fā)。

按語：朱慶軍醫(yī)師認(rèn)為本案患者發(fā)病多與心、脾、腎相關(guān)，患者年事偏高，腎精虧虛以致膝骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，脾氣虧虛以致氣血生化乏源，因此臨證表現(xiàn)為乏力納差，心體用失調(diào)以致血脈不循脈道，氣滯血瘀痹阻關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)痛處拒按，因此結(jié)合舌脈辨證為氣血瘀滯，脾腎虧虛證。朱慶軍醫(yī)師從“心-脾-腎”軸理論標(biāo)本兼治，治以補(bǔ)腎填精、活血化瘀、健脾祛濁，方選委中四痰煎加減。同時(shí)，囑患者以藥渣熱敷患膝，溫煦經(jīng)脈，所以臨床療效顯著。

5 小結(jié)

朱慶軍醫(yī)師認(rèn)為，辨證時(shí)應(yīng)抓住核心臟腑“心-脾-腎”軸，緊守病機(jī)，嚴(yán)格辨證，因證立法，用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)辨證結(jié)果，因證而異，主以調(diào)心健脾補(bǔ)腎之品，輔以補(bǔ)益氣血、化痰除濕之品。除藥物治療外，朱慶軍醫(yī)師還指出臨證時(shí)應(yīng)時(shí)刻囑咐患者加強(qiáng)鍛煉，以收獲良效。

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