基金項(xiàng)目 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)課題，編號(hào)：Z?C20230866；2022年桂林市技術(shù)創(chuàng)新引導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：20220131?4

作者簡(jiǎn)介 唐龍，副主任護(hù)師，本科

通訊作者 韋艷春，E?mail：510800604@qq.com

引用信息 唐龍，張?jiān)椿郏懘湔x，等.廣西壯族自治區(qū)三級(jí)醫(yī)院ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康現(xiàn)狀及其影響因素[J].護(hù)理研究，2024，38（14）：2490?2495.

Status quo and influencing factors of oral health of ICU patients with invasive mechanical ventilation from tertiary hospitals in the Guangxi Zhuang Autonomous Region

TANG Long， ZHANG Yuanhui， LU Cuiyi， WEI Chunsong， XU Yong， LIANG Meijuan， ZHOU Chunfeng， ZHENG Baifang， WEI Yanchun

Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guangxi 541001 China

Corresponding Author" WEI Yanchun， E?mail： 510800604@qq.com

Abstract" Objective：To investigate the status quo of oral health of ICU patients with invasive mechanical ventilation from tertiary hospitals in Guangxi Zhuang Autonomous Region，and to analyze its influencing factors.Methods：A total of 204 ICU patients with invasive mechanical ventilation from 5 tertiary hospitals in Guangxi Zhuang Autonomous Region were selected as the research subjects by convenience sampling method in July 2023.The general information questionnaire and Beck Oral Assessment Scale（BOAS） were used for the survey.Results：The BOAS score of ICU patients with invasive mechanical ventilation was （7.79±2.86）points，and 62 patients（30.39%） had no damage to oral health.The results of the random forest model showed that the 5 variables with the higher importance score were the duration of mechanical ventilation，whether to use specialized mouthwash or not，Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score Ⅱ（APACHE Ⅱ） score，whether to use a toothbrush or not，and whether to moisturize the lips or not. The results of stepwise regression analysis showed that APACHE Ⅱ score，whether to use a toothbrush or not，whether to use specialized mouthwash or not，and whether to moisturize the lips or not were the main influencing factors on the oral health of ICU patients with invasive mechanical ventilation（Plt;0.05）.Conclusions：The proportion of ICU patients with invasive mechanical ventilation who suffer from oral health damage is relatively high，and it is influenced by multiple factors.It is recommended to adopt comprehensive intervention measures to promote the oral health of patients.

Keywords""" intensive care unit， ICU； invasive mechanical ventilation； tracheal intubation； oral health； influencing factors； nursing

摘要" 目的：調(diào)查廣西壯族自治區(qū)三級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康現(xiàn)狀，并分析其影響因素。方法：采用便利抽樣法，于2023年7月抽取廣西壯族自治區(qū)5所三級(jí)醫(yī)院的204例ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人為研究對(duì)象。采用一般資料問(wèn)卷、Beck口腔評(píng)估量表（BOAS）進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：204例ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人BOAS評(píng)分為（7.79±2.86）分，口腔健康無(wú)受損者62例（30.39%）。隨機(jī)森林模型結(jié)果顯示，重要性評(píng)分較高的前5位變量為機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、是否使用專(zhuān)用漱口水、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、是否使用牙刷、是否口唇保濕。逐步回歸分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分、是否使用牙刷、是否使用專(zhuān)用漱口水、是否口唇保濕是ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康的主要影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：口腔健康受損的ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人比例較大，其受多種因素影響，建議采用綜合干預(yù)措施以促進(jìn)病人口腔健康。

關(guān)鍵詞" 重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）；有創(chuàng)機(jī)械通氣；氣管插管；口腔健康；影響因素；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.007

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人常因藥物、個(gè)人和環(huán)境條件、經(jīng)口氣管插管、感染、創(chuàng)傷和口腔衛(wèi)生不良出現(xiàn)口腔病變，口腔自?xún)艄δ芟陆祵?dǎo)致嚴(yán)重后果。氣管插管后病人氣道防御受損、口腔菌群變化、牙齒保護(hù)無(wú)力，加之藥物的使用，使得口腔健康受損風(fēng)險(xiǎn)增加。口腔護(hù)理是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵要素之一，有利于降低ICU病人死亡率、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間[1]。但對(duì)不合作、誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高或氣管插管病人而言，口腔護(hù)理具有挑戰(zhàn)性。已有研究顯示，口腔健康不良仍是ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人的常見(jiàn)問(wèn)題之一[1]。部分國(guó)家已形成完善的口腔評(píng)估系統(tǒng)、指南、方案[2]，我國(guó)ICU病人的最佳口腔保健實(shí)踐方案尚有待進(jìn)一步提升，如何實(shí)施個(gè)體化、多元化的口腔護(hù)理措施以改善氣管插管病人口腔健康狀況有待進(jìn)一步研究。本研究通過(guò)對(duì)廣西壯族自治區(qū)5所三級(jí)醫(yī)院ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人的口腔健康狀態(tài)及其影響因素進(jìn)行探究，旨在為進(jìn)一步完善口腔護(hù)理綜合評(píng)價(jià)體系、提高口腔健康相關(guān)質(zhì)量提供參考。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，于2023年7月抽取廣西壯族自治區(qū)5所三級(jí)醫(yī)院的204例ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；入住ICU；有創(chuàng)機(jī)械通氣（經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管）時(shí)間≥48 h；知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU前機(jī)械通氣時(shí)間gt;24 h；嚴(yán)重出血、存在凝血功能障礙；接受口腔手術(shù)；存在口腔護(hù)理禁忌證；氣管切開(kāi)；有嚴(yán)重并發(fā)癥或處于臨終狀態(tài)。樣本量取自變量的5～10倍，本研究共納入21個(gè)自變量，故應(yīng)納入105～210例病人。本研究已經(jīng)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理編號(hào)：2023WJWZCLL?63）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷

由研究成員通過(guò)文獻(xiàn)查閱和專(zhuān)家咨詢(xún)自行編制，包括性別、年齡、受教育程度、是否吸煙、糖尿病史、高血壓病史、牙周慢性病史、既往每日刷牙頻次、意識(shí)狀態(tài)、入住ICU的原因、吞咽功能、飲食、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、機(jī)械通氣方式、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、插管前口腔護(hù)理情況、口腔評(píng)估培訓(xùn)經(jīng)歷、是否使用牙刷、是否使用專(zhuān)用漱口水、每日口腔護(hù)理頻次、是否口唇保濕。

1.2.2 Beck口腔評(píng)估量表（Beck Oral Assessment Scale，BOAS）

BOAS包括口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、牙齒、分泌物5項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容均采用1～4分計(jì)分，“功能完好”計(jì)1分，“功能輕度受損”計(jì)2分，“功能中度受損”計(jì)3分，“功能重度受損”計(jì)4分，總分為5～20分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明個(gè)體的口腔疾病越嚴(yán)重，即口腔健康狀況越差，總分為5分表示無(wú)受損，6～10分表示輕度受損，11～15分表示中度受損，16～20分表示重度受損[3]。經(jīng)檢驗(yàn)，BOAS可用于ICU機(jī)械通氣病人的口腔健康評(píng)價(jià)[4]。

1.3 調(diào)查方法和質(zhì)量控制

采用問(wèn)卷星平臺(tái)制作電子問(wèn)卷，研究成員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，線上統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)，如有疑問(wèn)可通過(guò)視頻或拍照復(fù)核。調(diào)查結(jié)束后雙人核對(duì)數(shù)據(jù)，共記錄回收211份問(wèn)卷，剔除7份存在指標(biāo)漏項(xiàng)、指標(biāo)明顯錯(cuò)誤的問(wèn)卷，最終納入有效問(wèn)卷204份，問(wèn)卷有效率為96.68%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件和scikit?learn進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。單因素分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析。采用Python 3.7.6編程語(yǔ)言開(kāi)發(fā)的scikit?learn（https：//scikit?learn.org/stable/）構(gòu)建隨機(jī)森林模型并進(jìn)行變量重要性評(píng)分和排序，用于訓(xùn)練集最佳超參數(shù)的篩選。采用逐步線性回歸分析方法探究ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人的口腔健康影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康狀態(tài)

204例ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人BOAS評(píng)分為（7.79±2.86）分，詳見(jiàn)表1。口腔健康無(wú)受損者62例（30.39%），口唇受損率最高（110例，占53.92%），詳見(jiàn)表2。

2.2 ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康影響因素的單因素分析

204例ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人年齡為18～92（60.08±16.70）歲，APACHE Ⅱ評(píng)分為11～44（26.77±7.24）分，機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)為2～52 d，詳見(jiàn)表3。

2.3 ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康影響因素

2.3.1 變量重要性排序

以ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人BOAS總分為因變量，采用Python 3.7.6編程語(yǔ)言開(kāi)發(fā)的scikit?learn構(gòu)建隨機(jī)森林模型。從21個(gè)變量中每個(gè)變量均隨機(jī)抽取80%的樣本作為訓(xùn)練集用于建立模型，剩余20%的樣本作為測(cè)試集用于測(cè)試模型，訓(xùn)練集使用Z?score變換對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，測(cè)試集也使用與訓(xùn)練集標(biāo)準(zhǔn)化相同的參數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化（賦值情況見(jiàn)表4），通過(guò)10折交叉驗(yàn)證將所有變量納入模型得出變量重要性評(píng)分并排序，結(jié)果顯示，重要性排序前5位的變量由高到低依次為機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、是否使用專(zhuān)用漱口水、APACHE Ⅱ評(píng)分、是否使用牙刷、是否口唇保濕，其中g(shù)t;10分的變量即重要特征變量，包括機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、是否使用專(zhuān)用漱口水。詳見(jiàn)圖1。

2.3.2 ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康影響因素的多因素分析

以ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人BOAS總分作為因變量，將隨機(jī)森林模型篩選出的重要性排序前5位的變量作為自變量進(jìn)行逐步線性回歸分析，結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分、是否使用牙刷、是否使用專(zhuān)用漱口水、是否口唇保濕是ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康的主要影響因素（Plt;0.001），見(jiàn)表5。

3" 討論

3.1 ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，204例ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人BOAS評(píng)分為（7.79±2.86）分，口腔健康無(wú)受損者占30.39%，輕度受損者占比最高（52.94%）。ICU危重病人常因病情需要行有創(chuàng)機(jī)械通氣，可能導(dǎo)致口腔健康狀況下降，原因可能為有創(chuàng)機(jī)械通氣病人張口時(shí)間較長(zhǎng)，缺乏適當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理易導(dǎo)致口腔干燥、斑塊積聚、軟組織炎癥加重，口腔健康受損較多。此外，ICU病人常伴有不同程度的電解質(zhì)代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、血糖應(yīng)激改變、意識(shí)障礙、鎮(zhèn)靜劑使用頻率增加以及低血紅蛋白水平等，進(jìn)一步影響口腔健康。已有研究顯示，與非機(jī)械通氣病人相比，機(jī)械通氣病人黏液病變和出血、口咽炎、流涎增加[5]，因此有創(chuàng)通氣病人口腔健康受損風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中，病人口唇受損率最高（53.92%），與Qin等[6]研究結(jié)果相似，可能是由于氣管插管及插管固定器的使用、脫水等導(dǎo)致唇部受損，也可能與唇部護(hù)理不足、氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、使用聲門(mén)下吸引、氣管插管固定不當(dāng)、唇部狀態(tài)評(píng)估不到位等有關(guān)。一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，69.4%的護(hù)士認(rèn)為缺乏口腔護(hù)理知識(shí)和技能是保證病人口腔健康的主要障礙之一，適應(yīng)證、禁忌證、工具、漱口水等相關(guān)知識(shí)是亟須培訓(xùn)的內(nèi)容[7]。目前我國(guó)口腔專(zhuān)科醫(yī)生參與ICU查房、口腔專(zhuān)科醫(yī)生主導(dǎo)的護(hù)理培訓(xùn)較少。提示ICU護(hù)理人員需開(kāi)展口腔健康的跨學(xué)科培訓(xùn)，遵循口腔生物膜預(yù)防方案，并對(duì)口腔狀況進(jìn)行早期診斷，防止病原微生物傳播，尤其是機(jī)械通氣和免疫力低下病人。

3.2 ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康的影響因素

3.2.1 APACHE Ⅱ評(píng)分越高，ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康狀況越差

APACHE Ⅱ評(píng)分是預(yù)測(cè)危重病人死亡率的有效工具，APACHE Ⅱ評(píng)分越高表示疾病越嚴(yán)重，病人死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。劉迪[8]認(rèn)為，APACHE Ⅱ評(píng)分可用于預(yù)測(cè)口腔黏膜損傷程度。原因可能為機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人氧合指數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肌酐等指標(biāo)往往不佳，可能導(dǎo)致病人生理平衡被打破，進(jìn)而導(dǎo)致口腔感染風(fēng)險(xiǎn)增加，病人可表現(xiàn)為舌苔、牙源性感染、口腔干燥。同時(shí)，對(duì)于APACHEⅡ評(píng)分較高的病人，護(hù)士更可能關(guān)注其危及生命的指標(biāo)，如血壓、尿量、心率、氧合、血液pH值等，口腔健康評(píng)估不足，口腔護(hù)理方案實(shí)施狀況不佳，導(dǎo)致病人口腔健康狀況變差。一項(xiàng)研究顯示，51%的口腔護(hù)理被評(píng)為中高度困難，主要與咳嗽/干嘔、牙關(guān)緊閉、口腔空間受限有關(guān)，尤其是為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷病人行口腔護(hù)理困難程度較大[9]，這也可能導(dǎo)致口腔健康受損。此外，病人存在的潛在口腔健康問(wèn)題以及藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的過(guò)敏、口渴、潰瘍、黏膜炎、多形性紅斑、黏膜色素沉著等，也可降低口腔健康水平。

3.2.2 使用牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理有利于提高ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康水平

牙菌斑是口腔疾病的致病因素之一，使用牙刷刷牙時(shí)牙刷與牙齒表面間的摩擦力較大、穿透力較強(qiáng)，可充分清潔牙齒和牙齦[10]，有效減少牙菌斑形成，去除牙齒間的殘留物，降低病原體在口腔和呼吸道的定植風(fēng)險(xiǎn)。Sankaran等[11]的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，刷牙是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最佳的干預(yù)措施。我國(guó)研究結(jié)果顯示，相對(duì)于使用傳統(tǒng)的棉球擦洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，氣管插管病人使用刷牙法更有利于降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，其主要優(yōu)勢(shì)在于牙刷可以將牙齒間隙和齒齦縫隙、舌面刷干凈[12]，提高口腔清潔質(zhì)量。刷牙頻率可定為每日2次（每次2 min），并及時(shí)使用負(fù)壓吸引裝置以清除口腔分泌物或碎屑[13]，將沖洗和刷洗相結(jié)合可以增加病人舒適度。

3.2.3 使用專(zhuān)用漱口水有利于提高ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康水平

漱口水作為危重癥病人日常口腔護(hù)理補(bǔ)充劑，可以在不破壞正?？谇痪旱那闆r下降低細(xì)菌潛在毒性。不同的漱口水特點(diǎn)不同，目前對(duì)于漱口水的選擇尚無(wú)明確的首選方案[14]。氯己定在減少斑塊形成方面具有穩(wěn)定的效果，但其會(huì)對(duì)牙齒染色，且味道不佳，可能造成口干、過(guò)敏、燒灼感等不良反應(yīng)，故安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。植物提取物和草藥漱口水對(duì)微生物導(dǎo)致的口腔細(xì)菌感染作用較好，可減少細(xì)菌、防止口干，是一種改善ICU病人口腔健康的簡(jiǎn)單、低成本的方法[15]，但其不能完全消毒口腔環(huán)境。意大利學(xué)者應(yīng)用茶樹(shù)油作為漱口水對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，病人牙齦指數(shù)、牙菌斑指數(shù)、出血指數(shù)下降，且未發(fā)生牙齒色素沉著和味覺(jué)改變情況[16]，但其是否存在其他方面的不足仍有待進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。

3.2.4 口唇保濕有利于提高ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康水平

健康的口唇黏膜有利于防止微生物感染和定植，對(duì)于ICU病人而言，簡(jiǎn)單的口腔護(hù)理不足以改善口腔黏膜干燥狀況，需要使用藥物加強(qiáng)口腔黏膜保護(hù)。蜂蜜作為口唇外用劑可以起到保濕的作用，并可有效抑制牙齦卟啉單胞菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌的生長(zhǎng)，有利于保護(hù)ICU插管病人口唇、牙齦、黏膜等[17]，進(jìn)而改善病人口腔健康狀況。薄荷醇唇部保濕霜含薄荷醇和水楊酸乙基乙酯成分，對(duì)部分質(zhì)控菌如金黃色葡萄球菌具有一定的抑制作用，既可以保濕，又可以緩解機(jī)械通氣病人口渴、口干癥狀[18]。薄荷醇唇膏可以明顯改善唇舌口腔黏膜濕潤(rùn)度[19]，提高病人舒適度。

4" 小結(jié)

本研究對(duì)廣西壯族自治區(qū)5所三級(jí)醫(yī)院的204例ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人口腔健康無(wú)受損者僅占30.39%，回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分較高、不使用牙刷、不使用專(zhuān)用漱口水、未做口唇保濕的病人口腔健康狀況較差，建議ICU醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)關(guān)注該類(lèi)病人，為其制定個(gè)性化的口腔護(hù)理方案。但本研究?jī)H采用量表對(duì)ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人的口腔健康進(jìn)行評(píng)價(jià)，未關(guān)注病人的主觀感受，今后需進(jìn)一步完善研究。

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（收稿日期：2023-08-09；修回日期：2024-06-27）

（本文編輯 陳瓊）