基金項目 常州市第一人民醫(yī)院護(hù)理專項預(yù)研基金項目，編號：yy2021002

作者簡介 梁聰，主管護(hù)師，碩士

通訊作者 呂錦旭，E?mail： lvjinxugzyx85@163.com

引用信息 梁聰，薛麗娜，呂錦旭，等.間歇補(bǔ)充型血液透析濾過模式在維持性血液透析病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2024，38（14）：2607?2610.

Application of intermittent infusion hemodiafiltration on patients with maintenance hemodialysis

LIANG Cong， XUE Li'na， LYU Jinxu， YE Yun， LIU Jinfeng， NIU Hongyan， SHEN Jianqin

Jiangsu University， Jiangsu 212013 China

Corresponding Author" LYU Jinxu， E?mail： lvjinxugzyx85@163.com

Keywords""" hemodialysis； intermittent infusion hemodiafiltration， I?HDF； hypotension； ultrapure dialysis； nursing

摘要" 目的：探討間歇補(bǔ)充型血液透析濾過（I?HDF）模式在維持性血液透析病人中的應(yīng)用效果。方法：選擇2022年5月—6月常州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心易發(fā)生低血壓的20例病人為研究對象，病人先采用傳統(tǒng)的血液透析模式進(jìn)行治療，后采用I?HDF模式進(jìn)行血液透析治療。觀察、記錄干預(yù)期間每次引血完畢時、透析期間每小時非內(nèi)瘺側(cè)肱動脈血壓情況，包括低的血壓發(fā)生率、有癥狀性低血壓發(fā)生率、血壓變化速率。結(jié)果：I?HDF模式實施前病人低血壓發(fā)生率為86.5%，有癥狀性低血壓發(fā)生率為38.5%，均高于I?HDF模式實施后（低血壓發(fā)生率為58.8%，有癥狀性低血壓發(fā)生率為23.1%）；I?HDF模式實施前病人收縮壓變化速率中位數(shù)為10.3%，平均動脈壓變化速率中位數(shù)為9.3%，均高于I?HDF模式實施后［收縮壓變化速率中位數(shù)為5.2%，平均動脈壓變化速率中位數(shù)為4.8%。結(jié)論：I?HDF模式的實施有利于降低血液透析病人低血壓發(fā)生率及血壓波動幅度。

關(guān)鍵詞" 血液透析；間歇補(bǔ)液透析濾過（I?HDF）；低血壓；超純透析；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.029

2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，慢性腎衰竭是全球第18位死亡原因[1]。為了降低終末期腎臟病病人死亡風(fēng)險，腎臟替代治療、維持性透析以及腎移植等方式被應(yīng)用于臨床[2]。透析中低血壓（intradialytic hypotension，IDH）是血液透析病人的重要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為7%～40%，不僅影響透析質(zhì)量，甚至可能危及病人生命[3]。IDH發(fā)生情況不僅受病人年齡、基礎(chǔ)病情況、超濾總量、營養(yǎng)水平、動脈血管彈性等影響[4]，同時也與血液透析治療模式相關(guān)。間歇補(bǔ)充型血液透析濾過（intermittent infusion hemodiafiltration，I?HDF）治療模式具有改善末梢循環(huán)、預(yù)防低血壓、提高透析效率的優(yōu)點，適用于高齡、營養(yǎng)狀態(tài)低下、血壓波動大以及患有末梢動脈疾病的血液透析病人[5]，但其在我國的應(yīng)用研究較少。CDDS中央超純透析液供應(yīng)系統(tǒng)[6]（微生物標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌lt;0.1 cfu/mL，內(nèi)毒素lt;0.001 EU/mL）使用的JMS GC?110N（B型）血液透析機(jī)支持I?HDF模式，為明確I?HDF模式在減少維持性血液透析病人血壓波動中的應(yīng)用效果，本研究以常州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心病人為對象進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年5月—6月常州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心易發(fā)生低血壓的20例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）上機(jī)前收縮壓≥90 mmHg；3）血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥80 g/L；4）紅細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）≥25%；5）病人依從性好，自愿接受I?HDF模式治療；6）既往1個月透析治療時低血壓發(fā)生率≥30%；7）每周3次規(guī)律透析；8）平均每次超濾量≥干體重[7]的3%；9）非內(nèi)瘺側(cè)上肢肱動脈可測量血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在嚴(yán)重的心肺功能障礙；2）因出現(xiàn)心力衰竭、高鉀血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥而住院治療。最終納入20例病人，男12例（60%），女8例（40%）；年齡28～76（55.80±10.46）歲；維持性血液透析時間gt;1年；慢性腎小球腎炎10例（50%），糖尿病腎病5例（25%），高血壓腎損害4例（20%），多囊腎1例（5%）。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器設(shè)備

透析機(jī)為日本JMS GC?110N（B型）血液透析機(jī)，血液透析管路為JMS 血液透析管路（3061018?05），透析器為SM160H（江西三鑫醫(yī)療科技股份有限公司）。

1.2.2 干預(yù)方法

病人先采用傳統(tǒng)的血液透析模式進(jìn)行為期1個月的透析治療，透析液流量為500～600 mL/min，血流量180～250 mL/min。病人符合低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)但未出現(xiàn)伴隨癥狀時，床位護(hù)士予以降低透析液溫度、降低血流量、改變透析體位等非補(bǔ)液式方法進(jìn)行治療調(diào)整。病人符合低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)且伴隨癥狀時，給予手動補(bǔ)液，單次40 s補(bǔ)液100 mL，總量不超過300 mL，每次手動補(bǔ)液后根據(jù)血壓情況及剩余治療時間確定是否將補(bǔ)液量加入尚未完成的超濾量中。隨后病人采用I?HDF模式進(jìn)行為期1個月的血液透析治療，透析液流量為500～600 mL/min，血流量180～250 mL/min。30 min以逆超濾原理補(bǔ)液1次（200 mL），即當(dāng)機(jī)器計時器進(jìn)入指定時間時，自動暫停超濾，供液管路側(cè)支閥門打開，脫水泵·逆濾過泵反轉(zhuǎn)，從供液管路側(cè)枝抽取透析液，排液流速不變，供液端由單向供透析液變?yōu)殡p向供透析液，透析液壓升高，透析液壓大于膜內(nèi)血液壓力，產(chǎn)生逆超濾，透析液由透析器膜外向膜內(nèi)進(jìn)行跨膜補(bǔ)液，速度為80 s補(bǔ)液200 mL，4 h共補(bǔ)液7次，間歇補(bǔ)液總量1 400 mL。每次間歇補(bǔ)液后，透析機(jī)將該次補(bǔ)液量通過平衡腔自動回收[8]，從而不會產(chǎn)生補(bǔ)液量積留在病人體內(nèi)的現(xiàn)象。I?HDF模式治療過程中如病人符合低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)時，護(hù)士進(jìn)行治療調(diào)整，方法與傳統(tǒng)透析相同，將該模式下手動補(bǔ)液總量計入超濾總量。

1.2.3 評價指標(biāo)

觀察、記錄干預(yù)期間每次引血完畢時、透析期間每小時非內(nèi)瘺側(cè)肱動脈血壓情況，包括低血壓發(fā)生率、有癥狀性低血壓發(fā)生率、血壓變化速率。目前，我國《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）》[9]對IDH的定義尚未明確，故本研究參考美國國家腎臟基金會（National Kidney Foundation，NKF）制訂的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI）指南[10]的IDH定義制定指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)，IDH指血液透析過程中有2次以上測定的收縮壓較透析前降低≥20 mmHg或者平均動脈壓下降≥10 mmHg，同時伴有臨床事件的發(fā)生需要干預(yù)，如頭痛、惡心嘔吐及痙攣等。故本研究低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)為：血液透析過程中有2次以上測定的收縮壓較透析前降低≥20 mmHg或者平均動脈壓下降≥10 mmHg。有癥狀性低血壓定義為：發(fā)生低血壓時伴有臨床事件的發(fā)生需要干預(yù)，如頭痛、惡心嘔吐、痙攣、困倦、便意等。每小時收縮壓變化速率的計算方法為：（本次收縮壓-上次收縮壓）/上次收縮壓×100%，將每次計算所得收縮壓變化速度取絕對值后再取平均值。每小時平均動脈壓變化速率的計算方法為：（本次平均動脈壓-上次平均動脈壓）/上次平均動脈壓×100%，其中，平均動脈壓=（收縮壓+2×舒張壓）/3[11]。將每次計算所得平均動脈壓變化速度取絕對值后再取平均值。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用SPSS 27.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗、方差分析；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）] 表示，組間比較采用曼?惠特尼U檢驗；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、Fisher精確概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 I?HDF模式實施前后病人低血壓發(fā)生率比較

20例病人I?HDF模式實施前后均接受了260例次透析治療，I?HDF模式實施前后病人低血壓、有癥狀性低血壓發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。I?HDF模式實施前后病人低血壓發(fā)生率比較結(jié)果見表1，20例病人低血壓具體發(fā)生情況見表2。

2.2 I?HDF模式實施前后病人收縮壓、平均動脈壓變化速率比較（見表3）

3" 討論

細(xì)胞內(nèi)液、組織液、血液之間的水分可以相互交換[12]。血液透析清除水分的原理是通過清除血液中的水分，從而促使組織液以及細(xì)胞內(nèi)液中的水分向血液中流動。但各部分間的水分流動需要時間，血液透析治療時如超濾速度超過毛細(xì)血管再充盈速度就會出現(xiàn)血容量下降，進(jìn)而導(dǎo)致血壓下降，且這種血壓下降還可能因臨床評估者對干體重以及透析前降壓藥服用情況評估不足等被放大[13]。I?HDF模式是預(yù)防IDH、糾正外周循環(huán)衰竭的新型透析模式，其可以在透析治療過程中利用逆過濾原理，間斷、多次將超純透析液由透析膜外逆向補(bǔ)充至血液，通過間歇補(bǔ)充血液循環(huán)量以維持血壓；也可以通過改善外周循環(huán)增加血管中血漿再充盈率[14]，對血容量及毛細(xì)血管起到臨時擴(kuò)容作用，從而穩(wěn)定血壓，尤其是對血管彈性差的病人，能減少IDH相關(guān)癥狀的產(chǎn)生，提高病人對治療的耐受性，為細(xì)胞內(nèi)液以及組織液中的多余水分向血液中流動提供緩沖時間，提高治療完成率以及超濾目標(biāo)達(dá)成率；此外，I?HDF模式的實施還可以促進(jìn)外周組織內(nèi)溶質(zhì)向血管內(nèi)遷移，使透析液間歇跨膜入血，具有恢復(fù)透析器清除性能，提高透析清除效率的作用。透析液跨膜進(jìn)入血液時，透析機(jī)自動將該部分透析液計入廢液總量，廢液量增加，通過對流[15]原理清除的毒素相應(yīng)增加。

本研究結(jié)果表顯示，I?HDF模式的實施有利于減少透析中低血壓的發(fā)生。但進(jìn)一步對20例病人的低血壓具體發(fā)生情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個體間存在差異，考慮其可能與治療前降壓藥物的使用[16]、治療中的進(jìn)食情況[17]、病人血管彈性[18]、原發(fā)病[4]、超濾總量[19]、氣候情況[20]、年齡[21]等不同有關(guān)。本研究中3例病人I?HDF模式實施前后低血壓發(fā)生率均為100%。分析這3例病人每次治療時的目標(biāo)超濾總量均超過體重的5%，同時上機(jī)前血壓較高，考慮其I?HDF模式實施前后血壓變化不明顯的原因可能為存在嚴(yán)重的容量依賴性高血壓[22]。本研究結(jié)果也顯示，I?HDF模式的實施有利于減少病人有癥狀性低血壓的發(fā)生。I?HDF模式實施過程中透析機(jī)自動補(bǔ)液自動平衡的治療方式與護(hù)士在血液透析模式下手動補(bǔ)液手動計算超濾總量相比，更易保持血壓平穩(wěn)性。同時，本研究結(jié)果還顯示，I?HDF模式的實施有利于降低血壓變化速率。I?HDF模式的實施可以減少病人發(fā)生低血壓后的護(hù)士干預(yù)，在減少護(hù)士工作量的同時有利于避免血壓明顯下降后緊急手動補(bǔ)液產(chǎn)生的快速且巨大的血壓波動，減輕心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)及低血壓癥狀對病人造成的不適感。I?HDF模式的實施為高齡、營養(yǎng)狀態(tài)較差、血壓波動大以及患有末梢動脈疾病的病人順利完成透析治療提供了新選擇。

4" 局限性

本研究存在一定的局限性：1）樣本量較少；2）干預(yù)時間較短；3）自身前后對照可能造成結(jié)果的偏移；4）未控制體位變化[23]對血壓的影響；5）未控制透析液溫度對血壓的影響；6）缺乏殘余腎功能[24]的評估；7）治療過程中穿刺針造成的疼痛[25]以及焦慮情緒[26]可能對血壓產(chǎn)生影響等。今后應(yīng)針對以上不足進(jìn)一步完善研究。

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（收稿日期：2023-05-04；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）