摘要 目的：分析高血壓早期心房重塑的特點，并探討與之相關(guān)的影響因素。方法：采用前瞻、對照、觀察性研究，連續(xù)收集2018年1月—2018年12月于蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院住院治療的原發(fā)性高血壓病人70例，將左房容積指數(shù)（LAVI）＜34 mL/m2者納入對照組，LAVI≥34 mL/m2者納入心房重塑組。各指標相關(guān)性分析采用Pearson分析；左心房重塑預(yù)測因素采用Logistic回歸分析；左心房重塑預(yù)測因素采用受試者工作特征曲線（ROC）分析。結(jié)果：與對照組比較，心房重塑組年齡、高血壓病程、同型半胱氨酸水平較高（P＜0.05）。以LAVI≥34 mL/m2為自變量，以性別、年齡、高血壓病程、同型半胱氨酸為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓病程（OR＝1.529，P＝0.024）為心房重塑的危險因素。Pearson相關(guān)性分析顯示，高血壓病人LAVI與年齡、高血壓病程、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室質(zhì)量（LVM）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左心房內(nèi)徑（LAD）、左心房面積（LAAmax）、左心房最小面積（LAAmin）、左心房最大容積（LAVmax）、左心房最小容積（LAVmin）、舒張晚期峰值速度（VA）、E峰下降時間（EDT）均呈正相關(guān)（P＜0.05）。ROC分析結(jié)果顯示，LAD曲線下面積（AUC）為0.828［95%CI（0.674，0.981），P＝0.002］；LAAmax的AUC為0.919［95%CI（0.718，0.992），P＜0.001］；LAAmin的AUC為0.847［95%CI（0.668，0.986），P＝0.001］；LAVmax的AUC為0.909［95%CI（0.707，0.996），P＜0.001］；LAVmin的AUC為0.841［95%CI（0.639，1.000），P＝0.001］；VA的AUC為0.718［95%CI（0.515，0.921），P＝0.041］。結(jié)論：對于高血壓所致心臟靶器官損害可將關(guān)注心室重塑前移至心房重塑，通過常規(guī)檢查手段來明確，有利于增強臨床對這一疾病的認識，進一步提高心房顫動的防治有效性。

關(guān)鍵詞 高血壓；心房心肌病；心房重塑

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.025

據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2020》［1］推算，我國心血管病現(xiàn)患病人數(shù)3.30億人，其中高血壓2.45億人。目前，對高血壓心室重塑的研究較為深入，但對心房重塑的相關(guān)研究相對較少。然而，心房因壁薄等結(jié)構(gòu)特點，在受到電、機械或代謝等因素的影響時，相對于心室更顯得“脆弱”，更容易發(fā)生心房重塑（atrial remodeling，AR）。《心房心肌病專家共識》（以下簡稱共識）［2］首次將心房重塑這一病理改變提高到心房心肌?。╝trial cardiomyopathy，ACM）的高度來認識。共識指出許多疾病，如高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌炎、心房衰老和內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，都可能導(dǎo)致或促發(fā)ACM。在共識中將ACM定義為可能導(dǎo)致臨床癥狀的心房的任何結(jié)構(gòu)、收縮、電活動的改變。ACM概念的首次提出，將對心房重塑認識再進一步向前推進，對高血壓所致的心房結(jié)構(gòu)和功能的改變，提高至高血壓心房心肌病的認識層面。本研究旨在分析高血壓早期心房重塑的特點，并探討與之相關(guān)的影響因素，進一步理解高血壓心房心肌病。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用前瞻、對照、觀察性研究，連續(xù)收集2018年1月—2018年12月于蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院住院治療的原發(fā)性高血壓病人70例，將左房容積指數(shù)（left atrial volume index，LAVI）＜34 mL/m2者納入對照組，LAVI≥34 mL/m2者納入心房重塑組［3］。記錄所有病人年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、冠心病史、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病程、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等一般資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡18～80歲的早期原發(fā)性高血壓病人，診斷符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［4］，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（systolic pressure，SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（diastolic pressure，DBP）≥90 mmHg；或既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物的病人。排除標準：擴張型心肌病、肥厚型心肌病；嚴重心臟瓣膜??；心臟搭橋術(shù)后等已知對心房結(jié)構(gòu)功能造成影響的疾病。

1.3 超聲心動圖檢查

心臟彩超檢查使用GE公司Vivid 7彩色多普勒超聲顯像儀，配置相關(guān)分析軟件，M3S探頭，探頭頻率1.7～3.4 MHz。檢測指標包括室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室質(zhì)量（LVM）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、舒張晚期峰值速度（VA）、E峰下降時間（EDT）、左心房最大面積（LAAmax）、左心房最小面積（LAAmin）、左心房最大容積（LAVmax）、左心房最小容積（LAVmin）、左心房球形化指數(shù)（LASPI）、LAVI。LVM、LVMI均按照美國超聲心動圖學(xué)會委員會建議方法進行檢測［3］，將左室設(shè)定為扁長的橢圓形來計算LVM（g）＝0.8{1.04［（LVEDD＋LVPWT＋IVST）3－LVEDD3］}＋0.6 g，Stevenson公式計算體表面積（body surface area，BSA）（m2）＝0.006 1×身高（cm）＋0.012 8×體重（kg）－0.152 9，LVMI＝LVM／BSA。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗。各指標相關(guān)性分析采用Pearson分析；左心房重塑預(yù)測因素采用Logistic回歸分析；左心房直徑、面積、容積、功能各指標預(yù)測左心房重塑采用ROC曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

與對照組比較，心房重塑組年齡、高血壓病程、同型半胱氨酸水平較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 心房重塑的多因素Logistic回歸分析

以LAVI≥34 mL/m2為因變量，以性別、年齡、高血壓病程、同型半胱氨酸為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓病程（OR＝1.529，P＝0.024）為心房重塑的危險因素。詳見表2。

2.3 高血壓病人LAVI與年齡、高血壓病程、心臟結(jié)構(gòu)功能指標的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，高血壓病人LAVI與年齡、高血壓病程、LVEDD、IVST、LVPWT、LVM、LVMI、LAD、LAAmax、LAAmin、LAVmax、LAVmin、VA、EDT均呈正相關(guān)（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 各指標對左心房重塑預(yù)測的ROC曲線分析

ROC分析結(jié)果顯示，LAD曲線下面積（area under curve，AUC）為0.828［95%CI（0.674，0.981），P＝0.002］；LAAmax的AUC為0.919［95%CI（0.718，0.992），P＜0.001］；LAAmin的AUC為0.847［95%CI（0.668，0.986），P＝0.001］；LAVmax的AUC為0.909［95%CI（0.707，0.996），P＜0.001］；LAVmin的AUC為0.841［95%CI（0.639，1.000），P＝0.001；VA的AUC為0.718［95%CI（0.515，0.921），P＝0.041］。

3 討 論

心房重塑包括心房電重構(gòu)（atrial electrical remodeling，AER）和心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)（atrial anatomical remodeling，AAR）。AER是指心房有效不應(yīng)期縮短，動作電位時程縮短和傳導(dǎo)速度減慢等電生理特性的變化，這些變化和離子通道重構(gòu)有關(guān)。而AAR是指心房組織、細胞在大體結(jié)構(gòu)和超微結(jié)構(gòu)以及分子水平發(fā)生的變化，同時伴有心房收縮功能的變化即心房收縮功能重構(gòu)。凡能引起心房擴大或形變和間質(zhì)纖維化的疾病，如高血壓、快速性房性心律失常、肥厚型心肌病、睡眠呼吸暫停綜合征、心包脂肪增多癥及瓣膜性心臟病等，都可以引起心房重塑［5-6］。在共識中將可能導(dǎo)致臨床癥狀的心房的任何結(jié)構(gòu)、收縮、電活動的改變定義為ACM［7］。

本研究采用前瞻、對照、觀察性研究，將LAVI＜34 mL/m2者納入對照組，LAVI≥34 mL/m2者納入心房重塑組。與對照組比較，心房重塑組年齡、高血壓病程、同型半胱氨酸水平較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；進一步證實年齡越大，高血壓病程越長，同型半胱氨酸水平越高，左心房重塑越為明顯。研究表明，同型半胱氨酸升高導(dǎo)致膠原/彈性蛋白比例增加，激活潛在的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs），MMPs的激活導(dǎo)致縫隙連接蛋白（Cx）降解，特別是Cx43蛋白表達下調(diào)及心肌細胞間信號傳導(dǎo)通路的改變，最終促進心房重塑［8］。進一步研究發(fā)現(xiàn)，以LAVI≥34 mL/m2為自變量，以性別、年齡、高血壓病程、同型半胱氨酸為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓病程（OR＝1.529，P＝0.024）為心房重塑的危險因素。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，高血壓病人LAVI與年齡、高血壓病程、LVEDD、IVST、LVPWT、LVM、LVMI、LAD、LAAmax、LAAmin、LAVmax、LAVmin、VA、EDT呈正相關(guān)（P＜0.05），評估左心房結(jié)塑指標中，容積優(yōu)于面積，面積優(yōu)于徑線，因為容積能夠準確地評價左心房的非對稱性重構(gòu)。心房容積包括最大容積和最小容積，與左心房最大容積相比，左心房最小容積能更好地反映左心室舒張功能。Zhu等［9］研究證實，左房容積是心血管事件的獨立預(yù)測因子［10］。本研究中，左心房直徑、面積、容積、功能各指標預(yù)測左心房重塑采用ROC曲線分析結(jié)果顯示，LAD曲線下面積為0.828［95%CI（0.674，0.981）］；LAAmax曲線下面積為0.919［95%CI（0.718，0.992）］；LAAmin曲線下面積為0.847［95%CI（0.668，0.986）］；LAVmax曲線下面積為0.909［95%CI（0.707，0.996）］；LAVmin曲線下面積為0.841［95%CI（0.639，1.000）］；VA曲線下面積為0.718［95%CI（0.515，0.921）］。

在美國超聲心動圖學(xué)協(xié)會關(guān)于心腔定量分析的建議中，推薦LAVI參考范圍（22±6）mL/m2，輕度、中度、重度異常分別為29～33 mL/m2、34～39 mL/m2、≥40 mL/m2，男性、女性均適用［3］。在2016年的《心房心肌病專家共識》中建議將LVAI上限定為34 mL/m2，認為這是左心房大小正常和異常的合適界限［2］。研究認為，LASPI和左心房離心指數(shù)（LAEI）作為心房幾何形態(tài)的指標，比容積評估價值更高，隨著左心室舒張功能障礙程度的增加，LASPI升高而LAEI減低，說明左心房發(fā)生了幾何結(jié)構(gòu)重構(gòu)，呈球形變的趨勢［11-12］。

然而，心房大小并不能完全反映心房功能狀況，功能性改變往往在結(jié)構(gòu)性改變之前就已存在。傳統(tǒng)左心房功能參數(shù)舒張末期跨二尖瓣血流A波峰值及速度時間積分可以作為評估心房功能的測量指標，但該指標只能在竇性心律下測量，并不能準確反映心房顫動狀態(tài)下的左心房功能。賈曉宇等［13］在評價高血壓合并陣發(fā)性心房顫動病人左心房功能時，應(yīng)用三維斑點追蹤成像技術(shù)，顯示出良好的應(yīng)用前景。Thomas等［14］提出的左心房功能指數(shù)（LAFI），可用于觀察復(fù)律前后左心房功能的變化。LAFI＝（左心房射血分數(shù)×左心室流出道速度時間積分）/左心房最大容積指數(shù)。已有研究發(fā)現(xiàn)［15］，LAFI可準確、綜合、敏感地評估左心房重塑，而且具有心律獨立性，相比于左心房功能及結(jié)構(gòu)的傳統(tǒng)參數(shù)來說，LAFI是一個全新的綜合指標［16-17］，但目前尚未被廣泛應(yīng)用。

綜上所述，對于高血壓所致心臟靶器官損害可將關(guān)注心室重塑前移至心房重塑，通過常規(guī)檢查手段來明確，有利于增強臨床對這一疾病的認識，進一步提高心房顫動防治的有效性。

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（收稿日期：2022-12-12）

（本文編輯鄒麗）

基金項目 蘇州高新區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃項目（No.2018Z004）；蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)新基金項目（No.SGY2020A02）

通訊作者 張加生，E-mail：969819617@qq.com

引用信息 李科，張加生.高血壓早期心房重塑影響因素的相關(guān)性分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2433-2436.