摘要 眩暈的病機是本虛標(biāo)實，風(fēng)（火）、痰、瘀、虛為其致病因素。古人“諸風(fēng)掉?！钡睦碚搶笫烙绊懮钸h(yuǎn)，現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療眩暈最常使用藥物的歸經(jīng)為肝經(jīng)，臨床也多從肝風(fēng)論治眩暈，但五臟六腑皆可致眩，非獨肝也。本研究從“三無不作眩說”和“因瘀致?！闭摵笱h(huán)缺血性眩暈，為中醫(yī)藥治療眩暈提供思路和方法。

關(guān)鍵詞 眩暈；后循環(huán)缺血；三無不作眩說；因瘀致眩

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.035

后循環(huán)缺血性眩暈（PCIV）是由于后動脈和椎-基底動脈循環(huán)供應(yīng)的腦組織缺血，從而影響大腦神經(jīng)功能，以眩暈為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)的短暫性眩暈發(fā)作，可伴隨惡心、嘔吐、復(fù)視、視野缺陷、步態(tài)不穩(wěn)，甚至短暫意識喪失等癥狀［1］。PCIV的發(fā)病與動脈粥樣硬化（AS）密切相關(guān)，斑塊沉積導(dǎo)致管腔狹窄、血栓形成是其主要發(fā)病機制［2］。依據(jù)腦組織缺血程度和持續(xù)時間的不同，PCIV分為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死［3］，病程長、纏綿難愈，極大影響病人的生活質(zhì)量［4］。西醫(yī)治療主要從擴張腦血管、緩解血管痙攣、抑制血小板聚集、改善供血入手，但未形成理想、有效的治療方案，且存在易復(fù)發(fā)等局限性。近年來中醫(yī)藥對PCIV的診療優(yōu)勢突出，療效確切。PCIV的特征性表現(xiàn)是眩暈，屬中醫(yī)“眩暈”范疇。中醫(yī)學(xué)對眩暈病的研究最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》“無風(fēng)不作?！?，朱丹溪云：“無痰不作?！保瑥埦霸酪浴盁o虛不作?！绷⒄?，即“三無不作眩說”。古代醫(yī)家對眩暈的病因、病機及治療認(rèn)識深刻，為后世傳授了寶貴的經(jīng)驗。因PCIV多發(fā)于中老年人，且其主要由于斑塊或血栓引起腦組織缺血缺氧導(dǎo)致眩暈癥狀發(fā)生，且多數(shù)PCIV病人血液黏滯度高，故瘀血也是導(dǎo)致PCIV發(fā)生的重要因素。

1 中醫(yī)對眩暈的認(rèn)識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將眩暈稱為“眩冒”“眩撲”“眩轉(zhuǎn)”等，認(rèn)為風(fēng)氣流行、下元虛衰均可引發(fā)眩暈?！端貑枴费裕骸皶r眩仆……心澹澹大動……病本于心”“心胃生寒……時眩仆”，心火上炎、心血不足、心陽不足、胃陽受損等皆可以出現(xiàn)眩暈。張仲景將眩暈分為少陽證（風(fēng)）、陽明腑實證（火）、痰飲證（痰）和少陰陽虛水泛證（虛），并分別闡述了對應(yīng)的方劑。孫思邈有“痰熱相感可化風(fēng)致?！敝f；宋代嚴(yán)用和首次提出“眩暈”這一病名［5］?！夺t(yī)林繩墨》中生動地描述了眩暈的癥狀：“如坐舟船，起則欲倒”。張景岳以《黃帝內(nèi)經(jīng)》因虛致眩理論為研究基礎(chǔ)，認(rèn)為眩暈當(dāng)以治虛為主，提出“無虛不作?！钡挠^點。朱丹溪總結(jié)出“無痰不作?！钡乃枷牒诵?，葉天士也有“痰多火升作?！钡挠^點。明代虞天民提出瘀血是眩暈發(fā)病的重要因素，首創(chuàng)“因瘀致眩”學(xué)說。近現(xiàn)代中醫(yī)對眩暈的認(rèn)識基本沿襲古代醫(yī)家的觀點，有醫(yī)家在此基礎(chǔ)之上結(jié)合不同人群的先天體質(zhì)特點，將五運六氣理論結(jié)合到眩暈的辨證論治中［6-7］，還有醫(yī)家闡述神明失用與眩暈之間的關(guān)系，提出了“從神論治眩暈”的新假說［8］。

2 “三無不作眩說”與PCIV

2.1 肝膽風(fēng)陽內(nèi)動（風(fēng)火并濟、兩動相搏），無風(fēng)（火）不作眩

古今醫(yī)家對于風(fēng)邪的論述全面、透徹，風(fēng)動則搖曳震顫，平衡失調(diào)，發(fā)為眩暈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》病機十九條字字珠璣，最早提出“因風(fēng)致?！钡睦碚?，其中第一條便是“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。風(fēng)邪包括外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)常先犯及頭面，風(fēng)動入腦，上蒙清陽，而致眩暈，《素問》言：“傷于風(fēng)者，上先受之”便是對外風(fēng)致病的記載。肝為風(fēng)木之臟，主升主動，內(nèi)風(fēng)致病與肝的性質(zhì)相關(guān)。《素問》提出風(fēng)火并濟，兩動相搏，使氣機失于條達(dá)，擾動頭目清陽致眩。葉天士認(rèn)為“肝體陰而用陽”，如因年老體衰等誘因?qū)е赂侮幪潛p，肝陰不能有效制約肝陽，陰陽失衡，肝陽亢奮化成肝風(fēng)，劫爍津液，清竅失養(yǎng)，引發(fā)眩暈。劉河間提出“風(fēng)火致眩”的理論，肝火內(nèi)沸，母病及子，火乘金，金對木的制約力下降，復(fù)生火，如此反復(fù)，風(fēng)火兩邪交結(jié)，“兩動相搏”，上擾清竅發(fā)為眩暈。肝膽同主疏泄，若因暴怒、悲哀、思慮過度，肝膽之氣失于條達(dá)，臟腑氣機失和，形成氣郁。氣郁可化熱化火，耗傷肝陰，肝膽風(fēng)陽內(nèi)動，發(fā)為眩暈。

《傷寒論》中言少陽為病主證之一就是目眩。肝膽相互表里，因肝膽風(fēng)陽內(nèi)動而致的眩暈，可以針刺足少陽膽經(jīng)的風(fēng)池穴平肝熄風(fēng)定眩。在古文獻(xiàn)中風(fēng)池穴是治療眩暈使用頻率最高的穴位［9］?；诂F(xiàn)代針灸治療PCIV選穴規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘分析報告結(jié)果也同樣支持該觀點［10］。研究表明，針刺風(fēng)池穴可調(diào)節(jié)人體腎上腺素與乙酰膽堿對血管的影響，調(diào)控后循環(huán)血管的血流速度，從而達(dá)到改善后循環(huán)缺血的作用［11］。針刺風(fēng)池穴亦可影響血液流變學(xué)，擴張血管管徑，改善血管彈性，減少發(fā)生動脈硬化的概率［12］，從而降低PCIV的發(fā)病率。有學(xué)者對古代醫(yī)家治療眩暈的中醫(yī)典籍進行分析，最常使用的藥物歸經(jīng)為脾經(jīng)；對近十年文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療眩暈最常使用藥物的歸經(jīng)為肝經(jīng)［13］。這也從另外一個層面說明，隨著現(xiàn)代社會工作壓力增大，人們生活作息不規(guī)律、情志不暢，肝失疏泄、藏血的生理功能受到影響，由肝風(fēng)引起的眩暈十分普遍。

2.2 脾濕中阻、腎水上泛，無痰不作眩

痰飲致眩的思想肇于《傷寒雜病論》，張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈發(fā)病的重要因素之一，針對眩暈的治療，除了茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、小柴胡湯、真武湯等經(jīng)典方劑，還提到了針灸治療，為后世醫(yī)家對眩暈的辨治提供新思路［14］。后期朱震亨在此基礎(chǔ)上提出了“無痰則不作?！钡睦碚摚瑢笫姥灥脑\治影響深遠(yuǎn)。《景岳全書》認(rèn)為，五臟為病，皆可生痰，但痰之化關(guān)鍵在脾，痰之本關(guān)鍵在腎。脾、腎二臟互根互用，脾主濕，聚而為痰；腎主水，上泛亦為痰。脾主升清，胃主降濁，一升一降為氣血生化提供源泉，若脾胃升降失司，濕困脾陽，則氣不化津，津從濁化，聚為痰濕，從而進一步加劇脾氣虧虛，氣血運化失司，痰濕內(nèi)阻，中陽不升，發(fā)為眩暈。PCIV發(fā)病群體多為中老年人，其腎精虧虛，腎陽失于溫煦，氣化失司，主水液代謝的功能受損則內(nèi)生痰濕。痰飲滯留經(jīng)脈使肝氣郁結(jié)痰阻，風(fēng)痰上擾可致眩；痰滯日久，必致血瘀內(nèi)阻，復(fù)生痰飲可致眩；日久化火，與火互結(jié)阻遏清陽亦可致眩。所以，痰飲可與風(fēng)、瘀、火三者中的任意一者互結(jié)導(dǎo)致眩暈的發(fā)生。

PCIV的發(fā)病與AS密切相關(guān)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)側(cè)重從“痰”論治AS，認(rèn)為痰濁是AS發(fā)生的重要原因，脾腎兩虛是AS的主要病機［15］?！疤怠迸cAS形成過程中出現(xiàn)半液體狀脂質(zhì)混合物相似，都具有重濁、黏滯、渾穢的特性［16］。引起PCIV主要病因是大動脈粥樣硬化之斑塊，斑塊類似于痰濁黏膩留于血脈，故PCIV的發(fā)生、發(fā)展離不開“痰”在作祟。國醫(yī)大師阮士怡以益腎健脾、滌痰散結(jié)的治則為基礎(chǔ)研制出治療AS的方藥，臨床療效肯定［17］。生物學(xué)研究表明，脂質(zhì)代謝是“痰”的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾虛會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，脂蛋白亞群分布異常，從而引起脂代謝紊亂［18］。有學(xué)者認(rèn)為，從脾論治AS，可改善機體痰濁內(nèi)盛的狀態(tài)，減緩AS進程，其機制或許與巨噬細(xì)胞自噬相關(guān)［19］。其實AS早期為“初病之痰”，并無實質(zhì)斑塊形成，而以血管內(nèi)膜水腫為主。隨著AS進程的發(fā)展，逐漸由“無形”向“有形”過渡，最后形成“已病之痰”壅滯黏結(jié)于脈中，引發(fā)PCIV及心腦相關(guān)疾病發(fā)生［20］。

2.3 臟腑虧虛、腦竅失養(yǎng)，無虛不作眩

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中充分論證了虛可致眩，認(rèn)為上氣不足、髓?？仗摗⑽尻帤饩憬^、體虛邪入等情況下均可出現(xiàn)眩暈。《華氏中藏經(jīng)》中拓展了眩暈的辨證思路，提出心氣虛和膽氣虛也可導(dǎo)致眩暈。巢元方在《諸病源候論》中言：“人體在氣血虧虛、陽氣虛衰的狀態(tài)下遇衛(wèi)外不固、風(fēng)邪侵襲亦可引發(fā)眩暈”。危亦林《世醫(yī)得效方》云：“下虛……陰陽不升降，上熱下冷，頭目眩暈”，明確指出“下虛乃腎虛”，提出“下虛”致眩暈理論。李杲認(rèn)為脾胃虛弱則氣血生化乏源，氣血虧虛致眩，并以“脾虛濕痰”致眩立論［21］。明代周慎齋將五更時間段內(nèi)的頭暈定義為虛癥引起的“五更頭暈”，并在《周慎齋遺書》中記載黃芪建中湯、補中益氣湯、四君子湯等補益方劑治療眩暈的案例。明代虞天民認(rèn)為，肝風(fēng)所致眩暈也可由氣虛、體弱導(dǎo)致。張景岳集前人之大成并有所發(fā)揮，在《景岳全書》中完整地闡釋了因虛致眩暈的病機，強調(diào)“下虛致?！迸c“陽虛致眩”，建立“無虛不作眩”的學(xué)說，指出雖有“風(fēng)”“火”“痰”致眩，但其本質(zhì)在于本虛。研究報告顯示，PCIV病人氣虛型、陽虛型體質(zhì)病人占所有體質(zhì)的首位［22］。在治療上，上虛宜助陽益氣，下虛宜補精填髓，又當(dāng)隨證治其兼證，正合張景岳提出的“以治虛為先，而兼治為佐”治眩原則［23］。

2.3.1 肝脾兩虛，上虛致眩

《血癥論》曰：“運血者，即是氣。”氣血二者相輔相成，共同維系人體陰陽平衡。若脾胃受損，中氣不足，氣無以生血；或厥陰一病，風(fēng)木克脾土，脾土病亦可累及肝木，發(fā)為肝脾兩虛、氣血虧虛；或陰血暗耗、不能載氣，終致氣血兩虛，氣血津液清陽之氣不能上榮，腦竅失養(yǎng)致眩，即“上虛致?！薄９糯t(yī)家治療眩暈病藥物中，補虛藥的使用頻率最高，其中以人參、白術(shù)、甘草、白芍、當(dāng)歸為核心藥物［13］。此外，若氣機通暢，則血自充盈，若氣虛無力，則脈絡(luò)瘀堵成血瘀，血瘀則痰生，清竅被蒙，更發(fā)為眩暈。細(xì)探之，痰飲亦為肝脾虛的病理產(chǎn)物。研究證明，PCIV的病理機制與“上虛致?！崩碚摶疽恢拢醋祷讋用}供血系統(tǒng)形態(tài)學(xué)病理性改變引起后循環(huán)血流動力學(xué)紊亂［24-25］。

2.3.2 髓?？仗?，腦竅失養(yǎng)致眩

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)眩冒”，中醫(yī)理論認(rèn)為，腦為髓海，有充養(yǎng)頭腦、滋養(yǎng)骨骼、化生血液的作用。腎主骨藏精生髓充腦，故腎精是腦髓的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝腎二臟精血同源、藏泄互用，若先天不足、年老體衰、房事不節(jié)、勞逸過度等，均可出現(xiàn)肝腎虧虛、血不養(yǎng)精，致髓?？仗撌юB(yǎng)，發(fā)為眩暈。有學(xué)者提出了骨-髓-腦-腎為整體系統(tǒng)的理論［26］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，通過三維CT血管造影技術(shù)和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢測可以發(fā)現(xiàn)，“髓海不足”眩暈與椎動脈血管的形態(tài)改變、血流速關(guān)系密切［27］，這與PCIV的發(fā)病機制不謀而合。

2.3.3 陽氣虧虛，下虛致眩

腎封藏人體之精、氣、陰、陽。張景岳認(rèn)為，命門是元氣之根，可滋養(yǎng)五臟之陰，發(fā)散五臟之陽。腎陽的氣化功能體現(xiàn)在通過調(diào)整人體水液代謝，繼而影響肺、脾、膀胱的治水功能。《癥因脈治》認(rèn)為人體脾腎陽虛、命門真火不足，會導(dǎo)致清陽不升、濁陰上泛，虛陽上浮，復(fù)產(chǎn)生痰、飲等病理產(chǎn)物，擾動清竅致頭目冒眩。故張景岳指出，“下虛”實際是陰中之陽虛，宜補其精而眩暈自止?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將中醫(yī)所指的“腎”歸屬于西醫(yī)的下丘腦-垂體-靶腺軸。研究表明，補腎法抗AS效果顯著，補腎功效的中藥通過調(diào)整激素水平改善血脂代謝，從而改善AS［28］。

3 因瘀致眩與后循環(huán)缺血性眩暈

“因瘀致?！睂W(xué)說萌芽自北宋，楊仁齋指出“瘀滯不行，皆能眩暈”，開創(chuàng)了瘀血致眩理論的先河。虞天民在《醫(yī)學(xué)正傳》中明確提出瘀血致眩的思想。唐宗海在《血證論》中言：“日久的瘀血也可以轉(zhuǎn)化為痰飲”。朱丹溪也曾提出“痰瘀同病”和“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”的理論。由此可見，痰本于津，瘀本于血，津血同源，痰、瘀相互影響，相生互結(jié)，同源互衍形成人體病理變化的產(chǎn)物，留滯血脈阻礙人體氣機和氣血運行，復(fù)成為新的致病因素。痰瘀互結(jié)于血脈，致血液凝聚、脈管拘攣，形成斑塊，久則脈道狹窄、閉塞，氣血不通、腦竅失濡發(fā)為眩暈。因瘀致眩理論得到了后世醫(yī)家及學(xué)者的不斷豐富和完善?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血行不暢、血液高凝狀態(tài)、血栓等表現(xiàn)都屬于“瘀血”范疇，因痰致瘀、痰瘀互結(jié)是AS發(fā)病的關(guān)鍵因素，已有學(xué)者成功運用動物造模的方法證明了此觀點［29］。也有學(xué)者認(rèn)為，人體血管內(nèi)皮細(xì)胞功能減退導(dǎo)致代謝和病理產(chǎn)物蓄積血管內(nèi)，血液不能上濡腦竅而致眩暈［30］。血液流變學(xué)中全血黏度的狀況也是PCIV發(fā)病的主要因素，血液黏滯不行，導(dǎo)致后循環(huán)血流速度減慢，引發(fā)眩暈，與“因瘀致眩”的學(xué)說相似。研究表明，補陽還五湯不僅可以治療中風(fēng)病氣虛血瘀證，還能改善高脂血癥大鼠的病理狀態(tài)和PCIV病人血液流變學(xué)指標(biāo)及血小板黏附性，抑制凝血［31-32］。

4 小 結(jié)

PCIV病人多為中老年人，臟腑氣機升降失調(diào)，因體質(zhì)偏頗，肝陽上亢、易生濕、生痰、生瘀，蒙蔽神竅，再加上氣候變化更易導(dǎo)致老年病人眩暈頻發(fā)。本病病機以風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，以虛為本，乃上實下虛之證。故嚴(yán)用和指出，外感六淫、內(nèi)傷七情，皆可引發(fā)眩暈。古代醫(yī)家各個致眩理論的提出都具有跨時代的歷史意義，凝聚了歷代醫(yī)家的智慧精髓，最終使眩暈病的病因病機以及治療更加完整?，F(xiàn)代醫(yī)家更是在前人的基礎(chǔ)上對眩暈病的病因病機進行總結(jié)和傳承，搜集中醫(yī)方劑、針灸等方法治療眩暈的西醫(yī)生理、病理學(xué)改變證據(jù)，對臨床有深刻的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2022-12-17）

（本文編輯鄒麗）

基金項目 國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才培訓(xùn)項目，編號：國中醫(yī)藥人教函〔2019〕128號；山東省中醫(yī)藥重點學(xué)科建設(shè)項目，編號：魯衛(wèi)中醫(yī)藥科教字〔2022〕4號；2020年棗莊市科技發(fā)展計劃項目（No.2020NS36）

通訊作者 李勇，E-mail：13562227186@163.com

引用信息 鄭敏，李勇，董文峰，等.從“三無不作眩說”和“因瘀致?！闭摵笱h(huán)缺血性眩暈［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2476-2479.