摘要 目的：探討C-C趨化因子配體2（CCL2）和細胞間細胞黏附分子-1（ICAMI-1）在風濕性心臟病（RHD）合并心房顫動病人血清中的表達情況，分析其與心內(nèi)血栓形成的關(guān)系。方法：選取2019年1月—2022年1月于本院住院治療的500例RHD并發(fā)心房顫動病人作為研究組，根據(jù)是否形成心內(nèi)血栓，進一步將其分為血栓組（120例）和無血栓組（組380例）。選取同期健康體檢者300名作為對照組。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CCL2、ICAM-1水平；影響因素通過Logistic回歸分析進行評估；預測價值采用受試者工作曲線（ROC）進行評價。結(jié)果：與對照組比較，研究組的CCL2、ICAM-1水平升高（P＜0.01）。與無血栓組比較，血栓組血清CCL2、ICAM-1水平、LAD、血小板、C反應(yīng)蛋白、D-D二聚體水平均升高，國際標準化比值（INR）降低（P＜0.01）。CCL2、ICAM-1、C反應(yīng)蛋白、INR是心內(nèi)血栓形成的影響因素（P＜0.05）。ROC曲線顯示，血清CCL2、ICAM-1水平及二者聯(lián)合預測RHD合并心房顫動病人心內(nèi)血栓形成的曲線下面積分別為0.770，0.769，其中二者聯(lián)合預測的AUC顯著高于二者單獨預測的AUC（Z值分別為10.411，11.320，P＜0.01）。結(jié)論：CCL2、ICAM-1在有心內(nèi)血栓的RHD合并心房顫動病人血清中表達增加，均為心內(nèi)血栓形成的獨立危險因素，二者聯(lián)合對RHD合并心房顫動病人心內(nèi)血栓形成具有較高預測價值。

關(guān)鍵詞 風濕性心臟??；心房顫動；C-C趨化因子配體2；細胞間細胞黏附分子-1；心內(nèi)血栓形成

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.021

風濕性心臟?。╮heumatic heart disease，RHD）是一個影響全球人類的重要健康問題，是與A組乙型溶血性鏈球菌感染相關(guān)的一種慢性自身免疫性瓣膜炎，可引起心臟瓣膜的炎癥和纖維化［1-2］。據(jù)估計，全世界有4 050萬人患有RHD，2019年有30.6萬人死于RHD［3］。研究認為，RHD長期、反復發(fā)作可導致心瓣膜損傷，引起心房顫動，進而導致心內(nèi)血栓形成，嚴重威脅病人生命［4］。因此，探尋與RHD并發(fā)心房顫動病人心內(nèi)血栓形成密切相關(guān)的生物指標，尋找心內(nèi)血栓形成的預測標志物，有利于對RHD的后續(xù)治療。C-C趨化因子配體2（CCL2）也稱為單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1），是C-C趨化因子家族的成員［5］。單核細胞/巨噬細胞是CCL2的主要來源，且內(nèi)皮細胞、上皮細胞、平滑肌細胞和成纖維細胞等也能合成CCL2［6］。CCL2作為單核細胞的有效趨化因子，參與許多生物學過程，包括炎癥、血管生成和凝血［7］。在損傷部位的炎癥過程中，CCL2一方面參與單核細胞、巨噬細胞等先天免疫細胞的募集；另一方面誘導外源凝血途徑的主要激活劑表達組織因子（TF），進而激活凝血級聯(lián)反應(yīng)［8］。研究表明，CCL2的表達升高可能參與肺血栓形成的病理過程［8］。細胞黏附分子-1（ICAM-1）又稱CD54，是免疫球蛋白超家族的重要黏附分子，可增強腫瘤對內(nèi)皮細胞的依附性［9］。研究發(fā)現(xiàn)，ICAM-1表達升高與肺淋巴凝固有關(guān)［10］。本研究通過檢測RHD并發(fā)心房顫動病人血清CCL2和ICAM-1水平，探討其變化與心內(nèi)血栓形成的關(guān)系，進而為RHD的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月—2022年1月于本院住院治療的500例RHD并發(fā)心房顫動病人作為研究組，根據(jù)是否形成心內(nèi)血栓，進一步將其分為血栓組（120例）和無血栓組（380例）。選取同期健康體檢者300名作為對照組。本研究通過本院倫理委員會批準。所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均進行經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）以及經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查；根據(jù)2019年美國心臟病協(xié)會相關(guān)診斷標準［11］及相關(guān)病史記錄判定為RHD并發(fā)心房顫動［11-12］。排除標準：1）＞70歲者；2）在過去12周內(nèi)接受過手術(shù)或患有急性冠脈綜合征者；3）急性腦卒中、心力衰竭、嚴重心肌或心包疾病、有瓣膜手術(shù)史者；4）嚴重感染或合并肝、腎功能嚴重障礙者；5）嚴重血液疾病、自身免疫疾病、惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 數(shù)據(jù)收集

1）臨床資料：收集所有參與者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、飲酒、吸煙、合并疾病、服用藥物史和心房顫動病程等的。2）超聲心動圖指標：包括左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心房內(nèi)徑（left atrial diameter，LAD）和左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等。3）實驗室指標：總膽固醇（total cholesterol，TC）、血小板（platelet，PLT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、D-D二聚體（D-D dimer，D-D）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿酸（uric acid，UA）、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）等。4）通過TEE探查左心房是否有血栓形成，左房腔內(nèi)探測到內(nèi)部回聲均勻、邊界清晰的團塊狀實質(zhì)性回聲影像。

1.3.2 血清CCL2、ICAM-1水平檢測

采集對照組體檢當天及研究組住院次日5 mL空腹靜脈血，通過酶聯(lián)免疫測定試劑盒（科威生物技術(shù)有限公司）檢測血清CCL2、ICAM-1蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行獨立樣本t檢驗。定性資料以例數(shù)，百分比（%）表示，采用χ2檢驗。影響因素通過Logistic回歸分析進行評估；預測價值采用受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）進行評價。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 對照組與研究組一般資料比較

對照組與研究組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 對照組與研究組血清CCL2、ICAM-1水平比較

與對照組比較，研究組血清CCL2、ICAM-1水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。詳見表2。

2.3 無血栓組與血栓組血清CCL2、ICAM-1水平比較

與無血栓組比較，血栓組血清CCL2、ICAM-1水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。詳見表3。

2.4 無血栓組與血栓組心功能指標比較

與無血栓組比較，血栓組LAD較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。詳見表4。

2.5 無血栓組與血栓組實驗室指標比較

與無血栓組比較，血栓組PLT、CRP、D-D水平較高，INR較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。詳見表5。

2.6 RHD合并心房顫動病人心內(nèi)血栓形成的影響因素

以左心房是否有血栓（否＝0，是＝1）為因變量，以CCL2、ICAM-1、LAD、INR、PLT、CRP、D-D（實測值）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示CCL2、ICAM-1、CRP、INR是心內(nèi)血栓形成的影響因素（P＜0.05）。詳見表6。

2.7 血清CCL2、ICAM-1水平預測RHD合并心房顫動病人心內(nèi)血栓形成的價值

以是否形成心內(nèi)血栓為狀態(tài)變量，以RHD合并心房顫動病人血清CCL2、ICAM-1水平為檢驗變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清CCL2預測RHD合并心房顫動病人心內(nèi)血栓形成的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.770；血清ICAM-1水平預測RHD合并心房顫動病人心內(nèi)血栓形成的AUC為0.769；二者聯(lián)合預測RHD合并心房顫動病人心內(nèi)血栓形成的AUC為0.838，高于二者單獨預測（Z值分別為10.411，11.320，P＜0.01）。詳見圖1、表7。

3 討 論

RHD是急性風濕熱的后遺癥之一，可能導致心臟鈣化甚至心力衰竭，對病人的健康和生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的負面影響［13］。RHD常常并發(fā)心房顫動，可能導致心內(nèi)血栓的形成，進一步引發(fā)心腦血管事件，如心肌梗死和腦卒中等［4］。因此，尋找血栓形成的分子標志物，觀察其在RHD合并心房顫動病人中的表達與心內(nèi)血栓形成的關(guān)系，可能有利于改善RHD合并心房顫動病人預后。

趨化因子CCL2可誘導其他炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，加速血栓的進展［14］。研究表明，CCL2可能通過激活凝血級聯(lián)反應(yīng)，參與肺炎相關(guān)的血栓性事件，與呼吸損傷嚴重程度密切相關(guān)［8］。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，CCL2在RHD合并心房顫動病人中顯著升高，在有血栓RHD合并心房顫動病人中進一步升高，是血栓形成的獨立危險因素，提示CCL2可能參與RHD合并心房顫動病人心內(nèi)血栓的發(fā)展進程，與先前的研究中CCL2在新型冠狀病毒感染性肺炎病人中過表達，參與該病人的血栓形成結(jié)果相似［8］。推測CCL2可能通過誘導血液循環(huán)中血小板活化促使血小板內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放，加速血小板與炎性介質(zhì)的相互作用，引起血栓［14］。ROC曲線分析顯示，CCL2預測RHD合并心房顫動病人心內(nèi)血栓形成的AUC為0.770，具有一定臨床價值，然而靈敏度較低。

ICAM-1可介導血栓和炎癥反應(yīng)的串擾［15-16］。在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，ICAM-1參與小鼠尾靜脈氧化應(yīng)激損傷誘導的血栓形成［16］。本研究中，研究組血清ICAM-1水平升高，提示ICAM-1參與RHD合并心房顫動的病理過程。研究表明，ICAM-1表達升高是抗磷脂綜合征血栓形成的重要驅(qū)動因素［17］。本研究中，血栓組RHD合并心房顫動病人血清ICAM-1水平進一步增加，是心內(nèi)血栓形成的獨立危險因素，且其預測心內(nèi)血栓形成的AUC為0.769，提示血清ICAM-1可能參與血栓形成，對RHD合并心房顫動病人心內(nèi)血栓的發(fā)生有一定的預測價值。其機制可能是ICAM-1可激活核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）信號通路，而NF-κB信號通路是多種炎癥反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)，其激活可誘導并增強內(nèi)皮細胞等表達黏附分子和細胞因子，放大炎癥反應(yīng)，進一步激活血小板聚集和凝血反應(yīng)，造成高凝狀態(tài)，形成血栓［16］。進一步分析顯示，血清CCL2、ICAM-1水平聯(lián)合預測RHD合并心房顫動病人心內(nèi)血栓的AUC顯著高于單一指標，且靈敏度更高，能有效篩查出心內(nèi)血栓形成風險較高的RHD合并心房顫動病人，從而開展進一步檢查，并及時給予干預治療。

綜上所述，CCL2、ICAM-1在有心內(nèi)血栓的RHD合并心房顫動病人血清中表達顯著增加，二者有望成為RHD合并心房顫動病人心內(nèi)血栓形成的預測因子。然而本研究未進行多中心驗證，以后將采用大樣本量進行驗證，以進一步明確CCL2、ICAM-1與RHD合并心房顫動病人心內(nèi)血栓形成的關(guān)系。

參考文獻：

［1］NOUBIAP J J，NYAGA U F，NDOADOUMGUE A L，et al.Meta-analysis of the incidence，prevalence，and correlates of atrial fibrillation in rheumatic heart disease［J］.Global Heart，2020，15（1）：38.

［2］YANG Z Y，LI P F，LI Z Q，et al.Altered expression of transfer-RNA-derived small RNAs in human with rheumatic heart disease［J］.Frontiers in Cardiovascular Medicine，2021，8：716716.

［3］LEAL M T B C，PASSOS L S A，GUARONI F V，et al.Rheumatic heart disease in the modern era：recent developments and current challenges［J］.Revista Da Sociedade Brasileira De Medicina Tropical，2019，52：e20180041.

［4］張萍，楊靜.風濕性心臟病伴房顫患者血漿sVCAM-1水平和eNOSmRNA表達與心內(nèi)血栓形成的相關(guān)性研究［J］.現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2019，34（2）：27-31.

［5］MACIEJEWSKA-SKRENDO A，TARNOWSKI M，KOPYTKO P，et al.CCL2 gene expression and protein level changes observed in response to Wingate anaerobic test in high-trained athletes and non-trained controls［J］.International Journal of Environmental Research and Public Health，2022，19（16）：9947.

［6］GSCHWANDTNER M，DERLER R，MIDWOOD K S.More than just attractive：how CCL2 influences myeloid cell behavior beyond chemotaxis［J］.Frontiers in Immunology，2019，10：2759.

［7］SHI Z B，TU J，YING Y，et al.CC chemokine ligand-2：a promising target for overcoming anticancer drug resistance［J］.Cancers，2022，14（17）：4251.

［8］NIERI D，NERI T，BARBIERI G，et al.C-C motive chemokine ligand 2 and thromboinflammation in COVID-19-associated pneumonia：a retrospective study［J］.Thrombosis Research，2021，204：88-94.

［9］WANG S S，YIN C，ZHANG Y，et al.Overexpression of ICAM-1 predicts poor survival in high-grade serous ovarian carcinoma：a study based on TCGA and GEO databases and tissue microarray［J］.BioMed Research International，2019，2019：2867372.

［10］MACDONALD M E，WEATHERED R K，STEWART E C，et al.Lymphatic coagulation and neutrophil extracellular traps in lung-draining lymph nodes of COVID-19 decedents［J］.Blood Advances，2022，6（24）：6249-6262.

［11］JANUARY C T，WANN L S，CALKINS H，et al.2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American college of cardiology/american heart association task force on clinical practice guidelines and the heart rhythm society in collaboration with the society of thoracic surgeons［J］.Circulation，2019，140（2）：e125-e151.

［12］王波，匡涌，孫倩，等.超聲心動圖在慢性風濕性心臟病診斷中的效果及符合率觀察［J］.影像科學與光化學，2020，38（3）：578-583.

［13］CUI J M，GUO X R，YUAN X，et al.Analysis of rheumatic heart disease mortality in the Chinese population：a JoinPoint and age-period-cohort study［J］.International Journal of Environmental Research and Public Health，2022，19（16）：9872.

［14］曹禹，喬銳，張效林，等.趨化因子CCL2對小鼠動脈血栓形成影響［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2019，47（1）：18-20.

［15］CIOBANU D M，MIRCEA P A，BALA C，et al.Intercellular adhesion molecule-1 （ICAM-1） associates with 24-hour ambulatory blood pressure variability in type 2 diabetes and controls［J］.Cytokine，2019，116：134-138.

［16］WANG P，TAN F，MU J F，et al.Inhibitory effect of Lactobacillus delbrueckii subsp.bulgaricus KSFY07 on kappa-carrageenan-induced thrombosis in mice and the regulation of oxidative damage［J］.Cardiovascular Therapeutics，2022，2022：4415876.

［17］AN R，YANG Y Q，LIU L，et al.SAMD1 attenuates antiphospholipid syndrome-induced vascular injury and pregnancy complications［J］.Immunity，Inflammation and Disease，2022，10（9）：e678.

（收稿日期：2022-10-13）

（本文編輯鄒麗）

通訊作者 金澤寧，E-mail：kjbgj85@163.com

引用信息 阮楊，魏欣，李群，等.風濕性心臟病合并心房顫動病人血清CCL2、ICAM-1表達及其與心內(nèi)血栓形成的相關(guān)性［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2416-2419.