摘要 綜述影像學技術(shù)在頸動脈蹼診斷中的應(yīng)用進展，以期提升臨床醫(yī)生對頸動脈蹼的認識。頸動脈蹼是隱源性缺血性腦卒中的重要危險因素之一，其發(fā)生機制尚未明確，確診主要依賴影像學表現(xiàn)。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷頸動脈蹼的金標準，多普勒超聲、計算機斷層血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）對頸動脈蹼的敏感性也較高，光學相干斷層掃描（OCT）、計算流體動力學（CFD）和湍流強度（TI）技術(shù)也可用于識別頸動脈蹼，并可輔助判斷手術(shù)治療的時機。

關(guān)鍵詞 頸動脈蹼；隱源性缺血性腦卒中；影像學診斷

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.012

頸動脈蹼（carotid web，CaW）是一種起源于動脈壁且向血管腔內(nèi)延伸的薄層內(nèi)膜增生性組織，是肌纖維發(fā)育不良的內(nèi)膜變異，多見于頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）起始部［1］。病理研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈蹼主要含有平滑肌細胞和肌成纖維細胞，無炎性細胞浸潤［2］，無明顯的動脈粥樣硬化改變，無富含膽固醇的核心［3］。頸動脈蹼的發(fā)生機制尚無定論，口服避孕藥、外傷、常染色體顯性遺傳家族史、黑人種群等為易患因素［4-5］。隱源性缺血性腦卒中（cryptogenic ischemic stroke，CIS）是指經(jīng)臨床常規(guī)檢查仍病因不明的缺血性腦卒中，多見于中青年病人［6］。研究表明，頸動脈蹼是CIS的病因之一，占CIS的9.4%～37.0%［7］，且與頸動脈蹼病人缺血性腦卒中的再發(fā)、復發(fā)有關(guān)，服用抗血小板聚集藥物治療的頸動脈蹼病人中仍有33.3%在服藥1年內(nèi)會再次發(fā)生缺血性腦卒中，服用抗凝藥物也不能完全防止復發(fā)［8］。頸動脈蹼附近血流易產(chǎn)生湍流，致血栓形成，進一步引起動脈-動脈栓塞，故其所致缺血性腦卒中大多發(fā)生在頸動脈蹼同側(cè)的大腦中動脈分布區(qū)［9］。頸動脈蹼病人為預(yù)防缺血性腦卒中常用抗血小板聚集或抗凝藥物，但這兩類藥物無明顯作用，短期內(nèi)可能造成梗死灶出血轉(zhuǎn)化，長期使用有腦出血的風險［3］；血管內(nèi)手術(shù)治療（如頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動脈支架置入術(shù)）可能是最佳的治療方式［10］。

頸動脈蹼的確診主要依賴影像學表現(xiàn)，具體方法有多種，但許多臨床醫(yī)師對其認識不足，且頸動脈蹼的組織學、結(jié)構(gòu)的特殊性導致一些常規(guī)影像學檢查難以識別，容易出現(xiàn)漏診和誤診［11］。本研究就影像學技術(shù)在頸動脈蹼診斷中的應(yīng)用進展進行綜述，希望提高臨床醫(yī)生對頸動脈蹼的認識，利于其早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，減少缺血性腦卒中發(fā)生的風險。1 多普勒超聲

多普勒超聲無創(chuàng)、操作簡單、成本低，常可作為頸動脈蹼初篩的檢查手段［12］。頸動脈蹼超聲表現(xiàn)為近端突起的殘端伴隨一個隔層樣的腔內(nèi)缺陷，起源于頸動脈球的后壁，像一個冗長的“瓣膜小葉”，血栓疊加在此“瓣葉”上，導致血栓形成和血栓栓塞事件［13］。頸動脈蹼沿血流方向逐漸延長；超聲波在縱切面上的顯示率高于橫切面［14］。大多數(shù)情況下，頸動脈蹼表現(xiàn)為類似于動脈粥樣硬化斑塊的非特異性高回聲病變或正常結(jié)構(gòu)，因此，多普勒超聲對頸動脈蹼的敏感度較低，其檢出率很大程度上取決于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗［10］。因此，多普勒超聲在頸動脈蹼的診斷中僅可用于初篩，若要確診還需完善其他輔助檢查。

2 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）

頸動脈蹼典型MRA影像特征為等信號血管壁增厚、凸向管腔，管腔內(nèi)分隔、雙腔征、瓣膜征、對比劑瘀滯征象，MRA可提供有關(guān)血管壁成分、斑塊性質(zhì)、管壁力學和頸動脈蹼附近血流流速等重要信息［15］，基層醫(yī)院也可進行該檢查，故建議對不明原因的缺血性腦卒中病人進一步完善頭顱MRA檢查，明確血管內(nèi)有無異常結(jié)構(gòu)及血管狹窄情況，為缺血性腦卒中的診治等提供依據(jù)。

3 計算機斷層血管成像（computed tomographic angiography，CTA）

CTA是一種快速、安全、分辨率高、可對任意平面圖像重建的無創(chuàng)診斷工具，其準確性與敏感性可與數(shù)字減影血管造影（digitally subtracted angiogram，DSA）相媲美，國內(nèi)外均推薦CTA作為頸動脈蹼的首選檢查手段［16］。頸動脈蹼在CTA中常有如下影像學特征：1）動脈管腔的軸向面常呈分裂的線性缺損；2）發(fā)生于頸動脈近端球后壁的一種規(guī)則而薄的架子狀管內(nèi)填充物缺損；3）病變形態(tài)無鈣化或類似動脈粥樣硬化斑塊特征［16］。出現(xiàn)卒中樣癥狀的病人，其頸動脈蹼更長、更薄、體積更大，頸動脈蹼占頸動脈球腔直徑超過一半且與頸動脈壁呈銳角的病人更有可能出現(xiàn)急性缺血性腦卒中［17］。

CT掃描儀中探測器的種類、數(shù)目及掃描層厚均影響頸動脈蹼的檢出，且缺乏關(guān)于血流動力學和病變組成的信息，不能完全診斷頸動脈蹼，因此可使用有時間分辨四維（4-D）CTA進行頸動脈蹼的診斷，因為其對血流動力學的評估更準確［18］。

4 DSA

DSA檢查可以避免影像上骨骼及軟組織影的重疊，使血管及其病變顯示更為清楚，是目前診斷頸動脈蹼的金標準，頸動脈蹼在DSA影像上的典型表現(xiàn)為位于ICA起始處或頸總動脈近分叉處的局部管腔內(nèi)線樣影（橫軸位）和薄層腔內(nèi)突出物（矢狀位）［13］。DSA檢查中，其動態(tài)特質(zhì)也顯示頸動脈蹼下區(qū)域存在血流停滯，甚至在動脈血管造影的后期靜脈期也可以看到［18］。血流障礙與頸動脈蹼病人缺血性腦卒中發(fā)病機制和風險之間的關(guān)系有待進一步研究，這可能有助于改善風險分層和臨床管理［19］?？紤]到頸動脈蹼常位于ICA的后側(cè)壁，斜位DSA視圖可能是必要的。三維旋轉(zhuǎn)血管造影的可用性允許多平面重建，并有助于診斷及發(fā)現(xiàn)疊加的血栓［18］。

5 光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）

雖然DSA被認為是診斷頸動脈蹼的金標準，但DSA的空間分辨率缺乏直接的血管壁形態(tài)分析，近年來，血管內(nèi)成像方式OCT已被提出作為DSA評估頸動脈蹼的輔助手段。OCT在頸動脈蹼的檢查中尚未廣泛應(yīng)用，美國羅切斯特市神經(jīng)外科醫(yī)生使用2.7F Dragonfly OCT作為一種輔助成像方式評估1位反復發(fā)生腦卒中的青年女性，OCT圖像顯示局灶性內(nèi)膜纖維增生，與DSA上的架狀突起相對應(yīng)，證實了頸動脈蹼的診斷［20］。OCT通過測量近紅外光的反射，穿過潛在不穩(wěn)定斑塊，旋轉(zhuǎn)回調(diào)后形成較為清晰的血管內(nèi)圖像，其空間分辨率（10～20 μm）較血管內(nèi)超聲（100～150 μm）提高了近10倍［21］。OCT顯示血管壁突出物纖維化，有助于確診頸動脈蹼［18］。盡管OCT提供了高分辨率的成像，也可顯示內(nèi)膜下的病變性質(zhì)，但也有其局限性，OCT不可穿透紅細胞，需在動脈內(nèi)注射造影劑排空血液，血管內(nèi)短期缺血可能存在一定風險，且操作時不可隨意停留在感興趣的病變及血管部位，易用性較差［20］。因此，需要更多臨床實踐證實OCT在診斷頸動脈蹼中的有效性［20］。

6 計算流體動力學（computational fluid dynamics，CFD）和湍流強度（turbulence intensity，TI）

Ozaki等［22］使用CFD進行頸動脈蹼的輔助診斷，根據(jù)DSA所得數(shù)據(jù)，采用CFD進行分析建模，證實了病人頸動脈蹼所處的ICA近端的血流停滯以及壁切應(yīng)力降低。韓國學者應(yīng)用CFD建立頸動脈蹼模型，研究血管狹窄率與頸動脈蹼及血管壁成角的相關(guān)性：將CFD所建立的模型與腦卒中或癥狀性頸動脈蹼病人的相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較，得出狹窄率高、角度小的頸動脈蹼與缺血性腦卒中發(fā)病率相關(guān)；并在研究中引入TI，正常血管結(jié)構(gòu)上除了靠近血管壁的區(qū)域外，沒有發(fā)現(xiàn)高TI區(qū)域，而頸動脈蹼下區(qū)域顯示高TI，且狹窄率越高和角度越小的頸動脈蹼中TI越高，故TI可能成為預(yù)測頸動脈蹼所致的缺血性腦卒中的一個潛在指標［23］。因此，臨床醫(yī)生可應(yīng)用CFD分析TI、壁切應(yīng)力等數(shù)值，評估頸動脈蹼病人發(fā)生腦卒中風險及手術(shù)治療時機［24］。但目前CFD更多應(yīng)用于動脈瘤分析中，臨床醫(yī)生需進一步積累CFD相關(guān)數(shù)據(jù)，幫助腦卒中風險分層并確定頸動脈蹼的手術(shù)適應(yīng)證［22］。

綜上所述，多普勒超聲價格低廉、操作簡便、無創(chuàng)無痛，但其依賴于超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及檢查技術(shù)，漏診率較高；MRA價格適中，可辨別病變性質(zhì)，縣級醫(yī)院也可完成該檢查，是一項較為準確的診斷手段；CTA的敏感性、特異性優(yōu)于MRA，且無創(chuàng)、診斷較準確，目前臨床多采用該方式；DSA雖然有創(chuàng)、價格高，但由于其敏感性高、特異性強的特點，仍是診斷頸動脈蹼的金標準，若聯(lián)合使用OCT、CFD、TI等技術(shù)可彌補DSA在成像及血管內(nèi)膜成分分辨不清等方面的不足，可更好地指導臨床治療，較為準確地評估頸動脈蹼所致腦卒中的危險分層、明確手術(shù)治療時機及方案。

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（收稿日期：2023-02-20）

（本文編輯鄒麗）

基金項目 山西省回國留學人員科研資助項目（No.HGKY2019019）；山西省留學人員科技活動擇優(yōu)資助項目（No.2018-1059-13）；山西省基礎(chǔ)研究青年項目（No.202103021223415）

通訊作者 李新毅，E-mail：xinyili2003@163.com

引用信息 樊艷泓，劉曉蕾，侯苗苗，等.頸動脈蹼影像學診斷的研究進展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2374-2376.