【摘要】 背景 隨著我國(guó)出生人口的斷崖式下降及生育政策的接連調(diào)整，重新審視母嬰保健服務(wù)的廣度和深度是必然的，但這也給母嬰保健服務(wù)的重要供給方——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。目的 了解上海市社區(qū)母嬰保健工作開(kāi)展的現(xiàn)況，以期為提升社區(qū)母嬰保健服務(wù)水平提供建議和依據(jù)。方法 2022年8月—2023年4月，采用目的抽樣法，在上海市中心城區(qū)的5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行參與式觀察期間，對(duì)10位母嬰保健服務(wù)提供者開(kāi)展個(gè)人深度訪談，并組織上海市城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)的12位社區(qū)母嬰保健服務(wù)提供者進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談。此外，邀請(qǐng)8位進(jìn)入婦產(chǎn)科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科工作人員開(kāi)展2場(chǎng)焦點(diǎn)小組訪談，從不同角度獲取信息。采用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析。結(jié)果 共提煉出4個(gè)主題、11個(gè)亞主題：（1）部分保健項(xiàng)目落實(shí)不佳：心理保健缺乏、避孕指導(dǎo)難達(dá)效果、中醫(yī)保健落實(shí)難度大；（2）人力隊(duì)伍建設(shè)有待加強(qiáng)：人力資源不足、專業(yè)知識(shí)技能欠缺、工作積極性差、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作用甚微；（3）服務(wù)執(zhí)行過(guò)程困難重重：跨區(qū)管理難度大、居民參與度低；（4）服務(wù)整合協(xié)作有待完善：上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位偏離、各機(jī)構(gòu)間溝通協(xié)調(diào)不足。結(jié)論 當(dāng)前上海地區(qū)社區(qū)母嬰保健服務(wù)工作仍面臨諸多挑戰(zhàn)。應(yīng)充分利用醫(yī)聯(lián)體建設(shè)機(jī)遇加強(qiáng)人才隊(duì)伍培養(yǎng)、建立創(chuàng)新型人力資源管理模式；在強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)、明確各層級(jí)機(jī)構(gòu)任務(wù)分工的同時(shí)，完善績(jī)效考核和激勵(lì)機(jī)制，真正激發(fā)社區(qū)母嬰保健服務(wù)人員的士氣和服務(wù)熱情。多措并舉切實(shí)提高社區(qū)母嬰保健服務(wù)質(zhì)量，滿足社區(qū)母嬰保健服務(wù)需求。

【關(guān)鍵詞】 母嬰保健；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；縱向醫(yī)聯(lián)體；上海市；質(zhì)性研究

【中圖分類號(hào)】 R 197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0807

A Qualitative Study on the Status of Maternal and Infant Health Services in Shanghai Communities under the New Situation

MA Xiaoxia1，2，SHI Jishun3，NIU Lihua4，CHEN Ningqing1，2，DING Yan2*

1.School of Nursing，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

2.Nursing Department，Obstetrics and Gynaecology Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200090，China

3.Office of Kongjiang Community Health Service Center，Yangpu District，Shanghai 200082，China

4.Administrative Department，Maternal and Child Health Department，Qingpu Distinct，Shanghai 201700，China

*Corresponding author：DING Yan，Chief superintendent nurse/Doctoral supervisor；E-mail：ding_yan@fudan.edu.cn

【Abstract】 Background With the precipice decline of the birth population and the successive adjustment of the fertility policy in China，it is inevitable to re-examine the breadth and depth of maternal and infant health care services. Also，it has posed great challenges to the community health service institutions，which are the important suppliers of maternal and infant health care services. Objective To investigate the current status of maternal and infant health services in Shanghai communities，in order to provide suggestions and evidence for upgrading the level of primary care services for mothers and infants. Methods From August 2022 to April 2023，using purposive sampling method，the study selected 5 community health centers in the central district of Shanghai，in which in-depth personal interviews were conducted with 10 maternal and infant health service providers during participatory observation；organized a focus group interview with 12 primary health workers in the urban-rural fringe areas. In addition，8 obstetrics staff from tertiary hospitals participating the construction of obstetrics and gynecology medical consortium，were invited to conduct 2 focus group interviews to obtain information from different perspectives. The data were analyzed using the content analysis method. Results A total of 4 themes and 11 sub-themes were extracted： （1） some health care projects are poorly implemented （inadequate mental health care，ineffective contraceptive guidance，and difficulties in implementation of traditional Chinese medicine health care）；（2） health talent team construction needs to be strengthened （inadequate human resources，limited professional knowledge and skills，poor motivation to work，and little role of the family physician teams）；（3） the implementation process is challenging （difficulty in cross-district management and low participation of residents）；（4） the services integration need to be improved （deviation in the positioning of higher-level medical institutions and insufficient coordination among agencies）. Conclusion At present，maternal and infant health care in Shanghai communities is still facing various challenges. It is necessary to make full use of the opportunity of medical union construction to strengthen talent training and establish an innovative human resource management model. At the same time，when strengthening the top-level design and clarifying the division of tasks between the various tiers of medical institutions，the performance assessment and incentive mechanism should be improved to truly stimulate the morale and service enthusiasm of community maternal and infant health service providers. Multiple measures should be taken to effectively enhance the quality of service and meet the needs of current health care tasks.

【Key words】 Maternal and infant health services；Community health centers；Vertical medical consortium；Shanghai；Qualitative study

自2013年起，我國(guó)人口政策逐步趨向?qū)捤?，依次出臺(tái)了“單獨(dú)兩孩、全面兩孩、全面三孩”政策。在生育政策調(diào)整之初，針對(duì)高齡婦女生育意愿的集中釋放，強(qiáng)調(diào)高齡孕產(chǎn)婦的管理和臨床救治服務(wù)以保障母嬰安全［1］；接著出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)的若干意見(jiàn)》［2］；近年來(lái)心理健康受到全社會(huì)關(guān)注［3］，鑒于育齡婦女和再生育婦女的高壓力生活狀態(tài)，開(kāi)始重視孕產(chǎn)婦心理保健和對(duì)后代身心健康的影響；隨著出生人口斷崖式下跌，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定》［4］指出，高度聚焦生育意愿、嬰幼兒養(yǎng)育等相關(guān)問(wèn)題。另外，城市經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、生活水平的不斷提高催生了社會(huì)對(duì)母嬰保健服務(wù)多元化的需求和高質(zhì)量的要求［5］，這給母嬰保健服務(wù)的重要供給方——初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來(lái)了挑戰(zhàn)。為了提升初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)能力，國(guó)家正在大力推行區(qū)域縱向醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)［6］，為社區(qū)快速提升母嬰保健服務(wù)能力帶來(lái)機(jī)遇。在該背景下，本研究對(duì)上海市社區(qū)母嬰保健服務(wù)的開(kāi)展?fàn)顩r及存在問(wèn)題進(jìn)行調(diào)研，為進(jìn)一步提高城市社區(qū)網(wǎng)底的母嬰保健服務(wù)能力提供信息，找到發(fā)展方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2022年8月—2023年4月，采用目的抽樣法在上海市楊浦區(qū)、黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)共選取5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，研究者深入每個(gè)中心的婦?？萍皟罕？七M(jìn)行參與式觀察，期間共對(duì)10位母嬰保健服務(wù)提供者進(jìn)行了個(gè)人深度訪談（P1～P10），并對(duì)觀察和訪談資料進(jìn)行分析；此后選取上海城鄉(xiāng)接合部的青浦區(qū)，開(kāi)展對(duì)12位來(lái)自各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦幼保健科工作人員的焦點(diǎn)小組訪談（J1），對(duì)以上資料分析結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證和補(bǔ)充。所有訪談對(duì)象年齡為33～54歲，平均（43.9±6.8）歲；專業(yè)背景分別為臨床醫(yī)學(xué)14位（63.6%）、護(hù)理學(xué)5位（22.7%）、公共衛(wèi)生專業(yè)3位（13.6%）；職稱均為中級(jí)；文化程度為本科21位（95.5%）、?？?位（0.5%）。另外，邀請(qǐng)8位進(jìn)入婦產(chǎn)科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科專家進(jìn)行2場(chǎng)焦點(diǎn)小組訪談（J2、J3），旨在從不同視角獲取更加全面的信息。受訪對(duì)象年齡為36～48歲，平均（42.3±4.4）歲；專業(yè)均為護(hù)理學(xué)；職稱為中級(jí)6位（75%）、高級(jí)2位（25%）；文化程度為本科7位（87.5%）、碩士研究生1位（12.5%）。本研究已通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核（批準(zhǔn)號(hào)：kyy2021-220）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：基于文獻(xiàn)分析并結(jié)合本研究目的，通過(guò)小組討論最終擬定訪談提綱。針對(duì)基層?jì)D幼保健人員的訪談提綱包括：當(dāng)前社區(qū)在母嬰保健方面所提供的服務(wù)內(nèi)容、工作流程、評(píng)價(jià)指標(biāo)及完成度，日常工作中存在的問(wèn)題及困難等；針對(duì)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科專家的訪談提綱包括：醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)間的聯(lián)動(dòng)情況、開(kāi)展的項(xiàng)目、存在的問(wèn)題及建議等。

1.2.2 資料收集方法

1.2.2.1 參與式觀察：研究者以助手的身份進(jìn)入社區(qū)婦幼保健科醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境中，全程參與式觀察、了解實(shí)施母嬰健康管理的流程和內(nèi)容，每次觀察結(jié)束后通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)筆記和回憶完成記錄。在進(jìn)行調(diào)研前，已提供課題立項(xiàng)和倫理審核證明，獲得了5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人的同意。

1.2.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談：采取面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式個(gè)人深度訪談及焦點(diǎn)小組訪談收集資料。向受訪者介紹自己并取得信任，詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的、過(guò)程、所需時(shí)間及保密原則，簽署知情同意書(shū)；訪談時(shí)，根據(jù)實(shí)際回答情況對(duì)訪談提綱進(jìn)行彈性調(diào)整和提問(wèn)；注意傾聽(tīng)受訪者的陳述，同時(shí)穿插適當(dāng)?shù)淖穯?wèn)以挖掘深層次內(nèi)容；做好訪談筆記，及時(shí)記錄當(dāng)下的思考，注意記錄受訪者的非語(yǔ)言行為。經(jīng)受訪者同意使用錄音筆全程錄音。

1.2.3 資料分析方法：在訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文字，應(yīng)包括受訪者的語(yǔ)氣、表情、動(dòng)作等信息的捕捉，逐字逐句進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，一人錄入、一人核對(duì)，將訪談內(nèi)容完整地進(jìn)行分析記錄。運(yùn)用Nvivo 12.0分析訪談資料和觀察記錄，采用內(nèi)容分析法進(jìn)行主題提煉，分析步驟如下：反復(fù)閱讀資料，標(biāo)注資料中的重要觀點(diǎn)并進(jìn)行開(kāi)放性編碼，將相似和相關(guān)的編碼歸類，形成主題和亞主題。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)訪談資料和觀察記錄進(jìn)行反復(fù)比較、分析和提煉后，最終將上海市社區(qū)母嬰保健服務(wù)現(xiàn)狀歸納為4個(gè)主題、11個(gè)亞主題，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，具體如表1所示。

2.1 主題一：部分保健項(xiàng)目落實(shí)不佳

2.1.1 心理保健缺乏：訪談發(fā)現(xiàn)，目前在社區(qū)開(kāi)展心理保健面臨重重困難，保健人員難以識(shí)別出產(chǎn)后抑郁或焦慮的人群，更難以對(duì)情緒障礙者提供有力的支持和幫助。P2：“心理評(píng)估我們還是比較欠缺的，因?yàn)槟阕聛?lái)去了解她（產(chǎn)婦）的心理、跟她暢談是不可能的，畢竟你上門(mén)（訪視）就待半小時(shí)，你解決不了什么，而且人家也不接受?！盤(pán)6：“只能是稍微判斷一下，因?yàn)檫@方面我們也不專業(yè)，沒(méi)辦法確定她是不是真的抑郁了?！?/p>

2.1.2 避孕指導(dǎo)難達(dá)效果：盡管避孕指導(dǎo)已納為產(chǎn)后常規(guī)保健內(nèi)容之一，但社會(huì)重視度不高、避孕意識(shí)薄弱的現(xiàn)象依舊普遍存在，致使部分婦女在產(chǎn)后較短的時(shí)間間隔內(nèi)再次妊娠，指導(dǎo)效果不盡如人意。P5：“因?yàn)橹v這個(gè)事情還蠻尷尬的，很多人會(huì)覺(jué)得奇怪，這好像不關(guān)你的事情吧，所以很多時(shí)候就簡(jiǎn)單提一下?！盤(pán)1：“其實(shí)我們每次上門(mén)的時(shí)候都會(huì)講一下，還會(huì)帶避孕套給她們，但是很多人不在意。有些產(chǎn)婦剛過(guò)了五六個(gè)月，又來(lái)找我建小卡了（笑）?！?/p>

2.1.3 中醫(yī)保健落實(shí)難度大：中醫(yī)保健已成為我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)項(xiàng)目之一，要求社區(qū)人員積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展母嬰保健服務(wù)。但由于居民接受度低、基層人員缺乏專業(yè)培訓(xùn)，其在婦幼領(lǐng)域內(nèi)的作用并沒(méi)有得到充分發(fā)揮。P2：“也沒(méi)有經(jīng)過(guò)正兒八經(jīng)的培訓(xùn)，怎么給她（產(chǎn)婦）做？而且你做了之后她能聽(tīng)嗎？現(xiàn)在好多年輕人不認(rèn)可中醫(yī)，因?yàn)檫@個(gè)見(jiàn)效慢、時(shí)間又長(zhǎng)，她們不接受的?！?/p>

2.2 主題二：人力隊(duì)伍建設(shè)有待加強(qiáng)

2.2.1 人力資源不足：盡管當(dāng)前的婦幼服務(wù)對(duì)象已大幅減少，但社區(qū)在職的婦保科及兒?？迫藛T大多需同時(shí)兼顧多條線的任務(wù)，專職從事母嬰保健工作的人員嚴(yán)重不足。P2：“我不僅要負(fù)責(zé)產(chǎn)前隨訪、產(chǎn)后訪視，還要做老年人、居委會(huì)干部、青少年的宣教，鋪天蓋地的什么活都有！”同時(shí)，難以吸引?？迫瞬艆⑴c婦幼工作的現(xiàn)象在社區(qū)仍為凸顯。P3：“愿意來(lái)做這塊工作的婦產(chǎn)科醫(yī)生太少了，因?yàn)槿思乙郧笆悄檬中g(shù)刀的，現(xiàn)在大多是隨訪工作，可能覺(jué)得體現(xiàn)不了自己的價(jià)值，還經(jīng)常不被理解，所以很多都做不長(zhǎng)久，也不愿意來(lái)?！?/p>

2.2.2 專業(yè)知識(shí)技能欠缺：承擔(dān)母嬰保健工作的基層人員大多無(wú)二、三級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科、兒科臨床實(shí)踐經(jīng)歷，多名受訪對(duì)象提及其母嬰知識(shí)與專業(yè)操作技能水平不足，無(wú)法完全勝任這一角色。J1：“去訪視的時(shí)候那些媽媽都很關(guān)注小孩的事情，問(wèn)一些很專業(yè)的問(wèn)題，有的時(shí)候我們也手足無(wú)措。”盡管在婦保所的協(xié)調(diào)下，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)定期舉辦線上、線下健康大講堂，但多以碎片化的理論學(xué)習(xí)為主，與基層人員的實(shí)際需求相脫節(jié)。P8：“就在注冊(cè)的時(shí)候，在那邊（婦保所）培訓(xùn)幾個(gè)課時(shí)，然后發(fā)個(gè)證書(shū)就結(jié)束了。后面都是講講課，講一些疾病，并沒(méi)有解決我們的困惑?！迸c此同時(shí)，部分上級(jí)機(jī)構(gòu)的專家認(rèn)為，雖然通過(guò)各種方式開(kāi)設(shè)了培訓(xùn)班，但多數(shù)基層人員學(xué)習(xí)積極性差、態(tài)度消極，導(dǎo)致培訓(xùn)大多流于形式，專業(yè)技能未得到有效提升（J2、J3）。

2.2.3 工作積極性差：在工作繁雜、任務(wù)較重的環(huán)境下，基層服務(wù)人員薪酬待遇普遍較低，尚無(wú)針對(duì)母嬰服務(wù)的額外補(bǔ)貼或相關(guān)激勵(lì)機(jī)制，嚴(yán)重影響了其工作積極性和主動(dòng)性。P4：“像我們婦保的工作，我們區(qū)也沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，就是你做得好與不好都一樣、都沒(méi)關(guān)系的，所以大家都是這樣死氣沉沉的?！庇葹橹匾氖钱?dāng)前基層人員的績(jī)效工資仍以“數(shù)量”為標(biāo)準(zhǔn)，未與服務(wù)“質(zhì)量”掛鉤，更進(jìn)一步使得保健人員以完成“率”為目標(biāo)，服務(wù)效果大打折扣。

2.2.4 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作用甚微：上海市各社區(qū)現(xiàn)已全面成立了跨學(xué)科家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，一般由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成，在相關(guān)規(guī)范中要求高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視工作須納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，但在實(shí)際工作中，由于時(shí)間難以協(xié)調(diào)、家庭醫(yī)生缺乏婦幼專科知識(shí)等因素使得該團(tuán)隊(duì)幾乎未發(fā)揮效用。J1：“她們大多偏內(nèi)科，婦產(chǎn)科這一塊接觸很少的，去了連孩子都不敢抱，有什么意義？而且人家還要出門(mén)診，不一定就有時(shí)間一起去，不現(xiàn)實(shí)的?！?/p>

2.3 主題三：服務(wù)執(zhí)行過(guò)程困難重重

2.3.1 跨區(qū)管理難度大：現(xiàn)有的政策和規(guī)范已對(duì)區(qū)域內(nèi)母嬰健康管理服務(wù)的具體時(shí)間、次數(shù)、內(nèi)容等作了詳細(xì)規(guī)定，多數(shù)受訪對(duì)象表示對(duì)于本轄區(qū)內(nèi)的服務(wù)可順利完成，但跨區(qū)管理難度大卻被多次提出。一方面，上海市人戶分離現(xiàn)象普遍，而信息轉(zhuǎn)接不暢導(dǎo)致工作人員難以及時(shí)追蹤管理。如孕產(chǎn)婦的初始建檔信息由戶籍地所在社區(qū)管理，產(chǎn)后訪視工作由“產(chǎn)休地”所在社區(qū)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，信息的傳遞經(jīng)由兩地婦保所、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依次審核，流轉(zhuǎn)過(guò)程繁瑣，容易導(dǎo)致信息滯后，發(fā)生“失訪”現(xiàn)象。嬰幼兒健康管理工作同樣面臨該困境，P9：“尤其是這邊人口流動(dòng)性比較大，很多跨區(qū)居住的，轉(zhuǎn)接信息時(shí)經(jīng)常就是對(duì)方社區(qū)接收不了，或者是我壓根就沒(méi)轉(zhuǎn)出去，有時(shí)候家長(zhǎng)要來(lái)找三四次?！绷硪环矫?，產(chǎn)后“代訪”工作雖由“產(chǎn)休地”所在社區(qū)承擔(dān)，但其管理職責(zé)和政府下?lián)芟嚓P(guān)款項(xiàng)仍歸原建檔社區(qū)所有，嚴(yán)重影響了“代訪”人員的工作積極性。P2：“因?yàn)槟氵@個(gè)又沒(méi)錢(qián)，又沒(méi)什么獎(jiǎng)勵(lì)，人家就訪視一次，也不愿意給你訪”。

2.3.2 居民參與度低：多數(shù)受訪對(duì)象表示，對(duì)于健康意識(shí)較強(qiáng)的產(chǎn)婦和家屬而言，社區(qū)難以滿足其上門(mén)通乳、黃疸監(jiān)測(cè)、微量元素測(cè)量等高需求，服務(wù)的便捷性和可及性也沒(méi)有很好的體現(xiàn)，降低了居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度；同時(shí)上海市醫(yī)療資源豐富，無(wú)論公立醫(yī)院還是民營(yíng)機(jī)構(gòu)都可為母嬰提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，進(jìn)一步降低了社區(qū)服務(wù)的吸引力。P7：“尤其是一歲以內(nèi)的小朋友，很多都去私立醫(yī)院了，比如說(shuō)五聯(lián)疫苗或者是肺炎疫苗這種比較熱門(mén)的針，我們社區(qū)不一定有。有些家長(zhǎng)還想測(cè)微量元素、骨密度，我們這邊沒(méi)辦法的呀”。

2.4 主題四：服務(wù)整合協(xié)作有待完善

2.4.1 上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位偏離：母嬰健康管理服務(wù)本是初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要職能，但近年來(lái)我國(guó)生育率持續(xù)低迷，在經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)對(duì)高質(zhì)量服務(wù)需求的驅(qū)動(dòng)下，二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始不斷擴(kuò)展服務(wù)項(xiàng)目，一定程度上弱化了基層機(jī)構(gòu)的功能。P9：“很明顯的一個(gè)問(wèn)題就是，現(xiàn)在很多三級(jí)醫(yī)院為了創(chuàng)收，利用各種資源把我們社區(qū)常規(guī)的小朋友體檢的活給拉過(guò)去了，他們現(xiàn)在也缺病人”。

2.4.2 各機(jī)構(gòu)間溝通協(xié)調(diào)不足：近年來(lái)政府倡導(dǎo)區(qū)域縱向醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，以幫助基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力快速提升，更好地實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。上海市也對(duì)此進(jìn)行了積極的探索和實(shí)踐，現(xiàn)已形成了區(qū)域內(nèi)多種醫(yī)聯(lián)體模式，但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，由于合作流程不清、職責(zé)不明，其作用并未得到真正發(fā)揮。P8：“醫(yī)聯(lián)體這個(gè)東西，說(shuō)是可以直接轉(zhuǎn)診，但是怎么轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)到哪里，沒(méi)人告訴我們啊?！?/p>

而互聯(lián)網(wǎng)作為推動(dòng)分級(jí)診療的有力支撐，不斷創(chuàng)新引入，但當(dāng)前無(wú)論是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的橫向轉(zhuǎn)接、與上級(jí)機(jī)構(gòu)間的縱向傳遞，還是與商業(yè)機(jī)構(gòu)間的溝通聯(lián)絡(luò)，其信息壁壘均尚未完全打通，使得基層保健人員仍難以全面掌握并全程追蹤母嬰情況。P1：“這個(gè)電腦系統(tǒng)雖然說(shuō)是一直在改進(jìn)，但是現(xiàn)在很多信息我們還是看不到，產(chǎn)婦自己又講不清楚，這肯定不行的?！?/p>

3 討論

在國(guó)家大力倡導(dǎo)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的大背景下，本調(diào)研提示上海市社區(qū)母嬰保健服務(wù)尚存在一些亟待引起重視的問(wèn)題，這些問(wèn)題的解決對(duì)推動(dòng)社區(qū)母嬰保健的高質(zhì)量發(fā)展非常關(guān)鍵。

首先服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量亟須提高，主要表現(xiàn)在新增規(guī)定“動(dòng)作”難以落實(shí)以及家庭日益增長(zhǎng)的多元化需求難以滿足。例如，產(chǎn)后心理保健逐漸受到重視，但限于基層人員大多未接受規(guī)范的心理保健培訓(xùn)無(wú)法提供專業(yè)的評(píng)估和篩查［7］，也沒(méi)有充足的時(shí)間了解產(chǎn)婦的心理和不良情緒，使得社區(qū)層面提供產(chǎn)婦心理保健面臨挑戰(zhàn)；避孕服務(wù)于2019年列入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目［8］，是生育間期保健（下一胎孕前保?。┑闹匾獌?nèi)容，但長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)婦幼保健和計(jì)劃生育系統(tǒng)為獨(dú)立平行的工作體系，導(dǎo)致當(dāng)今社區(qū)母嬰保健服務(wù)提供者在此方面意識(shí)薄弱、知識(shí)不足，使得產(chǎn)后避孕工作成為當(dāng)今社區(qū)服務(wù)的短板之一［9-10］；國(guó)家大力提倡的“中醫(yī)治未病”同樣由于社區(qū)保健人員中醫(yī)知識(shí)缺乏、?？萍寄懿蛔阍趮D幼領(lǐng)域內(nèi)推進(jìn)緩慢［11］；對(duì)于母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后康復(fù)、嬰幼兒檢查等一些日益增長(zhǎng)的高質(zhì)量需求，在軟硬件上均顯滯后，導(dǎo)致群眾對(duì)社區(qū)服務(wù)的信心受損、認(rèn)可度不強(qiáng)。而部分上級(jí)醫(yī)院在利益驅(qū)動(dòng)下開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)性業(yè)務(wù)，更加阻礙了社區(qū)母嬰保健服務(wù)的健康發(fā)展。要改變這種現(xiàn)狀，必須加強(qiáng)社區(qū)母嬰保健服務(wù)人員的服務(wù)能力、提高服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)群眾對(duì)社區(qū)服務(wù)的信心。

要從根本上解決該問(wèn)題，第一要?jiǎng)?wù)則是在社區(qū)建設(shè)一支高水平的服務(wù)隊(duì)伍。對(duì)于產(chǎn)婦和嬰幼兒這兩個(gè)特殊群體，其服務(wù)的?？菩詮?qiáng)、質(zhì)量要求高，而國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的全科醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃中僅包括1個(gè)月的婦科綜合診療能力培訓(xùn)和1個(gè)月的兒科綜合診療能力培訓(xùn)［12］。本研究結(jié)果證實(shí)：現(xiàn)階段社區(qū)機(jī)構(gòu)無(wú)論在人力資源的數(shù)量還是能力方面均不足以支撐日益多元化的服務(wù)需求，與施美云等［7］、顧晶菁等［13］的研究結(jié)果一致。因此，必須加快培養(yǎng)速度，充分利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉社區(qū)所帶來(lái)的政策紅利，強(qiáng)化實(shí)踐能力和技術(shù)水平，彌補(bǔ)醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)水準(zhǔn)的落差。在適當(dāng)提高母嬰保健服務(wù)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)提高在職培訓(xùn)水平［13］，加強(qiáng)再認(rèn)證考核，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性。有條件的社區(qū)可以引入助產(chǎn)士、心理咨詢師、中醫(yī)藥人才等形成多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共同發(fā)揮專業(yè)貢獻(xiàn)。此外，在許多國(guó)家和地區(qū)，執(zhí)業(yè)護(hù)士憑借專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在提供優(yōu)質(zhì)的初級(jí)母嬰保健服務(wù)方面發(fā)揮了主導(dǎo)作用［14］，產(chǎn)后訪視、健康檢查、兒童體檢等均為其常規(guī)工作的一部分。但如今中國(guó)優(yōu)秀護(hù)士大部分集中在各大醫(yī)院，護(hù)士在初級(jí)衛(wèi)生保健體系中的重要性還未被充分認(rèn)識(shí)［15］，可考慮在社區(qū)培訓(xùn)和部署更多助產(chǎn)士和護(hù)士，以充分發(fā)揮其在母嬰照護(hù)方面的作用。另外，當(dāng)前出生率下降顯著，導(dǎo)致上級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科人力資源冗多，在運(yùn)行順暢的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，可借鑒瑞典、英國(guó)等歐洲國(guó)家的做法［16-17］，將部分婦幼保健服務(wù)人員在醫(yī)院和社區(qū)流動(dòng)使用，統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一管理，創(chuàng)建縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)婦幼健康服務(wù)的緊密型結(jié)構(gòu)，快速提升社區(qū)婦幼健康的服務(wù)能力。醫(yī)護(hù)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策則為人員流動(dòng)使用提供了政策保障。

調(diào)研顯示：基層服務(wù)人員普遍薪酬待遇較低且缺乏激勵(lì)機(jī)制，績(jī)效分配和工作質(zhì)量脫鉤的現(xiàn)狀也長(zhǎng)期存在，嚴(yán)重影響社區(qū)母嬰保健人員的工作積極性和服務(wù)熱情。盡管近年來(lái)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的工資水平有所提高，但其和公立醫(yī)院的衛(wèi)生人員之間的工資差距在過(guò)去十年內(nèi)卻有所擴(kuò)大［18］，如果不將基層人員的薪酬提高到一個(gè)可接受的水平，任何績(jī)效激勵(lì)機(jī)制從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看都不會(huì)提高工作效率和士氣。應(yīng)考慮在政策上予以扶持，以確?；鶎有l(wèi)生人員有足夠的總收入，縮小收入差距。此外，由于初級(jí)衛(wèi)生保健強(qiáng)調(diào)公平性，傾向于將獎(jiǎng)金工資平均分配給所有醫(yī)療保健專業(yè)人員，這阻礙了高質(zhì)量服務(wù)的供給。應(yīng)在績(jī)效評(píng)價(jià)體系中增加與數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)均掛鉤的組成部分，基于績(jī)效的薪酬制度能更有效地激勵(lì)服務(wù)人員［18］。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，特別是基層衛(wèi)生保健專業(yè)人員的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)和清晰路徑。

服務(wù)整合與協(xié)作也是不容忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)，尤其是縱向醫(yī)聯(lián)體建設(shè)至今，機(jī)構(gòu)間業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)、合作效率低的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題依然凸顯。調(diào)研發(fā)現(xiàn)：在高質(zhì)量服務(wù)需求和經(jīng)濟(jì)利益的雙重驅(qū)動(dòng)下，部分醫(yī)院通過(guò)開(kāi)設(shè)產(chǎn)后康復(fù)門(mén)診、兒童保健門(mén)診等方式不斷拓展其服務(wù)項(xiàng)目，同基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)形成競(jìng)爭(zhēng)之勢(shì)，“虹吸效應(yīng)”更為強(qiáng)勁，同國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果一致［19］。實(shí)際上，分級(jí)診療制度在我國(guó)雖已推行多年，但限于基層機(jī)構(gòu)資源匱乏、專業(yè)人才短板凸顯，其“守門(mén)人”的作用一直沒(méi)有得到充分發(fā)揮［20］；且我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)協(xié)作尚未形成規(guī)范的方式和具體實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，缺乏實(shí)質(zhì)性的協(xié)作內(nèi)容［21-22］，致使社區(qū)和醫(yī)院定位不清、職責(zé)混淆。因此，應(yīng)在縱向整合的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中重新定義各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色，確定不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體服務(wù)范圍和任務(wù)分工，以促進(jìn)社區(qū)與醫(yī)院間高效合作，同時(shí)破解醫(yī)院的“資源虹吸”現(xiàn)狀。例如：社區(qū)負(fù)責(zé)正常產(chǎn)婦的康復(fù)與保健，有并發(fā)癥和合并癥的高危產(chǎn)婦直接由助產(chǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)或聯(lián)合管理；社區(qū)承擔(dān)正常家庭和嬰幼兒的照護(hù)任務(wù)，對(duì)于早產(chǎn)兒或高危者，由社區(qū)和上級(jí)機(jī)構(gòu)共同制定方案，保證全程的篩查、診斷、治療和康復(fù)。同時(shí)，完善轉(zhuǎn)診機(jī)制和對(duì)接細(xì)則，在醫(yī)聯(lián)體服務(wù)鏈中開(kāi)設(shè)“綠色通道”，幫助母嬰從基層準(zhǔn)確、及時(shí)地轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》［23］中提出在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)探索實(shí)行總額付費(fèi)，可根據(jù)政策導(dǎo)向加快探索和建設(shè)步伐，加強(qiáng)監(jiān)督考核、健康發(fā)展，加快緊密型縱向醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，從頂層設(shè)計(jì)的角度解決與服務(wù)整合相關(guān)的機(jī)制問(wèn)題。

此外，研究顯示當(dāng)前上海市全域的信息化建設(shè)正在進(jìn)行中，分娩詳情、高危風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果、母嬰健康狀況等信息尚未實(shí)現(xiàn)全面的數(shù)據(jù)共享，難以及時(shí)提供相關(guān)服務(wù)。而產(chǎn)婦跨區(qū)休養(yǎng)、嬰幼兒跨區(qū)居住則進(jìn)一步加大了工作難度，尤其是信息流轉(zhuǎn)過(guò)程煩瑣容易導(dǎo)致信息滯后，發(fā)生“失訪”，國(guó)內(nèi)其他城市同樣面臨該困境［24］。提示必須加快信息化建設(shè)，完善一體化醫(yī)療信息系統(tǒng)，保障信息傳遞的通暢和及時(shí)，促進(jìn)各級(jí)機(jī)構(gòu)間的協(xié)作［25］。

4 小結(jié)

當(dāng)前上海地區(qū)社區(qū)母嬰保健工作仍面臨諸多挑戰(zhàn)，無(wú)論是服務(wù)質(zhì)量、人才隊(duì)伍建設(shè)，還是服務(wù)協(xié)作均有較大的提升空間。應(yīng)充分利用醫(yī)聯(lián)體建設(shè)機(jī)遇加強(qiáng)現(xiàn)有人才隊(duì)伍培養(yǎng)、優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，建立創(chuàng)新型人力資源管理模式，從而切實(shí)提升服務(wù)質(zhì)量，滿足社區(qū)母嬰保健任務(wù)需求；建議加強(qiáng)政府的扶持力度和更科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)，完善績(jī)效考核和激勵(lì)機(jī)制，真正激發(fā)社區(qū)保健人員的士氣和服務(wù)熱情；此外，還應(yīng)明確各機(jī)構(gòu)母嬰保健任務(wù)分工，加快信息化建設(shè)打通協(xié)作堵點(diǎn)，確保各層級(jí)機(jī)構(gòu)形成合力共同為母嬰提供高質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)的延續(xù)性保健服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：馬曉霞按照選題進(jìn)行研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)論文的撰寫(xiě)和修訂；石濟(jì)順、鈕利華負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；馬曉霞、陳寧清負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理和分析；丁焱負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

丁焱：https：//orcid.org/0000-0003-1779-6837

馬曉霞：https：//orcid.org/0009-0009-3758-1797

陳寧清：https：//orcid.org/0009-0000-2343-4918

參考文獻(xiàn)

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委. 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于切實(shí)做好高齡孕產(chǎn)婦管理服務(wù)和臨床救治的意見(jiàn)［EB/OL］.（2016-04-25）［2023-08-12］. http：//www.nhc.gov.cn/fys/s3581/201604/73f2853f2c634df7bb1d577d9de845cc.shtml.

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委. 關(guān)于加強(qiáng)生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)的若干意見(jiàn)［EB/OL］.（2016-10-25）［2023-08-12］. http：//www.nhc.gov.

cn/fys/s3581/201610/9bb93dff07c54ebb84572f0d2a866495.shtml.

國(guó)家疾病預(yù)防控制局. 關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)

［EB/OL］.（2017-01-19）［2023-08-12］. http：//www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm？id=6a5193c6a8c544e59735389f31c971d5.

中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定［EB/OL］.（2021-06-26）［2023-08-12］. http：//www.gov.cn/zhengce/2021-07/20/content_5626190.htm.

QIAO J，WANG Y Y，LI X H，et al. A lancet commission on 70 years of women's reproductive，maternal，newborn，child，and adolescent health in China［J］. Lancet，2021，397（10293）：2497-2536. DOI：10.1016/S0140-6736（20）32708-2.

國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)［EB/OL］.（2017-04-23）［2023-08-12］. https：//www.gov.cn/gongbao/content/2017/content_5191699.htm.

施云美，蔣泓，秦倩. 上海市長(zhǎng)寧區(qū)產(chǎn)后家庭訪視服務(wù)現(xiàn)狀的質(zhì)性研究［J］. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2021，34（1）：76-80.

國(guó)家衛(wèi)生健康委. 關(guān)于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知［EB/OL］.（2019-08-30）［2023-08-12］. https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2019-11/15/content_5452431.htm.

劉欣燕. 產(chǎn)后避孕的嚴(yán)峻現(xiàn)狀和新挑戰(zhàn)［J］. 中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2019，11（1）：3-4. DOI：10.3969/j.issn.1674-4020.2019.01.01.

張鹛兮，奚衛(wèi). 我國(guó)產(chǎn)后避孕現(xiàn)狀和面臨的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，24（27）：3404-3407.

張波，朱毅，蘭克，等. 武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查［J］. 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2023，30（1）：84-88. DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2023.30.1.19.

科技教育司. 國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱（2019年修訂版）的通知［EB/OL］. （2019-04-02）［2023-08-12］. http：//www.nhc.gov.cn/qjjys/s7945/201904/f0359ac60f714d5a82575a2f2155286a.shtml.

顧晶菁，黃勤瑾，施君瑤，等. 上海市浦東新區(qū)產(chǎn)后訪視人員配置現(xiàn)狀分析［J］. 中國(guó)婦幼保健，2017，32（22）：5711-5714. DOI：10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2017.22.72.

WARMELINK J C，WIEGERS T A，DE COCK T P，et al. Collaboration of midwives in primary care midwifery practices with other maternity care providers［J］. Midwifery，2017，55：45-52. DOI：10.1016/j.midw.2017.08.010.

ZHAN Q M，SHANG S M，LI W K，et al. Bridging the GP gap：Nurse practitioners in China［J］. Lancet，2019，394（10204）：1125-1127. DOI：10.1016/S0140-6736（19）32209-3.

顧春怡. 瑞典助產(chǎn)專業(yè)的現(xiàn)況及啟示［J］. 中華護(hù)理雜志，2009，44（4）：379-380.

王方方，劉靜，朱春云，等. 英國(guó)醫(yī)院助產(chǎn)管理模式對(duì)我國(guó)助產(chǎn)發(fā)展的啟示［J］. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2020，27（22）：69-72.

MA X C，WANG H，YANG L，et al. Realigning the incentive system for China's primary healthcare providers［J］. BMJ，2019，365：l2406. DOI：10.1136/bmj.l2406.

呂婉婧，鄧勇. 破解北京三甲醫(yī)院虹吸效應(yīng)的“藥方”［J］. 中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2022，18（24）：67-69.

牛亞冬，張研，葉婷，等. 我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展與現(xiàn)狀［J］. 中國(guó)醫(yī)院管理，2018，38（6）：35-37.

LI X，KRUMHOLZ H M，YIP W，et al. Quality of primary health care in China：Challenges and recommendations［J］. Lancet，2020，395（10239）：1802-1812.

錢(qián)宇，王小合，陳潔，等. 分級(jí)診療服務(wù)體系理論及實(shí)踐進(jìn)展與路徑策略研究［J］. 中國(guó)醫(yī)院管理，2022，42（9）：1-5.

國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)［EB/OL］.（2021-06-04）［2023-08-12］. https：//www.gov.cn/zhengce/content/2021-06/04/content_5615473.htm.

田策，趙紅，姜岳. 社區(qū)產(chǎn)后訪視工作現(xiàn)況的定性研究［J］. 中華全科醫(yī)師雜志，2021，20（11）：1153-1158.

許興龍，周綠林，陳羲. “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下醫(yī)療服務(wù)體系整合研究［J］. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，35（2）：105-108.

（收稿日期：2023-12-20；修回日期：2024-03-18）

（本文編輯：李婷婷）