【摘要】 背景 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以其綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)、便捷和經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，扮演著兒童常見病、多發(fā)病診療、計(jì)劃免疫以及兒童健康管理的重要角色，為兒童健康服務(wù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。開展家庭醫(yī)生簽約管理下的兒童保健服務(wù)，對(duì)于提升兒童健康服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。然而，我國(guó)基層機(jī)構(gòu)在兒童健康服務(wù)能力方面存在地區(qū)差異，因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)基層兒童健康服務(wù)質(zhì)量，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，推動(dòng)基層兒童健康服務(wù)向更高水平發(fā)展。目的 了解簽約兒童家長(zhǎng)對(duì)社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)情況，分析質(zhì)量問題，提出優(yōu)化策略，為進(jìn)一步提升社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量、推進(jìn)兒童簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展提供決策參考。方法 以成都市某區(qū)為案例地區(qū)，2022年采用方便抽樣，抽取該區(qū)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樣本機(jī)構(gòu)，采用初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（PCAT）中文版，對(duì)樣本機(jī)構(gòu)簽約兒童家長(zhǎng)進(jìn)行社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量在線問卷調(diào)查。結(jié)果 共完成3 631名簽約兒童家長(zhǎng)調(diào)查。樣本機(jī)構(gòu)社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量PCAT中文版總得分為（58.72±13.43）分。社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量PCAT得分相對(duì)較高的維度為“持續(xù)性”“社區(qū)首診（服務(wù)可及性和服務(wù)使用）”以及“服務(wù)綜合性（服務(wù)提供）”，而“以家庭為中心”“綜合性（可用服務(wù)）”和“協(xié)調(diào)性（轉(zhuǎn)診）”等維度得分相對(duì)較低。不同戶籍、文化程度、平均年收入、有無熟悉的醫(yī)護(hù)人員和過去1年在該中心就診次數(shù)的調(diào)查對(duì)象PCAT中文版總得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；多元線性回歸分析結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象的戶籍所在地，母親的文化程度、家庭平均月收入、有無熟悉的醫(yī)護(hù)人員和過去1年在該中心就診次數(shù)均是PCAT總得分的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論 案例地區(qū)簽約服務(wù)模式下社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量水平有較大提升空間，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)社區(qū)兒童健康服務(wù)綜合性（可用服務(wù)）和服務(wù)協(xié)調(diào)性（轉(zhuǎn)診），推動(dòng)以兒童及家庭為中心理念落實(shí)，關(guān)注非本地戶籍兒童健康服務(wù)工作。

【關(guān)鍵詞】 兒童保健服務(wù)；簽約服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生中心；初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

【中圖分類號(hào)】 R 179 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0843

The Quality Assessment of Community Children's Health Service Under the Contract Service Mode Based on PCAT

WANG Xi1，YIN Tao2，YANG Huimin2，WANG Haoxiang3，YIN Delu2*

1.Beijing Children's Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China

2.Health Development Research Office，Capital Institute of Pediatrics，Beijing 100020，China

3.School of Public Health，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

*Corresponding author：YIN Delu，Researcher；E-mail：deluyin@126.com

【Abstract】 Background Primary medical institutions，with the characteristics of comprehensive，continuous，coordinated，convenient and economical，play an important role in the diagnosis and treatment of common and frequently-occurring children's diseases，planned immunization and child health management，and lay a solid foundation for children's health services. It is essential to improve the quality of child health services for children under the management of family doctor contract. There are regional differences in the ability of children's health services at primary institutions in China. Therefore，accurate evaluation of the quality of children's health services at primary institutions is helpful to find problems in time and promote the development of children's health services at a higher level. Objective To assess the quality of community children's health services for contracted children，analyze the quality problems and optimization strategies，and provide international vision and decision-making reference for further improving the quality. Methods Taking a district of Chengdu as a typical case，three community health service centers with stronger child health service ability in the district were selected as the sample institutions，and the parents of children contracted by the sample institutions were surveyed with the online questionnaire on the quality of community child health service by using the Chinese version of primary care assessment tool（PCAT）. Results Totally，3 631 parents of contracted children were investigated. The total PCAT score of community child health service quality in the sample centers was（58.72 ± 13.43）. The dimensions with relatively high PCAT scores of community child health service quality includes \"continuity\" \"community first consultation （service availability and service use）\" and \"comprehensive service （service provision）\"，while the dimensions \"children and family-Centered\" \"comprehensive （available services）\" and \"coordination （referral）\" had low scores. Conclusion It is suggested to strengthen the supply of diagnosis and treatment services for common pediatric diseases in the community，unblock the referral mechanism of Pediatrics，strengthen the awareness of parents of contracted children to be included in the contracted service team to participate in diagnosis and treatment decisions，and pay attention to the health services for children with non local registered residence.

【Key words】 Child health services；Contracted service；Community health centers；Primary care assessment tool

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)強(qiáng)調(diào)以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為支撐，通過簽約的方式，促使具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)生與簽約家庭和居民建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對(duì)簽約家庭和居民進(jìn)行全過程健康維護(hù)，為簽約家庭和個(gè)人提供安全、方便、有效、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)［1-2］。

2022年國(guó)家衛(wèi)生健康委等聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)

〔2022〕10號(hào)），要求持續(xù)提升簽約服務(wù)質(zhì)量，并將簽約服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效考核、激勵(lì)機(jī)制、技術(shù)培訓(xùn)等掛鉤。

兒童是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象之一，自2016年全國(guó)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均將兒童作為簽約重點(diǎn)人群予以優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)［1-2］，提供兒童常見病和多發(fā)病診療、計(jì)劃免疫、兒童健康管理等兒童健康服務(wù)，在兒童健康服務(wù)體系中發(fā)揮基礎(chǔ)作用［3-5］。2021年11月，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《健康兒童行動(dòng)提升計(jì)劃（2021—2025年）》［6］，明確將兒童健康管理服務(wù)納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)設(shè)立多種類服務(wù)包，提供多元化、多層次、個(gè)性化兒童保健服務(wù)。加強(qiáng)社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量管理是推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的必要條件。

與國(guó)內(nèi)比較而言，國(guó)際上認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有首診、以患者為中心、綜合性、全面性、持續(xù)性的特點(diǎn)，并從需方視角開發(fā)了基層醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工具量表（primary care assessment tool，PCAT），廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和改善［7-8］。近年來，國(guó)內(nèi)引入PCAT進(jìn)行中文版開發(fā)，廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究［9-10］。既往的研究在慢性病患者健康管理、農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)、不同管理體制下基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行了有益探索［11-15］，但鮮見其應(yīng)用于基層兒童健康服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究。本研究聚焦兒童簽約服務(wù)，嘗試采用PCAT評(píng)價(jià)社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量，分析質(zhì)量問題、提出優(yōu)化策略，為進(jìn)一步提升社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量、推進(jìn)兒童簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展提供決策參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

課題組前期研究顯示，成都市兒童健康服務(wù)整體能力較強(qiáng)［16］，本研究于2022年，在成都市某區(qū)采用方便抽樣法選取了3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為樣本機(jī)構(gòu)。

1.2 評(píng)價(jià)工具

2011年香港中文大學(xué)公共衛(wèi)生及基層醫(yī)療學(xué)院基于“Primary Care Assessment Tool-Adult（Short） version”開發(fā)了初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具中文版（以下簡(jiǎn)稱PCAT中文版）［10］。PCAT中文版從初級(jí)衛(wèi)生保健的基本特征出發(fā)，對(duì)首診（利用和可及）、連續(xù)性、綜合性（可得服務(wù)和實(shí)際提供服務(wù)）以及協(xié)調(diào)性（轉(zhuǎn)診和信息系統(tǒng)）4個(gè)核心維度，以家庭為中心、面向社區(qū)2個(gè)延伸維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，共9個(gè)方面、32個(gè)條目。PCAT中文版使用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分（一定不會(huì)～一定會(huì)），9表示不確定或者不記得，1～4分選項(xiàng)直接計(jì)分，選9直接計(jì)2分，總分為32～128分，得分越高表示調(diào)查對(duì)象體驗(yàn)的基本衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量越好［10］。調(diào)查由樣本機(jī)構(gòu)進(jìn)行兒童簽約的所有家庭醫(yī)生組織，采用PCAT中文版對(duì)簽約兒童家長(zhǎng)進(jìn)行“問卷星”在線調(diào)查，調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和問題解答，并開展小范圍預(yù)調(diào)查確保問卷的信效度。問卷設(shè)置錄入的邏輯核查程序。同時(shí)，數(shù)據(jù)管理專員對(duì)后期數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，將不合格的數(shù)據(jù)進(jìn)行刪除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；對(duì)不同特征調(diào)查對(duì)象的PCAT總得分進(jìn)行比較分析，采用多元線性回歸分析對(duì)影響PCAT總得分的因素進(jìn)行探究。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本特征

本調(diào)查共收到簽約兒童家長(zhǎng)填寫的有效問卷3 631份，其中6歲以內(nèi)兒童的家長(zhǎng)2 513名（69.2%），本地戶籍2 165名（59.6%）。母親文化程度以大專及以下為主，共2 291名（63.1%）；父母親人均月收入以6 000元內(nèi)為主，共1 378名（38.0%）。2 853名（78.6%）兒童的主要看護(hù)人為父母；627名（17.3%）認(rèn)為在該中心有熟悉的醫(yī)護(hù)人員；過去一年平均就診次數(shù)為1～2次的人數(shù)最多，共1 996名（55.0%）。不同戶籍、母親文化程度、父母親月人均收入、有無熟悉的醫(yī)護(hù)人員和過去1年在該中心就診次數(shù)的調(diào)查對(duì)象PCAT中文版總得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；不同性別、年齡和主要看護(hù)人的調(diào)查對(duì)象PCAT中文版總得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。詳見表1。

2.2 PCAT核心維度和延伸維度得分

樣本機(jī)構(gòu)社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量PCAT總得分為（58.72±13.43）分。社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量得分較高的維度有首診（服務(wù)使用）、首診（可及性）、持續(xù)性和面向社區(qū)，得分較低的是以家庭為中心、協(xié)調(diào)性（轉(zhuǎn)診）和綜合性（可用服務(wù)），見表2。

2.3 PCAT總得分的影響因素

以PCAT總得分為因變量（賦值：以實(shí)際值納入），以戶籍、母親文化程度、父母親月人均收入、有無熟悉的醫(yī)護(hù)人員和過去1年在該中心就診次數(shù)等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的特征為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象的戶籍所在地，母親文化程度、父母親月人均收入、有無熟悉的醫(yī)護(hù)人員和過去1年在該中心就診次數(shù)均是PCAT總得分的影響因素（Plt;0.05）。戶籍為本地、母親文化水平越高、家庭收入水平越高與高PCAT總得分的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越高。而有熟悉的醫(yī)護(hù)人員以及到中心就診的次數(shù)越多，其對(duì)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)的得分越低。見表3。

3 討論

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是促使具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)生與包括兒童在內(nèi)的簽約家庭和個(gè)人建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，提供安全、方便、有效、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)［1-2］。在國(guó)家推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的大背景下，本研究探索采用國(guó)際上通用的PCAT，從社區(qū)首診、服務(wù)持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性、以家庭為中心以及面向社區(qū)等方面評(píng)價(jià)社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量，為進(jìn)一步提升社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量、推進(jìn)兒童簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展提供決策參考。

3.1 簽約服務(wù)模式下社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量水平有較大提升空間

研究結(jié)果顯示，樣本機(jī)構(gòu)社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量的PCAT總得分為（58.72±13.43）分，與總分128分相差很大，表明按照國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)該區(qū)社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量水平較低。張錦丹等［12］調(diào)查慢性病患者的基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的PCAT平均得分為（95.88±13.44）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為72.64分，提示兒童作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)人群之一，其兒童健康服務(wù)質(zhì)量低于其他人群。從各維度得分來看，得分相對(duì)較高的維度包括社區(qū)兒童健康服務(wù)“持續(xù)性”“社區(qū)首診（服務(wù)可及性和服務(wù)使用）”以及“服務(wù)綜合性（服務(wù)提供）”，這得益于我國(guó)普遍實(shí)行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)強(qiáng)化了家庭醫(yī)生與兒童家長(zhǎng)的聯(lián)系，特別是兒童保健醫(yī)生分片包干的責(zé)任制落實(shí)，讓家庭醫(yī)生更加了解簽約兒童的健康狀況，有效提升了服務(wù)的連續(xù)性和社區(qū)首診［3-4］。然而，相對(duì)于兒童保健服務(wù)、計(jì)劃免疫等服務(wù)來說，樣本機(jī)構(gòu)兒科常見病的診療服務(wù)供給仍然不能滿足簽約兒童的日常需求，轉(zhuǎn)診機(jī)制不通暢影響簽約居民獲得感，因此兒童家長(zhǎng)對(duì)社區(qū)兒童健康服務(wù)的綜合性和協(xié)調(diào)性感知相對(duì)較弱。然而，國(guó)際上普遍強(qiáng)調(diào)的患者及兒童家長(zhǎng)納入簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)、參與診療決策的理念，在我國(guó)普遍得不到重視和實(shí)踐［17］。因此，“以家庭為中心”“綜合性（可用服務(wù)）”和“協(xié)調(diào)性（轉(zhuǎn)診）”等維度得分較低，這與其他相關(guān)研究結(jié)果基本一致［11-15］。

3.2 社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量影響因素

分析結(jié)果顯示，簽約兒童的戶籍、母親文化程度、父母親月人均收入、有無熟悉的醫(yī)護(hù)人員和在該中心年就診次數(shù)是社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量總得分的影響因素，戶籍為本地、家庭收入水平越高、母親文化程度越高的兒童家長(zhǎng)對(duì)社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量總得分相對(duì)較高。值得關(guān)注的是戶籍影響兒童家長(zhǎng)對(duì)社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量的感知評(píng)價(jià)，對(duì)于戶籍為本地的簽約兒童，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)兒童健康服務(wù)項(xiàng)目，均被要求社區(qū)兒童納入健康管理，能得到相對(duì)系統(tǒng)的健康管理服務(wù)，而非本地戶籍兒童可能并沒有納入社區(qū)統(tǒng)一管理，進(jìn)而難以得到系統(tǒng)管理［3-4］，因此對(duì)社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量的總體評(píng)價(jià)得分則會(huì)相對(duì)更低。

3.3 社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)化策略

影響社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量的因素既有需方的因素也有供方的因素，本研究從需方視角分析發(fā)現(xiàn)的社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量不高及其在“綜合性”“協(xié)調(diào)性”和“以家庭為中心”等方面的薄弱環(huán)節(jié)，能為供方優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量提供決策參考?？傮w來看，案例地區(qū)社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量整體水平較低，積極有效提升社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量、進(jìn)一步強(qiáng)化兒童簽約服務(wù)工作尤為必要。加強(qiáng)社區(qū)兒科常見病的診療服務(wù)供給，暢通兒科轉(zhuǎn)診機(jī)制，切實(shí)提升簽約兒童獲得感，提升社區(qū)兒童健康服務(wù)的綜合性和協(xié)調(diào)性尤為迫切。積極推進(jìn)簽約兒童家長(zhǎng)加入簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)參與診療決策值得探索。此外，有必要重點(diǎn)關(guān)注非本地戶籍兒童健康服務(wù)工作，提升兒童簽約服務(wù)公平性和整體水平。

4 小結(jié)

本研究以成都市某區(qū)為案例，初步探索采用PCAT進(jìn)行社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)結(jié)果可促進(jìn)及時(shí)總結(jié)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題并進(jìn)行整改提升，持續(xù)優(yōu)化社區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)兒童簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，更好發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在兒童健康服務(wù)體系中的作用。

作者貢獻(xiàn)：王晰負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)問卷、數(shù)據(jù)管理及分析、文稿撰寫；殷濤負(fù)責(zé)調(diào)查人員培訓(xùn)、問卷的收集、文稿校訂；楊慧敏負(fù)責(zé)聯(lián)系協(xié)調(diào)，文稿的校訂；王皓翔負(fù)責(zé)PCAT量表的技術(shù)指導(dǎo)；尹德盧負(fù)責(zé)項(xiàng)目的整體設(shè)計(jì)、實(shí)施，機(jī)構(gòu)的人員協(xié)調(diào)，文稿的質(zhì)量把控，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

尹德盧：https：//orcid.org/0000000302663628

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（收稿日期：2023-11-23；修回日期：2024-04-11）

（本文編輯：崔莎）