【摘要】 高血壓、2型糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，常同時存在于同一個體中，顯著增加了患者的住院和死亡風(fēng)險，以及相關(guān)疾病負擔(dān)。因此，有必要對三者進行共同風(fēng)險管理和規(guī)范治療?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是慢性病防治的“主戰(zhàn)場”，現(xiàn)有臨床證據(jù)對“三高”人群的基層預(yù)防、治療及管理具有重要啟示，但目前國內(nèi)外尚無適用于基層的“三高”共管規(guī)范、共識和指南。北京高血壓防治協(xié)會等4家學(xué)/協(xié)會組織基層醫(yī)務(wù)人員，并邀請心血管、內(nèi)分泌、藥學(xué)及公共衛(wèi)生等諸多領(lǐng)域?qū)＜?學(xué)者共同參與，廣泛征詢基層醫(yī)務(wù)人員臨床實踐需求，在整合與評價“三高”基層防治相關(guān)證據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過多輪討論、修訂與投票表決，形成了包含21條推薦意見的“三高”基層防治專家共識。本共識的推薦意見旨在提高基層醫(yī)務(wù)人員的“三高”防治意識和能力，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展“三高”防治提供科學(xué)的策略支持，為實施具有基層特色的“三高”共管奠定堅實基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 高血壓；糖尿病，2型；血脂異常；慢性病共??；“三高”防治；初級衛(wèi)生保??；專家共識

【中圖分類號】 R 544.1 R 587.1 R 589 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0116

Chinese Expert Consensus on Grassroots Prevention and Treatment of Hypertension Combined with Type 2 Diabetes Mellitus and Dyslipidemia in Adults 2024

Beijing Hypertension Association，China Association of Gerontology and Geriatrics，Beijing Community Health Service Association，Beijing Community Health Promotion Association

Writer：LI Jie，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University；E-mail：lj13734068926@163com

*Corresponding authors：WANG Hong，Chief physician，Chaoyangmen Community Health Service Center of Dongcheng District，Beijing；E-mail：2237612189@qq.com

JIANG Yue，Chief physician，Department of General Practice，the First Hospital of Tsinghua University；E-mail：redtealook9@sina.com

【Abstract】 Hypertension，type 2 diabetes mellitus（T2DM），and dyslipidemia are collectively referred to as the \"three highs\"，which often coexist in the same individual. It significantly increases the risk of hospitalization，death，and relevant burdens for affected people. It is necessary to jointly control the risk and standardize the treatment of hypertension，T2DM and dyslipidemia. Primary healthcare institutions have become the main battlefield for the prevention and treatment of chronic diseases. Existing clinical evidence provides important insights into the prevention，treatment，and management of the \"three highs\"，although norms，consensus，and guidelines for the co-management of the \"three highs\" in primary healthcare institutions at domestic and foreign are current not available. Four academic organizations led by Beijing Hypertension Association organized primary healthcare workers and invited experts and scholars from medical fields of cardiovascular diseases，endocrine，pharmacy，and public health services to participate in the consensus. Through widely soliciting clinical practice needs of primary healthcare workers，integrating and evaluating the evidence related to the prevention and treatment of the \"three highs\" in primary healthcare institutions，the consensus for primary healthcare in the prevention and treatment of the \"three highs\" including 21 opinions was developed after multiple rounds of discussions，revisions，and voting. The recommended opinions of this consensus aim to improve the awareness and ability of primary healthcare workers in the prevention and treatment of the \"three highs\"， provide scientific strategic support，implement management with primary healthcare characteristics，and lay a solid foundation for comorbidity co-management.

【Key words】 Hypertension；Diabetes mellitus，type 2；Dyslipidemias；Multiple chronic conditions；Three high co-management；Primary healthcare institutions；Expert consensus

高血壓、糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，經(jīng)常以共病形式存在于同一個體中［1］。目前，我國18歲及以上人口的高血壓、糖尿病、血脂異常患病率分別為27.8%、12.4%、33.8%。2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上老年人的“三高”患病率達10.0%［2］。中國疾病預(yù)防控制中心對2018年中國慢性病及危險因素監(jiān)測收集的數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)我國≥45歲居民的高血壓、糖尿病、血脂異常共病率為7.6%［3］。與較高的患病率相對應(yīng)的是人群的控制率和達標(biāo)率并不理想。有調(diào)查結(jié)果顯示，我國在管高血壓患者的血壓控制率為67.72%，糖尿病控制率為33.1%；成人心血管疾病一級預(yù)防高危人群的低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）達標(biāo)率為25.0%，已患動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）極高危人群的LDL-C達標(biāo)率僅為6.8%［4-6］。另外，“三高”患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險較患單一疾病者明顯增加：血壓水平與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)［7］；2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險較未患者增加2～4倍［8］；血脂異常，尤其是LDL-C升高，是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素［9］。“三高”所致心腦血管疾病的醫(yī)療費用逐年激增，2020年心腦血管疾病的住院總費用合計為2 709.01億元，其中高血壓的住院總費用為132.60億元，糖尿病的住院總費用為316.41億元?？梢?，“三高”對個人、家庭及社會均造成了極大負擔(dān)［5，10］，遏制“三高”刻不容緩。

隨著分級診療的實施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已成為我國慢性病防治的主要場所［11］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“以人為中心”，為患者提供連續(xù)、綜合、可及、個體化的照護［12］，可有效增強患者的依從性和自我管理能力［13-14］，且有利于推動機構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)防融合及機構(gòu)外部縱向的醫(yī)療資源整合［15］，進而提高“三高”共管效果。《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范（第三版）》明確規(guī)定了高血壓、2型糖尿病的基層管理方案和控制目標(biāo)［16］，但血脂異常的管理尚未被單獨列入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，缺乏有效的共同管理服務(wù)?，F(xiàn)有臨床證據(jù)對“三高”人群在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預(yù)防、治療和管理具有重要啟示，但目前缺乏對證據(jù)的整合及應(yīng)用推薦。為此，北京高血壓防治協(xié)會、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會、北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會、北京社區(qū)健康促進會共同組織制定《成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R》，共識的制定以基層醫(yī)務(wù)人員為主體，邀請心血管、內(nèi)分泌、藥學(xué)及公共衛(wèi)生等諸多領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展“三高”防治提供科學(xué)的策略支持，為共病共管奠定堅實基礎(chǔ)。

1 共識制定方法及目標(biāo)人群

本共識在制定過程中遵循臨床指南的制訂流程。在項目啟動前，工作組已完成計劃書的撰寫及上傳工作，并完成國際實踐指南注冊與透明化平臺的注冊（注冊號：PREPARE-2023CN509）。

本共識首先面向全國多省份基層醫(yī)務(wù)人員開展問卷調(diào)查，以全面了解“三高”的基層防治需求，凝練出具有良好適用性的臨床實踐問題；然后基于PubMed、Embase、Cochrane、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺系統(tǒng)檢索文獻，整合與評價“三高”基層防治的相關(guān)證據(jù)，充分考量防治策略的獲益與風(fēng)險、證據(jù)質(zhì)量及資源可及性等多維度特性，經(jīng)多輪討論、修訂與投票表決形成推薦意見。本共識按照推薦分級的評價、制定與評估（grades of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）工作組制定的分級標(biāo)準(zhǔn)（表1），以證據(jù)強度和推薦強度標(biāo)注推薦意見等級［17］。由于“三高”防治的復(fù)雜性及當(dāng)前“三高”患者基層防治臨床證據(jù)匱乏，本共識僅確定了干預(yù)措施的推薦意見等級。

本共識可供基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生等專業(yè)人員參考和使用。共識推薦意見的目標(biāo)人群為中國≥18歲患有高血壓合并2型糖尿病和血脂異常者，以及經(jīng)評估可能罹患“三高”者。本共識提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全人群“三高”防治模式框架見圖1。

2 共識的推薦意見

2.1 “三高”發(fā)病的常見危險因素有哪些？

（1）不良生活方式：①不健康膳食，如高鈉/高含糖飲料飲食、低鈣飲食、低鉀飲食；低全谷物、低堅果/種子、低豆類飲食；低水果、低蔬菜、低膳食纖維飲食；低多不飽和脂肪酸飲食、高反式脂肪酸飲食、低ω-3脂肪酸海產(chǎn)品飲食；高加工肉制品飲食［18-20］等。②身體活動不足，包括運動不足（每周少于150 min中等強度有氧運動或75 min高強度身體活動或等效的中等強度與高強度身體活動組合），不規(guī)律運動，久坐等靜態(tài)生活方式［21-25］。③吸煙，包括主動吸煙（含電子煙）、被動吸煙、既往吸煙史等［26-28］。④飲酒過量，指每日酒精攝入量過多（成年男性gt;25 g，成年女性gt;15 g），或酒精攝入量每周≥100 g；隨著飲酒量增加，風(fēng)險加大［7，29］。⑤睡眠時間過短或過長，指每日睡眠少于6 h或超過8 h［30］，或存在睡眠呼吸障礙［31］。

（2）超重/肥胖：超重即BMI達到或超過24.0"kg/m2，肥胖即BMI≥28.0 kg/m2［8，32］。

（3）血管內(nèi)皮功能受損、凝血因子升高、慢性炎癥、氧化應(yīng)激和胰島素抵抗等機體狀態(tài)［33］。

（4）心理因素：精神緊張（如壓力）、心理健康問題（如焦慮、抑郁等）［34-35］。

（5）其他因素：遺傳因素、經(jīng)濟因素、受教育程度、社會地位、職業(yè)等［7-8，32］。

2.2 如何識別和篩查“三高”的高危人群？

（1）以下人群具有發(fā)展為“三高”的風(fēng)險，需要作為高危人群進行個體化管理［7-8，32，36］。（1B）

①正常高值血壓（120～139/80～89 mmHg，1 mmHg=

0.133 kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）受損或兩者同時存在］，或妊娠期糖尿病，或一過性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）；⑥長期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過量等；⑦長期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）。

（2）“三高”高危人群的篩查內(nèi)容和頻率：符合上述標(biāo)準(zhǔn)的“三高”高危人群均建議完善以下篩查內(nèi)容，以便于早期識別和診斷“三高”。

①血壓篩查：每3～6個月測1次血壓，鼓勵和指導(dǎo)家庭自測血壓（home blood pressure monitoring，HBPM），如有異常，及時就診；有條件時可完善動態(tài)血壓監(jiān)測［7］。（1B）

②血糖篩查：每半年至少檢測1次FPG；鼓勵和指導(dǎo)自我血糖監(jiān)測（self-monitoring of blood glucose，SMBG），如有異常，及時就診；如FPG≥6.1 mmol/L或隨機血糖≥7.8 mmol/L，建議行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）；有條件時完善糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）［8］。（1B）

③血脂篩查：每半年至少檢測1次血脂，包括血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、LDL?C、高密度脂蛋白膽固醇（high?density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）。有條件時，可檢測載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）和脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］［36］。（1B）

2.3 如何預(yù)防“三高”的發(fā)生？

（1）對于一般人群：①生活方式干預(yù)，包括合理膳食，加強運動，控制體質(zhì)量，戒煙，控制酒精攝入，保持健康睡眠，保持良好的心理狀態(tài)；②積極開展慢性病防治全民教育，倡導(dǎo)健康文明生活方式，早期診斷、早期治療；③建議提供健身區(qū)域和器材，家庭內(nèi)共同調(diào)整生活方式等，營造良好的健康環(huán)境［32，37-38］。（1B）

（2）對于高危人群，除上述一般人群預(yù)防措施外，還包括：①推薦通過“中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估流程”（圖2）評估其ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險［36］，并對其進行分層管理，采取個體化的生活方式干預(yù)和風(fēng)險管理；②如強化生活方式干預(yù)效果不佳，可考慮盡早開展藥物治療［39］；③對于超重/肥胖人群，建議低熱量飲食和不少于150 min/周的中等強度體育活動，實現(xiàn)3～6個月減輕5%～10%的基礎(chǔ)體質(zhì)量［32，40］。（1B）

（3）對于不配合預(yù)防措施者，須與其及家人探討個人心血管風(fēng)險和預(yù)防的獲益，主張強化生活干預(yù)的同時積極進行二級預(yù)防，重點關(guān)注藥物治療，并做好定期隨訪及病情監(jiān)測［32］。（1C）

2.4 “三高”患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

目前，國內(nèi)沒有“三高”共存的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍沿用單病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）［7-8，36，41-45］。需要注意的是，血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要適用于ASCVD低危人群（圖2）；不強調(diào)“三高”的疾病診斷順序，經(jīng)過醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時具備“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)時即為“三高”。

2.5 如何對“三高”患者進行相關(guān)并發(fā)癥的識別、篩查和初步處理？

對于“三高”患者，基層醫(yī)務(wù)人員需要有并發(fā)癥篩查意識，充分利用自身及醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)療資源開展篩查。對于急性并發(fā)癥，應(yīng)快速識別，必要時緊急轉(zhuǎn)診并做好轉(zhuǎn)診前處理（院前急救）；對于慢性并發(fā)癥，應(yīng)定期篩查，必要時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步完善相關(guān)檢查，一旦明確診斷，則按相關(guān)指南規(guī)范管理。

2.5.1 急性并發(fā)癥：

（1）低血糖（血糖lt;3.9 mmol/L）：

易患人群：未按時進食或進食過少；嘔吐、腹瀉；酒精攝入，尤其是空腹飲酒；運動增加；自主神經(jīng)功能障礙；肝、腎功能不全；胰島素及胰島素促泌劑的應(yīng)用；血糖控制目標(biāo)過嚴(yán)等患者［8］。

臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮（如心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖、饑餓感等）或中樞神經(jīng)癥狀（如意識改變、認知障礙、抽搐和昏迷）時應(yīng)考慮低血糖的可能。老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀；部分患者發(fā)生低血糖時可無明顯臨床癥狀，稱為無癥狀性低血糖，也稱為無感知性低血糖或無意識性低血糖；部分患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷［46］。

處理：低血糖具體處理流程見圖３［8］。（1A）

（2）高血糖危象：包括糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)。

易患人群：體液流失、水分補充不足、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、腦卒中、心肌梗死及胰島素減量或中斷等患者。

臨床表現(xiàn)：糖尿病酮癥酸中毒常表現(xiàn)為起病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重；失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有“爛蘋果味”（丙酮氣味）；病情嚴(yán)重時有失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降，四肢厥冷；疾病晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷［8，46］。高滲性高血糖狀態(tài)常先出現(xiàn)口渴、多尿和乏力等癥狀，或原有癥狀進一步加重，多食不明顯，有時甚至表現(xiàn)為厭食；病情逐漸加重出現(xiàn)典型癥狀，主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征［8，46］。

處理：開放靜脈通路，盡快補液（首選0.9%氯化鈉注射液），同時開始胰島素治療（推薦連續(xù)靜脈輸注

0.1 U·kg-1·h-1）；完善實驗室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿酮體、血糖、血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、心電圖、血氣分析等［46］；做好院前急救后盡早緊急轉(zhuǎn)診［8］。（1A）

（3）高血壓急癥和亞急癥：

易患人群：存在以下情況，如高血壓腦病、高血壓伴顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血）、腦梗死、心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死）、主動脈夾層、嗜鉻細胞瘤危象、使用毒品（如安非他明、可卡因、迷幻藥等）、圍術(shù)期高血壓、子癇前期或子癇的患者［7］。

臨床表現(xiàn)：高血壓急癥主要表現(xiàn)為血壓突然和顯著升高（一般超過180/120 mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)［7］。高血壓亞急癥主要表現(xiàn)為血壓顯著升高的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等，但不伴急性靶器官損害［7］。

處理：持續(xù)監(jiān)測血壓及生命體征，去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因；盡快靜脈應(yīng)用合適的降壓藥控制血壓，初始階段（1 h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%；完善心電圖、心肌酶譜、腎功能等檢查，有條件時可以完善超聲心動圖、顱腦CT/MRI等檢查［10］；做好院前急救后盡早緊急轉(zhuǎn)診［7］。（1A）

2.5.2 慢性并發(fā)癥：

（1）心血管疾病：定期檢查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖等，必要時建議轉(zhuǎn)診完善冠狀動脈CT/造影等［32］。（1A）

（2）腦血管疾?。憾ㄆ跈z查頸部血管超聲、經(jīng)顱超聲多普勒，必要時建議轉(zhuǎn)診完善顱腦CT/MRI/磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等［47］。（1A）

（3）下肢動脈疾病：定期檢查足背動脈、足部皮膚等，可行踝肱指數(shù)檢查，必要時完善下肢血管超聲等［8］。（1A）

（4）慢性腎臟?。憾ㄆ跈z查尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）、血肌酐，計算估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）［48］。（1A）

（5）眼部病變：建議完善綜合性眼科檢查，包括視力、眼壓及眼底檢查［8］，必要時建議轉(zhuǎn)診完善相關(guān)檢查。（1A）

（6）神經(jīng)病變：建議完善周圍神經(jīng)病變篩查，包括踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺，必要時可推薦患者完善神經(jīng)電生理檢查［8］。（1A）

（7）其他血管疾?。航ㄗh必要時完善腎動脈超聲等。（1B）

（8）其他：建議評估認知功能［49］、心理健康問題［50］、營養(yǎng)狀態(tài)［8］等。（1B）

2.6 “三高”患者的轉(zhuǎn)診指征？

結(jié)合各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，出現(xiàn)以下情況時，及時轉(zhuǎn)診。（1C）

（1）高血壓、糖尿病、血脂異常的診斷分型有困難；（2）經(jīng)長期規(guī)范治療后，血壓、血糖、血脂指標(biāo)持續(xù)不能達標(biāo)；（3）妊娠和哺乳期患者；（4）出現(xiàn)嚴(yán)重的急性并發(fā)癥；（5）疑似新出現(xiàn)的心、腦、腎、眼等并發(fā)癥，診斷不明確；（6）疑似出現(xiàn)與藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；（7）合并出現(xiàn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能處理的臨床情況［1，7-8，16，36，41-42］。

2.7 “三高”患者的綜合治療目標(biāo)？

“三高”患者的治療應(yīng)以降低心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡率，以及提高生活質(zhì)量為目的；以ASCVD分級為基礎(chǔ)，以血管保護為中心，重視血管并發(fā)癥的預(yù)防，制定安全、有效、簡單、經(jīng)濟的個性化綜合治療方案。在臨床實踐中，還需要考慮患者的達標(biāo)情況和治療反應(yīng)等因素，與患者共同決策后，明確優(yōu)先解決的問題，遵循個體化原則選擇管理目標(biāo)。全人群“三高”診療路徑見圖4。

“三高”患者各組分控制目標(biāo)見表3［7-8，32，36，51-54］。（1B）

（1）有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可監(jiān)測葡萄糖目標(biāo)范圍時間（time in range，TIR），建議血糖波動范圍維持在3.9～10.0 mmol/L的TIRgt;70%（至少16.8 h/d）［55］。（1C）

（2）血壓目標(biāo)范圍時間（time in blood pressure target range，TTR）是心血管疾病的獨立危險預(yù)測因素，建議TTRgt;75%［56-58］。（1C）

（3）有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以完善ApoB、Lp（a）等相關(guān)檢查，建議ApoBlt;0.8 g/L，Lp（a）lt;300 mg/L［36，59-60］。（1C）

（4）心率管理目標(biāo)：推薦“三高”患者靜息心率控制在60～70次/min［61-62］?；鶎俞t(yī)務(wù)人員需關(guān)注患者夜間最低心率和運動期間心率，必要時完善動態(tài)心電圖等檢查［63-64］。（1B）

2.8 如何對“三高”患者進行飲食干預(yù)？

基層醫(yī)務(wù)人員可利用各種診療時機，對患者進行科學(xué)、有效、可行的飲食干預(yù)。飲食干預(yù)包括營養(yǎng)評估、制定方案、干預(yù)、持續(xù)監(jiān)測等，以支持長期的膳食模式改變，并根據(jù)需要修改干預(yù)措施，在干預(yù)過程中對患者進行教育，囑其關(guān)注食物標(biāo)簽等知識［65］。

2.8.1 合理膳食，科學(xué)食養(yǎng)［18，41-42，66-68］：

（1）遵循食物多樣，能量適宜，主食定量，清淡飲食，食養(yǎng)有道，規(guī)律進餐的飲食原則。按照105～126 kJ（25～30 kcal）/kg理想體質(zhì)量，計算總能量攝入；再根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、性別、年齡、活動量、應(yīng)激狀況等進行系數(shù)調(diào)整。推薦每日碳水化合物供能比為45%～60%；總脂肪供能比為20%～35%；蛋白質(zhì)供能比為15%～20%，并保證優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白的一半以上。（1B）

（2）適當(dāng)控制精白米、面攝入；增加食用谷類、薯類，其中全谷物或雜豆占谷類的1/4～1/2；限制添加糖攝入。（2C）

（3）每日膳食總脂肪供能比20%～35%。限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，建議飽和脂肪酸攝入量不超過總能量的10%，反式脂肪酸不超過2%，適當(dāng)增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。限制膳食脂肪和膽固醇攝入量，減少食用油炸食品、動物內(nèi)臟、肥肉和加工肉類等。（1B）

（4）適當(dāng)補充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源。（1C）

（5）每日膳食中包含25～40 g膳食纖維（其中7～13 g水溶性膳食纖維）；增加新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重，推薦每日攝入500 g新鮮蔬菜，深色蔬菜應(yīng)當(dāng)占一半以上；蔬菜和水果不能相互替代。（1B）

（6）成人飲水量控制在1 500 mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日主動飲水量達到1 500～1 700 mL。（2C）

（7）食鹽攝入量限制在5 g/d以內(nèi)（1B）；減少攝入食鹽及含鈉調(diào)味品（醬油、醬類、蠔油、雞精、味精等），減少食用咸菜、咸肉、醬菜等腌制食品（2C）；適當(dāng)選擇富含鉀、鈣、鎂及其他礦物質(zhì)的食物。（1C）

2.8.2 飲食模式：可以因年齡、性別、體質(zhì)量、生活習(xí)慣、職業(yè)、居住地等不同，在低鹽、低脂糖尿病飲食的基礎(chǔ)上，實施個性化的飲食模式。

（1）東方健康膳食模式：以我國浙江省、上海市、江蘇省、福建省等地區(qū)為主要代表的膳食模式。其特點是清淡少鹽、食物多樣、谷物為主、蔬菜水果充足、魚蝦等水產(chǎn)品豐富、奶類豆類豐富等，并具有較高的身體活動量［18］。（2C）

（2）中國心臟健康膳食（Chinese heart-healthy diet）：是由中國臨床學(xué)者聯(lián)合營養(yǎng)學(xué)家、心血管防治專家、烹飪專家等開發(fā)，包括4種不同菜系的食譜（魯菜、淮揚菜、粵菜、川菜）。其特點是減少鈉攝入；同時減少了脂肪攝入，推薦每日膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300 mg以下［69］；增加了蛋白質(zhì)、碳水化合物、鉀、鎂、鈣和膳食纖維攝入［36，68］。（2B）

（3）終止高血壓飲食（dietary approaches to stop hypertension，DASH飲食）：是1997年美國的一項大型高血壓防治計劃發(fā)展出來的飲食模式。其特點是富含新鮮蔬菜、水果、低脂（或脫脂）乳制品、禽肉、魚、大豆和堅果，少糖、含糖飲料和紅肉，其飽和脂肪和膽固醇水平低，富含鉀、鎂、鈣等微量元素，富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和纖維素［7，32，37，41］。（1B）

2.8.3 規(guī)律進餐，合理分餐［19］：

（1）合理計劃餐次并按照能量結(jié)合個人的生理條件和活動量分配安排全天膳食，規(guī)律進餐、細嚼慢咽、不暴飲暴食；（1C）

（2）進食進餐的時間及量相對固定；（2C）

（3）根據(jù)患者具體情況（血糖水平等）決定是否需要分餐、什么時間分餐，以及如何分餐。（1C）

2.9 如何對“三高”患者進行運動干預(yù)？

基層醫(yī)務(wù)人員需要根據(jù)評估結(jié)果對“三高”患者進行個體化運動干預(yù)，并定期監(jiān)測運動過程和效果，從而對干預(yù)措施進行適時調(diào)整。

2.9.1 運動安全評估：根據(jù)患者的年齡、病史、身體狀況、體能情況、關(guān)節(jié)健康狀況等因素進行評估，評估重點為心血管事件風(fēng)險、運動損傷風(fēng)險、運動性病癥風(fēng)險，同時排除運動禁忌［38］。（1A）

（1）心血管事件風(fēng)險評估：常規(guī)檢測指標(biāo)（血壓、血糖、血脂、BMI、心率、心電圖），體力活動水平、心肺耐力、肌肉力量、肌肉耐力、柔韌性、平衡能力［38］。

（2）運動風(fēng)險評估：①個體狀況，如運動損傷史、體適能水平、認知情況等；②影像學(xué)檢查或運動功能評估，如步態(tài)分析、平衡測試、肌力測試等；③運動環(huán)境評估，如場地、器材、天氣、醫(yī)療保障等。④警惕運動性病癥風(fēng)險，如中暑、脫水、腹痛、低血糖、暈厥、橫紋肌溶解癥等［38］。

2.9.2 制定運動處方要遵循FITT-VP［70］的基本原則，推薦“三高”患者運動處方內(nèi)容［21-25］如下：

（1）運動頻率（frequency，F(xiàn)）：每周至少5 d。（1B）

（2）運動強度（intensity，I）：中等運動強度，運動時心率保持在最大心率的64%～76%。還可以通過主觀用力感覺量表或談話試驗評價（運動時有些費力，可以說話但不能唱歌）。（1B）

（3）運動時間（time，T）：每次30～45 min，每周至少150 min。（1B）

（4）運動方式（type，T）：有氧運動主要有步行類（慢跑、快跑、上下臺階、登山等）、騎行類（自行車和功率車等）、舞蹈、游泳、非競賽性球類運動，以及太極拳、五禽戲、八段錦、扭秧歌、站樁等傳統(tǒng)運動?？棺柽\動主要有抗重力類（高抬腿、引體向上等），以及采用彈力帶、啞鈴、固定器械的運動等。如無禁忌，最好每周進行2次抗阻運動，適度增加平衡性運動和柔韌性運動。（2C）

（5）運動量（volume，V）：每周至少累計進行150～300 min中等強度的有氧運動，或75～150 min較大強度的有氧運動，或中等和較大強度有氧運動相結(jié)合的等效組合。每周運動量超過300 min中等強度，或150 min較大強度將獲得更多健康益處［38］。（2B）

（6）運動進階（progression，P）：運動進階需綜合評估患者運動前、運動后、運動堅持和進階獲益效果等。采取“低起點，緩慢加”的策略，通常是先調(diào)節(jié)運動的頻率和每日運動的時間，最后調(diào)整運動強度。（1B）

2.9.3 幫助每位“三高”患者認識到運動的意義，根據(jù)個人條件及興趣制定合適、有效、容易堅持的運動處方，鼓勵長期堅持，形成習(xí)慣，并進行運動監(jiān)測，必要時調(diào)整運動方案。

2.10 如何對“三高”患者進行心理干預(yù)？

精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進展［71-72］?；鶎俞t(yī)務(wù)人員對于“三高”患者有必要進行精神心理問題篩查，推薦使用“患者健康問卷9項（PHQ-9）”［73］或“廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）”，軀狀癥狀較多時推薦評估“患者健康問卷15項（PHQ-15）”或“軀體化癥狀自評量表”［74］。心理干預(yù)堅持以預(yù)防為主，遵循預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則。

基層醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)“三高”患者有異常心理或行為時，可通過上述量表評估，酌情采用認知行為療法［75］或?qū)ΠY藥物治療等方法，必要時應(yīng)當(dāng)及時將患者轉(zhuǎn)診至專業(yè)機構(gòu)咨詢或者就醫(yī)。（2B）

2.11 如何對“三高”患者進行體質(zhì)量管理？

體質(zhì)量管理是“三高”共管的重要環(huán)節(jié)，有提高治療效果、延緩病情進展等作用?！叭摺被颊叩捏w質(zhì)量管理目標(biāo)需要結(jié)合病情、BMI及個人意愿等綜合考慮。推薦“三高”患者將BMI維持在18.5～24.0 kg/m2，體質(zhì)量控制范圍可隨著年齡增長而適當(dāng)放寬。

針對消瘦患者（BMIlt;18.5 kg/m2），可適當(dāng)應(yīng)用磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類或胰島素等可致體質(zhì)量增加的藥物，在接受治療時關(guān)注患者體質(zhì)量變化［8］。（2B）

針對超重/肥胖患者（BMIgt;24.0 kg/m2），建議3～6個月內(nèi)體質(zhì)量減輕3%～5%；亦可根據(jù)患者的具體情況，制定更嚴(yán)格的減重目標(biāo)（例如減去基礎(chǔ)體質(zhì)量的5%、7%、15%等）［8］。（1A）

減重策略主要包括生活方式干預(yù)、使用具有減重作用的藥物、代謝手術(shù)等手段。合理的營養(yǎng)治療聯(lián)合運動干預(yù)是最安全有效、最基礎(chǔ)的治療，藥物和外科手術(shù)治療僅在特定情況下使用［8，76-78］。

（1）生活方式干預(yù)：可先制定半年體質(zhì)量管理計劃，包括低熱量飲食，保持每周200～300 min中、高強度體育鍛煉等強化生活方式干預(yù)。達到體質(zhì)量管理目標(biāo)者應(yīng)進一步制定長期（至少1年）的綜合減重維持計劃，至少每月隨訪1次，持續(xù)監(jiān)測體質(zhì)量、飲食及運動等。（1A）

（2）藥物治療：“三高”患者適用且具有減重作用的藥物主要為部分降糖藥物，包括二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）等［8］。對BMI≥27.0 kg/m2的患者，可在強化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用GLP-1RA等藥物。（1B）其他減重藥物如奧利司他等，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用［8］。（1B）

（3）代謝手術(shù)：強化生活方式干預(yù)及具有減重作用藥物效果不佳情況下，建議轉(zhuǎn)診做進一步評估，必要時可行代謝手術(shù)［8］。（2B）

（4）認知行為療法：在生活方式干預(yù)和藥物治療過程中，輔助應(yīng)用認知行為療法有助于增強患者對肥胖治療的遠期依從性，促進減重效果的維持，減少復(fù)發(fā)。具體步驟為：目標(biāo)設(shè)定，自我監(jiān)控，針對飲食風(fēng)格、活動和相關(guān)習(xí)慣改變的刺激控制，認知重建，壓力管理，社會支持。也可以應(yīng)用虛擬現(xiàn)實技術(shù)等實施認知行為治療［79］。（1B）

2.12 對“三高”患者進行生活方式管理的技巧？

強化生活方式管理是“三高”患者的重要基礎(chǔ)治療，強調(diào)通過改變飲食、運動、減輕體質(zhì)量、戒煙限酒、維護心理健康等方面來提高療效，除以上技巧外，還包括以下技巧［8］。

2.12.1 養(yǎng)成良好的記錄習(xí)慣，有助于提高“三高”患者的依從性，提高管理效能［80-81］。（2C）

建議在基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)下，由患者本人記錄表4，具體記錄時間及頻率由基層醫(yī)務(wù)人員個體化評估后與患者共同決策。患者在復(fù)診時將表格交給基層醫(yī)務(wù)人員進行評估。

2.12.2 戒煙技巧：鼓勵有戒煙意愿的吸煙者接受戒煙醫(yī)學(xué)咨詢和戒煙相關(guān)指南建議的治療；對尚無戒煙意愿者，需采用多種方法增強戒煙意愿［81-82］。（2B）

（1）首先判斷戒煙意愿：戒煙過程中，吸煙者通常會經(jīng)歷5個不同的階段，即尚未準(zhǔn)備戒煙期、戒煙思考期、戒煙準(zhǔn)備期、戒煙行動期、戒斷維持期。部分吸煙者在戒煙后會復(fù)吸［83］。

戒煙醫(yī)學(xué)咨詢是戒煙指導(dǎo)最重要的手段。基層醫(yī)務(wù)人員在管理吸煙的“三高”患者時，可為其提供3～5 min的相關(guān)建議（吸煙危害、戒煙益處、戒煙方式等）；提供必要的幫助，可通過戒煙熱線（12320、4008085531、4008885531等）、微信戒煙小程序等在線方式［84］，必要時可轉(zhuǎn)診至戒煙門診接受治療。

（2）“5A”技能可直接、快捷地確認有戒煙意愿的吸煙者，并選擇合適的途徑幫助其戒煙［81，85］。

①詢問（ask）：每次隨訪時，均需詢問具體吸煙情況（吸煙量、次數(shù)、時間、影響因素），并且記錄在病歷（或管理手冊、自我監(jiān)測記錄表）中。

②建議（advice）：建議所有吸煙的“三高”患者戒煙，要使用清晰、強烈和個性化的建議方式。告知患者吸煙害處（對病情及其他方面影響）、戒煙益處，通過以往成功的戒煙干預(yù)經(jīng)歷激勵患者，充分告知戒煙方式，促成患者戒煙。

③評估（assess）：評估戒煙意愿。如果愿意戒煙，則提供戒煙指導(dǎo)；如果目前不想戒煙，則采用“5R”措施、動機性訪談、認知行為療法和激勵性治療等方法，增加戒煙意愿和可能性。

④幫助（assist）：幫助制訂戒煙計劃并解決常見問題。確定近2周的開始日；充分發(fā)揮家屬參與、同伴支持作用；預(yù)期可能的挑戰(zhàn)，尤其是戒煙行動期初期，包括處理尼古丁戒斷綜合征、復(fù)吸和環(huán)境影響等；去除與煙草有關(guān)的物品；推薦戒煙藥物，提供社會支持和輔助材料。

⑤隨訪（arrange）：在戒煙行動期和戒煙維持期密切隨訪，回顧戒煙進展。如果出現(xiàn)復(fù)吸，分析原因、去除誘因、排除干擾、解決問題和鼓勵患者重復(fù)嘗試戒煙。

（3）對于目前還不想戒煙的吸煙者，建議采取“5R”措施［81，86］。

①相關(guān)（relevance）：幫助吸煙者懂得戒煙與個人、家庭及社會密切相關(guān)。

②風(fēng)險（risk）：說明吸煙的危害及對他人的影響，可以從“三高”病情及吸煙所致其他疾病方面重點說明。

③益處（rewards）：說明戒煙的益處，強調(diào)對于“三高”疾病及健康相關(guān)的益處，對家庭其他成員的益處。

④障礙（roadblock）：應(yīng)告知戒煙過程中可能遇到的障礙和挫折，并告知其如何處理。

⑤重復(fù)（repetition）：對不愿戒煙者或戒煙后復(fù)吸且再次戒煙意愿薄弱者重復(fù)上述步驟。

2.12.3 戒酒技巧：建議“三高”患者滴酒不沾［87］。無法避免飲酒時，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25 g，成年女性不超過15 g（攝入25 g酒精相當(dāng)于啤酒750 mL，或葡萄酒250 mL，或38度白酒75 g，或高度白酒50 g）［18］。（1A）

飲酒量和飲酒頻率不同的患者，應(yīng)了解飲酒與個人、環(huán)境等多種相關(guān)因素，采取不同程度和內(nèi)容的干預(yù)，包括健康教育、建議、咨詢、轉(zhuǎn)診等步驟，主要內(nèi)容如下：（2B）

（1）健康教育：對既往飲酒者應(yīng)避免復(fù)飲，對不飲酒者可預(yù)防飲酒，對低風(fēng)險飲酒者或戒酒者予以肯定，對飲酒者應(yīng)勸誡其將飲酒量保持在推薦量以內(nèi)。對患者宣教飲酒危害及戒酒益處，可應(yīng)用多種健康教育方法（行為改變理論、知信行理論、動機性訪談技巧等）進行戒酒干預(yù)［81］。

（2）咨詢：了解和判斷患者所處的動機改變水平，選擇合適的咨詢內(nèi)容。如患者毫無意愿戒酒，應(yīng)重點宣教飲酒危害及益處等，多鼓勵患者采取行動；如患者已經(jīng)開始考慮戒酒，應(yīng)將建議重點放在戒酒益處、延遲戒酒的風(fēng)險和如何開始戒酒；如患者已經(jīng)為采取行動做好了準(zhǔn)備，建議將重點放在限制飲酒目標(biāo)的制訂和確保執(zhí)行上［81］。

（3）建議：共同決策制定戒酒目標(biāo)及方案?？煽紤]建立家屬參與、同伴支持等多種方式。

（4）轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生：對于酒精依賴者、出現(xiàn)酒精戒斷癥狀難以緩解或者長期有效干預(yù)仍難以實現(xiàn)和保持戒酒目標(biāo)時，應(yīng)轉(zhuǎn)診至戒酒/精神專科醫(yī)生處進行診治［88］。

2.13 “三高”患者的藥物治療原則是什么？

在非藥物治療基礎(chǔ)上采用藥物治療的原則：（1）根據(jù)“三高”的達標(biāo)情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物；（2）考慮各種藥物之間的相互作用、配伍禁忌、相關(guān)并發(fā)癥對藥物的影響及治療獲益；（3）結(jié)合藥物價格、患者意愿和經(jīng)濟狀況、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，選擇安全、有效、適宜的藥物。

2.13.1 降壓藥物。常用的口服降壓藥物包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)）抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑和β-受體阻滯劑［7，41］。近年來，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）被發(fā)現(xiàn)也可用于治療原發(fā)性高血壓［7］。

（1）降壓藥物優(yōu)先選用ACEI/ARB，降壓效果不佳酌情加用CCB、利尿劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑等藥物，依據(jù)不同并發(fā)癥等病情及時調(diào)整用藥［89-90］。（1A）

（2）一般采用常規(guī)劑量；老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量；根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量［8］。應(yīng)優(yōu)先使用長效降壓藥物；對血壓≥160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg或單藥治療未達標(biāo)的患者應(yīng)聯(lián)合降壓治療，包括聯(lián)合用藥或單片復(fù)方制劑［91-93］。（1A）

（3）針對心率增快（靜息心率gt;80次/min）的患者，建議在排除傳導(dǎo)阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選β-受體阻滯劑，如不能耐受則可選用非二氫吡啶類CCB［8，41，64］。（1B）

2.13.2 降糖藥物。除胰島素外，常用的降糖藥物包括雙胍類、促胰島素分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、SGLT2i及GLP-1RA［8，53］。

（1）在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當(dāng)7.0%≤HbA1clt;7.5%時，可選擇單藥降糖；當(dāng)7.5%≤HbA1clt;9.0%時，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。二甲雙胍作為基礎(chǔ)降糖藥物，無嚴(yán)格禁忌證時應(yīng)全程保留在治療方案中；若二甲雙胍不能耐受，可根據(jù)患者情況選擇其他降糖類藥物，具體流程見圖5［53，94］。（1B）

（2）應(yīng)用二聯(lián)降糖方案藥物治療3個月HbA1c仍未達標(biāo)的患者，須根據(jù)患者個體情況加用其他機制的降糖藥物［8，42］。（1B）

（3）有心腎疾病風(fēng)險的患者：合并ASCVD或心血管高危因素時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；合并慢性腎臟病或心力衰竭時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i；慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時，可考慮使用GLP-1RA［8，95-96］。（1A）

（4）超重/肥胖的患者應(yīng)優(yōu)先考慮兼有減重作用的降糖藥物，如二甲雙胍、SGLT2i、GLP-1RA及α-糖苷酶抑制劑等。（1B）

因司美格魯肽等在體質(zhì)量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應(yīng)用［97-98］。（1A）

2.13.3 調(diào)脂藥物。調(diào)脂藥物包括主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。主要降膽固醇的藥物包括：他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑等。主要降TG的藥物包括：貝特類藥物、高純度ω-3多不飽和脂肪酸（高純度醫(yī)用處方級）、煙酸類藥物［36］。

（1）建議中等強度他汀類藥物作為“三高”患者調(diào)脂的起始治療，根據(jù)患者的療效及他汀耐受情況進行調(diào)整［36］。（1B）

（2）他汀類藥物治療后若LDL-C仍未達標(biāo)，建議聯(lián)合作用機制不同的調(diào)脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑［99］和/或PCSK9抑制劑［100］。（1B）

（3）在接受嚴(yán)格生活方式干預(yù)及他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上，TG≥2.3 mmol/L者可加用高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物［36，101-103］。（1C）

（4）嚴(yán)重高TG（TG≥5.7 mmol/L）的患者，應(yīng)立即啟用降TG的藥物（貝特類藥物、高純度ω-3脂肪酸），降低胰腺炎的風(fēng)險［104-105］。（1C）

2.13.4 抗血小板藥物?！叭摺被颊吆喜⒅辽?項心血管病風(fēng)險增強因素（表5）但無高出血風(fēng)險的人群（40～70歲），盡早開啟抗血小板藥物一級預(yù)防治療，如阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬等，具體可參考相關(guān)指南［32，36，47］。（2B）

2.13.5 固定復(fù)方制劑（fixed-dose combination，F(xiàn)DC）。FDC可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性，增加長期服藥持續(xù)性，提高達標(biāo)率，減少單一藥物劑量增加而產(chǎn)生的不良反應(yīng)，降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險［91-92，106］。（1A）

在對“三高”患者進行充分評估后，盡早應(yīng)用含2～3種降壓藥物、他汀類藥物和/或SGLT2i、小劑量阿司匹林、混合胰島素等組成的FDC，以獲得更顯著的心血管預(yù)后改善作用［106］。（1B）

常見的FDC包括氨氯地平貝那普利片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、西格列汀二甲雙胍片、依折麥布辛伐他汀片、氨氯地平阿托伐他汀鈣片、德谷胰島素利拉魯肽注射液等。

2.13.6 “三高”治療藥物的相互作用?！叭摺被颊叨嘀赜盟幝矢撸瑧?yīng)注意藥物之間存在藥動學(xué)及藥效學(xué)的相互作用，以及藥物與疾病之間相互作用的風(fēng)險。如需聯(lián)用具有相互作用的藥物時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，并嚴(yán)密監(jiān)測相關(guān)不良反應(yīng)，根據(jù)患者情況調(diào)整相關(guān)治療方案［107］。例如，大部分他汀通過細胞色素P450（CYP450）代謝，聯(lián)用其他通過CYP450代謝的藥物時，則需考慮調(diào)整他汀類藥物用量或替換為其他調(diào)脂藥物，并加強相關(guān)不良反應(yīng)的監(jiān)測［108］；服用他汀類藥物的老年患者需加強監(jiān)測血糖［109］。在β-受體阻滯劑與磺脲類降糖藥物聯(lián)用時，應(yīng)考慮血糖可能上升；當(dāng)β-受體阻滯劑與胰島素合用時，需警惕低血糖癥狀等［110］。（2B）

2.14 “三高”患者應(yīng)如何使用胰島素治療？

胰島素治療是重要的降糖手段，適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴(yán)重合并癥的“三高”患者，胰島素常規(guī)治療路徑見圖6［53］。

（1）胰島素（包括其類似物）按作用特點分為：餐時胰島素，主要作用是控制餐后血糖［111］；基礎(chǔ)胰島素，主要作用是控制非餐時的基礎(chǔ)血糖水平［112］；預(yù)混胰島素，提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，控制餐后血糖同時兼顧整體血糖［113］；雙胰島素類似物，兼顧空腹與餐后血糖控制，更好地模擬生理胰島素分泌［114］。（2B）

（2）與胰島素組合的注射用復(fù)方制劑，在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來的體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)［8］。（2B）

（3）對于應(yīng)用≥1種口服降糖藥規(guī)范治療3個月以上但HbA1c≥7.0%的患者，可口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，以進一步控制血糖［115］。（1B）

（4）采用3種不同機制的降糖藥物聯(lián)合治療（未包括胰島素）時，血糖不達標(biāo)者可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達標(biāo)，應(yīng)調(diào)整方案為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素或每日多次預(yù)混胰島素），采用多次胰島素治療應(yīng)停用胰島素促泌劑［116］。（1B）

（5）對于FPG≥11.1 mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強化治療，治療期間停用胰島素促泌劑［8］。（1B）

2.15 如何監(jiān)測和處理“三高”患者的藥物不良反應(yīng)？

在藥物治療過程中應(yīng)注意藥物的影響以及常見的藥物不良反應(yīng)。

2.15.1 降壓藥物。（1）RAAS系統(tǒng)抑制劑（ACEI/ARB）：ACEI類藥物用藥初期最常見的不良反應(yīng)為干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長期應(yīng)用RAAS系統(tǒng)抑制劑可導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐［7，41，117］。（1A）

（2）CCB：常見的不良反應(yīng)包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。非二氫吡啶類CCB在應(yīng)用時可能會出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心功能抑制等癥狀，應(yīng)完善心電圖檢查并詳細詢問病史，于用藥后2～6周復(fù)查［7，41］。（1B）

（3）利尿劑：大劑量使用利尿劑時易出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要為電解質(zhì)紊亂和影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。在應(yīng)用保鉀利尿劑時，謹(jǐn)慎與具有保鉀作用的藥物聯(lián)合應(yīng)用（如ACEI/ARB等），應(yīng)注意高血鉀的風(fēng)險［7，41］。（1B）

（4）β-受體阻滯劑：常見的不良反應(yīng)有胃腸道不適癥狀等。不能耐受β-受體阻滯劑但伴心率增快的患者，也可選用非二氫吡啶類CCB。（1B）

2.15.2 調(diào)脂藥物。（1）主要降低膽固醇的藥物：他汀類藥物常見的不良反應(yīng)有肝酶異常升高、他汀類藥物相關(guān)肌肉并發(fā)癥等［118］，具體處理流程見圖7［36］。（1B）

膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無需特殊處理［119］。普羅布考常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。膽酸螯合劑常見不良反應(yīng)為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收［36］。PCSK9抑制劑常見不良反應(yīng)為注射部位不適等。（2B）

對于首次服用他汀藥物的“三高”患者，需在用藥后4～6周復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶。如果血脂達到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，可改為每3～6個月復(fù)查1次。如治療1～3個月后，血脂未達到目標(biāo)值，應(yīng)及時調(diào)整調(diào)脂藥物的種類或劑量，或聯(lián)合不同作用機制的調(diào)脂藥物［36］。（1B）

（2）主要降低TG的藥物：貝特類藥物不良反應(yīng)與他汀類藥物相似，有肝臟、肌肉和腎毒性等不良反

應(yīng)［120］。煙酸類常見不良反應(yīng)為顏面潮紅，其他有皮膚瘙癢、肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖和消化道不適等［36］。高純度ω-3脂肪酸常見不良反應(yīng)為輕微消化道不良反應(yīng)，隨餐服用可減少；可能增加心房顫動發(fā)生的風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎使用［121］。（2B）

2.15.3 降糖藥物。（1）低血糖：單用二甲雙胍、SGLT2i、GLP-1RA、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4i及噻唑烷二酮類降糖藥一般不易誘發(fā)低血糖，但與磺脲類、格列奈類及胰島素類聯(lián)合治療時可引起低血糖，為降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險，患者應(yīng)從小劑量開始服藥、逐漸增量、規(guī)律服藥，并做好血糖監(jiān)測［8］。（1B）

（2）胃腸道反應(yīng)：二甲雙胍/含二甲雙胍FDC、GLP-1RA類及α-糖苷酶抑制劑用藥期間均可引起胃腸道不良反應(yīng)，可從小劑量起始并逐漸增量［8，122］，若患者仍不能耐受可根據(jù)情況更改其他治療方案。（1B）

（3）生殖泌尿系統(tǒng)感染：既往有生殖系統(tǒng)感染史且已獲得充分治療的患者，可啟用SGLT2i治療，但在用藥期間需適當(dāng)增加飲水量，保持排尿通暢及良好的個人衛(wèi)生。處于急性期尿路感染者應(yīng)暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復(fù)SGLT2i治療。反復(fù)尿路感染者不建議繼續(xù)使用該類藥物［123-124］。（1B）

（4）水腫：噻唑烷二酮類藥物可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯；噻唑烷二酮類的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)，有相關(guān)禁忌證的患者禁用本類藥物［8］。（1B）

（5）體質(zhì)量增加：應(yīng)用磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類或胰島素可導(dǎo)致體質(zhì)量增加，在接受治療時關(guān)注患者體質(zhì)量變化［8］。（1B）

（6）其他：應(yīng)用GLP-1RA有增加心率的風(fēng)險［125］，使用SGLT2i有引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險［126］。（1B）

2.16 如何對“三高”患者進行中醫(yī)治療？

“三高”患者的中醫(yī)藥治療，需發(fā)揮整體觀和辨證論治的優(yōu)勢，采用四診合參、病證結(jié)合，根據(jù)患者的證型、意愿和當(dāng)前醫(yī)療資源，選取中藥湯劑、中成藥或非藥物治療。由于缺少高質(zhì)量的指南推薦及相關(guān)證據(jù)，查詢相關(guān)領(lǐng)域研究證據(jù)和專家經(jīng)驗，主要證型有：

（1）肝胃郁熱證，癥狀為口干苦、多飲多食、急躁易怒等，此證型患者多為腹型肥胖，形體壯實［127-128］。方藥：大柴胡湯（《傷寒論》）加減［129］。（1B）

（2）痰濕內(nèi)蘊證，癥狀為胸脘痞悶，肢體困重甚或酸痛，困倦思睡，面色晦暗［127-128］。方藥：溫膽湯（《三因極一病證方論》）加減。（1B）

（3）痰瘀互結(jié)證，癥狀為胸悶胸痛、心悸、皮膚粗糙［125-126］。方藥：二陳湯（《太平惠民和劑局方》）合桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。（1B）

中醫(yī)綜合調(diào)理可緩解部分“三高”患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低相關(guān)心血管危險因素。推薦采用針灸［130］、推拿［131］、太極拳［132］、八段錦［133］等安全且簡便的中醫(yī)特色適宜技術(shù)協(xié)助防治。

2.17 如何對“三高”患者進行分類管理？

（1）分類管理：對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理轄區(qū)內(nèi)的“三高”患者，建議接診后建立健康檔案，納入慢性病管理，參考國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的要求進行分類管理，長期規(guī)范隨訪，提高達標(biāo)率，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。“三高”患者分類管理路徑見圖

8［4，36，41-42，120，134］。（1B）

（2）對于初診和相對穩(wěn)定的“三高”患者，推薦常見檢查及頻率見表6［41-42，120］。（1C）對于調(diào)整方案或治療效果不佳者，適當(dāng)增加檢查項目和調(diào)整檢查頻率。

（3）對于向上轉(zhuǎn)診的患者，需2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診“緊急轉(zhuǎn)診者”具體情況和并發(fā)癥難以控制或加重情況［4］。對于下轉(zhuǎn)回社區(qū)的“三高”穩(wěn)定期患者，納入慢性病管理。（1B）

2.18 如何對“三高”高危人群及患者進行健康教育？

基層醫(yī)務(wù)人員對“三高”高危人群及患者進行健康教育時，需要在需求評估的基礎(chǔ)上，通過信息傳播、教育、行為干預(yù)等方法，幫助其樹立科學(xué)健康觀念、掌握健康知識和技能、采納健康行為與生活方式［135］。

健康教育的具體步驟為：（1）收集基本信息、健康信息等；（2）評估病情，確定可干預(yù)的因素和患者需求，并對優(yōu)先級排序；（3）選擇適宜的教育方法和理論；（4）少量多次、循序漸進、由易入難地制定健康教育內(nèi)容；（5）細化實施步驟并監(jiān)督患者執(zhí)行；（6）評估健康教育效果并鞏固和改進［136-137］。

在選擇健康教育理論和方法時，需要考慮“三高”患者的社會人口學(xué)特征，如年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、收入等，也需要考慮其社會文化、風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰、語言等因素。另外，家庭成員在促進健康教育效果、落實教育內(nèi)容方面有獨特作用，建議發(fā)揮家庭成員作用［12］。個體行為改變理論有知信行理論［138］、健康信念模式［139］、行為階段改變理論［140］等，群體行為改變理論有社會網(wǎng)絡(luò)與社會支持理論等。個人教育方法有講解、演示、指導(dǎo)、訓(xùn)練、訪談（動機性訪談）、勸導(dǎo)等，群體教育方法有互助小組、患者俱樂部、家屬參與、集體活動、健康講座、咨詢義診、衛(wèi)生健康主題宣傳日活動等［135］。實際工作中常根據(jù)患者具體情況，綜合運用多個理論和方法開展健康教育。

“互聯(lián)網(wǎng)+健康教育”是全新且高效的健康教育方式，涵蓋線上健康教育、在線咨詢、遠程監(jiān)護、網(wǎng)絡(luò)社會支持、“互聯(lián)網(wǎng)+”上門護理服務(wù)等內(nèi)容［141-142］。基層醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)實施健康教育時，還需要幫助“三高”患者提升電子健康素養(yǎng)，即信息搜尋、甄別和應(yīng)用電子健康信息的能力［143-144］。（2C）

2.19 如何讓“三高”患者做好自我管理？

基層醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)“三高”患者目前病情、受教育程度、學(xué)習(xí)能力、自我效能感等因素，評估患者是否有能力自我管理；若條件允許，可與患者共同決策，制定患者自我管理計劃［144］。（1A）

2.19.1 制定和調(diào)整自我管理計劃的時機及內(nèi)容［145-146］：

（1）明確診斷時啟動自我管理方案：治療及自我管理目標(biāo)、生活方式干預(yù)方案、治療依從（用藥時間、劑量等，胰島素注射、保存等）、病情自我監(jiān)測方案（血壓、血糖測量方法等）、突發(fā)情況解決方法（如用藥安全事件、急性并發(fā)癥識別和簡單處理）、健康教育（疾病相關(guān)知識等）和支持資源獲取建議（如飲食指南、慢性病學(xué)習(xí)網(wǎng)站、醫(yī)院的就診和科室信息等）。

（2）年度評估時調(diào)整自我管理方案：回顧再評估“三高”相關(guān)知識、技能及行為、體質(zhì)量變化和管理、調(diào)整或強化自我管理的目標(biāo)、增加并發(fā)癥及生活質(zhì)量改善相關(guān)的教育指導(dǎo)。

（3）出現(xiàn)新的影響自我管理的復(fù)雜影響因素時（如傳統(tǒng)節(jié)日影響等）調(diào)整自我管理方案：個性化行為改變及應(yīng)對策略，增加所需要的特殊自我護理技能，預(yù)估其他復(fù)雜影響因素出現(xiàn)時簡單處理方案。

（4）管理方案發(fā)生改變時：與管理團隊中的其他成員溝通，為患者制定自我管理方案過渡計劃，后期再制定新的管理方案和教育支持計劃。

2.19.2 “三高”患者的自我管理計劃可參考以下相關(guān)模式。

（1）慢性病自我管理計劃（chronic disease self-management program，CDSMP）：由斯坦福大學(xué)患者教育研究中心在20世紀(jì)90年代開發(fā)。核心理念是幫助患者學(xué)會如何日常管理自己的疾病，提高生活質(zhì)量，并減少對醫(yī)療資源的依賴。其主要特點是患者教育培訓(xùn)、互動支持、行為改變訓(xùn)練和增強自我效能等，內(nèi)容包括疼痛管理、飲食營養(yǎng)、運動、藥物治療、情緒管理、與基層醫(yī)務(wù)人員和家人溝通［147］。（2B）

（2）糖尿病自我管理教育和培訓(xùn)計劃（diabetes self-management education and training，DSME/T）：源于1955年美國糖尿病自我管理教育項目。DSME/T通常包括“過程”和“行為”兩方面，即持續(xù)提升糖尿病自我管理所需的知識、技能和能力的過程、協(xié)助糖尿病患者實施和維持病情管理的行為［148-149］。（1B）

2.19.3 醫(yī)患共同決策（shared-decision making，SDM）是一種鼓勵醫(yī)生與患者共同參與醫(yī)療決策過程的臨床決策模式，有助于患者自我管理［150］。（1A）

SDM包括以下要素：（1）明確有哪些需要做出臨床決策的情況；（2）確認所有適宜的決策方案；（3）告知患者每種決策的獲益與風(fēng)險；（4）接受患者表達的期望與顧慮；（5）醫(yī)患雙方共同商討每種決策的利弊，溝通和解決分歧，達成一致意見；（6）雙方共同作出決定并實施決策方案［151］。

2.20 如何提高“三高”患者的依從性？

依從性差的原因可能與醫(yī)生態(tài)度、患者信念和行為、藥物治療的復(fù)雜性和耐受性、醫(yī)療保健系統(tǒng)和其他因素有關(guān)。醫(yī)患間應(yīng)始終以不指責(zé)的形式，充分討論，以確定限制依從性的具體障礙，從而找到個性化的解決方案［152］。（1B）

改善患者依從性的具體措施包括：

（1）醫(yī)生層面：向患者提供有關(guān)疾病危害、治療獲益的信息，反饋依從性和臨床改善情況，評估和解決依從性障礙，應(yīng)用動機性訪談技巧。（1B）

（2）患者層面：自我監(jiān)測病情，小組合作，家屬參與，使用提醒設(shè)備（藥盒、鬧鐘等）。（2B）

（3）治療層面：盡量選擇每日1次的長效藥物，盡量選擇單片復(fù)方制劑；避免復(fù)雜的給藥方式和計劃；考慮治療費用和保險支付能力。（1B）

2.21 如何應(yīng)用信息化技術(shù)管理“三高”患者？

信息化技術(shù)可提高患者自我管理能力，也可提升醫(yī)生對患者的管理效率，從而控制病情，延緩并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量［153-155］。

（1）充分利用區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，整合人口學(xué)、體檢、診療及家庭等信息，實施全方位全生命周期的數(shù)字化慢性病管理［156-157］。（1C）

（2）通過即時通訊技術(shù)，如電話、短信、微信群和手機應(yīng)用程序等，為“三高”患者提供智能提醒、在線答疑、用藥和護理指導(dǎo)、健康教育、?？茣\等遠程醫(yī)療協(xié)助［158-160］，幫助提升慢性病管理效率。（2C）

（3）通過物聯(lián)網(wǎng)、云計算、可穿戴設(shè)備等傳感技術(shù)，實時監(jiān)測“三高”患者血壓、血糖和生活軌跡等數(shù)據(jù)，實施精準(zhǔn)干預(yù)［161］。（1C）

（4）通過微信公眾號、短視頻等傳播技術(shù)進行健康科普［162］，加強“三高”預(yù)防、診療、康復(fù)和監(jiān)測等相關(guān)知識的傳播。（2B）

（5）提供信息化管理時，需要考慮到“三高”患者的身體狀況、認知能力、視聽覺等方面的特點，建議適老化顯示、簡化操作流程、提升視聽交互效能［163］。（1B）

3 小結(jié)

“三高”患者逐年增多，且此類患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險成倍增高。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康獲益和經(jīng)濟效益。本共識受限于目前“三高”患者相關(guān)高質(zhì)量證據(jù)匱乏現(xiàn)狀和“三高”共管復(fù)雜性，對部分推薦意見未列出推薦等級，期望未來就“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療目標(biāo)、聯(lián)合用藥路徑、分類管理等方面進行高質(zhì)量研究。本共識結(jié)合我國人群“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“三高”共管路徑、分類管理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、綜合管理目標(biāo)、藥物治療原則和健康教育、飲食干預(yù)、運動干預(yù)、心理干預(yù)、體質(zhì)量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內(nèi)容，強調(diào)“以患者為中心”選擇個體化管理目標(biāo)，通過SDM制定個體化綜合管理方案，可以為基層醫(yī)務(wù)人員更好地管理“三高”患者提供參考。

共識制定組

組長：王紅（北京市東城區(qū)朝陽門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、姜岳（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

指導(dǎo)組專家（按姓氏首字母排序）：杜雪平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、黃麗萍（北京市東城區(qū)朝陽門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、郭立新（北京醫(yī)院）、梁海峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院）、牟忠卿（北京醫(yī)院）、潘琦（北京醫(yī)院）、王芳（北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心）、王力宇（北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會）、王秋華（北京市東城區(qū)和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、王增武（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外醫(yī)院）、吳浩（首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院）、吳永浩（北京社區(qū)健康促進會）、袁明霞（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）

起草專家組（按姓氏首字母排序）：丁杏婷（北京市東城區(qū)朝陽門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、董月鑫（北京市普仁醫(yī)院）、靳雪梅（北京市通州區(qū)大杜社社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、姜岳（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、李紅梅（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉月紅（北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心）、馬洪武（北京市東城區(qū)朝陽門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、龐姝（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、牛永紅（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、王菲（北京市東城區(qū)天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、王紅（北京市東城區(qū)朝陽門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、王睿韜（北京市普仁醫(yī)院）、王爽（北京市普仁醫(yī)院）、武琳（北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、魏學(xué)娟（北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、夏林（北京市朝陽區(qū)雙井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、楊昕暉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、趙嘉澍（北京市普仁醫(yī)院）、趙松利（北京市東城區(qū)朝陽門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）所有作者聲明無利益沖突。

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https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-12/26/content

_5573472.htm.

（收稿日期：2024-04-25；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯：王鳳微）