摘要：目的 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加魚(yú)膠原低聚肽對(duì)急診復(fù)雜手外傷手術(shù)患者預(yù)后的影響。方法 回顧性分析急診收治的122例接受手術(shù)治療的復(fù)雜開(kāi)放性手外傷患者資料，所有患者術(shù)后均早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，根據(jù)配方不同分為2組。對(duì)照組60例，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方為口服均衡營(yíng)養(yǎng)素聯(lián)合乳清蛋白；試驗(yàn)組62例，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方為對(duì)照組配方加用魚(yú)膠原低聚肽。比較2組患者臨床基線資料，治療前后血紅蛋白（Hb）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（Lym）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等水平變化；比較2組患者住院時(shí)間和術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與治療前比較，對(duì)照組和試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)治療后Hb、ALB、肝腎功能及脂質(zhì)代謝指標(biāo)無(wú)顯著變化，PA、Lym顯著提高，NLR顯著降低；治療后與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組NLR下降更明顯（P＜0.01）。試驗(yàn)組感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間縮短（P＜0.05）。結(jié)論 急診復(fù)雜手外傷術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加魚(yú)膠原低聚肽可促進(jìn)PA合成，降低炎癥反應(yīng)及傷口感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

關(guān)鍵詞：膠原酶類；前白蛋白；營(yíng)養(yǎng)支持；預(yù)后；魚(yú)膠原低聚肽；手外傷

中圖分類號(hào)：R151.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20231943

Effects of fish collagen oligopeptide on operative prognosis of patients with

emergency complex hand trauma

LI Li1， CAO Shuming2， YANG Zhongping1， HU Ruomei1△

1 Department of Nutrition， 2 Department of Hand and Microsurgery， Tianjin Hospital， Tianjin 300211， China

△Corresponding Author E-mail： 13920705490@163.com

Abstract： Objective To observe the effect of enteral nutrition with fish collagen oligopeptide on operative prognosis of patients with emergency complex hand trauma. Methods A total of 122 patients who suffered from complex hand trauma and were operated in the emergency department were retrospectively analyzed. Patients were given early enteral nutritional support after the operation， and were divided into two groups according to different formulations. The control group （60 patients） was given balance nutrients and whey protein， and the experimental group （62 patients） was given fish collagen oligopeptide on the same enteral nutrition formula. Clinical data were compared between the two groups， including hemoglobin （Hb），lymphocyte count （Lym）， neutrophil-lymphocyte ratio （NLR）， albumin （ALB）， prealbumin （PA）， alanine transaminase （ALT）， aspartate transaminase （AST）， urea nitrogen （BUN）， creatinine （Cr）， triglyceride （TG）， total cholesterol （TC） and low density lipoprotein-C （LDL-C） before and after treatment. The length of hospital stay and the incidence of postoperative infectious complications were compared between the two groups of patients. Results Compared with before treatment， Hb， ALB， liver and kidney function and lipid metabolism indexes of the control group and the experimental group had no significant changes after nutritional treatment， and PA and Lym were significantly increased， and NLR was significantly decreased. After nutritional treatment， compared with the control group， NLR was decreased more significantly in the experimental group （P lt; 0.01）. The incidence of infectious complications was lower in the experimental group than that in the control group， and the length of hospitalization was significantly shortened （P lt; 0.05）. Conclusion Early enteral nutrition supplemented with fish collagen oligopeptide in patients with emergency complex hand trauma can promote prealbumin synthesis， reduce the incidence of inflammation and wound infection， and shorten hospital stay.

Key words： collagenases; prealbumin; nutritional support; prognosis; fish collagen oligopeptide; hand injury

手部和腕部的嚴(yán)重外傷常伴有骨骼、神經(jīng)、血管、肌肉和肌腱的損傷，此類復(fù)雜外傷常需較長(zhǎng)時(shí)間急診手術(shù)加以修復(fù)。創(chuàng)傷及手術(shù)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)大量激素分泌，分解代謝增加，使傷者對(duì)營(yíng)養(yǎng)成分的需求發(fā)生改變。合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的治療至關(guān)重要，對(duì)改善創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、維持機(jī)體臟器功能、促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸均有積極作用［1］。近年來(lái)，生物活性肽憑借良好的營(yíng)養(yǎng)性及功能性，逐漸被應(yīng)用于臨床。其中魚(yú)膠原低聚肽在為機(jī)體提供氮源的同時(shí)還具有免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)傷口愈合及骨再生、抗氧化等生理活性［2］。本研究旨在探討魚(yú)膠原低聚肽對(duì)復(fù)雜手外傷手術(shù)患者預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年7月—2020年6月在天津市天津醫(yī)院手顯微外科急診收治的122例復(fù)雜開(kāi)放性手部外傷手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲。（2）手術(shù)時(shí)間≥3 h。（3）術(shù)后NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分≥3分，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷的復(fù)合傷。（2）生命體征不穩(wěn)定，存在休克征象及有心、肝、腎等器官功能嚴(yán)重異常者。（3）術(shù)前合并營(yíng)養(yǎng)不良者。（4）營(yíng)養(yǎng)治療＜7 d的患者。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（倫理編號(hào)：2020醫(yī)倫審046）。納入的122例患者中男90例，女32例，年齡19～62歲，平均（42.53±12.32）歲。創(chuàng)傷包括：右側(cè)肢體創(chuàng)傷67例，左側(cè)肢體創(chuàng)傷53例，雙側(cè)肢體創(chuàng)傷2例；創(chuàng)傷類型：離斷和不全離斷傷17例，皮膚脫套傷7例，單純骨折31例，骨折伴神經(jīng)肌腱血管損傷38例，毀損傷29例。所有患者均于傷后2～8 h接受急診手術(shù)治療。

1.2 分組及營(yíng)養(yǎng)治療方法 所有患者均在術(shù)后第1天采用口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。按能量30～35 kcal·kg-1·d-1（1 kcal=4.184 0 kJ）、蛋白質(zhì)1.5 g·kg-1·d-1的標(biāo)準(zhǔn)提供三餐。根據(jù)患者是否接受在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素中添加魚(yú)膠原低聚肽（自費(fèi)制劑），分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組60例，給予乳清蛋白（西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)股份有限公司）+整蛋白均衡營(yíng)養(yǎng)素（西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)股份有限公司）。試驗(yàn)組62例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上添加魚(yú)膠原低聚肽（廣東中食營(yíng)科生物科技有限公司）。整蛋白均衡營(yíng)養(yǎng)素提供能量約為" " 400 kcal/d，乳清蛋白為20 g/d，魚(yú)膠原低聚肽為12 g/d?；颊郀I(yíng)養(yǎng)治療期間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素服用均遵照醫(yī)囑執(zhí)行，營(yíng)養(yǎng)治療方案至少使用7 d。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 收集患者一般資料，包括年齡、性別、是否合并其他疾?。ㄈ缣悄虿』蚋哐獕海?、是否合并骨折、傷口暴露時(shí)間、創(chuàng)面是否嚴(yán)重污染?；颊呔谥委熐埃ㄐg(shù)后第1天）及治療后（術(shù)后第8天）清晨采血，檢查血常規(guī)及生化指標(biāo)。同時(shí)收集營(yíng)養(yǎng)治療前后的血紅蛋白（Hb）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（Lym）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等指標(biāo)變化情況。記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，統(tǒng)計(jì)患者的住院天數(shù)、感染性并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用[[x] ±s]表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，治療前后比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基線及臨床資料比較 治療前2組患者的年齡、性別，合并糖尿病、高血壓、骨折，傷口暴露時(shí)間、創(chuàng)面是否嚴(yán)重污染、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組營(yíng)養(yǎng)治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前，2組患者Hb、Lym、NLR、ALB、PA、ALT、AST、Cr、BUN、TC、TG、LDL-C等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，治療后2組Lym和PA均升高，NLR降低。治療后，試驗(yàn)組Lym、PA高于對(duì)照組，NLR低于對(duì)照組（P＜0.05）；其余觀察指標(biāo)在治療前后均無(wú)明顯差異，見(jiàn)表2。

2.3 2組感染性并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組較對(duì)照組感染性并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后住院時(shí)間更短，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 嚴(yán)重復(fù)雜手外傷患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)需求 嚴(yán)重的手外傷常為復(fù)合傷，傳統(tǒng)的術(shù)后治療更多關(guān)注傷口局部的變化，而忽視了創(chuàng)傷及手術(shù)給患者機(jī)體帶來(lái)的影響?；颊邫C(jī)體在短時(shí)間承受創(chuàng)傷及手術(shù)的打擊后會(huì)迅速出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，主要為神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生反應(yīng)，兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增多，引起機(jī)體一系列代謝改變，包括糖原代謝加快、骨骼肌組織分解加速以及脂肪分解加強(qiáng)，分解代謝大于合成代謝，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡［3］。創(chuàng)傷亦可激活炎性因子，釋放多種炎癥介質(zhì)，對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)造成影響［4］。此時(shí)適宜的營(yíng)養(yǎng)治療至關(guān)重要。有研究表明，與未接受營(yíng)養(yǎng)治療的創(chuàng)傷患者相比，接受營(yíng)養(yǎng)治療的患者并發(fā)癥顯著減少［5］。因此為嚴(yán)重外傷術(shù)后患者提供一種吸收利用率高、具有營(yíng)養(yǎng)及免疫功能的底物對(duì)改善患者的預(yù)后十分重要。

3.2 魚(yú)膠原低聚肽的作用 魚(yú)膠原低聚肽是從海洋魚(yú)類提取的生物活性肽，由2～3個(gè)氨基酸構(gòu)成，可以被腸道直接吸收來(lái)補(bǔ)充氮源，半衰期短，可以促進(jìn)氨基酸的吸收、蛋白質(zhì)的合成［6-7］。近年來(lái)許多研究證實(shí)了魚(yú)膠原低聚肽在體內(nèi)試驗(yàn)的生物活性，如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示魚(yú)膠原低聚肽可促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)［8］，抑制前脂肪細(xì)胞的成脂分化來(lái)改善高脂飲食引發(fā)的肥胖［9］。另外，魚(yú)膠原低聚肽富含脯氨酸-羥脯氨酸二肽（PO）和羥脯氨酸-甘氨酸二肽（OG），能參與機(jī)體多種生理調(diào)節(jié)過(guò)程，可以抗氧化和促進(jìn)傷口愈合。De Luca等［10-11］的研究結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究也證實(shí)了魚(yú)膠原低聚肽良好的臨床營(yíng)養(yǎng)治療效果。本研究中發(fā)現(xiàn)，2組患者經(jīng)過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后，ALB水平較治療前均無(wú)明顯差異，但PA水平均有明顯升高。臨床上多通過(guò)檢測(cè)患者ALB、PA評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，相較于ALB，PA的半衰期更短，更能反映患者近期的營(yíng)養(yǎng)狀況。低PA與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)［12］。本研究提示外源性補(bǔ)充底物可以使肝臟合成更多的PA，且試驗(yàn)組PA水平提高更多，考慮添加魚(yú)膠原低聚肽后機(jī)體能更好地吸收氮源，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)，此研究結(jié)果與楊棟等［13］海洋膠原低聚肽對(duì)食管癌術(shù)后患者的預(yù)后影響的研究結(jié)果一致。此外，2組治療前后肝腎功能及脂質(zhì)代謝指標(biāo)并無(wú)顯著變化，提示良好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)增加肝腎功能的負(fù)擔(dān)，也不會(huì)增加脂肪沉積的風(fēng)險(xiǎn)，這與付忠華等［14-15］關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究結(jié)果一致。

3.3 NLR與創(chuàng)傷后炎癥的關(guān)系 在炎癥反應(yīng)的急性期，中性粒細(xì)胞作為炎癥反應(yīng)的一線細(xì)胞被大量激活和廣泛遷徙，同時(shí)創(chuàng)傷和失血會(huì)抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致創(chuàng)傷患者中性粒細(xì)胞 增加、Lym減少、NLR上升，因此NLR可反映機(jī)體炎癥狀態(tài)［16］。研究顯示NLR同創(chuàng)傷感染并發(fā)癥密切相關(guān)［17］，還被用于腫瘤、腎功能衰竭患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)［18-19］，但在復(fù)雜手外傷治療中的作用鮮有報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)2組復(fù)雜手外傷手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)治療前后Lym升高、NLR下降，且試驗(yàn)組指標(biāo)變化更明顯；試驗(yàn)組感染性并發(fā)癥的發(fā)生率更低、住院時(shí)間更短，說(shuō)明創(chuàng)傷患者早期營(yíng)養(yǎng)支持添加魚(yú)膠原低聚肽可更好地降低炎癥反應(yīng)和感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者傷口愈合，縮短了住院時(shí)間。Qiu等［20］研究也顯示創(chuàng)傷患者NLR越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，魚(yú)膠原低聚肽在嚴(yán)重手外傷術(shù)后早期良好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，可以更好地改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率。本研究為今后術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇、提高營(yíng)養(yǎng)支持治療效果、改善患者臨床結(jié)局提供了參考。但由于本研究樣本量較小、觀察時(shí)間尚短，且為回顧性研究，魚(yú)膠原低聚肽對(duì)嚴(yán)重手外傷術(shù)后的更多臨床效果有待進(jìn)一步大樣本和前瞻性研究進(jìn)行證實(shí)。

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（2024-01-08收稿 2024-03-29修回）

（本文編輯 李鵬）