摘要：目的 探討高鉀血癥及其復(fù)發(fā)頻率對老年維持性血液透析（MHD）患者不良預(yù)后的影響。方法 采用回顧性隊列研究方法收集血液透析治療的177例老年患者的臨床資料。平均年齡（77.28±14.25）歲，其中男109例（61.6%）。依據(jù)4個月內(nèi)的血鉀峰值分為＜5.0 mmol/L組38例（21.5%）、5.0～5.5 mmol/L組42例（23.7%）及≥5.5 mmol/L組97例（54.8%），記錄4個月內(nèi)高鉀血癥的頻次，將患者分為無高鉀組（0次）、低頻率組（1～2次）和高頻率組（3～4次）。隨訪1年，終點事件為全因死亡和心血管疾病死亡。采用Kaplan-Meier生存曲線比較各組間累積生存率；采用Cox比例風(fēng)險回歸模型評估高鉀血癥程度和次數(shù)與終點事件的相關(guān)性。結(jié)果 177例患者平均中位隨訪時間12（1～12）個月，死亡20例（11.3%），其中心血管疾病死亡14例（7.9%）。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示：血鉀5.0～5.5 mmol/L組及≥5.5 mmol/L組的全因死亡率及心血管死亡率均顯著性升高（均P＜0.05）。多因素Cox回歸分析顯示：作為連續(xù)變量，血鉀水平升高是全因死亡和心血管疾病死亡的危險因素（P＜0.001）；作為分類變量，血鉀5.0～5.5 mmol/L組和血鉀≥5.5 mmol/L組的全因死亡風(fēng)險和心血管疾病死亡風(fēng)險顯著高于血鉀＜5.0 mmol/L組（P＜0.05）；低頻率組和高頻率組的全因死亡風(fēng)險和心血管疾病死亡風(fēng)險顯著高于無高鉀組（P＜0.05）。結(jié)論 老年MHD患者血鉀＞5.0 mmol/L是全因死亡和心血管疾病死亡的獨立危險因素，建議將血鉀正常范圍上限調(diào)整至5.0 mmol/L。

關(guān)鍵詞：腎透析；高鉀血癥；預(yù)后；老年人

中圖分類號：R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20231765

Clinical research of the correlation between hyperkalemia and adverse outcome events in elderly patients with maintenance hemodialysis

ZHANG Xiyou， GUO Yidan， ZHANG Chunxia， ZHOU Xiaoling， JIA Meng， SHI Zhihua， LUO Yang△

Department of Nephrology， Beijing Shijitan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100038， China

△Corresponding Author E-mail： luoy@bjsjth.cn

Abstract： Objective To explore the relationship between hyperkalemia and adverse outcomes in elderly maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods A retrospective cohort trial was conducted on 177 MHD patients aged ≥60 years in the hemodialysis center of Beijing Shijitan Hospital， Capital Medical University. Baseline data were collected. The mean age was （77.28±14.25） years， among them 109 cases were males （61.6%）. According to the peak serum potassium within 4 months， patients were divided into the K+＜5.0 mmol/L group （38 cases， 21.5%）， the 5.0-5.5 mmol/L group （42 cases， 23.7%） and the K+≥5.5 mmol/L group （97 cases， 54.8%）. Based on the frequency of hyperkalemia within 4 months， patients were divided into" the 0， 1-2 and 3-4 frequency groups. All of patients were followed up for 1 year. The end point events were all-cause mortality and cardiovascular disease （CVD） mortality. Kaplan-Meier survival analysis was used to compare the cumulative survival rate between the 3 groups. A multivariate Cox regression model was employed to analyze the relationship between the degree and frequency of hyperkalemia with all-cause and CVD mortality. Results The mean follow-up time of 177 patients was 12 （1-12） months， 20 （11.3%） patients died of all-cause death and 14 （7.9%） of CVD death. Kaplan Meier survival curve showed cardiovascular mortality rate and all-cause mortality were significantly increased in the K+ 5.0-5.5 mmol/L group and the K+≥5.5 mmol/L group （both P＜0.05）. Multivariate Cox regression analysis indicated that， as a continuous variable， peak potassium levels were independently associated with an increased risk of all-cause death and CVD death （P＜0.001）. As a categorical variable， the all-cause mortality risk and CVD mortality risk were significantly higher in both the K+5.0-5.5 mmol/L group and the K+≥5.5 mmol/L group than those in the K+＜5.0 mmol/L group （P＜0.05）， and those were significantly higher in the 1-2 and 3-4 frequency groups than those in the 0 frequency group of hyperkalemia （P＜0.05）. Conclusion Serum potassiumgt;5.0 mmol/L in elderly MHD patients is an independent risk factor for all-cause and CVD mortality. It is recommended to adjust the upper limit of the normal range of serum potassium to 5.0 mmol/L.

Key words： renal dialysis; hyperkalemia; prognosis; aged

高鉀血癥是維持性血液透析（hemodialysis，MHD）患者發(fā)生致命性心血管并發(fā)癥的常見原因之一［1］。既往研究表明，高鉀血癥不僅增加了MHD患者心血管事件的死亡風(fēng)險［1-2］，而且使患者總體醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯著增加［3］。因此，及時有效地防控高鉀血癥對MHD患者的健康管理至關(guān)重要。2020年，為加強慢性腎臟病患者高鉀血癥的防控，改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）基于既往研究結(jié)果，將高鉀血癥的定義由原來的血清鉀離子濃度＞5.5 mmol/L調(diào)整至定義為＞5.0 mmol/L［4］。該調(diào)整再次引發(fā)相關(guān)領(lǐng)域的普遍關(guān)注。目前針對中國血液透析患者尚缺乏血鉀5.0～5.5 mmol/L與不良預(yù)后關(guān)系的研究結(jié)果。因此，本研究基于我院老年MHD患者的隊列研究資料，對患者透析前血清鉀離子濃度的水平進(jìn)行分析，并評價高鉀血癥與不良終點事件的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2021年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院血液凈化中心MHD患者177例，其中男109例，女68例，年齡60～93歲，平均（77.28±14.25）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲。（2）終末期腎臟病，穩(wěn)定血液透析時間≥3個月。（3）每周血液透析3次，每周透析時間10～12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重癥感染、惡性腫瘤、重度營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)狀態(tài)及嚴(yán)重臟器功能不全者。（2）臨床資料不完整、缺少主要分析指標(biāo)的臨床數(shù)據(jù)者。本研究方案經(jīng)北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會審核通過［倫理號：2016倫審科研第（18號），sjtkyll-lx-2022（078）］，基于回顧性研究的性質(zhì)，全部相關(guān)臨床信息均來源于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，在保證患者隱私信息安全前提下，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)豁免知情同意書的簽署。本研究相關(guān)內(nèi)容已在美國臨床試驗注冊中心進(jìn)行注冊（ID：NCT03251573，NCT05555836）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 基線臨床資料，包括性別、年齡、合并癥、是否應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、透前血壓、透析齡等；實驗室檢查數(shù)據(jù)，包括血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、血鈣、血磷、血鉀、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、甲狀旁腺激素（PTH）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）等。

1.2.2 分組 收集患者2021年8—11月連續(xù)4個月的透析前靜脈血鉀值（每月1次）。依據(jù)4次血鉀的峰值將患者分為血鉀＜5.0 mmol/L組、血鉀5.0～5.5 mmol/L組和血鉀≥5.5 mmol/L組；依據(jù)4個月內(nèi)發(fā)生高鉀血癥的頻次將患者分為：無高鉀組（0次）、低頻率組（1～2次）和高頻率組（3～4次）。

1.2.3 終點事件隨訪 以完成基線資料收集和分組的時間點（2021年12月1日）為起點，隨訪截至2022年11月30日。終點事件為全因死亡和心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）死亡。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10，隨訪信息主要采自急門診病歷和住院病歷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用[x] ±s表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；計數(shù)資料采用例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier生存曲線（Log-rank檢驗法）比較各組間生存率；采用Cox比例風(fēng)險回歸模型評估峰值血鉀分別作為連續(xù)變量或分類變量（血鉀水平分組以及高鉀頻次分組）與全因死亡和CVD死亡風(fēng)險的相關(guān)性，選擇單因素分析結(jié)果中P＜0.1以及公認(rèn)的對終點事件有影響的因素納入多因素分析模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料比較 依據(jù)峰值血鉀水平分為：血鉀＜5.0 mmol/L組38例（21.5%），血鉀5.0～5.5 mmol/L組42例（23.7%）和血鉀≥5.5 mmol/L組97例（54.8%）。結(jié)果表明，與血鉀＜5.0 mmol/L組相比，血鉀≥5.5 mmol/L組的透析齡較短、透前血磷水平較高；且該組血清尿素氮水平也高于血鉀5.0～5.5 mmol/L組（P＜0.05），其余各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 高鉀血癥與終點事件的關(guān)系 177例患者無失訪，截至隨訪終點，中位隨訪時間12（1～12）個月，死亡20例（11.3%），死因包括：CVD 14例（7.9%），嚴(yán)重感染6例（3.4%）。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，3組患者的全因死亡率（Log-rank χ2=11.059，P＜0.05）和CVD死亡率（Log-rank χ2=10.853，P＜0.05）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1、2。

校正了年齡、性別、糖尿病、高血壓、冠心病、心力衰竭、透析齡、BMI、透析前收縮壓、Hb、ALB、BUN、SCr、血鈣、血磷、PTH、CRP、Kt/V等變量后，多因素Cox回歸分析顯示，作為連續(xù)變量，血鉀水平升高是全因死亡和CVD死亡的危險因素（P＜0.001）；作為分類變量，與血鉀＜5.0 mmol/L組比較，血鉀5.0～5.5 mmol/L組和血鉀≥5.5 mmol/L組是全因死亡和CVD死亡的危險因素（P＜0.05）；與無高鉀組比較，低頻率組和高頻率組是全因死亡和CVD死亡的危險因素（P＜0.05）。見表2—5。

3 討論

本研究通過對177例老年MHD患者連續(xù)4個月的血鉀水平監(jiān)測及1年終點事件的隨訪發(fā)現(xiàn)，老年MHD患者血鉀≥5.0 mmol/L的比例為78.5%，高鉀血癥及其發(fā)生次數(shù)均與全因及CVD死亡風(fēng)險增加顯著相關(guān)。高鉀血癥是MHD患者的最常見并發(fā)癥。老年MHD患者往往合并多種慢性病，病情相對復(fù)雜，而且臨床表現(xiàn)相對不典型，容易造成誤診和漏診。臨床中如何早期發(fā)現(xiàn)高鉀血癥以及如何評價高鉀血癥給患者帶來的風(fēng)險是此問題的核心所在。

3.1 老年MHD患者中高鉀血癥的發(fā)生率 雖然高鉀血癥在MHD患者中較為常見，但其發(fā)生率在既往研究中仍然存在差異。DOPPS研究（the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study）是一項前瞻性觀察研究，來自該研究4～6期的431例中國MHD患者4個月的血鉀監(jiān)測表明，血鉀峰值5.0～5.5 mmol/L和≥5.5 mmol/L的比例分別為25%和50%［5］。來自法國14個血透中心的527例血鉀≥5.0 mmol/L的MHD患者比例為60.6%［6］。本研究中，血鉀峰值5.0～5.5 mmol/L和≥5.5 mmol/L的患者比例分別為23.7%和54.8%，血鉀＜5.0 mmol/L僅占21.5%，與上述DOPPS研究的中國透析患者數(shù)據(jù)相似，該比例略高于上述來自法國的MHD患者，其原因可能與法國的研究中對血鉀每3個月僅測量1次有關(guān)。此外，本研究中血鉀＜5.0 mmol/L的比例顯著低于DOPPS研究總體平均水平（42%），與美國（46%）、加拿大（40%）、瑞典（45%）等歐美國家以及日本（41%）存在著較大差距，分析可能與人口種族、飲食結(jié)構(gòu)以及患者教育等因素有關(guān)［7］。

3.2 老年MHD患者中血鉀的監(jiān)測頻率 血鉀水平隨時間波動是MHD患者高鉀血癥防控的另一個重要影響因素。上述法國相關(guān)研究中以血鉀再次超過5.0 mmol/L定義為高鉀血癥復(fù)發(fā)，其結(jié)果顯示57.6%的患者在1個月內(nèi)復(fù)發(fā)，73.2%的患者在3個月內(nèi)復(fù)發(fā)［6］。因此，監(jiān)測血鉀變化對于做好MHD患者血鉀管理十分重要。但目前國內(nèi)外尚無指南明確指出血鉀的最佳監(jiān)測頻率。此外，由于高鉀血癥常常無特異性的癥狀及體征，且MHD患者對高鉀血癥具有一定的耐受性，使其在癥狀和體征上更加隱匿，因而增加了高鉀血癥早期識別的難度［8］，臨床醫(yī)師僅僅關(guān)注單一或平均血鉀值可能會漏診部分高?；颊摺Ｒ虼?，本研究收集了連續(xù)4個月、每月1次的血鉀水平，記錄血鉀峰值及高鉀血癥復(fù)發(fā)次數(shù)，結(jié)果表明高鉀血癥1個月復(fù)發(fā)率為64.7%，同時Cox回歸結(jié)果提示高鉀血癥復(fù)發(fā)次數(shù)與全因死亡和CVD死亡風(fēng)險增加顯著相關(guān)。關(guān)注患者高鉀血癥的臨床相關(guān)特征、及時復(fù)查血鉀是防控高鉀血癥的重要措施。

3.3 高鉀血癥導(dǎo)致老年MHD患者不良預(yù)后 高鉀血癥誘發(fā)惡性心律失常和心源性猝死是MHD患者重要的死亡原因。一項來自中國的共5 220例受試者的研究顯示，對于高鉀血癥，心血管疾病占全部死亡原因的40%［9］。美國腎臟病數(shù)據(jù)庫USRDS統(tǒng)計報告在所有透析患者死亡原因中，心律失常、心臟驟停占比可達(dá)39.5%［10］。關(guān)于確定不良預(yù)后風(fēng)險的血鉀cut-off值目前尚不統(tǒng)一。國內(nèi)臨床工作中普遍將血鉀的正常范圍上限值設(shè)定為5.5 mmol/L。Karaboyas等［11］研究結(jié)果表明，血鉀＞5.5 mmol/L是全因死亡的獨立危險因素。DOPPS意大利研究結(jié)果顯示血鉀5.0～5.5 mmol/L使全因死亡風(fēng)險增加32%［12］。本研究中血鉀5.0～5.5 mmol/L的CVD死亡風(fēng)險增加4.455倍，全因死亡風(fēng)險增加2.676倍，血鉀＞5.5 mmol/L相對應(yīng)的風(fēng)險倍數(shù)更高。由此可見，高鉀血癥的cut-off值下調(diào)，可更早地預(yù)測不良預(yù)后風(fēng)險。

3.4 老年MHD患者的血鉀管理 老年MHD患者高鉀血癥的發(fā)生率高，預(yù)后不良，臨床上對于血鉀的管理尤為重要。除前文中提到的監(jiān)測血鉀水平外，飲食、藥物管理和改變透析模式也是血鉀管理中重要的環(huán)節(jié)。對于頻繁出現(xiàn)高鉀血癥的MHD患者，應(yīng)降低飲食中鉀攝入量。ACEI/ARB類藥物是老年MHD患者常用藥物，它們具有升高血鉀的作用，應(yīng)用這些藥物時應(yīng)該更加警惕高鉀血癥的發(fā)生。透析間期服用鉀離子結(jié)合劑也是一種治療和預(yù)防高鉀血癥的方法。適當(dāng)調(diào)整透析模式，包括增加透析頻次、延長單次透析時間、降低透析液鉀離子濃度等，都是有效降低血鉀的方法。

本研究尚存不足之處：首先，本研究數(shù)據(jù)來自單中心，回顧性研究可能存在一定的選擇偏倚。其次，僅收集了隨訪前4個月的血鉀水平，應(yīng)進(jìn)一步分析血鉀動態(tài)變化對預(yù)后的影響。此外，本研究樣本量相對較少，難以將高鉀血癥引起的心源性猝死與其他心血管疾病引起的猝死區(qū)分開，未來需要進(jìn)一步擴大樣本進(jìn)行分層分析。

綜上所述，將血鉀的正常范圍上限調(diào)整至5.0 mmol/L，有利于早期預(yù)測不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險?？傊?，對于MHD患者的高鉀血癥，合理監(jiān)測、早期發(fā)現(xiàn)、及時做出干預(yù)將有可能改善其預(yù)后。

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（2023-11-29收稿 2024-01-10修回）

（本文編輯 李鵬）