【摘要】 目的 探析基于目標(biāo)執(zhí)行理念的多維度綜合干預(yù)在重癥肺炎機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法 選擇2022年6月—2023年12月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的90例重癥肺炎機(jī)械通氣患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組45例。A組行常規(guī)護(hù)理，B組行基于目標(biāo)執(zhí)行理念的多維度綜合干預(yù)，對比2組患者的營養(yǎng)狀況、血氣分析指標(biāo)、機(jī)械通氣時間、住院時間和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率。結(jié)果 干預(yù)前，2組患者的血清前白蛋白（prealbumin，PLB）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)后，2組患者的營養(yǎng)狀態(tài)均有改善，且B組PLB（0.36±0.08）g/L，ALB（38.06±3.07）g/L，Hb（132.05±13.48）g/L，高于A組的（0.32±0.07）g/L、（34.88±3.26）g/L、（124.57±12.56）g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）;干預(yù)前，2組患者的血氣分析指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)后，2組患者的血氣分析各項指標(biāo)均有改變，且B組動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）（83.56±3.61）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）（43.13±3.64）mmHg、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）（93.56±4.11）%均優(yōu)于A組（Plt;0.05）;B組機(jī)械通氣時間（8.42±1.65）d和住院時間（24.78±4.53）d均短于A組（10.45±2.63）d、（30.62±6.58）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）;B組VAP發(fā)生率低于A組（8.89%lt;24.44%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 基于目標(biāo)執(zhí)行理念的多維度綜合干預(yù)應(yīng)用于重癥肺炎機(jī)械通氣患者中，可改善患者的血氣指標(biāo)和營養(yǎng)水平，減小VAP發(fā)生風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎;機(jī)械通氣;目標(biāo)執(zhí)行理念;多維度綜合干預(yù);營養(yǎng)狀況;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

文章編號：1672-1721（2024）33-0111-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.5

重癥肺炎是由肺部細(xì)支氣管、肺泡、間質(zhì)炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重所引起的危急重癥，患者多合并器官功能衰竭，可以對生命安全構(gòu)成巨大威脅[1]。機(jī)械通氣是臨床治療重癥肺炎較為常用的一種手段，但在治療期間很容易發(fā)生VAP，可引發(fā)患者呼吸道癥狀，延長患者住院時間，因此還應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防護(hù)理干預(yù)[2-3]?；谀繕?biāo)執(zhí)行理念的多維度綜合干預(yù)是一種新型護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)對患者治療期間所存在的各種風(fēng)險進(jìn)行全面評估分析，制定符合患者病情恢復(fù)的目標(biāo)，進(jìn)一步確定更具針對性、規(guī)范性、科學(xué)性的護(hù)理方案，以減小相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)患者早日康復(fù)[4-5]。本研究深入分析基于目標(biāo)執(zhí)行理念的多維度綜合干預(yù)在患者中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2022年6月—2023年12月收治的90例重癥肺炎機(jī)械通氣患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組45例。A組男性24例，女性21例;年齡40～75歲，平均（56.27±4.22）歲;病程10～36 d，平均（21.28±3.69）d。B組男性23例，女性22例;年齡43～76歲，平均（57.11±4.18）歲;病程8～34 d，平均（20.97±3.74）d。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，予以機(jī)械通氣治療;意識清醒，認(rèn)知正常;臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)發(fā)生VAP;伴有惡性腫瘤疾病;合并傳染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病;合并有程度較重的心、肺、腎等重要臟器功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 A組護(hù)理方法

A組采取常規(guī)護(hù)理。向患者及其家屬闡述重癥肺炎病因、表現(xiàn)、治療護(hù)理措施、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，密切監(jiān)測患者的生命體征指標(biāo)、血氣指標(biāo)，觀察患者神志、面色、瞳孔等變化;遵照醫(yī)囑對患者予以抗感染藥物治療，密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，按照患者實際需求進(jìn)行吸痰，保持患者呼吸道通暢，做好患者口腔護(hù)理;關(guān)心患者心理狀態(tài)，滿足患者在生活方面的需求，讓患者保持情緒平穩(wěn)。

1.2.2 B組護(hù)理方法

B組采取基于目標(biāo)執(zhí)行理念的多維度綜合干預(yù)。

1.2.2.1 制定護(hù)理目標(biāo)

詢問了解患者既往病史、過敏史、家族遺傳病史等基本信息，明確患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果，請營養(yǎng)科專科人員評估患者的營養(yǎng)狀況和當(dāng)前的急性生理癥狀，分析患者當(dāng)前的護(hù)理重點。護(hù)理人員聯(lián)合醫(yī)生對機(jī)械通氣患者VAP風(fēng)險進(jìn)行多維度全方位分析，總結(jié)歸納VAP發(fā)生原因，以制定有針對性的干預(yù)措施。

1.2.2.2 實施護(hù)理目標(biāo)

基礎(chǔ)護(hù)理目標(biāo)實施。（1）為了避免交叉感染，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，接觸患者前后均應(yīng)按照七步洗手法進(jìn)行手部清潔和消毒，佩戴一次性操作無菌手套。定時對室內(nèi)進(jìn)行開窗通風(fēng)，每天通風(fēng)時間應(yīng)在30 min以上，保持室內(nèi)空氣流通，對地面、物品予以含氯消毒液清潔，定期進(jìn)行紫外線消毒。（2）調(diào)節(jié)患者為半臥體位，將床頭抬高30°～45°，以減輕對心肺的壓迫，改善患者呼吸道癥狀。（3）采用沖洗吸引法對患者口腔各個部位進(jìn)行沖洗，運(yùn)用負(fù)壓吸引抽取出口腔中的液體，以減少細(xì)菌在口咽部的附著，為患者使用口腔護(hù)理液，比如呋喃西林溶液、氯己定溶液、聚烯吡酮溶液等，殺滅口腔中的細(xì)菌、病毒，保持患者口腔清潔，避免口腔細(xì)菌下行感染。

氣管管理目標(biāo)實施。（1）妥善固定好機(jī)械通氣管道，使用黏性彈力繃帶交叉法加壓包扎，檢查確保儀器性能良好，管道無脫落、扭曲等問題。在進(jìn)行護(hù)理工作交接時，應(yīng)記錄好患者導(dǎo)管位置、固定情況和外露情況等。（2）可通過翻身叩背、霧化吸入治療等促進(jìn)患者排痰。根據(jù)患者病情需要進(jìn)行吸痰護(hù)理，選取適宜的吸痰管，吸痰管插入深度為10～15 cm，吸痰時應(yīng)邊旋轉(zhuǎn)邊退出，每次吸痰時間應(yīng)控制在15 s以內(nèi)。密切監(jiān)測患者SpO2水平，當(dāng)SpO2低于85%時應(yīng)停止吸痰，給予患者純氧吸入，觀察患者的表現(xiàn)，患者面色痛苦時停止吸痰操作。（3）對氣管進(jìn)行有效的濕化和霧化，降低患者氣管痰液黏稠度，以預(yù)防VAP的發(fā)生。

營養(yǎng)目標(biāo)實施。營養(yǎng)狀態(tài)的評估應(yīng)從身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、生化指標(biāo)（比如ALB、PLB等）、每日攝取能量、蛋白質(zhì)、脂肪等方面進(jìn)行動態(tài)評估，參考營養(yǎng)科會診結(jié)果為患者制定科學(xué)營養(yǎng)的指導(dǎo)方案。若患者進(jìn)行鼻飼，應(yīng)補(bǔ)充高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、營養(yǎng)均衡的食物;若患者需腸外營養(yǎng)干預(yù)，應(yīng)遵照醫(yī)囑為患者靜脈輸注營養(yǎng)液，調(diào)節(jié)患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

并發(fā)癥管理目標(biāo)實施?；颊唛L時間臥床休養(yǎng)會導(dǎo)致血液循環(huán)減慢，增大患者下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險。因此，護(hù)理人員應(yīng)為患者按摩四肢，協(xié)助患者進(jìn)行被動運(yùn)動，并依據(jù)患者具體情況使用抗凝藥物。密切觀察患者皮膚狀態(tài)，在容易受壓部位墊上軟枕或者減壓貼，以防患者出現(xiàn)壓瘡。

1.3 觀察指標(biāo)

以營養(yǎng)狀況、血氣分析指標(biāo)、機(jī)械通氣時間、住院時間和VAP發(fā)生率為觀察指標(biāo)。（1）干預(yù)前、干預(yù)7 d后，分別抽取2組患者空腹靜脈血3 mL，運(yùn)用全自動生化分析儀測定2組患者的PLB、ALB和Hb水平;（2）運(yùn)用血氣分析儀檢測干預(yù)前、干預(yù)7 d后2組患者的PaO2、PaCO2、SpO2水平;（3）調(diào)查2組患者機(jī)械通氣時間、住院時間和VAP發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況

干預(yù)前，2組患者的PLB、ALB、Hb水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)后，2組患者的營養(yǎng)狀態(tài)均有改善，且B組PLB、ALB、Hb水平高于A組（Plt;0.05），見表1。

2.2 血氣分析指標(biāo)

干預(yù)前，2組患者的血氣分析指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)后，2組患者血氣分析指標(biāo)均有改變，且B組PaO2、SpO2顯著高于A組，PaCO2明顯低于A組（Plt;0.05），見表2。

2.3 機(jī)械通氣時間、住院時間和VAP發(fā)生率

B組機(jī)械通氣時間和住院時間均短于A組（Plt;0.05），B組VAP發(fā)生率低于A組（8.89%lt;24.44%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

重癥肺炎患者以發(fā)熱、咳嗽、咳痰等為主要表現(xiàn)，可誘發(fā)多器官功能障礙，使得患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、休克等情況，病死率高達(dá)30%～50%[7]。對于重癥肺炎患者，應(yīng)密切監(jiān)測其生命體征變化，予以積極液體復(fù)蘇、抗菌藥物治療。此外，還應(yīng)予以機(jī)械通氣治療改善患者肺部通氣、換氣功能，有效矯正低氧血癥和組織缺氧狀態(tài)，還可以減少呼吸功耗，防止或改善呼吸疲勞，促進(jìn)胸腔穩(wěn)定。但此種治療方法會抑制患者的咳嗽反射，使得患者呼吸道分泌物無法順利排出，損傷患者氣管的正常屏障功能，增大VAP發(fā)生風(fēng)險，因此還應(yīng)在重癥肺炎患者開展機(jī)械通氣治療期間采取科學(xué)、有效的護(hù)理措施更好地保障患者的健康水平[8-9]。

目標(biāo)執(zhí)行理念，是指通過綜合評估患者狀態(tài)設(shè)定相匹配的近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)，采取一系列針對性強(qiáng)的護(hù)理措施達(dá)成既定目標(biāo)，以提升患者預(yù)后效果[10]。本研究調(diào)查顯示，干預(yù)后，2組患者的營養(yǎng)狀態(tài)均有改善，且B組PLB（0.36±0.08）g/L，ALB（38.06±3.07）g/L，Hb（132.05±13.48）g/L，高于A組的（0.32±0.07）g/L、（34.88±3.26）g/L、（124.57±12.56）g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）;干預(yù)后，2組患者血氣分析各項指標(biāo)均有改變，B組的PaO2（283.56±3.61）mmHg、SpO2（93.56±4.11）%高于A組，PaCO2（43.13±3.64）mmHg低于A組（Plt;0.05），體現(xiàn)了基于目標(biāo)執(zhí)行理念的多維度綜合干預(yù)對重癥肺炎機(jī)械通氣患者營養(yǎng)狀況、血氣指標(biāo)的改善效果?；谀繕?biāo)執(zhí)行理念的多維度綜合干預(yù)對患者基本信息、病情狀況、營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，分析VAP誘發(fā)因素，制定基礎(chǔ)護(hù)理目標(biāo)、氣管管理目標(biāo)、營養(yǎng)目標(biāo)、并發(fā)癥管理目標(biāo)，根據(jù)每個目標(biāo)制定清晰、科學(xué)的護(hù)理方法，對患者進(jìn)行綜合性健康管理，消除各種不良因素造成的影響，提高患者的臨床治療效果。護(hù)理人員在對重癥肺炎機(jī)械通氣患者進(jìn)行日常護(hù)理時，應(yīng)嚴(yán)格落實無菌操作原則，加強(qiáng)對病房環(huán)境的管理，遵照醫(yī)囑為患者使用抗生素治療，減小患者感染的風(fēng)險[11-12]。為了減小患者VAP發(fā)生風(fēng)險，妥善固定好機(jī)械通氣管道，避免因?qū)Ч芑瑒佣鴵p傷氣管黏膜，護(hù)理人員要密切觀察患者呼吸道分泌物情況，通過翻身叩背、霧化吸入、適時吸痰等方式保持人工氣管通暢，保持患者呼吸道濕化，加強(qiáng)對患者的口腔護(hù)理，減少口腔細(xì)菌滋生，預(yù)防口腔細(xì)菌下行感染。此外，針對患者的營養(yǎng)狀況選擇適宜的營養(yǎng)支持方案，補(bǔ)充患者身體所需營養(yǎng)，提升機(jī)體免疫力，改善患者疾病狀況[13]。研究調(diào)查還顯示，B組機(jī)械通氣時間（8.42±1.65）d和住院時間（24.78±4.53）d均短于A組的（10.45±2.63）d、（30.62±6.58）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）;B組VAP發(fā)生率低于A組（8.89%lt;24.44%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。這進(jìn)一步反映了基于目標(biāo)執(zhí)行理念的多維度綜合干預(yù)在預(yù)防VAP中發(fā)揮的重要作用。

綜上所述，在重癥肺炎患者機(jī)械通氣治療期間采取基于目標(biāo)執(zhí)行理念的多維度綜合干預(yù)，可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和血氣指標(biāo)，預(yù)防VAP的發(fā)生。

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