【摘要】目的 探討右美托咪定復(fù)合腰 - 硬聯(lián)合麻醉在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)的影響，為改善患者預(yù)后提供依據(jù)。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2023年12月呼和浩特市第一醫(yī)院收治的61例將行老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者分為對(duì)照組（30例，采用腰 - 硬聯(lián)合麻醉）、觀(guān)察組（31例，采用右美托咪定復(fù)合腰 - 硬聯(lián)合麻醉）。兩組均觀(guān)察至出院。比較兩組患者麻醉指標(biāo)，不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，以及住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，觀(guān)察組患者靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)更少（Plt;0.05）；與麻醉前比，麻醉后15 min、手術(shù)完成時(shí)兩組患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）水平呈先降低后升高趨勢(shì)，且不同時(shí)間點(diǎn)觀(guān)察組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組；與術(shù)后12 h比，術(shù)后24 h兩組患者視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分均降低，且術(shù)后12、24 h觀(guān)察組均低于對(duì)照組；與麻醉前比，麻醉后15 min、手術(shù)完成時(shí)兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分逐漸升高，不同時(shí)間點(diǎn)觀(guān)察組均高于對(duì)照組（均Plt;0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間與蘇醒時(shí)間，不同時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度（SpO2）水平組間及組內(nèi)比較，以及不良反應(yīng)總發(fā)生率組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合腰 - 硬聯(lián)合麻醉能夠降低老年全髖關(guān)節(jié)置換患者靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】全髖關(guān)節(jié)置換 ; 右美托咪定 ; 腰 - 硬聯(lián)合麻醉 ; 血流動(dòng)力學(xué) ; 鎮(zhèn)痛 ; 鎮(zhèn)靜

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.21.0030.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.21.010

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療老年髖部骨折的常見(jiàn)術(shù)式，其能夠通過(guò)重建髖關(guān)節(jié)功能，以促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)而改善生活質(zhì)量，但該術(shù)式在應(yīng)用中可對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，不利于手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)老年患者多伴有臟器功能減退情況，可使該類(lèi)患者對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受能力降低。腰 - 硬聯(lián)合麻醉能夠發(fā)揮一定的鎮(zhèn)靜作用，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，但部分患者術(shù)中和術(shù)后易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常、呼吸心跳異常等情況[1]，因此需聯(lián)合其他藥物進(jìn)行麻醉。右美托咪定屬于一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，不僅能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可有效穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，臨床常用于肋骨骨折、上肢骨折等手術(shù)患者的麻醉中，且現(xiàn)已取得良好效果[2]?；诖?，本研究選取61例老年全髖關(guān)節(jié)置換患者分別予以不同麻醉方案進(jìn)行探討，旨在分析右美托咪定復(fù)合腰 - 硬聯(lián)合麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2023年12月呼和浩特市第一醫(yī)院收治的61例將行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者分為對(duì)照組（30例）、觀(guān)察組（31例）。對(duì)照組患者BMI 20～27 kg/m2，平均（24.34±0.78） kg/m2；男性、女性患者分別為18、12例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]：Ⅱ級(jí)17例，Ⅰ級(jí)13例；年齡66～85歲，平均（73.47±4.23）歲。觀(guān)察組患者BMI 21～26 kg/m2，平均（24.21±0.82） kg/m2；男性、女性患者分別為17、14例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅰ級(jí)15例；年齡67～84歲，平均（72.92±4.56）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《老年髖部骨折診療專(zhuān)家共識(shí)（2017）》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵意識(shí)狀態(tài)清晰；⑶符合手術(shù)和麻醉指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在阿片類(lèi)藥物成癮或耐藥史；⑵合并心、腦血管疾??；⑶合并凝血障礙。研究經(jīng)呼和浩特市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者均完善相關(guān)檢查，術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)通靜脈通道，監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征，術(shù)中持續(xù)面罩吸氧。對(duì)照組患者采取腰 - 硬聯(lián)合麻醉：患者側(cè)臥位，以L(fǎng)2～3椎間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔置入腰穿針，退出針芯，可見(jiàn)有腦脊液流出，推注鹽酸布比卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）8～10 mg，退出腰麻針，置管于硬膜外（導(dǎo)管方向朝頭端），患者體位維持不變，固定平面（10～15 min），控制麻醉平面lt;T10。觀(guān)察組患者腰 - 硬聯(lián)合麻醉的操作與對(duì)照組一致，同時(shí)待麻醉平面穩(wěn)定后，給予鹽酸右美托咪定注射液（福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213633，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg體質(zhì)量進(jìn)行靜脈泵注，持續(xù)10 min后，以0.5 μg/（kg·h）速率持續(xù)靜脈泵入，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)維持于70～85。術(shù)后接受靜脈鎮(zhèn)痛泵：取100 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg），10 mg鹽酸托烷司瓊注射液（西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100070，規(guī)格：5 mL∶5 mg），10 mg地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg），將上述藥物以0.9%的生理鹽水稀釋至100 mL，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，兩組患者均觀(guān)察至出院。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ⑴麻醉相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。⑵血流動(dòng)力學(xué)。于麻醉前、麻醉后15 min、手術(shù)完成時(shí)，使用監(jiān)護(hù)儀（GE Healthcare Finland Oy，型號(hào)：B650）檢測(cè)患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。⑶鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。于術(shù)后12、24 h，采用視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[5]評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，分值為0～10分，評(píng)分越高則疼痛程度越高；于麻醉前、麻醉后15 min、手術(shù)完成時(shí)使用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[6]評(píng)估患者鎮(zhèn)靜情況，分值為1～6分，分值越高則鎮(zhèn)靜效果越好。⑷不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者主要不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)主要包括惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀(guān)察組靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與麻醉前比，麻醉后15 min、手術(shù)完成時(shí)兩組HR、MAP均降低后升高，且麻醉后15 min、手術(shù)完成時(shí)觀(guān)察組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較 與術(shù)后12 h比，術(shù)后24 h兩組VAS疼痛評(píng)分均降低，術(shù)后12、24 h觀(guān)察組均低于對(duì)照組；與麻醉前比，麻醉后15 min、手術(shù)完成時(shí)兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均逐漸升高，觀(guān)察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

老年髖部骨折臨床通常采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，能夠增強(qiáng)患者日常生活能力，改善預(yù)后，但其實(shí)施過(guò)程中需開(kāi)展有效的麻醉措施。腰 - 硬聯(lián)合麻醉主要是通過(guò)麻痹感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，減少傷害性介質(zhì)傳導(dǎo)（對(duì)脊神經(jīng)根發(fā)揮阻滯作用），進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，但其在應(yīng)用中對(duì)患者心血管功能產(chǎn)生的影響較明顯，從而不利于患者預(yù)后。

右美托咪定可抑制去甲腎上腺素的分泌進(jìn)而維持患者呼吸驅(qū)動(dòng)力，抑制交感神經(jīng)興奮，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，抑制相關(guān)激素的合成，發(fā)揮其良好的鎮(zhèn)靜作用[7]。通過(guò)對(duì)兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比，觀(guān)察組患者靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)更少；術(shù)后12、24 h觀(guān)察組患者VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組；麻醉后15 min、手術(shù)完成時(shí)觀(guān)察組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組，這表明在腰 - 硬聯(lián)合麻醉基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定不僅能夠通過(guò)激活腦干藍(lán)斑神經(jīng)元α2A受體，產(chǎn)生抗交感作用，防止了控制性降壓誘發(fā)的交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而易化控制血壓的過(guò)程，還可作用于外周血管組織中腎上腺素受體α2B，以加快局麻藥物代謝，進(jìn)而有助于保證麻醉作用。此外，右美托咪定還能夠抑制交感神經(jīng)，減輕手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而有助于降低患者術(shù)后疼痛程度，因此可減少靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)[8]。

髖部骨折、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可作為應(yīng)激源以導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)HR、MAP、SpO2血流動(dòng)力學(xué)異常[9]。通過(guò)對(duì)兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)情況進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，麻醉后15 min、手術(shù)完成時(shí)，在腰 - 硬聯(lián)合麻醉基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定的觀(guān)察組HR、MAP波動(dòng)幅度較小，這表明在腰 - 硬聯(lián)合麻醉基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定，能夠維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。右美托咪定通過(guò)作用于脊髓灰質(zhì)后角可使得突觸后膜超極化，進(jìn)而有助于抑制皮質(zhì)醇、糖皮質(zhì)激素等多種激素合成，減少傷害性傳入纖維匯聚，繼而快速發(fā)揮麻醉效果，減輕手術(shù)對(duì)患者的刺激，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[10]。

通過(guò)統(tǒng)計(jì)兩組惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等發(fā)生情況進(jìn)行安全性分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明在腰 - 硬聯(lián)合麻醉的基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定麻醉的安全性良好。右美托咪定具有毒性作用輕的優(yōu)勢(shì)，故對(duì)機(jī)體呼吸系統(tǒng)、血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響較小，不易引發(fā)患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，安全性良好[11-12]。

綜上，應(yīng)用右美托咪定復(fù)合腰 - 硬聯(lián)合麻醉后，能夠優(yōu)化老年全髖關(guān)節(jié)置換患者麻醉相關(guān)指標(biāo)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的麻醉效果，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且安全性良好。但本研究存在一定局限性（如中心單一、選取研究對(duì)象少等），可能會(huì)致使研究結(jié)果偏倚，基于此臨床需進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)

余紅春， 江婷婷， 賈洪峰. 右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換患者認(rèn)知功能及血清炎性因子的影響[J]. 河北醫(yī)藥， 2023， 45（6）： 853-856.

郭武龍. 右美托咪定復(fù)合腰 - 硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響研究[J].中國(guó)藥物與臨床， 2020， 20（21）： 3614-3616.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組. 中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2014， 35（10）： 870-881， 901.

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)術(shù)工作委員會(huì). 老年髖部骨折診療專(zhuān)家共識(shí)（2017）[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2017， 19（11）： 921-927.

周雁， 史婧， 種皓， 等. 院前區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖部骨折患者疼痛控制及其全身情況影響的前瞻性研究[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志， 2017， 6（3）： 180-185.

郄曉娟， 鄭文婧， 郭洪艷， 等. 右美托咪定輔助老年患者鎮(zhèn)靜時(shí)腦電雙頻指數(shù)與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的相關(guān)性[J]. 中國(guó)新藥與臨床雜志， 2017， 36（5）： 283-287.

王輝， 王玲， 李浩. 右美托咪定用于老年髖部骨折患者麻醉的臨床研究[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志， 2023， 39（8）： 1082-1085.

艾雨超， 徐丹， 徐又佳. 腰 - 硬麻醉聯(lián)合鹽酸右美托咪定在老年髖部骨折手術(shù)中及術(shù)后的效果[J]. 國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 41（2）： 92-95.

武強(qiáng)， 郭曉迪， 李榮強(qiáng)， 等. 右美托咪定對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄及炎癥反應(yīng)的影響[J]. 國(guó)際精神病學(xué)雜志， 2021， 48（4）： 730-733.

周園， 陳琦. 腰 - 硬麻醉聯(lián)合鹽酸右美托咪定在老年髖部骨折手術(shù)中及術(shù)后的麻醉效果及安全性觀(guān)察[J]. 貴州醫(yī)藥， 2021， 45（3）： 427-428.

宋輝瓊， 余暉， 彭曉紅. 右美托咪定對(duì)高齡全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄及炎癥反應(yīng)的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2020， 40（18）： 3887-3890.

彭學(xué)勇， 劉仁齊， 朱瑤， 等. 右美托咪定對(duì)老年腰硬聯(lián)合麻醉患者鎮(zhèn)靜、呼吸及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 西部醫(yī)學(xué)， 2019， 31（7）： 1097-1101.