【摘要】目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療混合痔對患者肛門功能、術(shù)后疼痛程度的影響，并對其安全性進行分析，為該疾病的治療提供有效依據(jù)。方法 回顧性分析2019年1月至2022年12月松原吉林油田醫(yī)院收治的79例混合痔患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組（39例）與B組（40例），A組患者行外剝內(nèi)扎術(shù)治療，B組患者行吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療，均對兩組患者進行持續(xù)6個月的術(shù)后隨訪。比較兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后1 h、8 h、1 d、2 d、4 d、7 d疼痛程度及術(shù)后7 d肛門失禁程度，術(shù)前及術(shù)后1個月肛腸動力學(xué)指標，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 B組患者手術(shù)時間、術(shù)后愈合時間、住院時間均短于A組；術(shù)后1 h～7 d兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分呈現(xiàn)降低趨勢，且B組不同時間點均低于A組；術(shù)后兩組患者肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（MSP）、直腸最大耐受容量（MTV）均較術(shù)前降低，但B組均較A組高，兩組高壓帶長度（HPZ）均較術(shù)前縮短，但B組較A組長（均Plt;0.05）；兩組延遲出院率及非計劃再入院率、術(shù)后7 d Wexner評分、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 混合痔患者接受吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療可縮短手術(shù)時間，促進術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛感，同時對肛門功能的損傷較小，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】混合痔 ; 外剝內(nèi)扎術(shù) ; 吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù) ; 肛門功能 ; 疼痛程度

【中圖分類號】R657.1+8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.11.0010.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.004

混合痔是一種由內(nèi)痔和相應(yīng)部位外痔融合而成的痔，臨床表現(xiàn)為肛門腫塊脫出，可伴有肛門墜脹感。目前，國內(nèi)對于混合痔的治療主要根據(jù)其病情嚴重程度予以保守治療或手術(shù)治療。外剝內(nèi)扎術(shù)是混合痔傳統(tǒng)手術(shù)治療方式，其將痔核剝除后對根部進行結(jié)扎，結(jié)扎后切除痔核，從而緩解疼痛、出血等癥狀，但由于肛門作為消化道的出口，其支配的神經(jīng)較為豐富，因此相較于機體其他部位而言，其對于各種刺激更為敏感，因此多數(shù)患者術(shù)后疼痛感強烈，且存在肛門外觀不佳、局部水腫等問題[1]。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)能夠環(huán)狀切除痔上黏膜，使肛墊上移，并同步切除、結(jié)扎直腸下動、靜脈的末端分支，以減少痔瘡血供，從而使痔核逐漸萎縮，達到徹底去除痔瘡的目的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[2]。基于此，本研究旨在探討混合痔患者以吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年12月

松原吉林油田醫(yī)院收治的79例混合痔患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組（39例）與B組（40例）。

A組患者疾病分期[3]：Ⅱ期11例，Ⅲ期21例，Ⅳ期7例；男性16例，女性23例；年齡33～63歲，平均（50.15±9.48）歲。B組患者疾病分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期20例，Ⅳ期10例；男性18例，女性22例；年齡31～65歲，平均（52.64±8.68）歲。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標準：⑴與《現(xiàn)代肛腸病診斷與治療》 [4]中診斷標準相符；⑵可耐受研究中所用手術(shù)；⑶既往無肛門手術(shù)史；⑷心臟、腎臟、肝臟等重要臟器功能正常。排除標準：⑴合并其他肛門直腸疾??；⑵妊娠或哺乳期；⑶合并腹壓增高疾病；⑷臨床資料不完整。本研究經(jīng)松原吉林油田醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 A組患者行外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，并進行灌腸清潔2次，手術(shù)體位為右側(cè)位，消毒鋪巾，行硬膜外麻醉，麻醉生效后進行擴肛，牽拉外痔向外，對痔每個位點作菱形切口，對痔靜脈叢進行鈍性分離，外痔痔核剝離至齒狀線處，內(nèi)痔部分進行結(jié)扎，對創(chuàng)面進行檢查，查看有無活動性出血，必要時可對創(chuàng)面進行縫合，手術(shù)完畢后將肛門排氣管置入肛內(nèi)，以紗布對創(chuàng)口進行加壓包扎。B組患者行吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)。術(shù)前準備同A組，手術(shù)體位取膀胱截石位，消毒鋪巾，行硬膜外麻醉，麻醉生效后進行擴肛，以一次性肛腸吻合器（江蘇博朗森思醫(yī)療器械有限公司，型號：YGH-32）進行手術(shù)，置入支撐套，于齒狀線上3～4 cm黏膜下部位進行荷包縫合，對吻合器尾部螺母進行調(diào)節(jié)，以醫(yī)用液體石蠟無紡布（新鄉(xiāng)市華西衛(wèi)材有限公司，型號：長30～600 mm×寬20～600 mm）對吻合器進行潤滑，然后將頭部伸入荷包縫線上段，收緊縫線形成荷包，旋緊吻合器并同步牽拉縫合線，當(dāng)指示針進入中段位置時，對脫垂黏膜進行切除，關(guān)閉45～60 s后將吻合器去除，確認無活動性出血后取出肛鏡，置入排氣管，以紗布對創(chuàng)口進行加壓包扎。所有患者均于術(shù)后禁食6 h，于24 h取出排氣管，并行高錳酸鉀外用片（山東明仁福瑞達制藥股份有限公司，國藥準字H20063384，規(guī)格：0.1 g/片）溫水坐浴，術(shù)后持續(xù)觀察6個月。

1.3 觀察指標 ⑴手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后愈合時間、住院時間及延遲出院例數(shù)、非計劃再入院例數(shù)。⑵疼痛、肛門失禁程度。根據(jù)視覺模擬量表（VAS） [5]疼痛評分對患者術(shù)后1 h、8 h、1 d、2 d、4 d、7 d疼痛程度進行評估，總分10分，得分越高表示疼痛越嚴重；于術(shù)后7 d根據(jù)肛門失禁Wexner評分[6]評估患者肛門失禁程度，分值0～20分，得分越高表示肛門失禁越嚴重。⑶肛腸動力學(xué)指標。使用消化道動力檢測儀（合肥凱利光電科技有限公司，型號：XDJ-S8G）對患者術(shù)前及術(shù)后1個月肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（MSP）、高壓帶長度（HPZ）、直腸最大耐受容量（MTV）進行檢測。⑷并發(fā)癥。記錄患者尿潴留、術(shù)后出血、痔核脫出、肛門墜脹、肛門狹窄等的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（尿潴留、術(shù)后出血、痔核脫出、肛門墜脹、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況）以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗法；計量資料（手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況、疼痛、肛門失禁程度，以及肛腸動力學(xué)指標）經(jīng)S-W檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 B組患者手術(shù)時間、術(shù)后愈合時間、住院時間均短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），兩組患者延遲出院率及非計劃再入院率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛、肛門失禁程度比較 術(shù)后1 h～7 d兩組患者VAS疼痛評分呈現(xiàn)降低趨勢，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05），術(shù)后7 d B組Wexner評分低于A組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者肛腸動力學(xué)指標比較 術(shù)后兩組患者ARP、MSP、MTV均較術(shù)前降低，但B組均較A組高，HPZ較術(shù)前縮短，但B組較A組長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組尿潴留、術(shù)后出血、痔核脫出、肛門墜脹、肛門狹窄等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

混合痔屬于內(nèi)痔與外痔相結(jié)合，兼具兩者癥狀，其不僅可作為一種單發(fā)疾病出現(xiàn)，有時還可作為多發(fā)疾病，病情嚴重者痔甚至可環(huán)繞肛門一周，形成環(huán)形混合痔，其病因與痔相同，目前存在有多種假說，但主流說法為靜脈曲張與肛墊下移。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的傳統(tǒng)術(shù)式，以外剝對混合痔外痔進行處理，將其鈍性剝離；以內(nèi)扎處理混合痔內(nèi)痔部分對其進行結(jié)扎，使其逐漸壞死，但由于外剝內(nèi)扎術(shù)所造成的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛感較為明顯，且恢復(fù)時間較長[7]。

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)在切除壞死組織的同時隨即進行吻合，能夠有效保留肛墊組織，肛門部無創(chuàng)面，沒有脫核過程，因此手術(shù)時間較短，且患者痛苦更小，恢復(fù)較快[8]。本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)時間、術(shù)后愈合時間及住院時間均短于A組；術(shù)后1 h～7 d VAS疼痛評分均低于A組，這提示混合痔患者接受吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療可縮短手術(shù)時間，促進術(shù)后恢復(fù)，且有助于減輕患者術(shù)后疼痛感。分析其原因可能是，由于吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)手術(shù)操作時不需要邊切邊縫，可借用鈦合金吻合器直接環(huán)切多余直腸黏膜同時完成創(chuàng)口吻合，一次性完成切除與吻合兩步，因此可縮短手術(shù)時間[9]。另外，由于該手術(shù)造成的創(chuàng)口屬于非開放性傷口，對患者損傷更小，因此患者術(shù)后愈合時間、住院時間更短。齒狀線以下皮膚受軀體神經(jīng)支配，痛覺較敏感而齒狀線以上皮膚受自主神經(jīng)支配，痛覺不敏感，吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)手術(shù)部位在齒狀線以上，且對肛周組織損傷較輕，有助于減輕患者術(shù)后疼痛感[10]。

ARP主要來源于肛門內(nèi)括約肌張力，可有效反映肛管內(nèi)括約肌的功能，但其水平過高會導(dǎo)致肛周靜脈肥壯腫脹；MSP可反映肛管外括約肌功能，其水平降低代表肛門功能受損；HPZ長度縮短代表患者存在有肛門功能異常；MTV指機體直腸可容納的最大糞便量，可反映直腸容積及其擴張性[11]。由于混合痔本身便會對患者肛門功能造成不良影響，而無論何種痔手術(shù)均會對肛腸組織造成一定損傷，導(dǎo)致肛腸機能減退，降低患者肛門功能。本研究中，術(shù)后兩組患者ARP、MSP、MTV均較術(shù)前降低，但B組均較A組高，HPZ較術(shù)前縮短，但B組較A組長，這提示混合痔患者接受吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療對肛門功能的損傷更小。分析其原因可能是，由于吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)可保留肛墊組織，且不會損傷肛門括約肌，肛門部并無手術(shù)切口，最大限度地保留肛墊的生理功能，且其所造成的創(chuàng)口屬于非開放性傷口，術(shù)后內(nèi)痔黏膜表面光滑，能夠有效減少術(shù)后瘢痕的出現(xiàn)，減少瘢痕對于肛腸機能的影響，因此能夠更好地保留肛門的正常功能[12]。通過對比分析兩組安全性結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示混合痔患者接受吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療，不增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)將直腸末端黏膜和黏膜下層環(huán)形切除并進行吻合，在上提肛墊的同時，保留了部分正常的直腸黏膜組織，盡可能保證患者肛周的正常解剖結(jié)構(gòu)，且創(chuàng)口較小，對腸道的牽拉刺激小，因此術(shù)后并發(fā)癥較少[13-14]。

綜上，混合痔患者接受吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療可縮短手術(shù)時間，促進術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛感，同時對肛門功能的損傷較小，且安全性良好，具有良好的臨床應(yīng)用推廣價值。

參考文獻

周清， 陶曉春， 王琛. 痔外剝內(nèi)扎術(shù)后常見并發(fā)癥防治的中西醫(yī)研究進展[J]. 陜西中醫(yī)， 2019， 40（4）： 540-542.

劉超， 王銳， 王振彪， 等. 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎手術(shù)治療Ⅲ-Ⅳ度環(huán)狀混合痔的療效及對患者肛門功能的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展， 2019， 19（6）： 1083-1086， 1118.

樊帥， 孟春紅. 吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)加外痔切除術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的臨床療效觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2017， 23（10）： 48-50.

楊涌， 陳怒戈， 譚志軍， 等. 現(xiàn)代肛腸病診斷與治療[M]. 武漢： 湖北科學(xué)技術(shù)出版社， 2018： 79-93.

謝浩亮， 余棟栽. 吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)對重度痔瘡患者疼痛應(yīng)激與肛腸動力學(xué)的影響觀察[J]. 安徽醫(yī)藥， 2018， 22（10）： 1929-1932.

王立偉， 吳春曉， 王毅剛. 混合痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后應(yīng)用重組人酸性成纖維細胞生長因子對創(chuàng)面愈合及瘢痕的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2014， 11（5）： 56-59.

張玲， 王勇， 劉永明， 等. 經(jīng)肛三排釘吻合器配精細解剖電刀治療重度混合痔與外剝內(nèi)扎手術(shù)治療的臨床研究[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療， 2018， 23 （3）： 323-325.

王志穎， 陳航， 劉子號， 等. 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合消痔靈注射治療混合痔的遠期療效比較[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2022， 50（7）： 854-857.

劉瑋瑋， 蔣厚記， 馮宏俊， 等. 吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的療效對比研究[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展， 2021， 21（17）： 3388-3391.

梁鳳， 喬曉， 韓成艷， 等. 內(nèi)鏡下橡皮圈套扎術(shù)與經(jīng)典外科手術(shù)吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療痔瘡的臨床療效[J]. 中國內(nèi)鏡雜志， 2023， 29（2）： 13-19.

張慧嫦， 熊秋華， 羅秀瓊. PPH聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)應(yīng)用于重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者的療效觀察[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2020， 27（4）： 454-459.

詹宜， 王煒. 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合閉合性痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效及視覺模擬評分法評分的改善效果觀察[J]. 貴州醫(yī)藥， 2021， 45（6）： 938-939.

王其， 歐陽軍， 王蒙， 等. 開環(huán)式吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療環(huán)狀痔患者的臨床效果[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2021， 18（11）： 133-136.

麥文豪， 胡明， 鄭若， 等. 吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)對環(huán)狀混合痔患者肛門功能及生活質(zhì)量的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展， 2019， 19（11）： 2179-2183.

作者簡介：印平，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：肛周疾病診療。