【摘要】目的 探討直腸癌保肛術(shù)患者行預(yù)防性回腸造口對(duì)患者肛門功能、生活質(zhì)量的影響。方法 回顧性分析2022年1月至2023年7月興化市中醫(yī)院收治的79例行直腸癌保肛術(shù)患者的臨床資料，依據(jù)是否應(yīng)用預(yù)防性回腸末端造口分成甲組（應(yīng)用腹腔鏡根治術(shù)，術(shù)中未進(jìn)行預(yù)防性回腸末端造口，39例）和乙組（應(yīng)用腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合預(yù)防性回腸造口，40例）。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后1、3、6個(gè)月的大便失禁嚴(yán)重度評(píng)分量表（Wexner）評(píng)分、歐洲癌癥治療研究組織生命質(zhì)量測(cè)定量表

（EORTC-QLQ-C30）評(píng)分，術(shù)前和術(shù)后7 d血清總蛋白、前白蛋白、白蛋白水平，以及住院期間肛緣水腫、創(chuàng)面感染、肛門潮濕等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 乙組患者術(shù)后補(bǔ)液時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間均短于甲組（均Plt;0.05）；與術(shù)后1個(gè)月比，術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者Wexner評(píng)分均降低，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)乙組均低于甲組，術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者EORTC-QLQ-C30評(píng)分均升高，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)乙組均高于甲組（均Plt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后7 d甲組患者血清總蛋白、前白蛋白、白蛋白水平均降低，但術(shù)后7 d兩組對(duì)比乙組均更高（均Plt;0.05）；乙組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于甲組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），乙組患者手術(shù)前后血清總蛋白、前白蛋白、白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 直腸癌保肛術(shù)患者行預(yù)防性回腸造口可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)肛門功能更快恢復(fù)，加快其術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，提高生活質(zhì)量，同時(shí)可保證手術(shù)治療的安全性。

【關(guān)鍵詞】直腸癌 ; 腹腔鏡保肛術(shù) ; 回腸造口 ; 肛門功能

【中圖分類號(hào)】R735.3+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.11.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.003

直腸癌屬于一類較為常見的消化道惡性腫瘤，早期直腸癌無特異性臨床表現(xiàn)，但隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，且可伴便血、便黏液等，臨床治療難度隨之升高，威脅患者生命健康。目前，臨床多將手術(shù)治療作為控制直腸癌患者病情進(jìn)展的主要手段，而腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)則屬于一類較為常用的手術(shù)方式。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，直腸癌保肛術(shù)逐步完善，雖可在一定程度上保留患者肛門功能，但其仍存在大便失禁、里急后重等風(fēng)險(xiǎn)，故仍需探尋一類更為完整、全面的治療方案[1]。預(yù)防性回腸造口現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于直腸癌保肛術(shù)后，可有效預(yù)防吻合口瘺，進(jìn)一步提高臨床治療效果[2]?；诖?，本研究對(duì)直腸癌保肛術(shù)患者行預(yù)防性回腸造口對(duì)其肛門功能、生活質(zhì)量的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2023年7月興化市中醫(yī)院收治的79例行直腸癌保肛術(shù)患者的臨床資料，依據(jù)是否應(yīng)用預(yù)防性回腸末端造口分成甲組

（39例）和乙組（40例）。甲組患者年齡45～70歲，平均（60.15±2.66）歲；男性27例，女性12例；TNM分期[3]： Ⅰ～Ⅱ期18例， Ⅲ～Ⅳ期21例；臨床分型：腫塊型17例，潰瘍型10例，浸潤(rùn)型12例；分化程度[4]：低分化19例，中分化11例，高分化9例。乙組患者年齡46～70歲，平均（60.36±2.57）歲；男性29例，女性11例； TNM分期： Ⅰ～Ⅱ期21例， Ⅲ～Ⅳ期19例；臨床分型：腫塊型20例，潰瘍型10例，浸潤(rùn)型10例；分化程度：低分化21例，中分化11例，高分化8例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)》 [5]中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)病理檢查確診為直腸癌；⑶預(yù)計(jì)生存時(shí)間在6個(gè)月以上；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；⑵既往存在肛門手術(shù)史；⑶入組前接受過抗腫瘤治療；⑷腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。興化市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。

1.2 手術(shù)方法 予以甲組患者腹腔鏡根治術(shù)：協(xié)助患者保持為頭低腳高位或稍右傾截石位，常規(guī)麻醉、消毒后建立氣腹，于患者病灶部位置入腹腔鏡（杭州邁瑞醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：221），探查病變情況，并分離病灶處相關(guān)腸道，然后對(duì)病灶部位相關(guān)血管進(jìn)行結(jié)扎，清掃淋巴結(jié)，之后游離結(jié)腸肝曲、直腸后壁，切除病灶。乙組患者接受腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合預(yù)防性回腸造口，腹腔鏡根治術(shù)相關(guān)操作均同甲組，末端回腸造口措施如下：預(yù)防性造口位置選擇為患者右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，將回腸自切口位置拉出腹腔，應(yīng)用一次性使用吸引連接管（石家莊元鼎醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Ⅰ型1 500 mm）穿過回腸系膜作為支撐，采用可吸收線逐層縫合皮膚、腸壁，術(shù)后1～2 d患者充分鍛煉膀胱功能后將尿管拔除，明確是否存在造口瘺，若無異常則拔出引流管。兩組患者術(shù)后均定期隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴術(shù)后恢復(fù)情況。記錄并比較兩組患者排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液時(shí)間、引流管拔除時(shí)間。⑵肛門功能和生活質(zhì)量評(píng)分。應(yīng)用大便失禁嚴(yán)重度評(píng)分量表（Wexner）評(píng)分[6]評(píng)估兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的肛門功能，該量表總分為0～20分，得分與肛門功能成反比；同時(shí)應(yīng)用歐洲癌癥治療研究組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC-QLQ-C30） [7]評(píng)估患者生活質(zhì)量，總分100分，得分與生活質(zhì)量成正比。⑶營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d的空腹靜脈血3 mL，按照相應(yīng)離心標(biāo)準(zhǔn)分離血清，離心標(biāo)準(zhǔn)為3 000 r/min、10 min，分離完成后將所獲上層血清作為檢測(cè)樣本，應(yīng)用雙縮脲法檢測(cè)總蛋白水平，應(yīng)用速率散射比濁法檢測(cè)前白蛋白水平，應(yīng)用毛細(xì)管電泳法檢測(cè)白蛋白水平。⑷并發(fā)癥。記錄并比較兩組患者住院期間肛緣水腫、創(chuàng)面感染、肛門潮濕等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 乙組患者術(shù)后補(bǔ)液時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間均短于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肛門功能、生活質(zhì)量評(píng)分比較 與術(shù)后

1個(gè)月比，術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者Wexner評(píng)分均降低，且術(shù)后1、3、6個(gè)月乙組患者Wexner評(píng)分均低于甲組，術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者EORTC-QLQ-C30評(píng)分均升高，且術(shù)后1、3、6個(gè)月乙組患者EORTC-QLQ-C30評(píng)分均高于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d甲組患者血清總蛋白、前白蛋白、白蛋白水平均降低，但術(shù)后7 d兩組對(duì)比乙組均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 乙組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于甲組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

現(xiàn)階段，臨床多采用腹腔鏡根治術(shù)對(duì)直腸癌患者進(jìn)行治療，該術(shù)式可保留患者肛門功能，但部分患者術(shù)后會(huì)并發(fā)吻合口瘺、前切除綜合征，影響患者術(shù)后恢復(fù)情況[8]。因此，篩選一類更為科學(xué)的手術(shù)方案在改善直腸癌患者病情預(yù)后中有著重要意義。

預(yù)防性回腸造口可將患者腸液進(jìn)行有效轉(zhuǎn)流，以此調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端吻合口內(nèi)壓力，減輕吻合口周圍的炎癥反應(yīng)，以此促進(jìn)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)[9]。本研究中，乙組患者術(shù)后補(bǔ)液時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間均短于甲組，且乙組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的Wexner評(píng)分均低于甲組，EORTC-QLQ-C30評(píng)分均高于甲組，這表示直腸癌保肛術(shù)患者行預(yù)防性回腸造口可加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，改善肛門功能，提高生活質(zhì)量。分析其原因?yàn)?，預(yù)防性回腸造口可充分轉(zhuǎn)流腸液、糞便，有效避免患者術(shù)后肛門的過早使用，且可防止腸內(nèi)容物過早對(duì)直腸產(chǎn)生刺激，更符合外科康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，降低吻合口壓力后，腸道內(nèi)壓力也可隨之得到降低，患者可在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)開始排氣、進(jìn)食，腸道梗阻狀態(tài)得到緩解，進(jìn)而更有助于患者胃腸功能的早期恢復(fù)，縮短其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[10]。另外，預(yù)防性回腸造口可有效維護(hù)患者腸黏膜屏障，有效預(yù)防腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素等因子的移位，且在術(shù)后 - 造口還納時(shí)間段內(nèi)，其神經(jīng)適應(yīng)性、盆底肌肉均可得到明顯恢復(fù)，患者肛門功能改善程度較佳，從而提高患者生活質(zhì)量[11]。

血清總蛋白、前白蛋白、白蛋白均用于反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，而直腸癌保肛術(shù)會(huì)對(duì)患者造成炎癥應(yīng)激反應(yīng)，不僅將產(chǎn)生巨大的能量消耗，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝，且手術(shù)對(duì)患者的腸道功能產(chǎn)生影響，影響腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收，術(shù)后早期上述指標(biāo)水平將處于降低狀態(tài)。本研究中，乙組患者術(shù)后7 d的血清總蛋白、前白蛋白、白蛋白水平均高于甲組；住院期間的并發(fā)癥總發(fā)生率低于甲組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表示直腸癌保肛術(shù)患者行預(yù)防性回腸造口可有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，并具有較好的安全性。分析其原因?yàn)椋蓄A(yù)防性回腸造口的直腸癌保肛術(shù)患者可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，在術(shù)后盡早接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，促使肝門靜脈系統(tǒng)充分吸收機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有效調(diào)節(jié)肝臟代謝功能，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，并恢復(fù)腸黏膜屏障功能，提高小腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力，以此改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況[12]。并且，由于回腸部位血液供應(yīng)較為豐富，且腸壁較厚，因此具有較強(qiáng)的愈合能力、抗感染能力，行預(yù)防性回腸造口可有效降低周圍組織的感染風(fēng)險(xiǎn)，抑制細(xì)菌增殖，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

綜上，直腸癌保肛術(shù)行預(yù)防性回腸造口可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)肛門功能更快恢復(fù)，加快患者術(shù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，同時(shí)具有較好的安全性，臨床可推廣、應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

張平， 李方洪， 葉發(fā)鈞. 低位直腸癌保肛手術(shù)治療直腸癌的臨床療效與生活質(zhì)量的改善效果觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2020， 58（5）： 69-71.

時(shí)婕， 花庶慶， 陳云， 等. 微創(chuàng)根治術(shù)中預(yù)防性回腸末端造口對(duì)直腸癌患者臨床療效及肛門功能的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2021， 18（20）： 91-95.

歐文， 胡宇， 阮俊. 超聲內(nèi)鏡聯(lián)合MSCT檢查對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)前TNM分期診斷價(jià)值研究[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志， 2021， 19（1）： 167-168， 174.

成傳立， 王益， 趙端儀， 等. 結(jié)直腸癌多層螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)與臨床病理類型的相關(guān)性分析[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志， 2022， 20（6）： 151-152， 161.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)消化系早癌內(nèi)鏡診斷與治療協(xié)， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化道腫瘤協(xié)作組， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道學(xué)組， 等. 中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)[J]. 中國(guó)醫(yī)刊， 2015， 50（2）： 14-30.

石玉迎， 鄭麗華， 張文， 等. 高位肛瘺虛實(shí)結(jié)合掛線術(shù)后肛管直腸3D測(cè)壓及肛門失禁WEXNER評(píng)分結(jié)果探討[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2019， 47（9）： 1076-1078.

王巖，朱琳，陳鵬. 腫瘤患者生命質(zhì)量測(cè)定量表EORTC QLQ-C30維文版評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)， 2015， 32（3）： 512-513.

張書涵， 張銀旭， 潘泓宇， 等. 預(yù)防性回腸造口在老年直腸癌患者快速康復(fù)外科中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2020， 24（13）： 100-103.

朱漢建， 徐家明， 高進(jìn)， 等. 預(yù)防性回腸造口對(duì)腹腔鏡直腸癌保肛患者術(shù)后肛門功能和心理因素狀況的影響[J/CD]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版）， 2022， 16（1）： 27-31.

徐懷文， 孟林海， 康明， 等. 留置肛管與預(yù)防性回腸造口在腹腔鏡低位直腸癌根治保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床研究， 2022， 35（11）： 1551-1555.

車忠廣， 白光， 樊堯. 預(yù)防性回腸造口在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2019， 40（3）： 45-48.

孫霞， 李芹， 榮菲， 等. 直腸癌行保護(hù)性回腸造口患者術(shù)后不同時(shí)期營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量相關(guān)性分析[J]. 齊魯護(hù)理雜志， 2023， 29（20）： 47-50.

白峻閣， 王哲學(xué)， 楊明， 等. 腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)經(jīng)預(yù)防性回腸造口部位取標(biāo)本的可行性及對(duì)造口還納的影響[J]. 結(jié)直腸肛門外科， 2023， 29（5）： 443-448， 454.

作者簡(jiǎn)介：耿洪進(jìn)，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后快速康復(fù)。