摘要 目的：探討基于多準(zhǔn)則決策（MCDM）分析的益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。方法：回顧性選取2018年4月—2022年1月于我院心病二科被診斷為高血壓伴HFpEF的病人124例為研究對(duì)象。依據(jù)治療方法分為對(duì)照組與觀察組，每組62例，對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益氣復(fù)脈注射液靜脈輸注。建立益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的MCDM模型。結(jié)果：觀察組收縮壓、舒張壓、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）濃度、6 min步行距離、臨床療效總有效率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組治療效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。與對(duì)照組相比，觀察組的效益高、風(fēng)險(xiǎn)低，當(dāng)效益和風(fēng)險(xiǎn)都重要時(shí)，觀察組、對(duì)照組的效益-風(fēng)險(xiǎn)總值分別為75，62，且觀察組高于對(duì)照組。MCDM評(píng)價(jià)模型的穩(wěn)定性較好。結(jié)論：與傳統(tǒng)西藥治療相比，益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)，可用于臨床治療高血壓伴HFpEF。臨床上益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的效益-風(fēng)險(xiǎn)可能優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

關(guān)鍵詞 高血壓；射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；益氣復(fù)脈注射液；效益與風(fēng)險(xiǎn)；多準(zhǔn)則決策分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.21.018

作者單位 山西省中醫(yī)院（太原 030012）

通訊作者 牛天福，E-mail：13509732106@163.com

引用信息 曲潤(rùn)波，牛天福，耿強(qiáng)，等.益氣復(fù)脈注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療高血壓伴射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（21）：3953-3958.

高血壓病的主要臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈舒張壓或收縮壓增高。目前，我國(guó)高血壓患病人數(shù)約為2億人，患病率高達(dá)45%^［1］。雖然多數(shù)高血壓病人均會(huì)接受藥物治療，但血壓控制率仍較低^［2］。高血壓病因復(fù)雜，已成為全球醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。高血壓會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）發(fā)病率較高^［3］。HFpEF的特點(diǎn)為心室射血分?jǐn)?shù)正常，舒張功能障礙，心肌順應(yīng)性減退及僵硬度增加。病人常伴有糖尿病、高血壓、肥胖等，預(yù)后較差，且我國(guó)發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)^［4］。同高血壓病類似，HFpEF病因復(fù)雜且不明確，因此，對(duì)于高血壓合并HFpEF的治療研究也已成為醫(yī)學(xué)界爭(zhēng)論熱點(diǎn)之一。目前，西醫(yī)對(duì)HFpEF仍無(wú)特異性治療手段，且多針對(duì)其合并癥做整體治療，易發(fā)生不良反應(yīng)^［5］?！睹绹?guó)心臟學(xué)會(huì)雜志》曾報(bào)道中藥在治療心力衰竭疾病方面具有延長(zhǎng)病人壽命、減少不良反應(yīng)、療效顯著等優(yōu)勢(shì)^［6］。益氣復(fù)脈注射液主要由麥冬、五味子和紅參組成，具有養(yǎng)陰生津、益氣復(fù)脈等功效，該藥物對(duì)心力衰竭的益氣扶正祛邪有較好療效^［7］，然而受其毒性影響，不良反應(yīng)較為明顯^［8］。對(duì)于益氣復(fù)脈注射液的臨床合理用藥決策面臨著較大困難。因此，本研究以益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF為切入點(diǎn)，基于多準(zhǔn)則決策（multiple criteria decision making，MCDM）分析，綜合量化評(píng)估其臨床應(yīng)用效益風(fēng)險(xiǎn)，為益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2018年4月—2022年1月于我院心病二科就診并診斷為高血壓伴HFpEF的病人124例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組與觀察組，每組62例。觀察組，男29例，女33例；年齡（75.90±9.22）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（26.14±5.11）kg/m²；病程（8.07±2.04）年；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)37例，Ⅲ級(jí)25例。對(duì)照組，男30例，女32例；年齡（76.13±10.54）歲；BMI為（25.08±4.92）kg/m²；病程（8.54±2.26）年；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)27例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：SZYLY2022KY-1001），所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》^［9］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；HFpEF診斷符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)^［10］；心力衰竭診斷符合2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)^［11］；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；年齡49～95歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期備孕、妊娠期或哺乳期者；心、肝、腎等臟器功能損害者；嚴(yán)重精神障礙者；近半年罹患腦卒中、肥厚型心肌病等；繼發(fā)性高血壓者。

1.3 樣本量估算

參考文獻(xiàn)［12］，按照相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)的樣本量計(jì)算公式，估計(jì)樣本量為119例，增加缺失樣本量，取整數(shù)124例。

1.4 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括培哚普利（天津施維雅制藥有限公司）、螺內(nèi)酯（天津天城藥業(yè)有限公司）、呋塞米片（山東華海藥業(yè)股份有限公司）、酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司）。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益氣復(fù)脈注射液（天津天士力現(xiàn)代中藥資源有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20060463）5.2 g，加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈輸注，每日1次。兩組均以2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床資料

比較兩組病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、治療前后6 min步行距離、NYHA心功能分級(jí)、血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平、舒張壓、收縮壓。

1.5.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療后不良反應(yīng)包括有無(wú)惡心、嘔吐、低血壓、消化道反應(yīng)、外周循環(huán)不良、眩暈。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床效果依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》^［13］，無(wú)效為治療后證候積分減少＜30%；有效為治療后證候積分減少30%～69%；顯效為治療后證候積分為0或減少≥70%，主次癥狀基本或完全消除。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)；采用Kruskal-Wallis進(jìn)行等級(jí)資料分析。采用Hiview 3軟件建立決策樹。采用SWING法為每種指標(biāo)賦予權(quán)重。采用RevMan 5.3軟件合并124例病人的效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)值。通過(guò)Hiview 3軟件計(jì)算每個(gè)結(jié)局指標(biāo)的效益值、風(fēng)險(xiǎn)值以及效益-風(fēng)險(xiǎn)值。當(dāng)效益或風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)權(quán)重改變＞20%引起評(píng)價(jià)結(jié)果改變，則可認(rèn)為評(píng)價(jià)結(jié)果較為穩(wěn)定，模型受指標(biāo)權(quán)重影響不大。通過(guò)Crystal Ball 4.0軟件運(yùn)行蒙特卡洛模擬，分別以獲得的效益值、風(fēng)險(xiǎn)值以及效益-風(fēng)險(xiǎn)值為輸出變量，迭代30 000次，讀取95%置信區(qū)間（CI）以及不同組間效益-風(fēng)險(xiǎn)值存在差異的概率，連續(xù)性變量的效應(yīng)量用均方差（MD）表示，二分類變量的效應(yīng)量用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差（RR）表示，優(yōu)化MCDM模型的評(píng)價(jià)結(jié)果。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組病人治療后收縮壓、舒張壓、NYHA心功能分級(jí)、血清NT-proBNP水平、6 min步行距離、臨床療效總有效率、不良反應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)決策樹構(gòu)建

益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的效益指標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)決策樹詳見(jiàn)圖1。通過(guò)SWING法為各指標(biāo)賦予權(quán)重，以效益指標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)為一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，二者同等重要，各占50%權(quán)重。其中“血清NT-proBNP濃度”是效益指標(biāo)中對(duì)病人病情改善較為重要的指標(biāo)，“低血壓”是風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)中對(duì)病人健康影響較大的指標(biāo)，均賦予權(quán)重100。與上述指標(biāo)進(jìn)行比較從而得出其余各指標(biāo)的權(quán)重。由于效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)數(shù)據(jù)量綱不一致，需對(duì)結(jié)果進(jìn)行偏好值轉(zhuǎn)化，基于單屬性效用函數(shù)關(guān)系將結(jié)果線性轉(zhuǎn)化為0～100的評(píng)分。0為待評(píng)價(jià)益氣復(fù)脈注射液效益最低或風(fēng)險(xiǎn)最高的可能值；100為待評(píng)價(jià)益氣復(fù)脈注射液效益最高或風(fēng)險(xiǎn)最低的可能值。各指標(biāo)權(quán)重、最優(yōu)值以及最差值詳見(jiàn)表2。

2.3 觀察組與對(duì)照組各效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)合并

分別合并62例觀察組病人與62例對(duì)照組病人的效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。與對(duì)照組相比，觀察組收縮壓、舒張壓、NYHA心功能分級(jí)、血清NT-proBNP濃度、6 min步行距離均明顯改善，臨床療效總有效率明顯升高，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，表明益氣復(fù)脈注射液治療效果明顯。詳見(jiàn)表3。

觀察組與對(duì)照組的效益值分別為76和50，由此可見(jiàn)，觀察組治療高血壓伴HFpEF的總體效益優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表4。與對(duì)照組相比，觀察組對(duì)于改善病人的癥狀、體征評(píng)分更有優(yōu)勢(shì)，病人臨床療效總有效率更高。蒙特卡洛模擬結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組的差異值為26，觀察組100%優(yōu)于對(duì)照組，詳見(jiàn)圖2。

2.5 觀察組與對(duì)照組治療高血壓伴HFpEF的風(fēng)險(xiǎn)值

觀察組與對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)值分別為84和72，由此可見(jiàn)，觀察組治療高血壓伴HFpEF的用藥風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組低，詳見(jiàn)表5。觀察組治療高血壓伴HFpEF，病人惡心嘔吐、低血壓、消化道反應(yīng)、外周循環(huán)不良、眩暈發(fā)生概率均較對(duì)照組更低。蒙特卡洛模擬結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組的差異值為12，觀察組的風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組。

2.6 綜合效益值、風(fēng)險(xiǎn)值

觀察組與對(duì)照組的效益-風(fēng)險(xiǎn)值分別為75和62，由此可見(jiàn)，觀察組治療高血壓伴HFpEF的效益-風(fēng)險(xiǎn)總值較對(duì)照組高出13，95%CI（7.66，18.39），觀察組治療高血壓伴HFpEF的效益-風(fēng)險(xiǎn)值較對(duì)照組高，概率為100%。詳見(jiàn)圖3、圖4。

2.7 觀察組與對(duì)照組治療高血壓伴HFpEF的效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)敏感性分析

在當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)的相對(duì)權(quán)重下，觀察組治療高血壓伴HFpEF的效益-風(fēng)險(xiǎn)總值較對(duì)照組高。無(wú)論怎樣改變風(fēng)險(xiǎn)的相對(duì)權(quán)重都不能改變?cè)u(píng)價(jià)結(jié)果，由此推斷，該MCDM評(píng)價(jià)模型的穩(wěn)定性較好。詳見(jiàn)圖5。

3 討 論

3.1 益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF獲益

高血壓伴HFpEF是各種心臟疾病的晚期階段或嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，其患病率居高不下。由于該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍無(wú)特異性藥物及明確治療方案^［14］。由于中醫(yī)藥不易產(chǎn)生毒副作用及耐藥性，通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行整體調(diào)理，可延緩并阻止病情進(jìn)展，中醫(yī)藥治療已成為治療高血壓伴HFpEF的良好途徑^［15］。此外，心理上病人也更易接受中醫(yī)藥療法，心態(tài)更為平和，有利于改善疾病預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為心力衰竭病機(jī)為“心氣陽(yáng)虛堯陰虛”，以“氣陰兩虛”治療為主^［16］。益氣復(fù)脈注射液由麥冬、五味子和紅參組成，其中，麥冬具有生津止渴、益氣養(yǎng)陰功效，五味子可收斂心氣，紅參可滋補(bǔ)元?dú)?sup>［17^］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)顯示，益氣復(fù)脈注射液可有效改善心力衰竭，保護(hù)心肌損傷^［18］。有研究顯示，益氣復(fù)脈注射液在延緩心室重構(gòu)、改善心肌收縮功能等方面具有良好療效^［19］。本研究顯示，觀察組的臨床總有效率、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有明顯獲益。且觀察組治療的獲益100%優(yōu)于對(duì)照組。提示益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的獲益值值得肯定。

3.2 益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF風(fēng)險(xiǎn)

由于高血壓伴HFpEF的治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中病人的身體狀況，密切關(guān)注用藥風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)西藥治療高血壓伴HFpEF風(fēng)險(xiǎn)明確，多為藥物自身毒性引起的對(duì)機(jī)體免疫力降低及對(duì)胃腸道損害、肝腎功能異常等不良反應(yīng)，若長(zhǎng)期使用表現(xiàn)更明顯^［20］。相比于傳統(tǒng)西藥，益氣復(fù)脈注射液亦存在不良反應(yīng)，然而不良反應(yīng)發(fā)生明顯改善，其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為眩暈、消化道反應(yīng)、外周循環(huán)不良、惡心嘔吐、低血壓，其中眩暈、低血壓發(fā)生率較高^［21］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組均表現(xiàn)為消化道反應(yīng)、低血壓風(fēng)險(xiǎn)高，且觀察組相較對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)較低，其他不良反應(yīng)的損耗風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低。因此，針對(duì)胃炎、易便秘等消化道疾病病人不宜使用益氣復(fù)脈注射液進(jìn)行治療，但考慮到消化道損害可恢復(fù)，可根據(jù)病人實(shí)際情況酌情短期使用，若其他藥物產(chǎn)生耐受或療效不佳時(shí)可選擇使用益氣復(fù)脈注射液^［22］。

3.3 益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的效益-風(fēng)險(xiǎn)

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療高血壓伴HFpEF的效益與風(fēng)險(xiǎn)均優(yōu)于對(duì)照組。由于益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的效益明顯，風(fēng)險(xiǎn)較突出，因此效益與風(fēng)險(xiǎn)同等重要。基于此，本研究使用MCDA模型與蒙特卡洛模擬為評(píng)估手段，量化比較實(shí)際益氣復(fù)脈注射液、西藥的效益-風(fēng)險(xiǎn)值，結(jié)果顯示，益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的效益-風(fēng)險(xiǎn)值較對(duì)照組高出13，95%CI（7.66，18.39），100%優(yōu)于傳統(tǒng)西藥治療。總之，益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)，可作為臨床治療高血壓伴HFpEF的有益補(bǔ)充。

3.4 總結(jié)與不足

綜上所述，與傳統(tǒng)西藥治療相比，益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)，可用于臨床治療高血壓伴HFpEF。臨床上益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的效益-風(fēng)險(xiǎn)可能優(yōu)于傳統(tǒng)西藥治療。本研究使用MCDA模型定量評(píng)估了益氣復(fù)脈注射液治療高血壓伴HFpEF的效益與風(fēng)險(xiǎn)，為合理用藥提供理論依據(jù)。但由于本研究樣本量較少，可能影響研究結(jié)論的穩(wěn)定性，且受時(shí)間限制未能觀察中遠(yuǎn)期療效，此外，未對(duì)心功能參數(shù)進(jìn)行深入分析，因此后續(xù)研究會(huì)進(jìn)一步納入心功能參數(shù)，并收集更多樣本進(jìn)行多中心研究，增加隨訪觀察，以獲取更準(zhǔn)確結(jié)果。

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（收稿日期：2023-03-08）

（本文編輯 鄒麗）