[摘要]"目的"探討多模態(tài)超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者右心功能的診斷效能。方法"選取2022年1月至2023年8月于金華市中心醫(yī)院就診的80例肺動(dòng)脈高壓患者納入觀察組，根據(jù)患者的肺動(dòng)脈收縮壓將其分為輕度組[40～50mmHg（1mmHg=0.133kPa），36例]、中度組（51～70mmHg，20例）和重度組（gt;70mmHg，24例）；選取同期健康體檢者80名納入對(duì)照組，所有受試者均進(jìn)行多模態(tài)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，對(duì)比其超聲檢查相關(guān)數(shù)據(jù)，評(píng)估多模態(tài)超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者右室收縮功能的診斷效能。結(jié)果"觀察組患者的右室舒張末期容積（right"ventricular"end"diastolic"volume，RVEDV）、右室收縮末期容積（right"ventricular"end"systolic"volume，RVESV）、右室整體無效做功（right"ventricular"global"waste"work，RVGWW）均顯著高于對(duì)照組，右室每搏輸出量（right"ventricular"stroke"volume，RVSV）、右室射血分?jǐn)?shù)（right"ventrical"ejection"fraction，RVEF）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid"annular"plane"systolic"excusion，TAPSE）、整體縱向應(yīng)變（global"longitudinal"strain，GLS）、右室整體做功效率（right"ventricular"global"work"efficiency，RVGWE）、右室整體做功指數(shù)（right"ventricular"global"work"index，RVGWI）、右室整體有效做功（right"ventricular"global"constructive"work，RVGCW）均顯著低于對(duì)照組（Plt;0.05）。重度組患者的RVEDV、RVESV及RVGWW均顯著高于中度組、輕度組，RVSV、RVEF、RVGWE、RVGWI、RVGCW均顯著低于中度組、輕度組（Plt;0.05）。TAPSE、GLS、RVSV、RVEF、RVGWI五項(xiàng)聯(lián)合診斷肺動(dòng)脈高壓患者右心功能的曲線下面積為0.911，敏感度為92.23%，特異性為96.45%。結(jié)論"多模態(tài)超聲心動(dòng)圖能有效評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者的右室收縮功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]"無創(chuàng)心肌做功技術(shù)；實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖；肺動(dòng)脈高壓；右心功能

[中圖分類號(hào)]"R445.1""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.013

Diagnostic"value"of"multimodal"echocardiography"on"right"heart"function"in"patients"with"pulmonary"hypertension

WU"Yulian，"WANG"Xidan，"YANG"Daoling，"CHEN"Jingwan

Department"of"Ultrasound，"Jinhua"Municipal"Center"Hospital，"Jinhua"321000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"diagnostic"efficacy"of"multimodal"echocardiography"on"right"heart"function"in"patients"with"pulmonary"hypertension."Methods"Anbsp;total"of"80"patients"with"pulmonary"hypertension"treated"in"Jinhua"Municipal"Center"Hospital"from"January"2022"to"August"2023"were"selected"into"observation"group，"and"they"were"divided"into"mild"group"[40-50mmHg"（1mmHg=0.133kPa），"36"cases]，"moderate"group"（51-70mmHg，"20"cases）"and"severe"group"（gt;70mmHg，"24"cases）"according"to"their"pulmonary"artery"systolic"blood"pressure."A"total"of"80"healthy"subjects"were"included"in"control"group."All"subjects"underwent"multimodal"echocardiography."The"diagnostic"efficacy"of"multimodal"echocardiography"on"right"ventricular"systolic"function"in"patients"with"pulmonary"hypertension"was"evaluated"by"comparing"the"data"of"subjects."Results"Right"ventricular"end"diastolic"volume"（RVEDV），"right"ventricular"end"systolic"volume"（RVESV），"right"ventricular"global"waste"work"（RVGWW）"in"observation"group"were"significantly"higher"than"those"in"control"group，"while"right"ventricular"stroke"volume"（RVSV），"right"ventrical"ejection"fraction"（RVEF），"tricuspid"annular"plane"systolic"excusion"（TAPSE），"global"longitudinal"strain"（GLS），"right"ventricular"global"work"efficiency"（RVGWE），"right"ventricular"global"work"index"（RVGWI），"right"ventricular"global"constructive"work"（RVGCW）"were"significantly"lower"than"those"in"control"group"（Plt;0.05）."RVEDV，"RVESV"and"RVGWW"in"severe"group"were"significantly"higher"than"those"in"moderate"and"mild"groups，"while"RVSV，"RVEF，"RVGWE，"RVGWI"and"RVGCW"were"significantly"lower"than"those"in"moderate"and"mild"groups"（Plt;0.05）."The"area"under"the"curve"of"TAPSE，"GLS，"RVSV，"RVEF"and"RVGWI"in"combined"diagnosis"of"right"heart"function"in"patients"with"pulmonary"hypertension"was"0.911，"the"sensitivity"was"92.23%"and"the"specificity"was"96.45%."Conclusion"Multimodal"echocardiography"can"effectively"evaluate"right"ventricular"systolic"function"in"patients"with"pulmonary"hypertension"and"is"worthy"of"clinical"application.

[Key"words]"Noninvasive"myocardial"work"technique;"Real"time"three-dimensional"echocardiography;"Pulmonary"hypertension;"Right"heart"function

肺動(dòng)脈高壓的主要特點(diǎn)是肺動(dòng)脈壓力升高[1]。肺動(dòng)脈壓升高可使患者右心結(jié)構(gòu)功能改變，從而導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡。研究表明輕、中度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右室功能可代償，但長(zhǎng)時(shí)間和重度肺動(dòng)脈高壓則可引起不可逆的右室損傷[2]。相關(guān)研究證實(shí)，當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓≥50mmHg（1mmHg=0.133kPa）時(shí)，3年病死率超過90%，主要病因?yàn)榉蝿?dòng)脈高壓引起的急性右心衰竭[3]。因此，早期識(shí)別肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的右室收縮功能異常尤為重要。本研究通過將無創(chuàng)心肌做功技術(shù)、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖、M型超聲心動(dòng)圖及二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)各參數(shù)進(jìn)行比較，分析多模態(tài)超聲心動(dòng)圖在評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者右室收縮功能中的應(yīng)用價(jià)值。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2022年1月至2023年8月于金華市中心醫(yī)院就診的80例肺動(dòng)脈高壓患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與左心疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓；②合并心律失?；驀?yán)重并發(fā)癥；③合并先天性心臟病；④超聲圖像質(zhì)量不滿意或不能配合檢查的患者；⑤拒絕超聲檢查的患者。根據(jù)三尖瓣反流速度、下腔靜脈內(nèi)徑及下腔靜脈吸氣塌陷率估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，再根據(jù)肺動(dòng)脈收縮壓將觀察組患者分為輕度組（40～50mmHg，36例）、中度組（51～70mmHg，20例）和重度組（gt;70mmHg，24例）。隨機(jī)選取同期健康體檢者80名納入對(duì)照組。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：（研）2024-倫理審查-40]。

1.2""方法

1.2.1""操作方法""受試者左側(cè)臥位，連接心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)，使用Philips"CVx超聲診斷儀和X5-1探頭，頻率為2.0～5.0MHz，獲取心尖四腔心切面，取樣線平行于右室側(cè)壁三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)方向，使用M型超聲心動(dòng)圖測(cè)得三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid"annular"plane"systolic"excusion，TAPSE），再使用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)獲取并分析右室縱向應(yīng)變圖像，測(cè)得整體縱向應(yīng)變（global"longitudinal"strain，GLS）。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖：3D"Auto"RV軟件自動(dòng)識(shí)別并確認(rèn)位置，描記心內(nèi)膜；在右室基底部、中部、心尖部水平的三個(gè)短軸切面，手動(dòng)調(diào)整收縮末期和舒張末期心內(nèi)膜追蹤線，儀器系統(tǒng)自動(dòng)追蹤、分析并計(jì)算，經(jīng)過對(duì)右室的三維容積和功能的分析，得出相關(guān)參數(shù)，即右室舒張末期容積（right"ventricular"end"diastolic"volume，RVEDV）、右室收縮末期容積（right"ventricular"end"systolic"volume，RVESV）、右室每搏輸出量（right"ventricular"stroke"volume，RVSV）、右室射血分?jǐn)?shù)（right"ventrical"ejection"fraction，RVEF）。

心肌做功圖像采集：使用GE"Vivid"E95超聲儀器，M5S探頭，4Vc探頭，于大動(dòng)脈短軸采集肺動(dòng)脈瓣血流頻譜，四腔心切面采集三尖瓣血流頻譜存儲(chǔ)備用，于以右室為主的心尖四腔心、右室流入道切面連續(xù)采集3個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像；將原始數(shù)據(jù)圖像拷貝至EchoPAC工作站進(jìn)行圖像分析，在Myocardiac"Work模式下軟件輸出右室心肌做功參數(shù)，即右室整體做功指數(shù)（right"ventricular"global"work"index，RVGWI）、右室整體有效做功（right"ventricular"global"constructive"work，RVGCW）、右室整體無效做功（right"ventricular"global"waste"work，RVGWW）、右室整體做功效率（right"ventricular"global"work"efficiency，RVGWE）。

1.2.2""觀察指標(biāo)""①對(duì)比分析兩組研究對(duì)象的M型超聲心動(dòng)圖、二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖及無創(chuàng)心肌做功技術(shù)參數(shù)；②M型超聲心動(dòng)圖、二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖及無創(chuàng)心肌做功技術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者右室收縮功能的診斷價(jià)值。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，觀察組與對(duì)照組比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，觀察組內(nèi)兩兩比較采用LSD法；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組研究對(duì)象的超聲參數(shù)比較

觀察組患者的RVEDV、RVESV、RVGWW均顯著高于對(duì)照組，RVSV、RVEF、TAPSE、GLS、RVGWE、RVGWI、RVGCW均顯著低于對(duì)照組（Plt;0.05），見表1、表2。

2.2""不同程度肺動(dòng)脈高壓患者無創(chuàng)心肌做功技術(shù)及實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

重度組患者的RVEDV、RVESV及RVGWW均顯著高于中度組、輕度組，RVSV、RVEF、RVGWE、RVGWI、RVGCW均顯著低于中度組、輕度組（Plt;0.05），見表3、表4。

2.3""多模態(tài)超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者右心功能的診斷價(jià)值

結(jié)果顯示，TAPSE、GLS、RVSV、RVEF、RVGWI診斷肺動(dòng)脈高壓患者右心功能的曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）分別為0.887、0.807、0.760、0.749、0.859，五項(xiàng)聯(lián)合的診斷價(jià)值最高，AUC為0.911，敏感度為92.23%，特異性為96.45%，見表5。

3""討論

肺動(dòng)脈高壓是臨床常見的心血管病癥之一，其主要特征為肺血管阻力異常增加，早期病癥隱匿且缺乏典型表現(xiàn)，因此誤診率較高。早期患者以右室代償性增厚、擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，若未能得到及時(shí)治療，則可能導(dǎo)致右心功能衰退，嚴(yán)重者可致右心衰竭從而導(dǎo)致患者死亡[4-7]。因此，盡早診斷對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后尤為重要。

基于右室解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，精準(zhǔn)評(píng)估右室功能比較困難，心臟磁共振成像是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)右室功能的無創(chuàng)金標(biāo)準(zhǔn)，而在實(shí)際應(yīng)用中因價(jià)格昂貴且操作費(fèi)時(shí)并未成為首選檢查方案。

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)對(duì)心臟的整體形態(tài)及各室壁的運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行重現(xiàn)，而后經(jīng)軟件處理直接得出相關(guān)參數(shù)，并可多次重復(fù)測(cè)量，具有動(dòng)態(tài)三維成像準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[8-10]。無創(chuàng)心肌做功技術(shù)作為近年來新出現(xiàn)的一種定量評(píng)估心臟功能的新技術(shù)，通過將二維斑點(diǎn)追蹤獲得的應(yīng)變曲線與左室壓力曲線相結(jié)合測(cè)量心肌做功，可解決使用應(yīng)變分析時(shí)存在的負(fù)荷依賴問題[11-12]。已有研究證實(shí)用心肌做功評(píng)價(jià)右室功能的可行性和準(zhǔn)確性[13-16]。心臟磁共振的RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF參數(shù)是臨床評(píng)價(jià)右心功能的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)伴隨著肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈收縮壓的升高，RVEDV、RVESV升高，RVEF降低，與既往研究結(jié)果一致[17-19]。無創(chuàng)心肌做功技術(shù)參數(shù)表明重度肺動(dòng)脈高壓患者的RVGWE、RVGWI、RVGCW明顯低于輕度肺動(dòng)脈高壓及健康者，RVGWW明顯高于輕度肺動(dòng)脈高壓及健康者，表明重度肺動(dòng)脈高壓右室整體及流入道功能受到不同程度的損傷。本研究亦發(fā)現(xiàn)，與M型超聲心動(dòng)圖、二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)相比，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖、無創(chuàng)心肌做功技術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者右心功能診斷價(jià)值較高，與既往研究結(jié)果一致[20-21]。TAPSE是通過局部運(yùn)動(dòng)推測(cè)整體右室收縮功能的指標(biāo)，其有角度依賴性，因此具有局限性，右心室GLS僅局限于二維，而實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可解決角度依賴性且不局限于二維空間。無創(chuàng)心肌做功技術(shù)能定量評(píng)估心肌做功，可解決超聲心動(dòng)圖技術(shù)中存在的角度依賴和負(fù)荷依賴。

綜上所述，多模態(tài)超聲心動(dòng)圖能有效評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者的右室收縮功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組，"中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)肺栓塞與肺血管病工作委員會(huì)，"全國(guó)肺栓塞與肺血管病防治協(xié)作組，"等."中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南（2021版）[J]."中華醫(yī)學(xué)雜志，"2021，"101（1）："11–51.

[2] RUNGE"C，"MORIGGL"B，"B?RGLUM"J，"et"al."The"spread"of"ultrasound-guided"injectate"from"the"adductor"canal"to"the"genicular"branch"of"the"posterior"obturator"nerve"and"the"popliteal"plexus："A"cadaveric"study[J]."Reg"Anesth"Pain"Med，"2017，"42（6）："725–730.

[3] TOWNSEND"R"R，"WILKINSON"I"B，"SCHIFFRIN"E"L，"et"al."Recommendations"for"improving"and"standardizing"vascular"research"on"arterial"stiffness："A"scientific"statement"from"the"American"Heart"Association[J]."Hypertension，"2015，"66（3）："698–722.

[4] 李偉，"楊超."BNP、PTX3、GDF-15診斷急性肺栓塞并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的價(jià)值[J]."中國(guó)醫(yī)師雜志，"2022，"24（1）："136–139.

[5] VONK"M"C，"VANDECASTEELE"E，"VAN"DIJK"A"P."Pulmonary"hypertension"in"connective"tissue"diseases，"new"evidence"and"challenges[J]."Eur"J"Clin"Invest，"2021，"51（4）："e13453.

[6] HAQUE"A，"KIELY"D"G，"KOVACS"G，"et"al."Pulmonary"hypertension"phenotypes"in"patients"with"systemic"sclerosis[J]."Eur"Respir"Rev，"2021，"30（161）："210053.

[7] 董寧利，"楊宏剛，"黑歡歡，"等."CT肺動(dòng)脈造影的多參數(shù)測(cè)量聯(lián)合心動(dòng)超聲對(duì)肺動(dòng)脈高壓程度的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]."西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），"2023，"44（2）："275-282.

[8] 胡慧敏，"李一丹，"郭迪晨，"等."超聲心動(dòng)圖評(píng)估西那卡塞對(duì)動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓大鼠右心功能影響的實(shí)驗(yàn)研究[J]."中華超聲影像學(xué)雜志，"2023，"32（1）："79–85.

[9] 黃婷，"金玉明，"陳月明."1."5T"MRI、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者心功能評(píng)估價(jià)值[J]."中國(guó)CT和MRI雜志，"2020，"18（5）："113–115，"封2.

[10] 劉格婧，"李愛莉，"翟亞楠，"等."慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者左心室功能改變及肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后恢復(fù)情況[J]."中華超聲影像學(xué)雜志，"2022，"31（3）："245–251.

[11] RUSSELL"K，"ERIKSEN"M，"AABERGE"L，"et"al."A"novel"clinical"method"for"quantification"of"regional"left"ventricular"pressure-strain"loop"area："A"non-invasive"index"of"myocardial"work[J]."Eur"Heart"J，"2012，"33（6）："724–733.

[12] TAKENAKA"K."Nimura"lecture："Why"are"you"evaluating"RV"function"in"patients"with"pulmonary"arterial"hypertension？[J]."J"Echocardiogr，"2019，"17（1）："1–4.