Construction of postoperative pain plan for cholelithiasis patients based on Manchester pain management model

HE Peilin，HOU Yawen，CHAI Wenyu，LI GameiSchool of Nursing，Gansu University of Chinese Medicine，Gansu 730000 ChinaCorresponding Author LI Gamei，E-mail：979810042@qq.com

Keywords "gallstones;postoperative pain;evidence-based nursing;pain management

摘要 目的：基于曼徹斯特疼痛管理模式構(gòu)建膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案，為科學(xué)的疼痛管理提供依據(jù)。方法：基于循證理念，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，篩選并提取最佳證據(jù)，結(jié)合質(zhì)性訪談凝練膽石癥病人術(shù)后疼痛管理需求，初步制定膽石癥病人疼痛管理方案。通過(guò)德?tīng)柗品▽?duì)13名專家進(jìn)行2輪函詢，整合專家意見(jiàn)，修訂方案內(nèi)容，最終確立膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案。結(jié)果：2輪專家函詢問(wèn)卷有效回收率均為100％；權(quán)威系數(shù)分別為0.84，0.88（＞0.75）；專家肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.327，0.348（P＜0.05）。最終構(gòu)建了涵蓋準(zhǔn)備階段、疼痛評(píng)估、疼痛干預(yù)及評(píng)價(jià)階段4個(gè)一級(jí)條目、12個(gè)二級(jí)條目、25個(gè)三級(jí)條目的膽石癥病人疼痛管理方案。結(jié)論：本研究構(gòu)建的膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案具有科學(xué)性、可靠性，內(nèi)容結(jié)合了病人臨床實(shí)際需求，具有實(shí)用性，可為膽石癥病人術(shù)后疼痛管理提供參考。

關(guān)鍵詞 膽石癥；術(shù)后疼痛；循證護(hù)理；疼痛管理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.029

膽石癥是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，成年人膽石癥的發(fā)病率為10％～15％，隨著人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率在逐年上升［1］。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是治療該類(lèi)疾病的首選方案。有研究表明，術(shù)后24 h內(nèi)約65％的病人存在中度疼痛，23％的病人存在重度疼痛［2-3］。作為術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，疼痛不僅降低了病人生活質(zhì)量，還會(huì)給病人帶來(lái)一系列不良影響，如增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率、延長(zhǎng)手術(shù)切口愈合時(shí)間、加重病人焦慮情緒，嚴(yán)重影響治療效果、功能恢復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量［4］。解決疼痛最有效的方式是建立疾病的疼痛管理方案［5］。目前，膽石癥病人術(shù)后疼痛發(fā)生率為100％且鮮有規(guī)范、系統(tǒng)的疼痛管理方案［6-7］。因此，本研究基于曼徹斯特疼痛管理模式的理論指導(dǎo)，在循證的基礎(chǔ)上，通過(guò)德?tīng)柗品ǎY(jié)合病人需求，構(gòu)建膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案，旨在為科學(xué)的疼痛管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立研究小組

課題小組成員共8名，包括1名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、1名主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、2名在讀護(hù)理碩士研究生組成。小組成員主要負(fù)責(zé)討論擬定方案初稿、選擇函詢專家、發(fā)放回收問(wèn)卷、整理反饋專家意見(jiàn)。

1.2 構(gòu)建方案初稿

1.2.1 理論模式

曼徹斯特疼痛管理模式于2011年由Donna Keyte等提出，該模式包括4個(gè)階段（準(zhǔn)備階段、評(píng)估階段、干預(yù)階段、康復(fù)評(píng)價(jià)階段），其強(qiáng)調(diào)疼痛管理的個(gè)體差異性，主張系統(tǒng)的疼痛管理，引入我國(guó)后主要應(yīng)用于術(shù)后疼痛管理［8-9］。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

選取10例甘肅省某三級(jí)甲等醫(yī)院膽石癥術(shù)后病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，通過(guò)訪談了解病人術(shù)后疼痛現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)需求。訪談提綱為：1）請(qǐng)描述一下您從術(shù)后蘇醒到現(xiàn)在所經(jīng)歷的疼痛情況？有哪幾種疼？2）當(dāng)您感到疼痛時(shí)您是如何應(yīng)對(duì)的？您希望得到哪些幫助？3）疼痛是否在您的預(yù)期范圍內(nèi)？4）您對(duì)這次手術(shù)所經(jīng)歷的疼痛有什么擔(dān)憂？5）關(guān)于疼痛管理，您還有什么建議嗎？本次訪談歷時(shí)2個(gè)月，共整合分析出3條結(jié)論：規(guī)范疼痛評(píng)估流程、優(yōu)化疼痛管理措施、加強(qiáng)疼痛相關(guān)知識(shí)的健康教育。

1.2.3 文獻(xiàn)檢索

以“膽結(jié)石/膽石癥/膽管結(jié)石/膽囊結(jié)石”“疼痛”“術(shù)后”為中文檢索詞。以“cholelithiasis/cholecystolithiasis/choledocholithiasis/gallstones”“pain”“postoperative”為英文檢索詞，根據(jù)“6S”證據(jù)模型［10］，自上而下檢索UpToDate、BMJ、澳大利亞 Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、PubMed、Elsevier、醫(yī)脈通、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等。檢索時(shí)間為2018年1月1日—2022年12月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為成年膽石癥病人；2）文獻(xiàn)類(lèi)型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究；3）文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議報(bào)告、計(jì)劃書(shū)、文獻(xiàn)摘要及無(wú)法獲取全文或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名具有循證研究能力的研究生評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，若2人意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，征求第3名評(píng)價(jià)員的意見(jiàn)。采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）對(duì)檢索到的指南或?qū)＜夜沧R(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其他類(lèi)型的文獻(xiàn)采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［11-12］。最終納入18篇文獻(xiàn)，其中2篇指南，3篇專家共識(shí)，13篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；其中A級(jí)文獻(xiàn)4篇，B級(jí)文獻(xiàn)14篇。

1.2.5 形成方案初稿

研究小組基于曼徹斯特疼痛管理模式、循證結(jié)果、病人實(shí)際需求，最終形成包括4個(gè)一級(jí)條目，14個(gè)二級(jí)條目，31個(gè)三級(jí)條目的方案初稿。

1.3 德?tīng)柗茖＜液?/p>

1.3.1 擬定函詢問(wèn)卷

本次專家咨詢問(wèn)卷共包括3個(gè)部分：1）前言，包括研究目的、內(nèi)容、意義等；2）正文為函詢問(wèn)卷，重要性評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，條目從“很不重要”到“很重要”依次賦值1～5分，同時(shí)設(shè)置增加、刪除、修改條目欄，供專家對(duì)各條目做出評(píng)價(jià)；3）專家基本信息調(diào)查表，包括姓名、職稱、工作年限等一般資料，以及專家對(duì)條目的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.3.2 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)

1）臨床醫(yī)療專家：普外科主治醫(yī)師及以上職稱，具有豐富的臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，從事相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上；2）臨床護(hù)理專家：普外科主管護(hù)師及以上職稱，具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從事相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上；3）護(hù)理管理專家：具有豐富的科研經(jīng)歷，從事護(hù)理管理工作10年及以上；4）其他：對(duì)本研究具有較高積極性，能從不同視角提供比較全面的建議者。

1.3.3 實(shí)施專家函詢

2023年2月—4月共進(jìn)行了2輪專家函詢，通過(guò)發(fā)送郵件的方式發(fā)送問(wèn)卷，收回問(wèn)卷后，匯總專家意見(jiàn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以重要性均數(shù)＞3.5分及變異系數(shù)（CV）＜0.25為篩選指標(biāo)［13］，若條目無(wú)法滿足上述條件時(shí)，研究小組共同討論是否修改、刪除或增加條目。專家意見(jiàn)趨于一致則停止發(fā)放問(wèn)卷，確定基于曼徹斯特疼痛管理模式的膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案的最終內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件和SPSS 26.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。1）專家積極性：通過(guò)函詢問(wèn)卷的有效回收率和提出建議的專家比例來(lái)衡量專家的積極性，有效回收率gt;70％視為問(wèn)卷回收較好；2）專家權(quán)威程度：通過(guò)專家的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）來(lái)衡量專家權(quán)威程度，權(quán)威系數(shù)（Cr）=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.70時(shí)，表明有較高可信度；3）專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度：通過(guò)CV和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall′s W）進(jìn)行分析，一般要求CV＜0.25，協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0～1之間，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，說(shuō)明函詢專家的意見(jiàn)的一致性越高。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［14］。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究共咨詢13名專家，年齡為（39.92±8.49）歲，工作年限為（16.38±7.38）年，專家基本信息見(jiàn)表1。

2.2 專家積極程度

本研究共進(jìn)行了2輪專家函詢，第1輪函詢發(fā)放問(wèn)卷13份，回收有效問(wèn)卷13份，有效回收率100％，其中10名專家提出建設(shè)性意見(jiàn)，占77％；第2輪函詢發(fā)放問(wèn)卷共13份，回收有效問(wèn)卷13份，有效回收率100％，專家意見(jiàn)趨于一致。結(jié)果表明，函詢專家對(duì)本研究的積極性與關(guān)注度較高。

2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度（見(jiàn)表2）

2.4 專家權(quán)威程度

第1輪函詢Ca為0.84，Cs為0.83，Cr為0.84。第2輪Ca為0.90，Cs為0.86，Cr為0.88。2輪Cr均gt;0.7，表明專家函詢結(jié)果有較高的可信度。

2.5 專家函詢結(jié)果

第1輪專家意見(jiàn)：2位專家建議增加二級(jí)條目“人員培訓(xùn)”；1位專家建議整合條目“疼痛評(píng)估頻率及延續(xù)性”，最終保留為“疼痛評(píng)估頻率”；3位專家建議細(xì)化干預(yù)原則，增加“疼痛評(píng)分＜3分的干預(yù)原則”；1位專家建議刪除條目“焦慮評(píng)估”；1位專家建議將條目“疼痛改善情況”修改為“疼痛干預(yù)效果”；1位專家建議增加“術(shù)后4 h內(nèi)完成首次疼痛評(píng)估”“疼痛評(píng)分＜3時(shí)，每天評(píng)估2次”；1位專家建議刪除條目“家屬心理狀態(tài)評(píng)估”；1位專家建議在疼痛評(píng)估電子記錄單中增加“生命體征”；1位專家建議在術(shù)前個(gè)性化健康教育中增加“疼痛管理知識(shí)”；3位專家建議更換“芳香療法”，最終確立為“音樂(lè)療法”;1位專家建議刪除“地五會(huì)穴”，增加“敲膽經(jīng)的輔助方法”，科研小組經(jīng)過(guò)查閱資料，共同商討，最終決定保留地五會(huì)穴，采納敲膽經(jīng)的方法。第2輪專家函詢未增加或刪除條目，專家意見(jiàn)較一致，停止函詢。經(jīng)過(guò)2輪專家函詢，結(jié)合專家意見(jiàn)，對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行修改、歸納，最終形成4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)、25個(gè)三級(jí)指標(biāo)。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 構(gòu)建膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案具有重要意義

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已取代開(kāi)腹手術(shù)成為治療膽石癥相關(guān)疾病的首選方案［15］，雖然腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，但術(shù)后病人仍然存在著傷口、肩背部等不同部位、不同程度的疼痛［16］。疼痛被列為人類(lèi)第五大生命體征［17］，作為一種復(fù)雜的病理生理反應(yīng)，其可對(duì)機(jī)體各器官產(chǎn)生諸多不利影響［18］。鎮(zhèn)痛藥物是疼痛管理的基石，但大劑量長(zhǎng)時(shí)期的鎮(zhèn)痛藥物引發(fā)的副作用使其使用頻率與劑量受限［19］。美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)相關(guān)指南表明，非藥物鎮(zhèn)痛與藥物鎮(zhèn)痛措施聯(lián)合使用可減少中重度疼痛病人的用藥量，輕度疼痛的病人借助非藥物鎮(zhèn)痛措施即可緩解疼痛［20］。因此，對(duì)膽石癥病人術(shù)后進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)、評(píng)價(jià)等規(guī)范化的疼痛管理是減輕病人術(shù)后疼痛的必由之路。

3.2 膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案構(gòu)建的科學(xué)性及可靠性

本研究基于曼徹斯特疼痛管理模式，從準(zhǔn)備、評(píng)估、干預(yù)、康復(fù)評(píng)價(jià)4個(gè)階段構(gòu)建疼痛管理框架；系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，并用相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入等級(jí)為A級(jí)和B級(jí)的文獻(xiàn)，提取相關(guān)條目?jī)?nèi)容；對(duì)術(shù)后病人進(jìn)半結(jié)構(gòu)訪談，了解其術(shù)后疼痛管理相關(guān)的問(wèn)題與需求，以期能解決病人的實(shí)際問(wèn)題，提高臨床可行性。在此基礎(chǔ)上，本研究通過(guò)德?tīng)柗品ê?3名專家，函詢專家均來(lái)自甘肅省的三級(jí)甲等醫(yī)院，涉及臨床、護(hù)理、中醫(yī)、管理等多個(gè)學(xué)科。2輪函詢問(wèn)卷的回收率均為100％，意見(jiàn)提出率為77％，專家積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)為0.88，權(quán)威性較高。2輪函詢肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.327，0.348（P＜0.05），CV均＜0.3，研究小組整合專家意見(jiàn)，對(duì)相應(yīng)條目進(jìn)行增減、修改。綜上表明，本研究所構(gòu)建的管理方案過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)，具有科學(xué)性。

3.3 膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案構(gòu)建的實(shí)用性

本研究對(duì)10例病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，結(jié)果表明，部分輕中度疼痛病人抗拒使用鎮(zhèn)痛藥，其認(rèn)為長(zhǎng)期藥物鎮(zhèn)痛會(huì)對(duì)身體造成不良影響；其次，病人表明自己疼痛時(shí)不受重視，缺少疼痛評(píng)估及連續(xù)性的護(hù)理措施，缺乏疼痛相關(guān)知識(shí)宣教。針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題，本方案將術(shù)后疼痛評(píng)估時(shí)間進(jìn)行細(xì)化，建立疼痛護(hù)理記錄單，使疼痛評(píng)估具有連續(xù)性。針對(duì)不同程度、部位的疼痛給予相應(yīng)的干預(yù)原則，除了藥物鎮(zhèn)痛外，本方案加入中醫(yī)、康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)措施，如對(duì)腹腔鏡術(shù)后氣腹造成疼痛的病人，鼓勵(lì)其做康復(fù)操，該操作簡(jiǎn)便、病人易耐受，減輕肩背部不適的同時(shí)又進(jìn)行了鍛煉，有利于促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。最后，采取個(gè)性化、多媒體的方式對(duì)病人進(jìn)行疾病、疼痛相關(guān)知識(shí)宣教，減輕其對(duì)疾病的焦慮；實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，利用生活質(zhì)量量表，評(píng)價(jià)病人術(shù)后恢復(fù)狀況及生活質(zhì)量。本研究構(gòu)建規(guī)范化的疼痛管理方案，以期減輕膽石癥病人術(shù)后疼痛，提高其術(shù)后生活質(zhì)量，方案涉及相關(guān)內(nèi)容，符合人文倫理、操作簡(jiǎn)便、病人易接受。由此可見(jiàn)，本研究具有較好的實(shí)用性。

4 小結(jié)

本研究從多角度、全方面構(gòu)建基于曼徹斯特疼痛管理模式的膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案，具有臨床實(shí)用價(jià)值。但尚未進(jìn)行臨床實(shí)證研究，研究小組今后將在本科室進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，驗(yàn)證本方案的有效性及可行性，并根據(jù)臨床結(jié)果對(duì)本方案進(jìn)行相關(guān)完善。

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（收稿日期：2023-09-04；修回日期：2024-05-24）

（本文編輯賈小越）

作者簡(jiǎn)介 何佩霖，護(hù)士，碩士研究生在讀

*通訊作者 李尕梅，E-mail：979810042@qq.com

引用信息 何佩霖，侯雅雯，柴文玉，等.基于曼徹斯特疼痛管理模式構(gòu)建膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案［J］.循證護(hù)理，2024，10（14）：2635-2639.