Development and reliability and validity testing of a knowledge，belief，and practice questionnaire for nursing of artificial vascular graft fistula

ZHANG Fan，YANG Xue，LI Min，ZHANG RuyuanThe People′s Hospital of Leshan，Sichuan 614000 ChinaCorresponding Author ZHANG Fan，E-mail：387394@qq.com

Keywords arteriovenous graft;knowledge，belief，and behavior;nursing;reliability;validity

摘要 目的：編制人工血管移植物內(nèi)瘺護理知信行問卷并檢驗其信效度。方法：以知信行理論為指導，通過文獻回顧、專家咨詢、預調(diào)查后形成初始問卷。采用便利抽樣方法，選取440名血液凈化護士進行調(diào)查，采用Cronbach′s α系數(shù)、重測信度、內(nèi)容效度等對該問卷進行評價。結果：人工血管移植物內(nèi)瘺護理知信行問卷由知識、信念、行為3個維度及36個條目構成。總問卷及知識、態(tài)度、行為維度的內(nèi)容效度分別為0.925，0.909，0.922，0.929，Cronbach′s α系數(shù)分別為0.947，0.983，0.887和0.858，重測信度為0.968。結論：本研究編制的問卷具有良好信效度，可作為評價護士人工血管移植物內(nèi)瘺知信行現(xiàn)狀的研究工具。

關鍵詞 人工血管移植物內(nèi)瘺；知信行；護理；信度；效度

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.016

血液透析是我國終末期腎臟病主要的腎臟替代方式［1］。功能良好的血管通路是維持性血液透析病人進行血液透析治療的前提，被稱為維持性血液透析病人的生命線［2］。臨床常用的透析血管通路主要包括自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）、人工血管移植物內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）和留置中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）［3］。目前，血液透析病人透析齡延長，新發(fā)病人中高齡、糖尿病、高血壓、肥胖比例增加，導致血液透析病人無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺的問題日益突出［4］。因此，使用AVG作為長期透析通路的比例升高，但AVG本身具有手術難度大、費用高、感染及栓塞風險高等特點，同時AVG與自體動靜脈內(nèi)瘺在護理上并不完全相同。因此，正確規(guī)范的AVG護理是延長AVG壽命，減少并發(fā)癥的重要措施［5］。目前，關于自體動靜脈內(nèi)瘺以及AVG護理能力測評工具缺乏，現(xiàn)有測評工具多為病人動靜脈內(nèi)瘺自我管理量表［6-7］，未發(fā)現(xiàn)護士在AVG護理知信行狀況的測評工具，這將影響對AVG護理現(xiàn)狀的評估工作和制定針對性的培訓方案，直接或間接影響血液透析病人AVG護理質(zhì)量。鑒于此，本研究通過構建AVG護理知信行問卷，皆在科學了解護士AVG護理知信行狀況，為臨床開展針對性干預措施提供參考。

1 研究方法

1.1 理論框架

本研究將知信行理論（知識、態(tài)度/信念、行為）運用于AVG護理問卷編制，知信行理論將人類行為的改變劃分為3個連續(xù)過程：獲取知識，產(chǎn)生信念和形成行為［8］，其中知識是基礎，信念是動力，行為是目標。認知影響態(tài)度，態(tài)度決定行為，啟示護理人員只有具備AVG的相關知識與技能，并認識到這些知識和技能在AVG管理中的重要作用和有信心的信念，才可能更好地去管理AVG，進而提升AVG維護質(zhì)量。

1.2 初始問卷編制

1.2.1 組建課題研究小組

課題組由5名組員構成，其中護理碩士導師1名，碩士護士2名，本科護士2名。碩士學位護士主要任務是文獻查閱、設計編制函詢問卷；本科護士主要是發(fā)放和回收函詢問卷、結果匯總分析等；碩士導師主要負責遴選咨詢專家、初步擬定條目池。

1.2.2 檢索文獻

以“透析/血液透析/血管通路/動靜脈內(nèi)瘺/移植物內(nèi)瘺/人工血管”“dialysis/hemodialysis/arteriovenous access/arteriovenous fistula/AVF/AVG”分別為中文和英文檢索詞，在歐洲最佳實踐指南網(wǎng)、美國腎臟病預后質(zhì)量倡議（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）指南網(wǎng)、中國國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、PubMed、Elsevier、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫檢索相關指南和文獻，檢索時限為建庫至2022年12月。課題組反復閱讀最新指南和相關文獻［9-14］，基于知信行理論從AVG知識、態(tài)度、行為建立條目，初步形成條目池。

1.2.3 建立條目池

課題組將AVG護理知識、態(tài)度、行為3個維度確定為一級指標；二級指標為AVG建立和穿刺，評估和監(jiān)測，并發(fā)癥預防相關的知識、態(tài)度、行為；三級指標是問卷的具體條目，結合文獻構建了初期條目池。隨后邀請2名血液凈化護理專家、2名透析血管通路臨床專家、1名腎臟內(nèi)科醫(yī)療專家針對形成的初期條目池進行專家焦點小組討論，對問卷進行補充和修訂，由研究者發(fā)放初始問卷，1名護理人員現(xiàn)場記錄專家意見，將收集的意見進行匯總整理，結合文獻回顧，形成了3個維度、共44個條目的函詢問卷。

1.3 德爾菲專家函詢

本研究采用德爾菲法修改問卷以確保問卷研制的質(zhì)量，共有15名專家參與了2輪專家函詢，邀請專家對問卷組成結構、條目內(nèi)涵等各方面進行審閱。研究專家來自8所三級甲等醫(yī)院和2所醫(yī)學院校，其中從事血液凈化臨床護理管理者6名，血液凈化臨床護理護士5名，從事血液透析通路工作的臨床醫(yī)生2名，從事護理研究工作的專家2名；男2名，女13名；年齡30～47（39.27±5.95）歲；工作年限（20.41±5.52）年；副高級及以上職稱7名；碩士及以上學歷6名。專家通過函詢表對問卷條目的重要性進行評價并提出修改意見，專家函詢表采用Likert 5 級評分法，“非常不重要”“不重要”“不確定”“很重要”“非常重要”，依次計1、2、3、4、5分。

2輪專家函詢均發(fā)出15份問卷，回收有效問卷15份，有效問卷回收率為100％，說明專家積極度較高。函詢問卷發(fā)放形式為電子郵件。綜合專家意見，以同時滿足重要性均數(shù)＞3.5分和變異系數(shù)＜0.2為指標篩選標準，若專家提出條目補充或刪除意見，課題小組結合專家意見進行充分討論和查閱文獻后對條目做出修改［15］，共刪除4個條目，新增1個條目，修改3個條目，得到知識、信念、行為共41個條目的AVG護理知信行初始版問卷。

1.4 預調(diào)查

采用便利抽樣法，2023年1月分別選取1所四川省三級醫(yī)院、二級醫(yī)院獨立透析中心，共50名血液透析護士作為研究對象進行預調(diào)查，了解調(diào)查對象對量表的理解度，根據(jù)調(diào)查結果對初始版本的語言和內(nèi)容進一步調(diào)整。納入標準：1）取得護士執(zhí)業(yè)資格證書的注冊護士；2）在血液凈化工作＞3個月。排除標準：1）實習、進修人員；2）休假的護士。調(diào)查對象均知情同意，自愿參與本研究。

1.5 正式調(diào)查

1.5.1 研究對象

本研究采用2輪研究對象抽樣，根據(jù)信效度分析要求［16］，樣本量為問卷條目數(shù)的5～10倍；行驗證性因子分析時樣本量＞200例。按照專家函詢后的問卷條目的10倍估算樣本量，并且考慮10％的無效問卷，樣本量至少為41×5×1.1=225.5≈226。本研究共發(fā)放問卷440份，納入及排除標準同預調(diào)查。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，批準號：樂市醫(yī)院倫理委［2021］011號。

1.5.2 調(diào)查工具

1）一般資料調(diào)查表，包括護士的年齡、性別、學歷、醫(yī)院等級、工作年限、技術職稱、培訓經(jīng)歷等。2）經(jīng)2輪專家函詢后的AVG護理知信行問卷初稿，包括41個條目，其中知識維度17個條目（K1～K17）為選擇題，答對計1分，答錯或不確定計0分。態(tài)度維度（12個條目，A1～A12）和行為維度（12個條目，B1～B12）采用Likert 5級評分法，1分表示“非常不同意”，5分表示“非常同意”。

1.5.3 調(diào)查方法

本研究征得各所醫(yī)院管理部門同意后，在各血液凈化中心負責人協(xié)調(diào)下，調(diào)查問卷通過問卷星平臺發(fā)放，通過將調(diào)查問卷二維碼及調(diào)查說明發(fā)放到各血液凈化護士工作群，參與者確認符合納入及排除標準、閱讀知情同意書，并勾選“同意參與調(diào)查”后填寫問卷。問卷設置每個微信號只能作答1次，填寫完整，才能提交。填寫時間約5 min?；厥諉柧砗螅n題組對問卷的質(zhì)量進行清洗，條目選項明顯一致者、條目作答時間＜1 min視為無效問卷。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0和AMOS 24.0對數(shù)據(jù)錄入與分析。問卷項目分析采用臨界比值法、相關系數(shù)法、刪除項后Cronbach′s α系數(shù)法、因子分析法。采用探索性因子分析、驗證性因子分析、內(nèi)容效度指數(shù)評價效度。采用內(nèi)部一致性信度、折半信度、重測信度進行信度分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

于2023年2月—3月，采用便利抽樣法選取6所醫(yī)院（四川省樂山市、成都市三級醫(yī)院2所、二級醫(yī)院2所，獨立透析中心2個）的血液凈化護士進行第1輪問卷調(diào)查，該輪調(diào)查數(shù)據(jù)用于項目分析、探索性因子分析。共發(fā)放220份問卷，回收有效問卷202份，有效回收率為91.8％。其中男11人（5.4％），女191人（94.6％）；年齡21～57（31.2±6.45）歲；學歷：專科103人（51.0％），本科96人（47.5％），碩士3人（1.5％）；職稱：護士41人（20.3％），護師100人（49.5％），主管護師53人（26.2％），副主任護師及以上8人（4.0％）。于2023年4月—5月，選取6所醫(yī)院（四川省樂山市、眉山市三級醫(yī)院2所、二級醫(yī)院2所和獨立透析中心2個）的血液凈化護士進行第2輪問卷調(diào)查，該輪調(diào)查數(shù)據(jù)用于內(nèi)容效度分析、驗證性因子分析、擬合優(yōu)度及信度檢驗。共發(fā)放220份問卷，回收問卷203份，有效回收率92.3％，其中男8人（3.9％），女195人（96.1％）；年齡21～53（33.4±5.45）歲；學歷：?？?3（45.8％）人，本科108（53.2％）人，碩士2（1.0％）人；職稱：護士54人（26.6％），護師85人（41.9％），主管護師55人（27.1％），副主任護師及以上9人（4.4％）。

2.2 專家函詢結果

2輪函詢的專家權威程度系數(shù)（Cr）均為0.882。第1輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.867（Plt;0.05），第2輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.896（P＜0.05）。本研究綜合2輪專家函詢意見，刪除4個條目，修改3個條目，增加1個條目。

2.3 項目分析結果

2.3.1 臨界比值法

答題按總分高低排序，得分前27％為高分組，后27％為低分組，將臨界比值＜0.3或P＞0.05的條目予以刪除。結果顯示，所有條目臨界比值比為2.09～4.81，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）予以保留。

2.3.2 總量表與各維度的相關系數(shù)

條目B5與總分的相關系數(shù)＜0.4，且差異無統(tǒng)計學意義，考慮刪除，條目A1、A2、A3、A5、A7、A12、B1、B5、B6、B7、B10與總分的相關系數(shù)＜0.4，差異有統(tǒng)計學意義；其余條目與總分的相關系數(shù)為0.413～0.845，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），予以保留。

2.3.3 量表的Cronbach′s α系數(shù)

條目A12“修正后的項目總相關”欄的數(shù)值＜0.4，刪除后態(tài)度維度的Cronbach′s α系數(shù)由0.784變?yōu)?.821，考慮刪除A12，條目B5、B6“修正后的項目總相關”欄的數(shù)值＜0.4，刪除后行為維度的Cronbach′s α系數(shù)由0.828變?yōu)?.833，考慮刪除B5、B6。

2.3.4 共同性與因素負荷量

通過主成分分析法抽取共同因素，條目共同性值為0.242～0.861，條目B2因素負荷量為0.377（＜0.40），條目B1因素負荷量為0.298（＜0.40），其他條目因素負荷量為0.431～0.905，考慮刪除B1、B2。綜合考慮項目分析結果，刪除“滿足≥2條刪除標準”的條目，最終刪除A12、B5、B6、B1。

2.4 效度

2.4.1 內(nèi)容效度

各條目的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為評價條目得分為4分或5分的專家人數(shù)占比，條目內(nèi)容效度較優(yōu)時，I-CVI＞0.75；問卷平均內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為所有（I-CVI）的平均數(shù)，內(nèi)容效度指數(shù)較優(yōu)時S-CVI＞0.80［17］，本問卷知識、態(tài)度、行為3個維度的S-CVI分別為0.909，0.922，0.929，總體S-CVI為0.925，各條目的I-CVI為0.887～1.000，提示問卷的內(nèi)容效度較好。

2.4.2 結構效度分析

2.4.2.1 探索性因子分析

采用主成因分析法進行探索性因子分析量表的結構效度，結果顯示KMO值為0.927，Bartlett球形檢驗的P＜0.01，表明問卷各條目間適合進行因子分析。運用最大方差正交旋轉主成分分析法，抽取3個特征根＞1的公因子，累計方差貢獻率為65.42％。條目A3“我認為首次AVG穿刺時，做好評估并制定穿刺圖譜不必要”因子載荷＜0.4，予以刪除。刪除后問卷各條目載荷見表1。

2.4.2.2 驗證性因子分析

采用結構方程模型進行驗證性因子分析，運用AMOS 24.0模型檢驗分析，使用最大似然法進行擬合估計，初始模型的適配度不佳，依據(jù)修正指數(shù)（modification indices，MI）提示對殘差進行調(diào)整，最終驗證性因子分析模型各項適配度指標均在適配值范圍內(nèi)，擬合度良好。驗證性因子分析結果顯示，模型基本適配（模型圖見圖1，模型擬合結果見表2）。知識、信念、行為3個維度的平均方差萃取值分別為0.614，0.678，0.638，均＞0.5；知識與態(tài)度、行為的相關系數(shù)為0.35，0.26，態(tài)度與行為的相關系數(shù)為0.52，各變量平均方差萃值均大于該變量與其他變量的相關系數(shù)，表明問卷已達到區(qū)分效度的標準。問卷各維度組合信度分別為0.964，0.954，0.946，均＞0.7，表明問卷具有較好的聚合效度。

2.5 信度

問卷總體及知識、態(tài)度、行為各維度折半信度為0.973，0.989，0.849，0.915。問卷重測信度為0.968，3個維度的重測信度分別為0.904，0.918，0.856。問卷總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.947，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.983，0.887和0.858。

3 討論

3.1 AVG護理信行問卷編制流程科學

本研究基于知信行理論框架支撐，通過國內(nèi)外文獻檢索、專家咨詢形成量表條目池，經(jīng)德菲爾專家函詢篩選和修改，專家權威系數(shù)高，參與度高，函詢結果可靠。本研究采用臨界比值法、相關系數(shù)法、Cronbach′s α系數(shù)法對問卷條目進行分析篩選最終形成了36個條目的問卷，符合問卷編制的思路和方法，流程科學［18］。本問卷整體Cronbach′s α系數(shù)為0.947，3個維度的 Cronbach′s α系數(shù)分別為0.983，0.887和0.858，均＞0.80提示該測評工具內(nèi)部一致性較好，本問卷折半信度為0.973，重測信度為0.968，提示本測量工具各條目之間的具有較好的可靠性和穩(wěn)定性，問卷信度良好。

效度代表測量結果的準確性和可靠性。其中內(nèi)容效度是對測量目的或測量內(nèi)容的反映程度。本研究中問卷S-CVI為0.925，各條目的I-CVI為0.887～1.00，問卷內(nèi)容效度較好。結構效度是指一個測驗實際測到所要測量的理論結構和特質(zhì)的程度，本問卷通過探索性因子分析結果顯示：條目因子載荷值均gt;0.4，累積解釋方差貢獻率為65.42％，構建驗證性因子分析模型，由模型擬合系數(shù)表可知，擬合指標均達到模型擬合標準，說明各條目在公因子的分布與問卷設計時的理論框架基本相符合，結構較完整，提示本問卷的結構效度較好。

3.2 AVG護理知信行問卷可為干預措施的制定提供參考依據(jù)

功能良好的血管通路是血液透析病人生命線，當病人自身血管資源耗竭，AVG是病人唯一的選擇，但其高并發(fā)癥一直是臨床工作的困擾。研究表明，良好的穿刺維護護理可以提高AVG的通暢率［19］。因此，精準地評估護士AVG護理現(xiàn)狀尤為重要。目前，國內(nèi)外尚缺乏對于護士AVG護理能力的評估工具，限制了對護士AVG護理知信行水平的量性研究，不能準確把握有效分析現(xiàn)狀以及對臨床實踐中障礙因素進行查檢，難以形成規(guī)范化、針對性的干預策略。而本問卷通過科學的編制，良好的信度和效度檢驗，以血液凈化護士為評估對象，聚焦于AVG全周期護理，其中知識維度的條目客觀評估護士對AVG建立和穿刺的規(guī)范，評估和監(jiān)測的規(guī)范，AVG并發(fā)癥預防及處理規(guī)范等知識掌握程度；態(tài)度維度可以評估護士對AVG規(guī)范護理的重要性認識情況；行為維度能評價護士在臨床實踐中對AVG重點環(huán)節(jié)規(guī)范護理行為的依從性。使用本問卷一方面能客觀了解護士AVG護理現(xiàn)狀，分析其影響因素，從而進一步科學研究、護理管理方案的構建；另一方面也可以用于評價相關干預策略改進成效，有利于不斷修訂和完善干預策略，從而提升血液凈化護士對AVG護理能力，保障病人安全，具有較好的臨床應用價值。

4 小結

本研究構建的AVG護理知信行問卷涵蓋內(nèi)容較全面，編制過程符合科學量表編制流程。經(jīng)信效度檢驗，量表信效度良好，可作為評價護士AVG護理知信行護理現(xiàn)狀的研究工具。本研究也受到研究地點的限制，樣本選擇具有一定的局限性，期待今后擴大量表使用區(qū)域和樣本量，對問卷進一步驗證與完善。

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（收稿日期：2023-11-13；修回日期：2024-04-23）

（本文編輯賈小越）

基金項目 樂山市科技計劃項目，編號：22SZD061；21SZD083

作者簡介 張帆，副主任護師，本科，E-mail：387394@qq.com

引用信息 張帆，楊雪，李敏，等.人工血管移植物內(nèi)瘺護理知信行問卷的編制及信效度檢驗［J］.循證護理，2024，10（14）：2566-2571.