Summary of evidence for exercise therapy in patients with lower extremity arteriosclerotic obliterans with intermittent claudication

LU Shuangshuang，ZHANG Yan，HUANG Yuhan，CAO YanpeiHuashan Hospital of Fudan University，Shanghai 200040 ChinaCorresponding Author CAO Yanpei，E-mail：yanpeicao@fudan.edu.cn

Abstract Objective：To search and summarize the relevant evidence of exercise therapy for patients with lower limb arteriosclerosis obliterans and intermittent claudication，and provide reference for exercise exercise for patients with lower limb arteriosclerosis obliterans and intermittent claudication.Methods：According to the \"6S\" pyramid evidence model，the published literature on exercise therapy for patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans with intermittent claudication，including clinical practice guidelines，expert consensus，evidence summary，systematic review，and Meta-analysis，was reviewed from BMJ Best Practice，UpToDate，and the Cochrane Library，JBI Evidence-based Health Care Center of Australia，NICE，SIGN，NGC，Yimaitong，SVS，ACC，AHA，European Heart Association，PubMed，CINANL，MedLine，Web of Science，CBM，CNKI，WanFang Database and VIP.The search period was from October 2017 to October 2023.After quality evaluation and professional judgment，the evidence of the included literature was extracted and summarized.Results：A total of 25 articles were included，including 2 clinical practice guidelines，4 evidence summaries，1 expert consensus，and 18 systematic reviews.Finally，the best evidence of exercise therapy for patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans with intermittent claudication was formed from 10 aspects，including exercise object，exercise evaluation/training，exercise place，exercise process，exercise type/mode，exercise time/frequency/cycle，exercise intensity，exercise quality control，exercise effect evaluation，and exercise precautions.Conclusion：This study summarizes the best evidence of exercise therapy for patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans with intermittent claudication，and provides evidence support for the formulation of exercise regimen for patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans with intermittent claudication.

Keywords arteriosclerosis obliterans;intermittent claudication;exercise therapy;evidence-based nursing;summary of evidence

摘要 目的：檢索并總結下肢動脈硬化閉塞癥伴間歇性跛行病人運動療法的相關證據(jù)，為下肢動脈硬化閉塞癥伴間歇性跛行病人進行運動鍛煉提供參考。方法：根據(jù)“6S”金字塔證據(jù)模型，系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、UpToDate、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南網（SIGN）、美國國立指南庫（NGC）、醫(yī)脈通、美國血管外科協(xié)會、美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）、歐洲心臟協(xié)會、PubMed、CINANL、MedLine、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的下肢動脈硬化閉塞癥伴間歇性跛行病人運動療法的相關文獻，包括臨床實踐指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價和Meta分析，檢索時限從2017年10月—2023年10月。經過質量評價并結合專業(yè)判斷，對納入的文獻進行證據(jù)的提取和匯總。結果：共納入25篇文獻，包括2篇臨床實踐指南、4篇證據(jù)總結、1篇專家共識、18篇系統(tǒng)評價，最終從運動的適用對象、運動的評估/培訓、運動地點、運動流程、運動類型/方式、運動時間/頻次/周期、運動強度、運動時的質量控制、運動的效果評價、運動時的注意事項10個方面形成下肢動脈硬化閉塞癥伴間歇性跛行病人運動療法的最佳證據(jù)。結論：本研究總結了下肢動脈硬化閉塞癥伴間歇性跛行病人運動療法的最佳證據(jù)，為制定下肢動脈硬化閉塞癥伴間歇性跛行病人的運動方案提供證據(jù)支持。

關鍵詞 下肢動脈硬化閉塞癥；間歇性跛行；運動療法；循證護理；證據(jù)總結

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.003

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是指由于動脈中脂肪斑塊積聚引起的下肢動脈的狹窄或阻塞［1］，約有1/3的ASO病人出現(xiàn)典型的跛行及其他肢體癥狀，導致ASO病人肢體功能障礙、行走能力喪失［2］，嚴重影響ASO病人的自理能力和生活質量［3］。ASO影響超過20%的60歲以上人群［4］，隨著人口老齡化，患病率將進一步上升，在全世界范圍內造成日益嚴重的健康和社會負擔。歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）于2024年發(fā)布的臨床診治指南推薦，對于間歇性跛行病人，建議將有監(jiān)督的運動計劃作為一線治療，以改善最大和無痛步行距離、健康相關生活質量［5］，運動訓練可以促進下肢血液循環(huán)，有利于下肢的運動功能改善，降低全因和心血管死亡率和心血管發(fā)病率［4］。1項證據(jù)總結也推薦采用運動療法改善ASO病人的行走能力［6］。但目前的指南、證據(jù)總結大多僅推薦運動治療，無明確的運動方案推薦，而相關系統(tǒng)評價提供的證據(jù)篇幅龐大，內容分散，缺乏對運動療法方案的聚焦，也缺乏針對臨床醫(yī)護人員簡明、易讀、可操作的實踐指導。我國目前針對ASO病人的運動方案仍存在較大爭議，在運動類型、運動時間和頻率、運動強度等方面存在誤區(qū)，且對于運動過程中安全保障尚無統(tǒng)一標準。因此，本研究基于循證醫(yī)學的方法，聚焦于ASO伴間歇性跛行病人運動治療方案這一主題，系統(tǒng)全面地進行文獻檢索、評價和提取國內外高級別的最佳證據(jù)，以期為制定ASO伴間歇性跛行病人的運動方案提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 確定問題

采用PIPOST模式構建證據(jù)總結的具體問題。應用人群（population，P）：ASO伴間歇性跛行病人；干預措施（intervention，I）：運動療法；應用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）：普外科（血管組）醫(yī)生、康復科醫(yī)生、康復科物理治療師及血管病?？谱o士組成的多學科團隊；結局指標（outcome，O）：主要結局指標為6 min步行距離（six minute walking distance，6MWD）、最大步行距離（maximum walking distance，MWD）、無痛步行距離（pain free walking distance，PFWD）、步行距離（walking distance，WD），次要結局指標為步行時間、生活質量；證據(jù)應用場所（setting，S）：醫(yī)院或家中；證據(jù)類型（type of evidence，T）：指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊，注冊號為ES20244218。

1.2 文獻檢索策略

根據(jù)“6S”金字塔模型，系統(tǒng)檢索英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、醫(yī)脈通；美國血管外科協(xié)會、美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）、美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）、歐洲心臟協(xié)會；BMJ Best Practice、UpToDate、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心；PubMed、CINANL、MedLine、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的下肢動脈硬化閉塞癥伴間歇性跛行病人運動療法的相關文獻，檢索時限為2017年10月—2023年10月。以CBM為例，檢索式為：“閉塞性動脈硬化”（主題詞） OR “下肢動脈硬化閉塞癥” OR “外周閉塞性疾病” OR “外周動脈疾病” OR “周圍動脈阻塞性疾病” OR “間歇性跛行” OR “ASO” OR “PAD”；“運動療法”（主題詞）OR“運動”O(jiān)R”康復訓練” OR “治療性訓練”O(jiān)R “身體療法”O(jiān)R “爬樓”O(jiān)R “游泳”O(jiān)R “慢跑”O(jiān)R “跑步”O(jiān)R “步行”O(jiān)R “跑步機”O(jiān)R“自行車”。以PubMed為例，檢索式為：\"peripheral arterial disease\"［MeSH］OR （（（（（（artriosclerosis obliterans） OR （peripheral arter* disease*）） OR （intermittent claudication）） OR （ASO）） OR （PAD）） OR （peripheral vascular disease*））；\"exercise therapy\"［MeSH］OR（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（exercise therapy*） OR （exercise*）） OR （physical functioning）） OR （exercise movement techniques）） OR （physical exertion）） OR （rehabilitation）） AND （physical*）） AND （active）） OR （activity）） OR （activities）） OR （stair*）） OR （step*）） OR （muscle*）） OR （muscular）） AND （strengthen*）） OR （swim*）） OR （swam）） OR （jog*）） OR （run*）） OR （ran）） OR （walk*）） OR （treadmill*）） OR （circuit*）） OR （resistance）） OR （strength*）） OR （physical）） OR （weight）） AND （train*）） OR （arm*）） OR （leg*）） AND （cycle*）） OR （bicycle*）） OR （ergomet*）） OR （rehabilitat*））。

1.3 文獻納入與排除標準

1.3.1 納入標準

研究對象：ASO病人；干預措施：運動療法；結局：6MWD、MWD、PFWD、WD、步行時間、生活質量；研究類型：臨床實踐指南、證據(jù)總結、專家共識、系統(tǒng)評價；發(fā)表語言：中文和英文。

1.3.2 排除標準

重復發(fā)表、信息不全的文獻；無法獲取全文的文獻。

1.4 文獻質量評價

由2名接受過循證護理方法學系統(tǒng)培訓的研究者獨立完成對系統(tǒng)評價、專家共識的文獻質量評價，出現(xiàn)意見沖突時，由第3位研究者定奪；由4名接受過循證護理方法學系統(tǒng)培訓的研究者獨立進行評價。

1.4.1 指南

采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）［7］進行評價，包括6個維度、23個條目以及2個全面評價條目。每個條目按照1～7分進行評價，非常不同意計1分，非常同意計7分，各領域分值為該領域中具體條目總和的標準化百分比。指南被分為3級，≥60%領域數(shù)6個為A級推薦；≥30%領域數(shù)≥3個為B級推薦；lt;30%領域數(shù)≥3個為C級推薦［8］。

1.4.2 系統(tǒng)評價

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016版）對系統(tǒng)評價的真實性評價工具［9］對系統(tǒng)評價進行質量評價，共包括11個條目，每個條目以“是”“否”“不清楚”“不適用”評價。

1.4.3 專家共識

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016版）真實性評價工具［10］對專家共識進行評價，包括6個條目，每個條目以“是”“否”“不清楚”評價。

1.5 證據(jù)匯總

由2名接受過循證護理方法學系統(tǒng)培訓的研究者進行證據(jù)匯總，匯總原則為：1）內容一致或互補，合并相關證據(jù)；2）內容沖突，則遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)現(xiàn)的權威文獻優(yōu)先。由2名接受過循證護理方法學系統(tǒng)培訓的研究者獨立按照JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)（2014版），確定證據(jù)分級及推薦等級［11］，當意見不一致時，由第3名研究者定奪。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

計算機檢索共獲得相關文獻864篇，剔除重復及不相關文獻119篇，后經閱讀題目、摘要、全文，按納入和排除標準篩選文獻，最終納入25篇文獻［6，12-35］，其中2篇為臨床實踐指南，4篇為證據(jù)總結，1篇為專家共識，18篇為系統(tǒng)評價。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3 納入文獻的質量評價結果

2.3.1 指南

本研究共納入2篇指南［12-13］，4名研究者分別采用AGREE Ⅱ進行評價，其組內相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）值分別為0.751和0.875。通常情況下，ICC≥0.75，則說明評價人員一致性高［36］。Gerhard-Herman等［12］的6個維度得分均≥60%，根據(jù)AGREE Ⅱ評價方法，論證結果為A級推薦；Abramson等［13］在“指南的適用性、指南編撰獨立性”2個維度評分百分比為30%～60%，其余4個維度均≥60%，論證結果為B級推薦，見表2。

2.3.2 專家共識、證據(jù)總結與系統(tǒng)評價

本研究共納入1篇專家共識［17］，分別在觀點來源標注、專家影響力、以病人為中心、結論邏輯及文獻參考5個條目中，評價結果均為“是”，且與既往文獻提出的觀點相一致，因此納入該文獻。18篇系統(tǒng)評價中，7篇文獻［19，23，25，27，29，32，34］的11個條目的評價結果均為“是”；5篇文獻［18，28，30-31，33］在1個條目的評價結果為“不清楚”或“否”，其余10個條目均為“是”；4篇文獻［20-22，26］在2個條目的評價結果為“不清楚”或“否”，其余9個條目均為“是”；1篇文獻［24］在3個條目的評價結果為“不清楚”，其余8個條目均為“是”。文獻質量評價結果顯示，18篇文獻質量均較高，因此予以納入。見表3。追溯4篇證據(jù)總結［6，14-16］中的證據(jù)均來自本研究納入的系統(tǒng)評價，予以納入。

2.4 證據(jù)匯總

通過證據(jù)的提取與整合，最終形成ASO伴間歇性跛行病人運動療法的最佳證據(jù)，共包括10個方面及33條證據(jù)，見表4。

3 討論

3.1 ASO伴間歇性跛行病人進行運動療法前需對其身體狀況進行全面評估

1/3～1/2的ASO病人存在冠狀動脈疾病或腦血管疾?。?9］，在進行運動療法前進行相關身體狀況的全面評估是必要的。有監(jiān)督的運動療法需要多學科團隊進行管理，通常需要運動生理學家、物理治療師和護士共同參與，進行一對一的評估和監(jiān)督［15］，評估內容主要有基線資料的評估、跛行閾值及疼痛閾值以及病人心肺功能的評估［33］，基線數(shù)據(jù)主要包括人口統(tǒng)計信息（如身高、體重、腰圍）、心血管危險因素、合并癥、跛行史［33］；評估病人的心肺功能以確保其在進行運動療法時心肺系統(tǒng)能充分適應，避免可能影響治療效果和安全性的潛在風險；評估病人的踝肱指數(shù)，初步判斷其動脈硬化閉塞癥嚴重程度，為制定個性化的治療計劃提供重要參考。ASO病人的評估方式相較于其他疾病并其無獨特性，隨著科技和醫(yī)療技術的進步，期待評估工具或方法的改進，以提高預測病人對運動療法的反應和耐受性的準確性。全面的身體評估是確保ASO伴間歇性跛行病人進行運動療法安全有效的關鍵步驟之一，醫(yī)護人員應通過深入了解病人的病史、生活方式和環(huán)境等因素，制定更個性化的治療方案。

3.2 為ASO制定科學的活動方案是提高ASO病人活動的前提

ASO是動脈粥樣硬化在下肢血管的表現(xiàn)，跛行或疼痛是典型癥狀［37］，與非ASO相比，同年齡段的ASO病人的功能障礙更嚴重、活動能力的喪失率更高［38］。外周動脈疾病病人的治療指南［12］推薦使用西洛他唑等藥物改善ASO病人的行走能力，但被證明不是特別有效［39］。與藥物治療的微弱效果相反，有監(jiān)督的運動鍛煉是治療ASO伴間歇性跛行病人的基石［12-14，25，38］。Gardner等［40］對21項研究的Meta分析結果顯示，有監(jiān)督的跑步機步行訓練能提高病人步行距離和無痛步行距離。最新的證據(jù)表明，除有監(jiān)督的步行訓練外，騎自行車、上肢運動、有氧運動及阻力運動組合的鍛煉模式、北歐式步行、抗阻訓練均可改善病人的步行能力和下肢功能狀態(tài)；基于移動醫(yī)療干預，病人進行居家運動也能改善病人的PFWD、MWD等［12，22-25，27-28，30］。

Pymer等［31］發(fā)表的一項Meta分析指出，由物理治療師提供簡短的咨詢（第6周和第12周的2次20 min的電話），并不能增加ASO病人的步行步數(shù)，是因為物理治療師與被研究者之間的聯(lián)系較少，且沒有強調參與者的自我監(jiān)測。對于有明顯腿部缺血癥狀的ASO病人來說，步行30～50 min目標是非常艱巨的，且在沒有專業(yè)物理治療師、?？谱o士等的指導下，效果甚微。因此，匯總ASO運動療法的相關證據(jù)，基于證據(jù)，根據(jù)運動方式，選擇合適的運動頻率/時間/周期［18-19，29］、運動強度［21，27，31，33］等證據(jù)條目構建科學的運動方案，有利于提高間歇性跛行病人的步行能力尤為重要。

3.3 利用多元化訓練手段提升ASO病人活動鍛煉的依從性

雖然指南、系統(tǒng)評價及Meta分析均指出，運動鍛煉能改善ASO病人的行走能力，但病人的依從性并不高。有研究在對111名參與者完成6個月有監(jiān)督的干預運動后，繼續(xù)隨訪12個月，失訪率高達29%［41］。另一項研究表明，大多數(shù)ASO病人在完成有監(jiān)督的運動鍛煉后則不會再繼續(xù)鍛煉，而這些病人會出現(xiàn)明顯的功能減退［42］。因為運動與其他治療不同，強迫運動不同于自愿運動，病人在強迫運動過程中感受到痛苦，從而導致依從性降低。然而，間歇性跛行病人要從運動中受益，完成運動和堅持運動是非常重要的。多項Meta分析指出替代運動、基于移動醫(yī)療的居家運動、定期及時反饋有助于增加ASO病人的依從性［24，30-31，34］。因此，需要醫(yī)護人員借助于可穿戴活動監(jiān)測器、智能手機應用程序等移動醫(yī)療設備，為病人制定個性化、多元化的訓練，有效地激勵病人堅持鍛煉并及時進行反饋，只有這樣，才能提升病人運動鍛煉的依從性，改善其生活質量。積極探索和應用多元化的訓練手段，是提高ASO病人康復效果的關鍵所在。

3.4 應建立基于循證證據(jù)的運動方案以提高運動的安全性和有效性

目前，多項指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價推薦ASO病人進行運動訓練以改善病人的步行能力和下肢的功能狀態(tài)，但此類研究的局限性是證據(jù)篇幅龐大、內容分散，未進行系統(tǒng)的整合，缺乏易操作的運動訓練指導及簡單明了的評價指標。評價指標用于評價病人運動的有效性，主要評價指標是6MWD、MWD與跛行開始距離［18，29］；次要評價指標是功能改善的潛在介質的變化（如肌肉力量和血流）、下肢循環(huán)的變化（如踝肱指數(shù)、靜息血壓和血管功能的變化、PFWD、攝氧量峰值、心率［29］）、簡明生活質量調查問卷、死亡率和依從性［18］。此外，運動時的安全對于病人也是同樣重要的，當ASO病人運動時需進行心電圖持續(xù)監(jiān)測心率、節(jié)律及血壓［29］，當心率達到最大心率的60%或最大跛行程度，應及時停止運動，保證運動的安全。醫(yī)護人員應系統(tǒng)、全面地監(jiān)測與評價ASO伴間歇性跛行病人運動前、運動時及運動后的各項參數(shù)的變化，才能提高運動的有效性及安全性。建立標準化的運動方案不僅能夠優(yōu)化病人的康復效果，還能為臨床實踐提供可靠的指導。通過不斷積累和整合證據(jù)，制定出更具操作性和針對性的訓練計劃，可以有效提高病人的依從性和治療效果。未來亟待推動普及基于證據(jù)的運動方案，提升ASO病人整體康復水平。

4 小結

本研究系統(tǒng)收集、評價與提取ASO腔內治療術后病人運動相關的最佳證據(jù)，涵蓋10個主題、33條證據(jù)，為臨床上對ASO伴間歇性跛行病人進行運動療法提供了思路和參考，但本研究所推薦的證據(jù)主要來自國外，而國外的文化背景與衛(wèi)生保健制度的大環(huán)境，與國內的臨床情景有一定的差距，建議醫(yī)護人員在應用該證據(jù)時結合具體的臨床情景進行推薦。

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（收稿日期：2024-02-02；修回日期：2024-06-21）

（本文編輯賈小越）

基金項目 上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心研究型醫(yī)師創(chuàng)新轉化能力培訓項目，編號：SHDC2023CRS025

作者簡介 陸爽爽，副主任護師，碩士

*通訊作者 曹艷佩，E-mail：yanpeicao@fudan.edu.cn

引用信息 陸爽爽，張顏，黃雨涵，等.下肢動脈硬化閉塞癥伴間歇性跛行病人運動療法的證據(jù)總結［J］.循證護理，2024，10（14）：2484-2491.