摘要:目的" 探討GNRI聯(lián)合GRACE評分對老年ACS患者冠狀動脈病變嚴重程度的預測價值。方法" 回顧性分析2022年7月-12月因胸痛至安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科行選擇性冠狀動脈造影的ACS患者222例,根據(jù)SYNTAX評分將患者分為低危組(170例)、中危組(34例)和高危組(18例)。采用Logistic回歸分析老年ACS患者發(fā)生重度冠狀動脈病變的危險因素,采用Spearman相關分析GNRI、GRACE評分分別與SYNTAX評分、冠狀動脈狹窄程度積分、冠狀動脈病變特點積分的相關性,繪制受試者工作特征(ROC)曲線,評價GNRI、GRACE評分及二者聯(lián)合對老年ACS患者重度冠狀動脈病變的預測價值。結(jié)果" GNRI、GRACE評分與重度冠狀動脈病變獨立相關,是重度冠狀動脈病變發(fā)生的獨立影響因素(Plt;0.05);GNRI、GRACE評分分別與SYNTAX評分、冠狀動脈狹窄程度積分、冠狀動脈病變特點積分均顯著相關(Plt;0.05);以GNRI和GRACE評分的聯(lián)合系數(shù)繪制的ROC曲線下面積為0.817,靈敏度和特異度分別為83.30%、75.50%,可以較好預測老年ACS患者冠狀動脈病變嚴重程度。結(jié)論" 老年ACS患者的GNRI、GRACE評分都能在一定程度上反映患者冠狀動脈病變程度,二者聯(lián)合有助于評估老年ACS患者冠脈病變嚴重程度,為篩選高危ACS患者,提供了簡易、可信的評估依據(jù)。
關鍵詞:GNRI;GRACE評分;急性冠脈綜合征;SYNTAX評分;老年人
中圖分類號:R541.4" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼:A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2024.15.011
文章編號:1006-1959(2024)15-0053-05
Predictive Value of GNRI Combined with GRACE Score for the Severity of Coronary Artery Disease
in Elderly Patients with Acute Coronary Syndrome
Abstract:Objective" To investigate the predictive value of GNRI combined with GRACE score for the severity of coronary artery disease in elderly patients with ACS.Methods" A total of 222 patients with ACS who underwent selective coronary angiography in the Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from July to December 2022 due to chest pain were retrospectively analyzed. According to the SYNTAX score, the patients were divided into low-risk group (170 patients), medium-risk group (34 patients) and high-risk group (18 patients). Logistic regression was used to analyze the risk factors of severe coronary artery disease in elderly ACS patients. Spearman correlation analysis was used to analyze the correlation between GNRI and GRACE scores with SYNTAX score, coronary artery stenosis score and coronary artery lesion characteristic score, respectively. The receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn to evaluate the predictive value of GNRI, GRACE score and their combination for severe coronary artery disease in elderly ACS patients.Results" GNRI and GRACE scores were independently associated with severe coronary artery disease and were independent influencing factors of severe coronary artery disease (Plt;0.05). GNRI and GRACE scores were significantly correlated with SYNTAX score, coronary artery stenosis score and coronary artery lesion characteristic score (Plt;0.05). The area under the ROC curve drawn by the combined coefficient of GNRI and GRACE score was 0.817, the sensitivity and specificity were 83.30% and 75.50%, respectively, which could better predict the severity of coronary artery disease in elderly ACS patients.Conclusion" The GNRI and GRACE scores of elderly ACS patients can reflect the degree of coronary artery disease to a certain extent. The combination of the two is helpful to evaluate the severity of coronary artery disease in elderly ACS patients, and provides a simple and reliable evaluation basis for screening high-risk ACS patients.
Key words:GNRI;GRACE score;Acute coronary syndrome;SYNTAX score;The elderly
急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是冠心病(coronary heart disease, CHD)的一種嚴重類型,已成為我國老齡人口死亡的主要原因之一[1]。全球急性冠狀動脈疾病登記(Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)評分算法簡單,危險因素獲取方便,是迅速評估ACS患者危險程度的首選方法[2,3]。既往研究表明[4],早期GRACE評分對冠狀動脈病變嚴重程度具有良好的預測價值,但是這一結(jié)論仍缺少更多證據(jù)的支持。此外,心血管疾病患者中營養(yǎng)不良普遍存在,尤其對于老年CHD患者,由于高齡、病程長、心功能不全、基礎疾病復雜等多種因素影響,更易發(fā)生營養(yǎng)不良[5]。但是,絕大多數(shù)冠心病診療評分工具均忽略了這一重要危險因素。事實上,營養(yǎng)不良已被證實與動脈鈣化、動脈粥樣硬化的進展顯著相關[6]。老年營養(yǎng)風險指數(shù)(geriatric nutritional risk index,GNRI)作為一種客觀的營養(yǎng)狀態(tài)評估工具,已廣泛應用于評估老年患者的營養(yǎng)狀態(tài),可作為優(yōu)化GRACE評分對冠狀動脈病變嚴重程度預測能力的新思路[7]。本研究借助SYNTAX評分評估冠狀動脈病變程度,旨在探討老年ACS患者GRACE評分、GNRI與冠狀動脈病變嚴重程度的關系,以期為老年ACS患者冠狀動脈病變嚴重程度提供簡易、可信的評估依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料" 連續(xù)納入2022年7月-12月因胸痛于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科行選擇性冠狀動脈造影(coronary angiography, CAG)的ACS患者222例,其中男149例,女73例。納入標準:①符合ACS的臨床診斷標準,且所有患者均經(jīng)心電圖、心肌壞死標記物及CAG檢查明確診斷[8];②病歷資料完整;③年齡≥60歲。排除標準:①病歷資料不完整;②合并先天性心臟病、急性病毒性心肌炎、急性心力衰竭合并嚴重水鈉潴留、急性腦卒中、嚴重心律失常、急/慢性感染性疾病、肝腎功能嚴重受損、惡性腫瘤或自身免疫性疾病;③既往接受過靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)等治療。根據(jù)SYNTAX評分將患者分為低危組(SYNTAX評分0~22分,n=170)、中危組(SYNTAX評分23~32分,n=34)、高危組(SYNTAX評分≥33分,n=18),分別代表冠狀動脈輕度病變、中度病變和重度病變。本研究已獲安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準,且患者均簽署知情同意書。
1.2方法
1.2.1 GRACE評分" 患者入院24 h內(nèi)完成GRACE評分,GRACE評分表包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、心功能Killip分級和危險因素(包括心臟驟停、心電圖ST段改變、心肌壞死標志物升高)等項目,記錄患者總得分。常規(guī)詢問是否存在吸煙史、高血壓病史、糖尿病史,測量身高、體重并計算患者入院時的體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)。
1.2.2實驗室指標測定" 所有患者均于入院當晚禁食水8 h以上,于次日清晨抽取空腹狀態(tài)肘靜脈血3~5 ml,測定血常規(guī)、生化、全套血脂、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腦鈉肽等指標。采用荷蘭PHILIPS公司生產(chǎn)的EPIQ5超聲診斷儀對患者心臟進行掃描檢查,按照Simpson法測量左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions, LVEF)。
1.2.3 GNRI計算" 采用由Bouillanne O等[9]于2005年提出的用于預測老年住院患者患病率和病死率的營養(yǎng)狀態(tài)評價方法GNRI評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。計算公式為GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×實際體重(kg)/理想體重(kg)。本研究理想體重參考文獻[10]的方法,以實際身高計算理想體重。具體為:男性理想體重(kg)=22×身高(m)×身高(m),女性理想體重(kg)=21×身高(m)×身高(m)。當實際體重超過理想體重時,該實際體重/理想體重比值記為1,當實際體重低于理想體重時,記為該比值實際結(jié)果。
1.2.4冠狀動脈病變評價" 分析每位患者的CAG圖像結(jié)果,登錄網(wǎng)站(http://www.syntaxscore.com)計算SYNTAX評分,根據(jù)SYNTAX評分計算準則將其拆分為狹窄程度積分與病變特點積分,狹窄程度積分為各病變節(jié)段權(quán)重因數(shù)與相應狹窄程度的乘積之和,病變特點積分為各病變不良特征積分之和,SYNTAX評分為兩者之和。
1.3統(tǒng)計學方法" 數(shù)據(jù)分析采用IBM SPSS 25.0進行分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,非正態(tài)分布的計量資料采用[M(Q1,Q3)]表示,計數(shù)資料以[n(%)]表示。多組間兩兩比較采用Bonferroni法校正。采用單因素和多因素Logistic回歸探討老年ACS患者發(fā)生重度冠狀動脈病變的危險因素。采用Spearman相關進行兩變量間的相關性分析。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,報告曲線下面積(AUC),以此評價GNRI、GRACE評分及二者聯(lián)合對老年ACS患者重度冠狀動脈病變的預測價值。檢驗過程均應用雙側(cè)檢驗,以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1各組老年ACS患者間GNRI、GRACE評分比較" 各組老年ACS患者間臨床資料比較結(jié)果見表1。與低、中危組相比,高危組患者年齡更大,TG、BNP、肌紅蛋白、GRACE評分升高,吸煙者、糖尿病患者比例增加(Plt;0.05);HDL-C、GNRI水平下降(Plt;0.05);與低危組相比,高危組患者TG、BNP、GRACE評分升高,吸煙者、糖尿病患者比例增加,HDL-C、GNRI水平下降(Plt;0.05);與中危組相比,高危組GNRI水平下降(Plt;0.05)。
2.2以重度冠狀動脈病變?yōu)橐蜃兞康膯我蛩亍⒍嘁蛩豅ogistic回歸" 將“重度冠狀動脈病變”作為因變量,年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、HDL-C、LDL-C、TC、TG、Cre、BNP、LVEF、肌紅蛋白、cTnI、CKMB、GNRI、GRACE評分作為自變量進行單因素Logistic分析。單因素分析顯示,重度冠脈病變與年齡、糖尿病、BNP、HDL-C、TG、GNRI、GRACE評分獨立相關(Plt;0.05)。進一步將以上觀察指標作為自變量納入多因素Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,在校正混雜因素后,GNRI、GRACE評分仍與重度冠狀動脈病變獨立相關,是重度冠狀動脈病變發(fā)生的獨立影響因素(Plt;0.05),見表2。
2.3 SYNTAX評分、冠狀動脈狹窄程度積分、冠狀動脈病變特點積分與各變量間的Spearman相關分析" Spearman相關系數(shù)分析顯示,GRACE評分分別與SYNTAX評分、冠狀動脈狹窄程度積分、冠狀動脈病變特點積分均呈正相關,而GNRI分別與SYNTAX評分、冠狀動脈狹窄程度積分、冠狀動脈病變特點積分均呈負相關(Plt;0.05),見表3。
2.4 GNRI、GRACE評分及二者聯(lián)合對冠狀動脈病變程度的預測價值" 為進一步評價GNRI、GRACE評分及二者聯(lián)合對于冠狀動脈病變嚴重程度的預測能力,以重度冠狀動脈病變?yōu)殛栃栽\斷結(jié)果,使用GNRI、GRACE評分及聯(lián)合系數(shù)共同繪制ROC曲線并匯報各曲線AUC見圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示,GNRI預測重度冠狀動脈病變發(fā)生的AUC及其95%CI為[0.784(0.724,0.836)],靈敏度和特異度分別為72.10%、77.80%。GRACE評分預測重度冠狀動脈病變發(fā)生的AUC及其95%CI為[0.738(0.675,0.795)],靈敏度和特異度分別為66.70%,78.90%。兩者聯(lián)合預測重度冠狀動脈病變發(fā)生的AUC及其95%CI為[0.817(0.759,0.865)],靈敏度和特異度分別為83.30%,75.50%。二者聯(lián)合優(yōu)于單獨GRACE評分的預測價值(P=0.0469)。
3討論
選擇性冠狀動脈造影檢查是評估ACS患者冠狀動脈病變程度的“金標準”。然而,由于這項技術(shù)專業(yè)性強、操作方法復雜、檢查費用高昂,以及潛在的風險,使得其在我國基層醫(yī)院中難以普及。因此,通過一種簡便、易獲取的指標來預測ACS患者冠狀動脈病變情況,將有益于ACS患者明確診斷與危險分層,為治療方案的選擇提供初步依據(jù)。
雖然GRACE評分系統(tǒng)最先應用于ACS患者的早期危險分層,但已有研究表明[4,11],GRACE評分與冠狀動脈病變程度之間同樣具有相關性。本研究得出了相似的結(jié)果,老年ACS患者入院24 h內(nèi)的GRACE評分分別與SYNTAX評分、狹窄程度積分、病變特點積分呈正相關,且GRACE評分是重度冠狀動脈病變的獨立危險因素,進一步驗證了GRACE評分與ACS患者冠狀動脈病變程度具有顯著相關性。
營養(yǎng)不良在老年ACS患者群體中普遍存在并顯著影響疾病的進展過程,同時作為一個可改變的臨床特征,它又為臨床醫(yī)師提供了早期干預的機會,然而目前國內(nèi)對ACS患者進行營養(yǎng)狀況篩查與評估的研究仍較少。最新研究表明[12,13],營養(yǎng)不良通過影響血管內(nèi)皮功能、增加氧化應激促進動脈粥樣硬化的形成;動脈粥樣硬化又可通過促進炎癥因子產(chǎn)生,引起機體消化與吸收功能下降,蛋白質(zhì)合成與分解水平失衡,進而加劇營養(yǎng)不良,形成營養(yǎng)不良-慢性炎癥-動脈粥樣硬化的惡性循環(huán),最終增加心血管疾病的死亡率。趙健清[14]的研究使用預后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)評分評價冠心病患者的營養(yǎng)狀況,采用Gensini評分評估CAG結(jié)果,討論患者營養(yǎng)狀況與冠狀動脈病變程度的相關性,結(jié)果表明行冠狀動脈造影患者入院時PNI指數(shù)與病變程度呈中等程度的負性相關,PNI評分可以作為冠狀動脈病變嚴重程度的有效預測因子。此外,周蓓蕾等[15]使用營養(yǎng)風險篩查2002量表(NRS-2002)評估不同冠狀動脈狹窄程度患者的營養(yǎng)不良風險,結(jié)果提示冠狀動脈狹窄程度高危組患者的營養(yǎng)不良風險發(fā)生率最高,患者的營養(yǎng)狀況與冠狀動脈狹窄程度呈正相關。GNRI是以血清白蛋白和BMI結(jié)果為基礎的標準化營養(yǎng)評估指數(shù),而低白蛋白血癥和低體重都是蛋白質(zhì)-能量消耗的具體表現(xiàn),其評估效能已在各種臨床環(huán)境中得到驗證[16]。GNRI已被廣泛證實可以作為多種心血管疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤、終末期腎病以及重癥感染患者的預后狀況預測指標,但鮮有研究涉及GNRI與冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度之間的關系[17-20]。在本研究中,GNRI分別與老年ACS患者的SYNTAX評分、狹窄程度積分、病變特點積分均呈負性相關,即GNRI值越低,患者營養(yǎng)狀況越差,其冠狀動脈病變程度就越嚴重,表明GNRI是重度冠脈病變發(fā)生的獨立危險因素。值得注意的是,本研究根據(jù)SYNTAX評分計算準則將其拆分為狹窄程度積分與病變特點積分兩部分,上述結(jié)果表明GRACE評分及GNRI不僅可以反映老年ACS患者冠狀動脈病變支數(shù)與病變狹窄程度,同時對分叉病變類型、病變長度及管壁鈣化程度同樣具有良好的相關性及預測價值,這對臨床治療決策的選擇具有更強的指導價值。另外,本研究還顯示,GRACE評分與GNRI聯(lián)合檢測的AUC更高,提示二者聯(lián)合對老年ACS患者冠狀動脈病變嚴重程度的預測價值更大。這些結(jié)果提示GNRI可以在一定程度上提高GRACE評分對老年ACS患者重度冠狀動脈病變的預測效力,實現(xiàn)對GRACE評分的優(yōu)化。
綜上所述,老年ACS患者GNRI、GRACE評分均分別與SYNTAX評分、狹窄程度積分、病變特點積分具有顯著相關性,且均為重度冠狀動脈病變發(fā)生的獨立影響因素,二者聯(lián)合可較好地預測老年ACS患者的冠狀動脈病變嚴重程度。這為評估老年ACS患者冠脈病變嚴重程度,及時篩選高危患者并采取有效治療,提供了簡易、可信的臨床依據(jù)。但是由于本研究屬于橫斷面研究,不能反映因果關系,且納入樣本量有限,若用于臨床尚需大樣本隊列研究以證實其臨床價值。
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