Effects of the bird play among Wuqinxi on exercise tolerance and quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension

JIA Ruoya，ZHENG Xuemei，LI Qiuyue，DENG Yunfei，YU Wande，CHANG YunNanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Jiangsu 210000 ChinaCorresponding Author JIA Ruoya，E-mail：274991496@qq.com

Keywords Wuqinxi;bird play;pulmonary arterial hypertension;exercise tolerance;quality of life;nursing

摘要 目的：探討五禽戲之鳥(niǎo)戲在肺動(dòng)脈高壓病人中的應(yīng)用效果。方法：2020年8月—2021年12月選取南京市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的肺動(dòng)脈高壓病人60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療及護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行五禽戲之鳥(niǎo)戲鍛煉，干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后比較兩組病人N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、6 min步行距離（6MWD）及生活質(zhì)量。結(jié)果：兩組干預(yù)3個(gè)月后NT-proBNP、6 min步行距離及生活質(zhì)量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：五禽戲之鳥(niǎo)戲鍛煉有助于提高病人運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 五禽戲；鳥(niǎo)戲；肺動(dòng)脈高壓；活動(dòng)耐力；生活質(zhì)量；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.019

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是指肺動(dòng)脈壓升高，血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)、右心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈平均壓（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）≥20 mmHg［1］，病人臨床表現(xiàn)差異很大，往往以活動(dòng)后胸悶、氣短及右心功能不全為主要特征。據(jù)報(bào)道，普通人群中肺動(dòng)脈高壓患病率約為1%，其中約80%病人來(lái)自發(fā)展中國(guó)家［2］。肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，且無(wú)根治性治療措施。2022年歐洲心臟病協(xié)會(huì)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)肺動(dòng)脈高壓的診斷和治療指南及2021年成人肺高壓患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)［3-4］均強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性，提出病情相對(duì)穩(wěn)定的病人應(yīng)進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，并期望能改善病人預(yù)后。但指南并未明確運(yùn)動(dòng)和康復(fù)鍛煉的方式與內(nèi)容。五禽戲是華佗在“戶(hù)樞不蠹，流水不腐”思想指導(dǎo)下，總結(jié)前人健身活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，模仿虎、鹿、熊、猿、鳥(niǎo)等禽獸活動(dòng)時(shí)動(dòng)作特點(diǎn)，結(jié)合人體臟腑、經(jīng)絡(luò)和氣血功能編制而成的一種中醫(yī)傳統(tǒng)功法［5］。根據(jù)中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)，鳥(niǎo)戲主肺，通過(guò)上肢的伸展與升降運(yùn)動(dòng)，可一定程度上牽拉肺經(jīng)，起到疏通氣血的功能。前期研究探討了綜合呼吸功能鍛煉對(duì)病人呼吸功能、耐受性和生活質(zhì)量的影響［6-7］，本研究將鳥(niǎo)戲功法鍛煉應(yīng)用于肺動(dòng)脈高壓恢復(fù)期病人中，取得一定成效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)比較的樣本量估計(jì)方法，根據(jù)既往文獻(xiàn)6 min步行距離（6-minute walking distance，6 MWD）干預(yù)后增加值［8］，觀察組和對(duì)照組6MWD分別為（382.93±15.27）m和（375.15±17.10）m［9］，計(jì)算每組需20例樣本，考慮20%的失訪率，至少需48例。經(jīng)南京市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY20140731-01）。2020年8月—2021年12月選取南京市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的肺動(dòng)脈高壓病人60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～75歲，左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓病人；2）符合歐洲心臟病協(xié)會(huì)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)定義的肺動(dòng)脈高壓病人［右心導(dǎo)管檢查：mPAP≥20 mmHg且肺動(dòng)脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤15 mmHg］［3］；3）世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的病人；4）藥物治療≥1個(gè)月，身體處于恢復(fù)期；5）無(wú)精神疾病、溝通正常；6）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不能配合完成6MWD檢查者；2）醫(yī)囑需臥床休息、心肺功能?chē)?yán)重受損、腫瘤、肢體功能障礙者；3）不能獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）病人不愿繼續(xù)參加研究；2）病情加重需住院治療；3）有骨骼及肌肉、關(guān)節(jié)損傷者。最初有73例病人參加了該研究。研究過(guò)程中，13例病人被排除，其中由于年齡或身體狀況不適合參加者6例，使用其他相關(guān)藥物2例，不愿意參加5例。兩組共納入60例符合條件的病人（對(duì)照組30例、觀察組30例）。兩組病人一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組方法，將納入的肺動(dòng)脈高壓病人按入組先后順序編號(hào)，查閱方積乾編著的《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》附表中的隨機(jī)數(shù)字表［10］，抽取60個(gè)隨機(jī)數(shù)字，將第1個(gè)至第30個(gè)隨機(jī)數(shù)字設(shè)為觀察組，第31個(gè)至第60個(gè)隨機(jī)數(shù)字設(shè)為對(duì)照組。按照編號(hào)將研究對(duì)象分配到相應(yīng)組中。分組方法以不透明信封保存，由不參與具體研究的專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。

1.2.2 護(hù)理

對(duì)照組：采用肺動(dòng)脈高壓一般護(hù)理常規(guī)，包括病情與并發(fā)癥的觀察、吸氧護(hù)理、用藥指導(dǎo)、休息與飲食護(hù)理、日?；顒?dòng)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)及出院隨訪。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用五禽戲之鳥(niǎo)戲進(jìn)行干預(yù)。具體方法如下。

1.2.2.1 人員培訓(xùn)

1）操作者培訓(xùn)：本研究小組成員均接受了研究方案培訓(xùn)。由中醫(yī)科具有傳統(tǒng)功法資質(zhì)的老師對(duì)心內(nèi)科3名護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括五禽戲功法特點(diǎn)及益處、鳥(niǎo)戲基本動(dòng)作展示、鳥(niǎo)戲練習(xí)要領(lǐng)等，形式有視頻播放、動(dòng)作講解和實(shí)地演習(xí)。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，理論和實(shí)踐考核均≥90分方可成為本研究操作主要實(shí)施者。所有小組成員接受了研究病例填寫(xiě)及不良事件處理的培訓(xùn)。2）入選者培訓(xùn)：觀察組所有病人入選后均參加鳥(niǎo)戲練習(xí)。操作者對(duì)首次鍛煉的病人以teach-back教學(xué)方法進(jìn)行說(shuō)明與指導(dǎo)，直至病人掌握動(dòng)作要領(lǐng)，包括上提時(shí)吸氣，下按時(shí)呼氣，肢體動(dòng)作與呼吸配合，做到動(dòng)作自然舒展，心神寧?kù)o，運(yùn)動(dòng)量適中［9］。每日15：30～16：00在病房大廳統(tǒng)一觀看國(guó)家體育總局健身氣功管理中心發(fā)行的《健身氣功·五禽戲》并鍛煉，操作者指導(dǎo)，保證鍛煉的每個(gè)動(dòng)作符合要求。觀察每例病人的身體情況，必要時(shí)對(duì)動(dòng)作進(jìn)行輕微調(diào)整。3）家屬培訓(xùn)：為提升病人鍛煉依從性，操作者對(duì)病人陪護(hù)家屬進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括督促病人按規(guī)定堅(jiān)持鍛煉，觀察病人的癥狀，尤其是不適癥狀及如何聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。4）隨訪員培訓(xùn)：護(hù)理研究小組中的2名專(zhuān)科護(hù)士每周3次電話聯(lián)系出院病人，進(jìn)行追蹤，了解病人居家功法鍛煉的依從性、不適反應(yīng)及是否達(dá)到靶心率等情況，針對(duì)性地指導(dǎo)。

1.2.2.2 實(shí)施方法

實(shí)施步驟包括4式。第1式（起勢(shì)調(diào)息）：站立位，雙腿分開(kāi)，與肩同寬；雙臂上抬，與肩同高；上提時(shí)吸氣，下按時(shí)縮唇呼氣。第2式（鳥(niǎo)飛）：雙手重疊于腹前，雙臂經(jīng)身體兩側(cè)上舉至與肩同寬，同時(shí)左腿上提，下落時(shí)，掌心相對(duì)；雙臂經(jīng)身體兩側(cè)上舉至頭頂，呈倒置喇叭口形，同時(shí)右腿上提，下落時(shí)，掌心相對(duì)。第3式（鳥(niǎo)伸）：站立位，昂頭挺胸，雙手交叉于腹前，雙臂上提，吸氣，尾閭上翹；下按時(shí)呼氣，雙腿稍彎曲；雙手分開(kāi)時(shí)，身體前傾，同時(shí)其中一條腿向后伸，動(dòng)作如鳥(niǎo)兒飛行?；貧w站立位，重復(fù)此動(dòng)作換另一條腿。第4式（引氣歸元）：雙臂向兩側(cè)上舉至頭頂，雙手指尖相對(duì)經(jīng)身體前方下按至腹前。實(shí)施要領(lǐng)：上提時(shí)吸氣，下按時(shí)呼氣，肢體動(dòng)作與呼吸相配合，做到動(dòng)作自然舒展，心神寧?kù)o，運(yùn)動(dòng)量適中。病人安然自在、休閑寧?kù)o，想象自己是江邊仙鶴，展翅飛翔，氣度從容，神情優(yōu)雅，昂首挺立。

1.2.2.3 實(shí)施頻次及強(qiáng)度

每次練習(xí)3遍，每天練習(xí)1次。1個(gè)鍛煉周期為3個(gè)月，使病人達(dá)到靶心率范圍［（20-年齡）-靜態(tài)心率］×（60%～80%）+靜態(tài)心率。鍛煉時(shí)根據(jù)病人的實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量。病人出院后建議使用智能手機(jī)APP監(jiān)測(cè)自身心率。

1.2.2.4 注意事項(xiàng)

每次鍛煉前排空二便，注意保暖，預(yù)防風(fēng)寒；鍛煉忌過(guò)饑或過(guò)飽，可適量飲溫開(kāi)水，以利氣血運(yùn)行；鍛煉后忌涼水洗浴，汗出時(shí)宜擦干或熱水擦浴。

1.2.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)。1）生物標(biāo)志物：N端腦鈉肽前體（NT-proBNP），采用膠體金免疫層析分析儀（北京生產(chǎn)，型號(hào)LEPU Quant 800）檢測(cè)。2）6MWD：入選病人6MWD檢查均在病情穩(wěn)定時(shí)于心內(nèi)科病房走廊完成，走廊寬敞、安靜、空氣流通，由肺動(dòng)脈高壓醫(yī)療研究小組精確標(biāo)測(cè)的6MWD路標(biāo)（單程為30 m），病區(qū)備有實(shí)施6MWD檢查需要的計(jì)時(shí)器、血壓計(jì)、記錄本、椅子及搶救設(shè)備及藥品。3）生活質(zhì)量：健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS Item Short From Health Survey，SF-36）是國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的一種普適性生命質(zhì)量量表［11］，包括生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、精力、情感職能、一般健康狀況、社會(huì)功能、精神健康8個(gè)維度。量表的Cronbach′s α系 數(shù)為0.623～0.901［12-14］。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以例數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后NT-proBNP、6MWD和SF-36評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

2.2 不良反應(yīng)

兩組病人干預(yù)過(guò)程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 鳥(niǎo)戲有助于增加病人運(yùn)動(dòng)耐力

Ⅱ級(jí)及以上肺動(dòng)脈高壓病人因心、肺功能受損，運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行性下降，導(dǎo)致日常活動(dòng)減少，自理能力下降。日?；顒?dòng)會(huì)導(dǎo)致呼吸困難、胸痛、疲勞、暈厥等。有研究指出，呼吸肌功能的改進(jìn)和細(xì)胞適應(yīng)變化至少要經(jīng)過(guò)5周的鍛煉［15］，且鍛煉必須是持續(xù)的。6MWD是評(píng)估肺動(dòng)脈高壓病人心、肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力的常用指標(biāo)。2015年ESC/ERS肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南也將6MWD是否gt;440 m作為病人低危狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)之一［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)3個(gè)月末6MWD大于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047），與Mereles等［17-18］研究結(jié)果一致。也有研究認(rèn)為6MWD增加≥41 m是具有臨床意義的最低限度的提高。NT-proBNP廣泛用于評(píng)價(jià)右心功能、PAH危險(xiǎn)分層和預(yù)測(cè)預(yù)后［3］，其水平降低則提示PAH病情好轉(zhuǎn)，水平升高則反映病情加重。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后NT-proBNP下降，病人病情有一定的改善，表明鳥(niǎo)戲訓(xùn)練可在一定程度上提高病人運(yùn)動(dòng)耐力。分析原因：鳥(niǎo)戲中有效的縮唇腹式呼吸，以增強(qiáng)呼吸肌，尤其是膈肌的肌力和耐力為原則，使肺通氣狀況得到改善；聯(lián)合四肢的有效活動(dòng)，增加四肢肌力，促進(jìn)回心血量和心排血量，心臟迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的均衡性得到調(diào)節(jié)，以促進(jìn)肺血?dú)饨粨Q，提高運(yùn)動(dòng)耐力。首先，鳥(niǎo)戲鍛煉者在調(diào)息的過(guò)程中，呼吸自然，深、長(zhǎng)、勻、細(xì)，通過(guò)減緩呼氣速度，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，提高氣道內(nèi)壓，達(dá)到避免外周氣道過(guò)早塌陷、利于肺泡排空的效果；腹式呼吸主要是通過(guò)減少呼吸肌做功，增大膈肌運(yùn)動(dòng)范圍，達(dá)到協(xié)調(diào)呼吸的作用。二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不僅增加了潮氣量和有效通氣量，還減少了功能殘氣量。其次，練習(xí)鳥(niǎo)飛動(dòng)作時(shí)，兩臂上下運(yùn)動(dòng)，可帶動(dòng)胸腔松緊開(kāi)合，涉及的穴位有中府、肺俞、孔最穴［19］。中府穴調(diào)理肺臟氣機(jī)，宣肺化痰；孔最穴為手太陰郄穴，配合肺俞可宣通肺氣［20］。練習(xí)鳥(niǎo)伸時(shí)兩掌上舉作用于大椎和尾間，督脈得到牽拉，兩掌后擺身體呈反弓狀，任脈得到拉伸，反復(fù)梳理任督二脈，能夠疏通全身氣機(jī)，從而行氣活血，有效的肢體運(yùn)動(dòng)增加回心血量及心排血量的同時(shí)，增強(qiáng)氧的輸送能力，不僅有助于提升肺的順應(yīng)性，還能增加四肢肌肉力量，從而提升病人運(yùn)動(dòng)耐力。

3.2 鳥(niǎo)戲有助于提高肺動(dòng)脈高壓病人的生活質(zhì)量

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，肺動(dòng)脈高壓治療手段層出不窮，病人的生存期延長(zhǎng)，對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后觀察組病人SF-36評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05），提示在常規(guī)治療、護(hù)理方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行鳥(niǎo)戲運(yùn)動(dòng)能有效提高病人的生活質(zhì)量，其影響較為持久，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于常規(guī)治療方案，與以往相關(guān)研究一致［21］。分析其原因主要是“五禽戲”強(qiáng)調(diào)身體放松并要求入靜，鍛煉時(shí)，意念都會(huì)通過(guò)意會(huì)各禽的神韻而得到內(nèi)在轉(zhuǎn)化?！胺蛐握撸嵋矚庹?，生之充也神者，生之制也。一失位，則三者傷矣”。鍛煉鳥(niǎo)戲時(shí)，要進(jìn)入鳥(niǎo)的意境，把自己想象成江邊的仙鶴，仿效鶴翅飛翔，抑揚(yáng)開(kāi)合，表現(xiàn)出鶴的昂然挺拔，悠然自得的神韻。堅(jiān)持鍛煉可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，達(dá)到意、氣、行合一，有利于精神放松，緩解精神緊張，保持情緒穩(wěn)定，減輕心理壓力，從而提高其生活質(zhì)量［22］。傳統(tǒng)功法中的五禽戲有氧訓(xùn)練能顯著改善機(jī)體新陳代謝，調(diào)節(jié)五臟功能，為機(jī)體提供充足營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)肌肉力量，減輕疲勞。另有研究顯示，作為五禽戲的一個(gè)重要組成部分，鳥(niǎo)戲可以提升病人的生活質(zhì)量，改善身體機(jī)能和心理癥狀［9］。

4 小結(jié)

綜上所述，鳥(niǎo)戲功法練習(xí)對(duì)恢復(fù)期肺動(dòng)脈高壓病人康復(fù)護(hù)理是安全有效的，有益于提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。但本研究也存在一些不足，如研究樣本量少，個(gè)體觀察時(shí)間短，期待今后長(zhǎng)期、大規(guī)模的研究；其次，當(dāng)前針對(duì)肺動(dòng)脈高壓病人康復(fù)鍛煉的運(yùn)動(dòng)處方并不統(tǒng)一且缺乏規(guī)范，下一步應(yīng)提升輔助治療的科學(xué)性，尤其應(yīng)建立一個(gè)多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)，為肺動(dòng)脈高壓病人提供更科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)措施。再次，肺動(dòng)脈高壓穩(wěn)定期病人的輔助治療措施并未引起病人和家屬的重視，該人群因病情逐漸加重而住院，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)呼吁家庭和社會(huì)給予全力支持，促進(jìn)病人康復(fù)。

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（收稿日期：2023-10-31；修回日期：2024-08-08）

（本文編輯張建華）