Research progress on thirst management in perioperative patients

XU Qianqian，GU Weijin，F(xiàn)AN Juan，ZHANG LiFudan University Shanghai Cancer Center，Shanghai 200032 ChinaCorresponding Author GU Weijin，E-mail：weijingu@126.com

Keywords thirst;perioperative period;nursing intervention;symptom management;review

摘要 綜述了圍術(shù)期病人口渴發(fā)病機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素、評(píng)估工具等內(nèi)容及護(hù)理人員可以在圍術(shù)期為病人安全實(shí)施的管理策略以及干預(yù)措施，以期為臨床工作及進(jìn)一步研究提供理論參考。

關(guān)鍵詞 口渴;圍術(shù)期;護(hù)理干預(yù);癥狀管理;綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.012

口渴是人體為了恢復(fù)體液平衡而渴望喝水的感覺、生理和主觀體驗(yàn)，如無法及時(shí)緩解會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的不適感［1］，使病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，耗氧量和代謝明顯增加，延緩甚至妨礙機(jī)體恢復(fù)［2］。手術(shù)病人極有可能出現(xiàn)滲透性或低容量性口渴。有證據(jù)表明，口渴是術(shù)后即刻第二大常見的不適癥狀［3］。成人病人發(fā)生率為75.0%～89.6%［4］，兒科病人發(fā)生率為88.5%［5］?？诳蕠?yán)重程度按照數(shù)字評(píng)分量表（NRS）評(píng)分為6.714～8.226分［6-7］。手術(shù)病人口渴體驗(yàn)的質(zhì)性研究中，有病人將其描述為強(qiáng)烈的痛苦，并提及絕望甚至死亡的想法［8］。大多數(shù)手術(shù)病人即使經(jīng)歷口渴引起的痛苦時(shí)，可能也不會(huì)主動(dòng)報(bào)告口渴癥狀［9］。Pierotti等［4］研究顯示，182例病人中只有22例（12%）病人會(huì)主動(dòng)報(bào)告口渴。此外，對于護(hù)理和麻醉團(tuán)隊(duì)來說，外科病人的口渴被認(rèn)為是一個(gè)不太重要的癥狀，圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)成員可能不會(huì)常規(guī)地評(píng)估、識(shí)別、測量或治療這些癥狀。臨床實(shí)踐中，口渴仍然被低估、測量不足和治療不足［10］?，F(xiàn)對口渴的發(fā)生機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素、口渴評(píng)估方法以及干預(yù)癥狀管理等進(jìn)行綜述，以期為下一步研究提供理論參考。

1 口渴發(fā)生機(jī)制

口渴受環(huán)境和個(gè)人因素的影響，包括個(gè)人健康狀況（如疾?。?、動(dòng)機(jī)、認(rèn)知、情感、社會(huì)、文化程度以及生活習(xí)慣等。圍術(shù)期病人體內(nèi)電解質(zhì)平衡發(fā)生變化，為了恢復(fù)電解質(zhì)平衡，一些生理反應(yīng)開始出現(xiàn)，口渴是相關(guān)反應(yīng)之一［11］。口渴的感覺是由血容量或滲透壓變化引起的。當(dāng)個(gè)體經(jīng)歷低血容量時(shí)，如手術(shù)中大量出血導(dǎo)致血容量、血漿容量減少，并伴有動(dòng)脈血壓下降。血容量的減少可以通過腎臟的壓力感受器評(píng)估。腎素-血管緊張醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活，腎血流量減少并刺激腎素分泌，腎素將血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ，然后通過酶催化轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ。當(dāng)尋水信號(hào)被傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的穹窿下器官（SFO）和下丘腦終板血管區(qū)（OVLT）時(shí)，就會(huì)感到口渴［11-12］。另一種生理反應(yīng)是血管緊張素Ⅰ可以收縮血管，提高血壓，刺激腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮，增強(qiáng)鈉離子的重吸收，增加血容量［10］。滲透性口渴是一種由細(xì)胞內(nèi)水分不足引起的口渴。當(dāng)血液變得高滲時(shí)，血清滲透壓增加1%～3%會(huì)刺激神經(jīng)滲透受體并激活扣帶皮層的口渴感覺［10，13-14］。口渴同時(shí)會(huì)伴隨周圍癥狀，如口干、嘴唇和喉嚨干燥，舌頭厚膩、唾液濃稠、口腔異味以及渴望飲水［8，15-16］。

2 口渴相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素

手術(shù)病人口渴的原因是多方面的，包括麻醉藥物的使用、圍術(shù)期禁食和手術(shù)出血［10，17］。麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用阿片類藥物和格隆溴銨等藥物，這些藥物可以減少唾液和呼吸道分泌物，唾液分泌減少會(huì)讓病人增強(qiáng)口渴感［18］。此外，手術(shù)前禁食旨在防止吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19］，但圍術(shù)期長時(shí)間禁食會(huì)減少血容量和腎臟灌注，從而可能導(dǎo)致低血容量性口渴。由于術(shù)中出血，血管內(nèi)容量可能下降，導(dǎo)致滲透性或低血容量性口渴［10］。

2.2 病人自身相關(guān)危險(xiǎn)因素

不同年齡、性別以及心理狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致口渴感的差異。老年人與口渴相關(guān)的生理控制機(jī)制因自身受體敏感性降低而改變，再加上老年人可能存在腦皮質(zhì)功能障礙和抗利尿激素（ADH）釋放的改變，當(dāng)其暴露于高滲和/或低血容量刺激時(shí)，老年人的血漿滲透壓、鈉濃度和ADH水平會(huì)大幅增加，尿滲透壓降低［20］，但相較于成年人，老年人更少主動(dòng)報(bào)告口渴感，而且他們?nèi)粘Ｖ鲃?dòng)喝水量少，這可能與擔(dān)心尿失禁，上廁所不便和行動(dòng)不便有關(guān)［2］。兒童對口渴機(jī)制的控制也與成人有所差異，他們經(jīng)常在輕微的身體變化后出現(xiàn)脫水，而兒童的補(bǔ)水通常不足，口渴可以持續(xù)很長一段時(shí)間［10］。由于生理和滲透調(diào)節(jié)方面的差異，尚缺乏解決口渴與兒童之間相關(guān)性的科學(xué)證據(jù)。在性別方面，研究表明，女性比男性更愿意主動(dòng)補(bǔ)水，而在24 h禁水并處于相同的脫水狀態(tài)下，女性與男性相比，她們的語言反應(yīng)時(shí)間減少［21］。目前，還沒有研究評(píng)估性別對引發(fā)口渴的影響。在心理因素方面，一些與圍術(shù)期相關(guān)的感覺是恐懼、不安全感、壓力和焦慮，而手術(shù)壓力、惡心和低血糖會(huì)刺激ADH的分泌，因此也會(huì)引發(fā)口渴感［22］。

3 口渴評(píng)估工具

3.1 NRS

NRS是單維度評(píng)估量表，臨床工作中常用于疼痛、呼吸困難、口渴等主觀癥狀的評(píng)估，方法簡便，容易被病人理解。NRS由0～10共11個(gè)點(diǎn)組成，代表不同的口渴程度，0分表示“不渴”，10分表示“口渴難忍”，病人根據(jù)自己的口渴程度進(jìn)行評(píng)分。NRS的重測信度為0.67～0.85［23］。

3.2 視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）

VAS與NRS類似，應(yīng)用較為普遍，VAS通常用于評(píng)估自我感覺和主觀癥狀，也常用于評(píng)估口渴癥狀，該量表為一條長100 mm的直線，最左端0表示“無口渴”，最右端100表示“極度口渴”。 病人將口渴感受在直線上畫垂線標(biāo)記，以此量化其口渴程度。目前，已經(jīng)發(fā)展出很多改良版本。如在量尺上增加可以自由滑動(dòng)的游標(biāo)和將量尺設(shè)置成豎直形式以便于臥床病人應(yīng)用，但在實(shí)際評(píng)估中，VAS較 NRS復(fù)雜且錯(cuò)誤率高，不適用于老年人和認(rèn)知功能障礙的病人［23］。

3.3 圍術(shù)期口渴不適量表（Perioperative Thirst Discomfort Scale，PTDS）

PTDS是2017年由巴西學(xué)者M(jìn)artins等［8］編制而成，由7個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用0、1、2分的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，總分為0～14分，得分越高表示口渴痛苦越嚴(yán)重。該量表用于評(píng)估圍術(shù)期病人口渴不適癥狀，內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbach′s α系數(shù)為0.91，具有良好的信效度。中文版PTDS由中國學(xué)者張瑞華等［24］于2022年漢化，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.844，折半信度為0.810，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.970，具有良好的信效度，以NRS作為效標(biāo)工具，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.827（Plt;0.001），PTDS適合對圍術(shù)期病人進(jìn)行口渴評(píng)估。

3.4 靜息唾液流率

靜息唾液流率是檢測唾液腺功能的一種方式，而口渴最重要、最直接的原因就是唾液分泌速度下降，當(dāng)唾液分泌速度下降到正常水平的1/2時(shí)，人體就會(huì)感覺到明顯的口渴［25］。靜息唾液流率的測定最早始于19世紀(jì)末，相對于復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和有創(chuàng)的檢查，靜息唾液流率的測定作為一種簡便、安全、無創(chuàng)的方法對涎腺疾病的診斷及治療效果的評(píng)估具有重要的臨床意義。靜息唾液流率測定可以通過吐取法、吸取法、吸引法或棉墊法將病人靜息狀態(tài)下5 min內(nèi)的唾液總量收集于容器內(nèi)，通過測量收集前后容器差值計(jì)算病人每分鐘的唾液流量［26］，吐取法和吸取法操作相對簡單，在臨床工作中較為常用，而吸引法和棉墊法會(huì)對病人產(chǎn)生一定刺激，且棉墊法在操作前需評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)，以防病人誤吸［27］。目前尚無口渴評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，為了較為準(zhǔn)確地評(píng)估病人口渴情況，護(hù)理人員可以根據(jù)臨床實(shí)際情況，將主觀與客觀評(píng)估方法結(jié)合使用。

4 口渴管理策略

4.1 6W2H口渴管理策略的應(yīng)用及效果

“6W2H”是一種標(biāo)準(zhǔn)化決策模型，在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用時(shí)，其含義為干預(yù)目的（Why）、干預(yù)實(shí)施者（Who）、干預(yù)對象（Whom）、干預(yù)時(shí)間（When）、地點(diǎn)（Where）、具體干預(yù)措施（What）、如何干預(yù)（How）、干預(yù)頻次（How much）。涂文怡等［28］將6W2H理念用于急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人口渴管理方案的制定，該研究將101例研究對象隨機(jī)分為兩組，觀察組采取6W2H口渴管理策略，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組VAS、非計(jì)劃拔管的發(fā)生率和口渴護(hù)理時(shí)間均低于對照組，口腔舒適度評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），有效緩解口渴程度，提高口腔舒適度，降低病人因口渴引起的非計(jì)劃拔管率和口渴護(hù)理時(shí)間成本。唐雯楨等［29］將6W2H口渴管理策略應(yīng)用于100例肝癌切除術(shù)后病人，結(jié)果顯示，觀察組口渴評(píng)分低于對照組（Plt;0.05），唾液流率、口唇黏膜滋潤程度評(píng)分、口腔舒適度評(píng)分高于對照組（Plt;0.05）。

4.2 口渴標(biāo)準(zhǔn)化管理策略

巴西隆德里納州立大學(xué)的口渴研究小組研究并開發(fā)了用于圍術(shù)期的口渴管理模型（Thirst Management Model，TMM）。該模型通過口渴的識(shí)別、口渴的測量、口渴管理的安全性評(píng)估和口渴緩解策略的應(yīng)用4個(gè)維度提供標(biāo)準(zhǔn)化、有效和結(jié)構(gòu)化的科學(xué)證據(jù)［30］。標(biāo)準(zhǔn)化流程也被用于口渴管理。孫淑鳳等［30］采用行動(dòng)研究法通過觀察、反思、計(jì)劃、行動(dòng)2個(gè)循環(huán)過程，不斷修正、完善口渴護(hù)理干預(yù)策略，并形成圍術(shù)期口渴癥狀管理流程并應(yīng)用于281例胃腸腫瘤術(shù)后病人，結(jié)果顯示，術(shù)后6 h觀察組病人口渴程度與口腔舒適度均有所改善（Plt;0.05）。

4.3 口渴安全管理規(guī)程

盡管術(shù)后病人口渴的普遍性和嚴(yán)重程度已經(jīng)為人所知，但由于麻醉蘇醒期病人意識(shí)水平降低、神經(jīng)肌肉阻滯劑殘留作用和體溫過低等因素［31］，醫(yī)生及護(hù)士常擔(dān)心早期攝入液體會(huì)導(dǎo)致呼吸不良事件的發(fā)生，因此可能不會(huì)采取有效的解渴方法?？诳拾踩芾硪?guī)程（SPTM）是由巴西隆德里納州立大學(xué)制定［9］，是TMM的第3項(xiàng)內(nèi)容，重點(diǎn)是防止誤吸、低氧血癥和氣道阻塞。研究人員開發(fā)并驗(yàn)證了SPTM作為麻醉復(fù)蘇室應(yīng)用的工具，CVI=1，說明內(nèi)容相關(guān)性好，重測信度用Kappa系數(shù)表示，其中護(hù)士為0.968，護(hù)理技師為0.867，說明SPTM有良好的信效度。SPTM包括3個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)水平、氣道保護(hù)和有無惡心和嘔吐，針對3～12歲的兒童，研究人員制定了兒童口渴管理安全方案，該方案包括與SPTM相同的標(biāo)準(zhǔn)，并對有意肢體運(yùn)動(dòng)和呼吸模式進(jìn)行額外評(píng)估，該方案的CVI為0.94，Kappa系數(shù)為0.98。

5 口渴干預(yù)措施

5.1 刺激口咽部感受器緩解口渴

國外研究指出，有兩種控制口渴滿足感的機(jī)制［32］，一種是“后吸收滿足”機(jī)制，激活較慢，攝入的水分吸收后才能達(dá)到水、電解質(zhì)平衡，減輕口渴感；另一種是“預(yù)吸收滿足”機(jī)制，水分吸收前，通過刺激溫度感受器、口咽和胃內(nèi)的滲透壓感受器，向大腦發(fā)出信號(hào)，從而中斷ADH釋放，產(chǎn)生“涼爽”的愉悅感，降低口渴感［15］。 有研究證明，這種“涼爽”的感覺由瞬時(shí)受體電位通道（TRP）家族的M8感受器（TRPM8）所介導(dǎo)，而低溫冷刺激（lt;25～28 ℃）和薄荷醇均可以激活TRPM8，產(chǎn)生“涼爽”的感覺，從而降低了口渴感［33-34］。因此，基于“冷刺激緩解口渴”這一理論制定的口渴干預(yù)措施均取得了較好的效果。Tsai等［35］進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入1 504例術(shù)后病人，驗(yàn)證口腔冷刺激對術(shù)后病人口渴的干預(yù)效果。Meta分析結(jié)果顯示，口腔使用冷刺激較對照組口渴強(qiáng)度下降了1.42分，說明口腔冷刺激可以降低術(shù)后病人口渴感。Conchon等［6］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了冰棒和常溫水對208例術(shù)后麻醉復(fù)蘇期病人口渴強(qiáng)度變化的干預(yù)結(jié)果顯示，兩組病人口渴強(qiáng)度均降低，冰棒組較常溫水組有效率高37.8%。我國居民的飲食習(xí)慣偏好溫?zé)幔诤鶋K的方式可能并不適用于我國人群，且口含冰塊僅適用于術(shù)后意識(shí)清醒、保護(hù)性反射恢復(fù)的病人［36］。薄荷醇又名薄荷腦，是一種存在于薄荷及其提取物薄荷油中的飽和環(huán)萜醇。實(shí)驗(yàn)證明，薄荷醇是一種比低溫更有效的冷覺感受器激動(dòng)劑［34，37］，可以激活口咽部TRPM8感受器，產(chǎn)生解渴作用，而且薄荷醇對于口腔的刺激作用持久，不會(huì)隨著呼吸與外界空氣作用而削弱效果，也不受口腔溫度和pH值的影響［34］。因?yàn)橥僖簶O其重要，使用唾液興奮劑和唾液替代品可以減輕口干癥狀?？谙闾鞘浅Ｓ玫耐僖号d奮劑之一，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，臨床使用口香糖并不會(huì)增加胃容量和胃酸。通過味覺和咀嚼運(yùn)動(dòng)對唾液腺的刺激，口香糖起到了增加唾液腺pH值和唾液流量的作用，減少了口腔干燥癥狀帶來的不良影響［38］。Garcia等［39］針對102例術(shù)前病人的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證了咀嚼10 min薄荷醇口香糖可以降低術(shù)前病人的口渴強(qiáng)度和口渴不適癥狀（Plt;0.001）。國內(nèi)學(xué)者葉景云等［40］認(rèn)為酸味藥與甘味藥配伍能夠生津補(bǔ)液，“酸甘化陰”，通過使用烏梅噴霧劑，能夠降低血液透析病人的口渴程度，提高唾液流率。王曉倩等［41］對消化道腫瘤術(shù)后病人使用自制檸檬水噴霧噴灑口腔，結(jié)果顯示，與常規(guī)使用溫毛巾或黃瓜片外敷口唇相比，使用檸檬水噴灑口腔能有效降低病人的口渴程度，提高病人的舒適度。國外研究指出，使用酸性溶液會(huì)使牙釉質(zhì)侵蝕和軟化，隨著時(shí)間的延長，還會(huì)導(dǎo)致口干和口渴［42］。

5.2 濕潤口腔

臨床護(hù)理人員常規(guī)采用棉簽蘸溫開水涂病人的口唇及舌的方法護(hù)理，以減輕病人口唇干燥引起的不適與痛苦。但是濕棉簽擦拭法操作煩冗，需要專人在床旁頻繁護(hù)理，使護(hù)理工作量增加，而且只能暫時(shí)濕潤口腔黏膜，不能激活唾液腺的分泌［43］。

5.3 穴位按壓

水泉穴位于雙足內(nèi)踝高點(diǎn)與跟腱后緣連線中點(diǎn)凹陷處直下3 cm，跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)上緣。李雪靜等［44］對44例全身麻醉術(shù)后病人進(jìn)行水泉穴按壓，力度由輕到重，以病人感到局部或下肢有酸、麻、脹、熱、微痛等反應(yīng)為度，每小時(shí)按壓1次，每次5 min，可有效減輕病人口渴癥狀。雖然穴位按壓對緩解口渴有一定的作用，但實(shí)際操作中耗時(shí)較長、顯效較慢，并且需要對護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，使其掌握正確的按壓部位、方法及時(shí)間。故臨床科室應(yīng)結(jié)合自身情況，合理選擇開展。

6 小結(jié)

圍術(shù)期病人口渴發(fā)生率高，引起病人不適，且會(huì)阻礙病人恢復(fù)。因此，有必要采取有效的措施。單一的止渴方法存在一定局限性，病人需要一套標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的口渴管理策略?？诳使芾聿呗云鹪从趪馇冶粡V泛應(yīng)用，應(yīng)用效果已得到驗(yàn)證，而我國口渴管理多依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，缺少循證依據(jù)和系統(tǒng)思維，由于手術(shù)病人應(yīng)當(dāng)禁飲食等觀念的影響，口渴病人的主動(dòng)報(bào)告率很低，且衛(wèi)生保健人員可能不會(huì)常規(guī)地評(píng)估、識(shí)別、測量或治療口渴癥狀，故應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對口渴的認(rèn)識(shí)，讓需求護(hù)理前移，同時(shí)加強(qiáng)對病人的宣教，鼓勵(lì)病人主動(dòng)報(bào)告口渴不適癥狀。在口渴管理方面，建議臨床管理者及研究者制定適合我國圍術(shù)期病人的口渴管理策略，形成相關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及流程，為圍術(shù)期口渴管理實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2024-03-14；修回日期：2024-06-16）

（本文編輯張建華）